לפני

כב' השופטת (בדימוס) זהבה אגי – יו"ר הוועדה
עו"ד זמירה גולדנר – חברת וועדה
עו"ד עינת ריזברג-שושני – חברת וועדה

העוררת

1. ט. ח.

ע"י ב"כ עוה"ד צליל עמיר

נגד

המשיב

1. המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עוה"ד כ. אמון ואח'

פסק דין

ביום 12.7.2014 במהלך מבצע "צוק איתן" נשמעה אזעקה בעיר מגוריה של העוררת. העוררת החלה לרוץ לעבר מרחב מוגן אך נפלה במדרגות ביתה. בעודה שוכבת על הרצפה, נפלה רקטה בסמוך לביתה וגרמה להתנפצות חלונות הבית ולנפילת חפצים שונים.

העוררת הגישה תביעה להכיר בה כנפגעת פעולת איבה, ותביעתה הוכרה על ידי הרשות המאשרת בגין חלק מן הפגימות להם טענה: חבלה בכתף ימין ונזק נפשי. פגימות אחרות להן טענה, לא הוכרו.

העוררת הגישה תביעה חוזרת לתגמולים בגין פגיעת האיבה בגינה הוכרה בשל פגימות נוספות: גב, פיברומיאלגיה, בריחת שתן, יתר לחץ דם וסחרחורת. תביעתה זו נדחתה בהחלטה חוזרת של הרשות המאשרת מיום 27.8.2017. נימוקי הדחיה היו כי "מהחומר שהובא בפני הרשות המאשרת עולה כי לכל התלונות של התובעת – גב, בריחת שתן, סחרחורות, יתר לחץ דם ופיברומיאלגיה, יש תיעוד רפואי מוקדם לאירוע שהוכר ואין נזק ו/או החמרה בתחומים אלו הנובע מהאירוע". בהחלטתה נסמכה הרשות המאשרת על חוות דעת הרופאה המייעצת דאז של המשיבה, ד"ר צביה בר-און. החלטה זו הינה נשוא ערר זה.

בערר זה חולק ב"כ העוררת על סבירות החלטת הרשות המאשרת. לטענתו, מדובר ב"הנמקה סתם" המבוססת על נימוקי רופאת המוסד, שתחום מומחיותה לא ידוע, ובכל מקרה אין מדובר בתחום מומחיות שיכול להקיף את מגוון הפגימות הנוספות להן טוענת העוררת בתחום האורתופדי, הראומטולוגי, הנוירולוגי, אורולוגי ויתר לחץ דם. החלטת הרשות מתעלמת מכלל הממצאים בתיקה הרפואי של העוררת המצביעים על קיומו של קשר סיבתי בין אירוע האיבה בו אליו נחשפה לבין הפגימות הנטענות.

בכתב התשובה טען המשיב להתיישנות. לגופו של עניין, חזר המשיב על טענתו כי לא הוצגה על ידי העוררת כל ראיה לקשר סיבתי בין הפגימות הנוספות לבין אירוע האיבה, ועל כן החלטת הרשות הינה סבירה.

לעניין זה הסביר ב"כ העוררת כי העוררת הגישה, בטעות, תביעתה להכרה בפגימות הנוספות לבית הדין האזורי לעבודה, ביחד עם ערעור על אחוזי הנכות שנקבעו לה בפגימות שהוכרו, ומקור הטעות בהסתמכות שגויה על סעיפים 11 ו-13 לחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, והצורך שהיה לחקור בדבר מען הוועדה.

כדי לבחון את סבירות החלטת הרשות המאשרת, אשר נסמכה כולה על חוות דעת מייעצת של רופאת המשיב, שאינה אוחזת במכלול תחומי המומחיות שבהם נטען על ידי העוררת לקיומן של פגימות, החליטה הוועדה על מינוי מומחים מטעמה בתחומי המומחיות הרלבנטיים:

הפגימה בגב

בישיבה הראשונה שהתקיימה, טען ב"כ העוררת כי הפגיעה בגב הינה פגיעה חדשה, והיא גורמת גם לבעיה האורולוגית, והתחייב להגיש חוות דעת בנושא. חוות דעת כזו לא הוגשה. מאידך, מטעם המשיב הוגשו מסמכים רפואיים שתיעדו קיומם של כאבי גב כרוניים עוד משנת 2013.

על יסוד המסמכים הרפואיים שהוגשו, עובר לאירוע האיבה ולאחריו, וכדי לבחון את סבירות החלטת הרשות בתחום האורתופדי, מונה על ידי הוועדה ד"ר רון בשוראי, אורתופד, אשר התבקש לחוות דעתו בשאלה, אם קיים קשר סיבתי, מסוג גרימה או החמרה, בין כאבי הגב מהם סובלת העוררת והפגימות בגב התחתון לבין הנפילה באירוע האיבה.

בחוות דעתו מציין ד"ר בשוראי כי העוררת סובלת ממחלת ע"ש ניוונית שחיקתית בע"ש מותני. המחלה התבטאה במספר התקפי כאבים: התקף ראשון בשנת 2013, ולאחר הפסקה של שנה התקף שני בשנים 2014-2015 בעקבות הנפילה באירוע האיבה, והתקף שלישי ב-2016 ומאז - כאב מתמיד. הממצאים הגופניים בעת בדיקתו דומים לממצאים שהיו בשנת 2013, בלטי הדיסק שאובחנו לאחר אירוע האיבה הינם ממצאים שחיקתיים-ניווניים ואין להם קשר לנפילה. בשנת 2016 חלה החמרה שהודגמה בבדיקת MRI שהראתה קיומו של בקע דיסק.

