08 יולי 2018

1. לפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 20.4.2017 (להלן - הוועדה), שהתכנסה בעקבות פסק הדין שניתן בעניינה של המערערת ביום 18.1.2017 (ב"ל 40102-07-16, ניתן על ידי כב' סגנית הנשיאה, השופטת גילצר-כץ, להלן - פסק הדין המחזיר).
2. המערערת, ילידת 1969, עבדה במשך כ- 18 שנים בסייעת בגן ילדים בבעלות "ויצו", ונפגעה בעבודה ביום 6.2.2015, בעת שניסתה לעמוד על כיסא לצורך הורדת שעון קיר (להלן - התאונה).

תמצית טענות הצדדים

1. טענות המערערת
2. הוועדה המשיכה בדרכה הקודמת ביחס למערערת, והתעלמה מהוראות פסק הדין המחזיר. הוועדה קבעה, בהיעדר סמכות מקצועית בתחום הראומטולוגיה, כי אין קשר בין התאונה לבין התפרצות מחלת הפיברומיאלגיה, ואף הגדילה וציינה, כי הקהילה הראומטולגית מתייחסת לקשר האמור "כאל פיקציה". הנמקה זו ניתנה על ידי האורתופד שישב בוועדה, ולא על ידי ראומטלוג שמוסמך היה לתתה. הוועדה אף לא הפנתה את המערערת ליועץ בתחום הראומטלוגי, אלא קיבלה החלטה בתחום החורג מתחומי מומחיותם של חבריה;
3. הוועדה לא פירטה את ממצאי בדיקתה הקלינית של הכתף, שכן כלל לא ערכה למערערת בדיקה כאמור, כפי שנדרשה. הוועדה לא נימקה גם מדוע היא סבורה כי ממצאי בדיקת ה CT מצביעים על תהליכים שחיקתיים שאינם קשורים לחבלה, בהיעדר תיעוד רפואי קודם ובניגוד לקביעת דר' נסינג, והסתפקה בקביעות כלליות שאינן מאפשרות להתחקות אחר הלך מחשבתה;
4. מקריאת פרוטוקול הוועדה לא ניתן להשתחרר מן הרושם, כי מדובר בוועדה מקובעת בעמדתה, שנוהגת במערערת בציניות ועושה כל שביכולתה על מנת למנוע ממנה את הזכויות המגיעות לה. זאת, מטעמים שאינם ברורים, ועל אף שמדובר במערערת שסובלת מאד מאז התאונה, ואף הוכרה בתחילה כזכאית ל- 19% נכות בגינה. לאור האמור, ראוי להחזיר את עניינה של המערערת לדיון בפני ועדה בהרכב חדש, שיכלול גם מומחה בתחום הראומטולגי, ולמצער יפנה את המערערת ליועץ בתחום זה.

טענות המשיב

1. הערעור שאינו מצביע על פגם משפטי שנפל בהחלטת הוועדה. החלטתה מנומקת ומאפשרת להתחקות אחר הלך מחשבתה;
2. הוועדה פעלה בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר שמתוקפו התכנסה, פירטה ממצאיה בבדיקה הקלינית בציינה כי לא נמצאה אטרופיה של שרירי הכתף או הזרוע ואף לא זוהתה ואסקלציה. הוועדה התייחסה גם לתחום הנוירולוגי והבהירה כי הבדיקה תקינה;
3. אשר לממצאי בדיקת ה CT, הרי שהוועדה הסבירה כי הם מבטאים תהליכים שחיקתיים שאינם קשורים לחבלה המוכרת, ולגבי הקרע ב SSP שהודגם בבדיקת ה MRI ציינה הוועדה, כי זה לא נגרם כתוצאה ממנגנון פגיעה של חבלה בכיור. מדובר אפוא בקביעות רפואיות מובהקות, המצויות בתחום סמכותה המקצועי של הוועדה, ובית הדין הנכבד אינו מוסך להתערב בהן במסגרת הליך זה;
4. אשר לטענות המערערת בנושא הפיברומיאלגיה, הוועדה התייחסה למכתבו של דר' אלדר כפי שהתבקשה וציינה, כי תוכנו דן אך ורק בסימפטופתולוגיה, ואינו כולל תובנה באשר לפתופיזיולוגיה של הפגיעה. הוועדה הוסיפה כי האסכולה הרפואית המקובלת אינה קושרת בין טראומה לפיברומיאלגיה, ובניגוד לטענת המערערת לא היתה חייבת להיוועץ במומחה בתחום הצר (ראומטולוגיה). זאת, הן משום שהמערערת לא הציגה חוות דעת רפואית בתחום זה, והן מאחר שפסק הדין המחזיר לא הורה על כך. בהקשר זה קובעת ההלכה הפסוקה, כי יש לבחון החלטה של ועדה המתכנסת מכוח פסק דין אך ביחס להוראותיו.

