24 ספטמבר 2019

לפניי תביעה בגין דחיית תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין תאונה אישית כהגדרתה בס' 150 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

רקע כללי

1. התובע נפגע בקרסול רגל ימין בתאונה אישית ביום 18.12.16 (להלן: "התאונה"), ובגין כך קיבל תעודת מחלה לתקופה שבין 19.12.16 ועד ליום 1.4.17.
2. הנתבע הכיר בזכאותו של התובע לדמי פגיעה בגין התאונה לתקופה שבין 24.12.16 ועד ליום 17.1.17 בלבד.
3. התובע אינו זכאי לדמי פגיעה לתקופה שבין 18.12.16 ועד 23.12.16 מאחר ובתקופה זו הוא שהה בחו"ל.
4. הצדדים חלוקים בנושא זכאותו של התובע לדמי פגיעה לתקופה שבין 18.1.17 ועד ליום 18.3.17 (להלן: "התקופה השנויה במחלוקת").
5. ביום 14.10.18 מונה ד"ר קובי שיף, כמומחה מטעם בית הדין (להלן: "המומחה"), על מנת לבחון את זכאותו של התובע לדמי פגיעה בתקופה השנויה במחלוקת. המומחה התבקש להשיב על השאלה "האם עונה התובע בתנאי של מי שמרותק לביתו בתקופה שבין 18.1.17-18.3.17?"
6. ביום 7.2.19 הגיש המומחה את חוות דעתו בה נכתב כהאי לישנא –

"יותר מברור כי בתקופה שבין יום הפציעה – 18.12.16 – ועד ליום הניתוח – 1.1.17 היה ללא דריכה עם רגל מורמת וקביים או כיסא גלגלים – וכפועל יוצא גם "מרותק לביתו".

כמו גם מתאריך הניתוח 1.1.17 ועד חודש וחצי לאחר מכן – 14.2.17 – יום הסרת הגבס במרפאות החוץ של בית החולים.

בכל אופן לאור מורכבות השברים – נראה כי הזמן הסביר הדרוש להחלמה ראשונית סבירה של שבר מסוג זה קרסול עם ריסוק מסויים ובאנרגיה יחסית גבוהה עומד על 3 חודשים – קרי: עד 31.3.2017 – זאת ולמרות שהגבס הוסר לאחר כחודש וחצי מיום הניתוח – עדיין לדעתי לא היה ניתן לדרוך באופן מלא על הרגל – (כמובן שלאחר הסרת הגבס הופנה כבר לטיפול פיזיותרפי – אבל ללא דריכה משמעותית) – תנאים אשר מאלצים אותו בעל כורחו להיות בביתו רוב הזמן.

לדעתי התובע עונה לתנאי של מי ש"מרותק" לביתו רוב הזמן בתקופה שבין התאריכים: 18.1.17-18.3.17.

1. אל המומחה הופנו שאלות הבהרה, אשר הן והתשובות אליהן מובאות להלן –

שאלה: מצד אחד, ציינת בחוות דעתך כי התובע עבר הסרת גבס ביום 14.2.17, והתחיל פיזיוטרפיה אינטנסיבית מחוץ לביתו ומצד שני קבעת במקביל שהוא היה מרותק לביתו עד 18.3.17 רוב הזמן. מה כוונתך "רוב הזמן"?

תשובה: אי ההבנה הראשוני נובע בהגדרת הביטוי – "מרותק לביתו". השימוש בביטוי זה היה טעות! הכוונה הייתה כי עד הסרת הגבס ב-14.2.17 התובע היה מוגבל מעצם העובדה כי הייתה אסורה עליו הדריכה באופן מוחלט על הרגל המנותחת.בהקשר לביטוי "רוב הזמן" – כוונתי הייתה שמיום הסרת הגבס ועד ל-18.3.17 – התובע נמצא עדיין בשלבי החלמה ושיקום – כלומר אינו יכול לחזור להתניידות רגילה.

שאלה: האם היה צורך רפואי בריתוקו של התובע לתקופה שמיום החלפת הגבס (18.1.17) ועד להסרתו (ביום 14.2.17)? אם כן- נא הסברך.

תשובה: שוב, בהקשר לשאלה א' – המילה "ריתוק" אינה מתאימה לדיון זה. התובע יכול לצאת מביתו עם הגבס – ללא דריכה על רגל ימין ובעזרת עזרים תומכים או עזרה אנושית, אך עם זאת עדיין מוגבל ואינו יכול לנהוג. התובע היה בתקופה זו – מיום החלפת הגבס (18.1.17) ועד להסרתו (14.2.17) עדיין בעיצומו של תהליך החלמת שבר די מורכב אשר עבר טיפול ניתוחי ועדיין אינו יכול לדרוך על הרגל שנותחה ומנותחת גם בגבס.

שאלה: האם היה צורך רפואי בריתוקו של התובע לבית בתקופה שמיום הסרת הגבס (14.2.17) ועד ליום 18.3.17? אם כן – נא הסברך.

