לפני כב' השופטת יעל אנגלברג שהם

נציג ציבור (עובדים) - גב' בת שבע זיידמן

נציג ציבור (מעסיקים) - גב' ציפי בר נוי

פסק דין

רקע עובדתי

1. התובעת נפגעה בתאונת דרכים ביום 4.2.10. התאונה הוכרה כ"פגיעה בעבודה" בהתאם

לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.

2. בעקבות התאונה נקבעה נכותה הרפואית הצמיתה של התובעת כדלקמן:

א. בתחום הפסיכיאטרי -

10% נכות בגין PTSD - סימנים אובייקטיבים וסובייקטיבים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה לפי סעיף 34.ב.2 לתקנות.

ב. בתחום האורטופדי/נויורלוגי -

10% נכות בגין הגבלה ניכרת של התנועות בקרסול ימין לפי סעיף 48(3)(א) לתקנות.

10% נכות בגין צלקות מכאיבות ומכוערות לפי סעיף 75(1)ב לתקנות.

10% נכות בגין הגבלה בתנועות עמוד שדרה מותני לפי סעיף 37(7)א לתקנות.

ג. בנוסף הפעיל המוסד את תקונה 15 כך שנכותה התפקודית של התובעת הועמדה על 43% נכות.

3. ביום 13.10.16 זימן הנתבע את התובעת לוועדה להטבת מצב בנימוק:

"רופאה מבצעת בקרה של דיון הועדה מיום 12.5.13 המליצה לפתוח הדיון לפי תקנה 37 בנושאים אורטופדי + נפשי עקב אפשרויות שיפור. מעיון בתיק הרפואי אין ביקורים בשנים 2011-2014 בגין מגבלות גב אין ביקורים פסיכיאטריים החל מ-2012 ובציון רופא משפחה 2.11.14 - איזכור חרדה עקב תעסוקה לא מתאימה, דבר שהתובעת ביקשה למסור למל"ל גם ב-23.3.12 ואין איזכור חרדה עקב תאונה".

על המסמך חתום ד"ר יוסף דוידזון, רופא המוסד.

4. ביום 7.11.16 שלחה התובעת לנתבע מכתב שבו היא מבקשת לבטל את זימונה לוועדה הפסיכיאטרית וצרפה מסמכים המעידים על טיפולים רפואיים פסיכיאטריים שעברה ועודנה עוברת. התובעת טענה בפני הנתבע כי זימונה לוועדה על פי תקנה 37 אינו מוצדק. ביום 13.11.16 שלחה התובעת מכתב נוסף.

5. ביום 14.11.16 קיבלה התובעת תשובה שבה נקבע כדלקמן:

"מעיון רופא המוסד במסמכים שהוגשו מבקש שהנ"ל תעמוד בפני ועדה רפואית ותתייחס גם למסמכים שהציגה, לפיכך הועדה תתקיים היום רגיל".

6. התובעת לא התייצבה לוועדה בעצמה ואולם באת כוחה התייצבה והסבירה לעמדתה מדוע לא ניתן לזמן את התובעת מכוח תקנה 37.

7. בין לבין, בחודש פברואר 2017, הגיש הנתבע תביעה לבית המשפט השלום להשבת תגמולי המל"ל בסך של 679,488 ₪ כאשר סכום זה משקף את תשלומי העבר והעתיד בהתאם לנכות בשיעור של 35%.

טענות הצדדים

8. לטענת התובעת, יש לקבוע כי המשיב לא היה זכאי לזמן את התובעת מכוח תקנה 37 וזאת שעה שלא התקיימו התנאים לזימונה והמחייבים שיקול רפואי מבוסס המצביע על שינוי במצב הרפואי ואין די בהנחה לקיומה של אפשרות שכזו.לטענתה, לאור העובדה שהמשיב מנהל תביעה לקבלת אותן גמלאות שהוא כרגע מנסה לשלול, יש ללמוד כי גם הנתבע רואה את שיעור נכותה כעובדה מוגמרת.

