פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

שם פרטי : דרור ............,

שם משפחה : ללוש

מספר זיהוי : 037412608

שם האב : סימון

תאריך לידה : 22.9.1980

מען : רמב"ם 15 חדרה

צו אשפוז

(בהתאם לסעיף 15 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991- )להלן – החוק))

אל: הפסיכיאטר המחוזי, מחוז מרכז..............

ניתן בזה צו אשפוז/צו לקבלת טיפול מרפאתי*, לגבי הנאשם: ......................................................

מענו של הנאשם או מקום החזקתו של הנאשם במשמורת חוקית (לרבות מוסד או

בית חולים) :.......................................................................................................................

העבירה- תקיפת עובד ציבור עבירה לפי סעיף 382 א (א) לחוק העונשין תשל"ז 1977

לפי החוק יש להביא את עניינו של הנאשם, אם הוא עדיין מאושפז או נתון בטיפול מרפאתי, שבועיים לפחות לפני תום תקופת האשפוז או הטיפול המרבית, כאמור, לפני הפסיכיאטר המחוזי, לצורך קבלת החלטתו כאמור בסעיף 15 א לחוק, וכן להודיע ליועץ המשפטי לממשלה, לפרקליט המחוז ולמשטרת ישראל על כך שהתקופה האמורה עומדת להסתיים צו זה ישמש אסמכתה לכל מי שמוסמך לבצע את האשפוז האמור.

................................................................................................................................................

אני מורה על הפסקת ההליכים.

ניתן בזה צו אשפוז פסיכיאטרי לתקופה מקסימלית של 3 שנים

ניתן היום (صدر اليوم) י"ח תמוז תשע"ח, 01 יולי 2018

מצ"ב: 1.פרוטוקול 1.7.18.....

(مُرفق) 2.....כתב אישום..........

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.