דיון והכרעה

המסגרת הנורמטיבית

1. סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995, מסמיך את בית הדין לדון בערעור על החלטה של הועדה הרפואית לעררים בשאלות משפטיות בלבד, ועל פי ההלכה נדרש בית הדין לבחון אם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד, 213).
2. אשר לוועדה המתכנסת מכוח פסק דין נקבע, כי על ועדה זו להתייחס אך ורק לאמור בפסק הדין, וביקורתו השיפוטית של בית הדין מוגבלת אך לשאלה, אם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין (ראה דב"ע נא/01 – 29 פרנקל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160; עב"ל 114/07 עורקבי – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 8.1.2008).
3. במקרה שלפניי התכנסה הוועדה מכוח פסק דין המחזיר, שקבע כדלקמן:

"משקיימת הסכמה עקרונית של הצדדים להחזרת עניינה של המערערת לוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) באותו הרכב, נותר להכריע במחלוקת בדבר בקשת המערערת כי הוועדה תתייחס לתיעוד הרפואי באמור בעניין פיברומיאלגיה.

משעניינה של המערערת מוחזר לוועדה ומשלא קיים תיעוד רפואי קודם לתאונה בנושא פיברומיאלגיה, נכון יהיה כי הוועדה תתייחס לנושא זה לאור המפורט בתיעוד הרפואי מיום 17.1.2016 (דר' אלדר).

לאור האמור, יוחזר עניינה של המערערת לוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) בהרכבה הנוכחי על מנת שתבצע למערערת בדיקה מחודשת.

ככל שתזהה הוועדה העדר שיתוף פעולה אזי תזהיר הוועדה את המערערת בדבר השלכות העדר שיתוף פעולה.

הוועדה תפרט את ממצאיה בבדיקה הקלינית, כמו כן הוועדה תתייחס לממצאי בדיקת ה-MRI מיום 24.7.15 וממצאי בדיקת הסי טי מיום 4.6.15 באופן מנומק. כמו כן תיתן הוועדה דעתה לסיכום הביקור מטעם דר' אלדר אילן מיום 17.1.2016"

1. הוועדה האזינה לתלונות המערערת ובא כוחה, שתועדו בפרוטוקול כך:

"בוועדה הקודמת שהתקיימה ועדה 1 קבעה נכות בשיעור 19% המוסד ערר בהתבסס על מיפוי עצמות למרות שיש CT שמצביע על בלטי דיסק גם אנחנו הגשנו ערר בהתייעצות מומחים – לא יכולה לשוב למעגל העבודה נטלה משככי כאבים לא יכלה לשוב לעבודה כסייעת.

בדרג 2 בעקבות כאבים הגברת בכתה בבדיקה הוועדה קיבלה את ערר המוסד וזאת למרות ממצאים בבדיקות ותוך התעלמות מזה שלוקחת קנביס רפואי.

כמו כן, העלינו נשוא הפיברומיאלגיה אובחנה. בין היתר טוענים שהחבלה גרמה להתפרצות פיברומיאלגיה. היום היא אפילו פחדה להגיע לכאן. מבקש להתייחס אליה מבחינת הטיפולים ממשיכה למעלה משנתיים לאחר התאונה כל התרופות והניסיונות למיניהם לא צלחו הפכה סמרטוט במלוא מובן המילה משתמשת בקנביס רפואי זה מקל הרבה אך לא לגמרי מוריד את הכאב ממשיכה לסבול מכאבים בגב התחתון מכתף שמאל פרק ירך ימין ועצם הזנב. ממצאי MRI מצביעים על בלט דיסק וקבע ב- ssp כאבים מפושטים בגוף כאבים בחזה ברגליים בגב ברכיים כאב מפושט דבר שמקשה עליה מאוד בתפקוד הכללי גם בבית הפכה לשבר כלי תחושת דכדוך נדודי שינה כל התקופה לא שבה לעבודה. לפני התאונה היתה סייעת אישה מאוד חרוצה מבקש להפנותה לראומטולוג. פרופ' לוינסקי ציין שצריכה לראות מומחה פסיכיאטר ולכן מבקש להפנותה גם למומחה פסיכיאטר.