לדבריה, בוועדה לעררים מיום 13.5.13 נדון עניינה ונקבע כי נכותה היא צמיתה. הוועדה אינה מציינת כל סיכוי להטבה. לטענתה, בתום ישיבת הוועדה במסגרת בקרה שערך הנתבע סברה רופאת הנתבע כי מצבה של התובעת יוטב בתוך שנתיים. התובעת טוענת כי המטרה סומנה מראש כאשר ההחלטה נתקבלה בסמוך לסיום חתימת פרוטוקול הוועדה לעררים, לא התבססה על כל מסמך חדש שהעיד על הטבה, היא סותרת את קביעת הוועדה רפואית לעררים כי מדובר בנכות צמיתה ואין כל נימוק רפואי לכך כי ייתכן שיפור במצב למעט הקביעה של אותה רופאה.

התובעת מצביעה על כך כי מסמך ההחלטה הוצא ביום 13.10.16 ואילו נימוקי הרופא ניתנו ביום 26.10.16 מה שמעיד שההחלטה קדמה לנימוקים.

באשר לנימוקי הרופא, טוענת התובעת כי רופא המוסד הסתמך על רופאת הבקרה ולא קיבל החלטה בעצמו; הרופא קובע שאין כל טיפול רפואי בגין מגבלות בגב או ביקורים פסיכיאטריים, אך קביעה זו עומדת בניגוד למסמכים שהוצגו בפני הנתבע המעידים על טיפול; אין המומחה מציין כל מסמך רפואי המעיד על שיפור במצבה הרפואי של התובעת אשר יש בו כדי לעבור את הסף לזימון לוועדה על פי תקנה 37.

9. לטענת הנתבע, קביעת המוסד מיום 25.10.16 שלפיה יש לזמן את התובעת לדיון מחדש מכוח סעיף 37 לתקנות, נעשתה בהחלטה מנומקת. בהתאם להחלטתו, הרי שבין היתר, מעיון בתיק הרפואי של התובעת אין ביקורים בשנים 2014 עד 2016 בגין מגבלות בגב. כמו כן, אין ביקורים פסיכיאטריים החל משנת 2010. הרופא מציין כי עיון בתיק מעלה שבדיון אצל רופא המשפחה מיום 2.11.14 יש אזכור לחרדה עקב תעסוקה לא מתאימה ולא עקב התאונה. לטענת הנתבע, רופא המוסד מתייחס לנכויות שנקבעו בוועדה הרפואית משנת 2013 הן ביחס לנכות בגב והן ביחס לנכות הפסיכיאטרית והואיל ואינו מוצא ביקורים רלוונטיים בשנים לאחר מכן הוא מורה על הפעלת תקנה 37 לבחינת ההטבה במצבה הרפואי של התובעת. ההחלטה נתקבלה באופן מנומק, מפורט ביחס לנכויותיה של התובעת, בהתייחס לתיקה הרפואי תוך שהרופא שוקל שיקולים רפואיים עניינים ויש לקבוע כי התקבלה בהתאם לסמכות הנתונה לרופא ובהתאם לדין.

הנתבע מוסיף ומציין כי התובעת המציאה מסמכים נוספים בסמוך למועד הוועדה אשר גם הם הועברו לעיונו של רופא המוסד, אך הוא קבע כי לא ברור מה היא הכשרתה של נותנת האישור ועל כן יש לקיים את הוועדה כפי שנקבע. הנתבע טוען כי המסמך שהומצא על ידי התובעת נערך ביום 2.11.16 על ידי מטפלת זוגית ומשפחתית כאשר לא ברור האם הטיפולים שקיבלה קשורים לתאונה, כמה טיפולים קיבלה ובאיזה תדירות. מכל מקום, גם בהתאם למסמך הנ"ל התובעת הייתה בטיפול רק מחודש 1/15 ואין בכך לסתור את טענות רופא המוסד בעניין תקופת הפער הממושכת ללא טיפול.

גם מסמך נוסף שהמציאה התובעת בכתב יד שלא ברור על ידי מי נערך, מצביע על כך כי התובעת הייתה בטיפול רק מסוף חודש 9/14 וזאת בעקבות קשיים בתפקוד במשרה החדשה וללא קשר לתאונה.