תשובה: כפי שצויין בסעיפים הקודמים – המילה "ריתוק" אינה מתאימה לדיון. אם כי גם לאחר הסרת הגבס – 14.2.17 – עדיין קיימת הגבלה משמעותית בהתניידותו של התובע ועדיין נזקק לטיפול פיזיותרפי-שיקומי.

דיון והכרעה

1. סעיף 151(א) לחוק קובע מהם תנאי הזכאות למי שאירעה לו תאונה אישית -

"מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי".

1. 'אובדן כושר התפקוד' הוגדר בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות) (להלן: "התקנות") -

(1) לגבי מבוטח שהוא עובד או עובד עצמאי – שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת;

(2) לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי – שהוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו;

1. כעולה מלשון התקנות, ישנה החמרה בהגדרת 'אובדן כושר התפקוד' כלפי תובע שלא היה מועסק ערב התאונה, והרציונאל לכך ברור - שכן אין דין אדם עובד המאבד את פרנסתו בעקבות תאונה כדין אדם שאינו מועסק. ור לענין זה עב"ל (ארצי) 326/99 המוסד לביטוח לאומי נ' גבאי [פורסם בנבו](9.11.2001)
2. ההחמרה בדרישה של 'אובדן כושר תפקוד' מוצאת את ביטויה גם בפרשנותם של בתי הדין לעבודה למונח 'מרותק לביתו' – באופן שנדרש שהמבוטח אינו מסוגל לצאת לביתו כלל, כך שאף אם לצורך היציאה הוא נדרש להיעזר באמצעים רפואיים אינו בגדר "מרותק לביתו" (ר' למשל עניין גבאי לעיל; בל (ת"א) 2345/02 סבן מאיר נ' המוסד לביטוח לאומי (29.08.04);ב"ל 16919-02-14 מורי מורן נוימן נגד המוסד לביטוח לאומי (10.3.15))
3. במענה לשאלות הבהרה, הביע המומחה עמדתו באשר למונח "ריתוק" תוך שלשיטתו "המילה "ריתוק" אינה מתאימה לדיון"- זאת, בניגוד להגדרת החוק עצמה. יחד עם זאת, בית הדין אינו סבור כטענת הנתבע, שיש בכך כדי להצריך פסילת חוות הדעת. זאת כיון שהיא מספקת את המידע הרפואי הנדרש (שלשם כך מונה המומחה), על מנת להכריע בסוגיה המשפטית שלפנינו. כמו-כן, מאחר והמומחה חולק על פרשנותו של המונח "ריתוק" יש בכך משום הצדקה משפטית לסטייה מחוות הדעת, ככל שקביעתו של המומחה מושתת על פרשנות מוטעית (ר' דב"ע (ארצי) נו-244-0 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר [פורסם בנבו](26.2.97)).
4. אם כן, בהתעלם מהמונחים שלא היו מקובלים על המומחה, עמדתו לגופו של ענין בדבר יכולותיו של התובע בתקופה שבמחלוקת היתה ברורה: בהתאם לחוות הדעת, לאחר הסרת הגבס , קרי מיום 18.1.17 - "התובע יכול לצאת מביתו עם הגבס – ללא דריכה על רגל ימין ובעזרת עזרים תומכים או עזרה אנושית". המומחה לא ציין בחוות דעתו כי הליכה באופן זה עלולה להחמיר את מצבו. אם כן, המומחה מאשר שהתובע היה מסוגל לצאת מביתו מבחינה פיזית (בסיוע עזרים/ תמיכה), והוא לא היה מנוע לעשות כן מבחינה רפואית (שאז ניתן היה לומר שהדבר עולה כדי צורך רפואי בריתוק (ר' ב"ל (י-ם) 51647-07-12 גבריאל ישראל נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו](6.1.14)). הצדדים לא חלקו על קביעה זו.
5. לאחר החלפת הגבס, קרי החל מיום 14.2.17, קבע המומחה כי "לא היה ניתן לדרוך באופן מלא על הרגל – (כמובן שלאחר הסרת הגבס הופנה כבר לטיפול פיזיותרפי – אבל ללא דריכה משמעותית) – תנאים אשר מאלצים אותו בעל כורחו להיות בביתו רוב הזמן." ובשאלות ההבהרה הבהיר כי הכוונה עדיין קיימת הגבלה משמעותית בהתניידותו של התובע ועדיין נזקק לטיפול פיזיותרפי-שיקומי. כמובא מעלה, המבחן הוא האם היתה מניעה מלצאת מן הבית ולא האם רוב הזמן מצוי המבוטח בבית. מבחינה רפואית השיב המומחה על השאלה הרלבנטית בשלילה.
6. הנה כן כי, לפי קביעת המומחה, בכל התקופה השנויה במחלוקת, התובע היה מסוגל לצאת מביתו, גם אם בחלק מהתקופה אפשרות זו הייתה מותנית בשימוש בעזרים רפואיים. משכך לא עמד בהגדרת "מרותק לביתו" הנדרשת כתנאי לדמי פגיעה.

אשר על כן התביעה נדחית. אין צו להוצאות.

ניתן להגיש ערעור לבית הדין הארצי בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין

ניתן היום, כ"ד אלול תשע"ט, (24 ספטמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.