לפני הקנביס הייתי אצל פסיכיאטר בקופ"ח מכבי שאמר שאני יכולה לקבל קנביס. מבקש לשקול את המקרה בכובד ראש וברצינות הנדרשת מצרף את כל תלונותיה.

אני לא חזרתי לעצמי אני כמו בדיכאון אך כשהתחלתי לקחת את הקנביס ההרגשה קצת השתפרה. אף רופא לא שלח אותי לפכיסיאטר"

1. הוועדה ערכה למערערת בדיקה קלינית ופירטה את ממצאיה, כדלקמן:

"דומיננטי ימין.

מחזיקה גפה עליונה השמאלית.

FORCED ADDUCTION

אין אטרופיה של שרירי הכתף או של הזרוע או היד משמאל אין ואסקלציה החזרים גידיים הופקו שווים ללא החזר חולני

יתר הבדיקה הנוירולוגית בלי ממצא פתולוגי.

בבדיקת תנועות הצוואר מגיעה לחזה עם הסנטר מסתכלת אחורה 45 לצדדים 75 לכל צד תבנית הליכה תקינה

מלבד הממצא הנ"ל הממצאים בבדיקת CT שביצעה המערערת הינם ביטוי תהליכים שחיקתיים שאינם קשורים לחבלה ואילו המגבלה התפקודית בכתף שמאלית אינה פיזיולוגית אינה סבירה מהבחינה הרפואית ואינה תואמת את הממצא בבדיקת ה- MRI. המערערת מדווחת על פגיעה בכתף שהיא תוצאה של חבלה ישירה מכיור בקדמת כתף שמאל. חבלה שכזאת אינה גורמת לקרע בגיד ה- SSP.

באשר לפיברומיאלגיה האסכולה הרפואית המקובלת הינה שאין כל קשר בין טראומה ואבחנה של פיברומיאלגיה והקהילה הראומטולוגית אף מתייחסת אל קשר זה כאל פיקציה

Frederick Wolfe

Fibromyalgia and physical Trauma: The Concepts We Invent

The Journal of Rheumatology September 2014.41 (9) 1737-1745

הוועדה גם קראה את סיכום הביקור של ד"ר אילן המכתב מתייחס לטיפול בתסמונת הכאבים למערערת ואין בו שום תובנה הקשורה לאובייקטיביות של הממצאים ולפתו פיזיולוגיה של מיחושיה וכל תכליתו של ביקור זה הינו עסוק בסימפטופתולוגיה

אבחנות:

חבלה בצוואר עם תלונות על כאבים בצוואר ובכתף"

1. הוועדה דנה בממצאים וסיכמה את מסקנותיה כך:

"בנתונים הנ"ל הוועדה אינה משנה את קביעתה וקובעת כי אין כל נכות הקשורה בחבלה"

1. מן הפרוטוקול שצוטט לעיל עולה, כי הוועדה האזינה באריכות לדברי המערערת ובא כוחה, ובניגוד לטענת המערערת, ערכה לה בדיקה קלינית ופירטה את ממצאיה לגבי הכתף והצוואר ("אין אטרופיה של שרירי הכתף או של הזרוע או היד משמאל אין ואסקלציה החזרים גידיים הופקו שווים.... בבדיקת תנועות הצוואר מגיעה לחזה עם הסנטר, מסתכלת אחורה 45 לצדדים 75 לכל צד תבנית הליכה תקינה... ").
2. כמו כן, הוועדה התייחסה לפגיעה בכתף וציינה כי זו אינה תואמת את מנגנון הפגיעה בתאונה שחוותה המערערת ("המערערת מדווחת על פגיעה בכתף שהיא תוצאה של חבלה ישירה מכיור בקדמת כתף שמאל. חבלה שכזאת אינה גורמת לקרע בגיד ה- SSP..."), ומדובר בקביעה רפואית מובהקת, שבית הדין אינו מוסמך להתערב בה. כך, אף הקביעה כי ממצאי בדיקת ה CT מצביעים על תהליכים שחיקתיים שאינם קשורים לתאונה היא קביעה רפואית המצויה בתחום סמכותה המקצועי של הוועדה, וממילא ממצאי בדיקתה הקלינית של הוועדה עדיפים, ככלל, על ממצאי הדמיה לצורך הערכת יכולת תפקודית (ע"א 8233/11 כהן נ' מדינת ישראל, ניתן ביום 27.9.2012; בר"ע (ארצי) 384/09 ולרי סדיקוב נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתנה ביום 10.8.2009).