הנתבע מפנה למסמך נוסף שהוגש לבית הדין אשר נערך ביום 14.1.18 וטוען כי אין מדובר במסמכים בזמן אמת, אין בהם כל ראיה אודות מועדי הטיפולים של התובעת בזמנים הרלוונטיים לתביעה, אופי הטיפולים וסיבת הטיפול. כל שנרשם בהם, הוא כי הטיפולים החלו בחודש 1/15. הנתבע טוען כי גם לביקורים בשנת 2017 אין רלוונטיות היות שמדובר במועדים שלאחר החלטת רופא המוסד.

הנתבע טוען, כי ההחלטה לא התקבלה בחוסר תום לב או משיקולים זרים ועל כן אין מקום להתערב בה. עוד מציין הנתבע כי בכל מקרה הוועדה הרפואית היא שתקבע אם חל שינוי בשיעור הנכות של התובעת, אם לאו. החלטת הרופא היא אך בבחינת כרטיס כניסה לוועדה.

הכרעה

10. תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 קובעת:

"עברו ששה חדשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת-נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה רשאי רופא מוסמך לבקש קביעה מחדש של דרגת-הנכות והוראות תקנות אלה יחולו, בשינויים אשר הענין מחייבם".

בעניין סעיף 37 לתקנות נקבע כדלקמן:

"... הסמכות הנתונה בתקנה 37, ככל סמכות אחרת, צריך שתופעל משיקולים ענייניים. ומהם שיקולים ענייניים עת מדובר בדרגת נכות יציבה, שעל דיון מחדש בה יכול להחליט רופא? שוב אותה תשובה - שיקולים רפואיים, ולא שיקולים שעומדים ביסודו של ערר, ערעור או אף 'רביזיה' של החלטה של ועדה רפואית לעררים או פסק דין של בית הדין לעבודה. לאלה דרכים משלהם.

... למנוע טעות טוב שייאמר, שאותו שינוי במצב אשר עליו דובר לעיל אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובנסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי. במיוחד כך יהיה הדבר, עת הפגימות הן מסוג שחלוף הזמן יכול להשפיע לשיפור, ופגימות כאלה רבות הן בתוספת לתקנות". (דיון מג/0-98 שליבו - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט"ז 211, 217-218 (20.12.84); עב"ל 17592-03-13 רומן יוסלבסקי - המל"ל (26.11.14); עב"ל 1241/02 מרעי - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי כרך לג' (38), 47 (2.8.04)).

11. מהאמור עולה, כי על מנת לזמן לבדיקה מחדש, אין צורך בשינוי רפואי מוכח אלא בקיומו של יסוד לשינוי שכזה כאשר הקביעה היא בסמכות הוועדה. לעניין זה יצוין כי אין די בקביעה לעניין קבלת או העדר קבלת טפול כדי להוות ראיה מכרעת לקביעת הטבת מצב אלא רק כחלק ממכלול השיקולים שכן קיימים מצבים שבהם לא מתקבל טיפול ואף על פי כן, אין בכך כדי להוות הטבת המצב הרפואי. כאמור, עניין זה נתון לשיקול דעת הוועדה.

12. באשר לגביית התשלומים מצד שלישי, אין לכך כל קשר לתובעת וסוגיה זו היא מעניינו של הצד השלישי בלבד. אלא שככל שישתנו אחוזי הנכות של התובעת, אין הנתבע רשאי לעתור לתשלום על בסיס אחוזי הנכות הקודמים שאין חולק שהוא אינו משלם את תגמולי הנכות על פיהם. יודגש, כי אם ישתנו אחוזי הנכות של התובעת ממילא זכאית הייתה לקבל סכום פיצוי נמוך ממה שקיבלה ועל כן לא ניתן לומר שיש בהקטנת אחוזי הנכות (ככל שיוקטנו) משום פגיעה בה בכל הנוגע לתביעה מהצד השלישי.

13. לאור כל האמור, התביעה נדחית.

התובעת תתייצב בפני הוועדה ותטען טענותיה תוך שהיא רשאית להציג בפני הוועדה מסמכים התומכים בהן. הוועדה תקבע החלטתה תוך שהיא מתבססת על מצב רפואי מוכח.

בנסיבות העניין, יישא כל צד בהוצאותיו.

ניתן היום, ג' אב תשע"ח, (15 יולי 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.