לפיכך, בסוגיות שלעיל לא מצאתי יסוד לערעור ולפיכך טענות המערערת לגביהן נדחות.

1. שונה דעתי באשר לתסמונת הפיברומיאלגיה. אמנם במסמך הרפואי מטעם דר' אלדר אילן, מומחה ברפואה לשיכוך כאב, לא נקשר קשר בין אבחנת הפיברומיאלגיה אצל המערערת לבין התאונה ואולם המסמך האמור מתמקד בסקירת כאביה של המערערת ובטיפול התרופתי שנוטלת לשיכוכם ולא נועד לבסס קיומו של קשר סיבתי. העדר קיומה של חוות דעת מטעם המערערת אינו פוטר את הועדה מחובתה לבחון את תלונותיה ביחס לתסמונת ולקבוע עמדה ברורה ומוסמכת ביחס אליה. זאת במיוחד עת נקבע כך במפורש בפסק הדין המחזיר.
2. בועדה ישבו אורתופד ונוירולוג, בעוד שפיברומיאלגיה הינה מחלה המצויה בתחום הראומטולוגיה (תת התמחות לרפואה פנימית, ראו באתר ההסתדרות הרפואית בישראל). בנסיבות אלו, מקובלת עלי טענת המערערת כי היה על הועדה להפנות את המערערת לכל הפחות ליועץ מתחום הראומטולוגיה, על מנת שעניינה יבחן על ידי מומחה לעניין הנדון. זאת במיוחד עת הנמקת הועדה מבוססת על "אסכולה מקובלת", בדבר העדר קיומו של קשר סיבתי בין טראומה פיזית לבין פיברומיאלגיה, קביעה שיש לצפות כי תתבסס על חוות דעתו של מומחה מהתחום.
3. אציין, כי עמדה נחרצת זו של הועדה אינה הולמת דעות אחרות שהוכרו בפסיקה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין פיברומאלגיה לבין חבלה טראומטית (ולשם ההמחשה: ע"א 705/08 זולפה מחסני מזון בע"מ נ' מרים אופנהיימר, מיום 3.5.10; ת"א (מחוזי חיפה) 350/03 וגנר שולמית נ' מגדל חברה לביטוח, מיום 26.6.08).
4. בשים לב לאמור לעיל, אף מצאתי טעם לפגם בכך שהועדה מבססת את דחיית טענותיה של המערערת בדבר קשר סיבתי בין הפיברומיאלגיה לבין התאונה, על אסכולה בלבד, ללא התייחסות לעובדות המקרה שבפניה, שכן גם אם קיימת אסכולה רווחת (וכאמור ספק אם כך הוא), הרי שיש לבחון את המקרה הנדון לגופו.
5. לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הערעור בסוגיית הפיברומיאלגיה בלבד. בשים לב לכך שיש להפנות את הסוגיה לרופא יועץ אינני מוצאת לנכון להורות על פסילת הרכב הועדה, אף שהביע דעתו בעניין ומכיוון שיש להניח שישקול בנפש חפצה את עמדתו של היועץ שתוצג בפניו.
6. לפיכך, אני מורה כי עניינה של המערערת יוחזר לדיון בועדה, באותו הרכב, בסוגיית הפיברומיאלגיה בלבד. על הועדה להפנות את עניינה של המערערת לבחינה על ידי ראומטולוג (לעיל ולהלן – היועץ), אשר יחווה דעתו האם וממתי סובלת המערערת מפיברומיאלגיה והאם קיים קשר סיבתי בין התסמונת לבין התאונה. לאחר קבלת חוות דעתו של היועץ תחליט הועדה בעניין זה, בהחלטה מנומקת כדין.
7. בשים לב לתוצאה – ישא המשיב בהוצאות המערערת בסך 1,500 ₪, אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום.
8. על פסק דין זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום ממועד קבלתו אצל הצד המבקש לעשות כן.

ניתן היום, כ"ה תמוז תשע"ח, (08 יולי 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.