והוא מסכם את חוות דעתו וקובע כי :

"מחלת הגב התחתון הניוונית הייתה קיימת בעת האירוע ברקע, התקף כאבי הגב שהחל מיד לאחר הנפילה קשור במלואו ב-100% בקשר סיבתי לאירוע, סיבתו היא קונטוזיה על קרע של שינויים ניווניים והוא נמשך עד ל-1/2015. בהמשך, חזרה למצבה התחלואתי הרגיל, ושנה וחצי לאחר חלוף ההתקף הקשור לנפילה החמיר מצבה הקליני, לפחות מבחינת הכאבים, ולפי ממצאי הדימות, אך החמרה זו אינה קשורה לתאונה אלא למהלך המחלה השחיקתית הניוונית ה"טבעית".

פיברומיאלגיה

לאחר שהוועדה עיינה במסמכים הרפואיים שהוגשו לוועדה על ידי שני הצדדים, החליטה הוועדה למנות את פרופ' מחמוד אבו-שקרה, ראומטולוג לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת הפיברומיאלגיה שאובחנה אצל המערערת לבין אירוע האיבה מיום 12.7.2014. המומחה התבקש לקבוע אם קיים קשר כזה, ואם כן, האם מדובר בגרימה או בהחמרה של מצב קודם ואת שיעור ההחמרה.

בחוות דעתו המקיפה והמלומדת מסביר פרופ' אבו-שקרה את טיבה של מחלת הפיברומיאלגיה ואת הגורמים להתפתחותה, ובין השאר מונה בין גורמי הסיכון: מגדר, גורמים תורשתיים, רקע רפואי, גורמי דחק נפשי או פיזי מתמשכים. באשר לקשר הסיבתי בין גורם דחק נקודתי [תאונה, אירוע איבה] מציין פרופ' אבו-שקרה:

"קיים ויכוח בספרות הרפואית באם ישנו קשר בין תאונה והופעת תסמונת פיברומיאלגיה. מקובל באם התסמינים של[ה] מופיעים מוקדם מאד לאחר התאונה, ובמיוחד אם מתקיים תוך שנה מהתאונה [הדגשה במקור-א.ז] ניתן להצביע על קשר סיבתי בין התאונה והאבחנה של פיברומיאלגיה".

עוד מוסיף המומחה ומציין, כי אין אבחנה בתיק הרפואי של פיברומיאלגיה לפני אירוע האיבה. לאחר האירוע, קיים תיעוד של תסמונת פוסט-טראומטית בלתי מאוזנת, תסמינים של חרדות, דכאון, עייפות ותסמינים של פוסט-טראומה.

אי לכך, קובע פרופ' אבו-שקרה כי בהתאם לספרות הרפואית אין קשר סיבתי ישיר בין הופעת הפיברומיאלגיה אצל העוררת לבין פעולת האיבה שחוותה ביולי 2014.

מצד שני, העוררת פתחה תסמונת פוסט-טראומטית אשר התאפיינה במהלך מתמשך ללא תגובה לטיפול התרופתי.

בספרות קיים דיווח על קשר בין תסמונת פיברומיאלגיה לתסמונת פוסט-טראומטית. ומאחר והעוררת פתחה תסמונת פוסט-טראומטית קשה שלוותה גם בכאב בכתף וכשנתיים לאחר אירוע האיבה פתחה תסמינים של פיברומיאלגיה, הרי שלא ניתן לשלול שתסמונת הפוסט-טראומה היוותה אחד הגורמים שתרמו להתפתחות הפיברומיאלגיה. לכן באופן עקיף קיים קשר סיבתי בין פעולת האיבה שחוותה ביולי 2014 והתפתחות הפיברומיאלגיה.

ומאחר וקיימת לדעת המומחה חפיפה ניכרת בין התסמינים של פיברומיאלגיה ופוסט-טראומה: חרדות, עייפות, חוסר שינה, מצב רוח ירוד מאד והפרעות בריכוז, תסמינים המשותפים לפיברומיאלגיה ולפוסט טראומה, הרי שתרומת הפיברומיאלגיה היא בכאב המפושט בלבד ולכן הוא מעריך כי שני שליש מהנכות בגין הפיברומיאלגיה כלולה בנכות בגין הפוסט-טראומה.

והוא מסכם את חוות דעתו וקובע כי "העוררת חוותה תאונת איבה. מיד לאחר התאונה פתחה תסמונת פוסט טראומטית. בעקבות הפוסט-טראומה המתמשכת העוררת פתחה פיברומיאלגיה. שני שליש מתסמיני הפיברומיאלגיה כלולים בפוסט-טראומה. ויש לייחס שליש מהנכות שנקבעה עקב הפיברומיאלגיה לפעולת האיבה מחודש יולי 2014".

יתר לחץ דם

העוררת לא הכחישה כי סבלה שנים רבות עובר לאירוע האיבה מיתר לחץ דם, אך לטענת הוא היה מאוזן תחת טיפול תרופתי. לאחר אירוע האיבה בו הייתה מעורבת, יתר לחץ הדם עלה ויצא מן האיזון, ועל כן חלה החמרה במצבה.

הוועדה מינתה את פרופ' יוסף חביב, מנהל המחלה הנפרולוגית ומרפאת יתר לחץ דם בבי"ח סורוקה, כמומחה מטעם הוועדה, לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין ההחמרה הנטענת במחלת יתר לחץ הדם ממנה סובלת העוררת לבין אירוע האיבה, ואם קיימת החמרה כאמור, את שיעור ההחמרה.

פרופ' יוסף חביב מקיים דיון בחוות דעתו סביב השאלה, אם יש בסיס לקשר בין סטרס נפשי להחמרה ביתר לחץ דם כרוני, וקובע, "ככל שזה יישמע מפתיע, אין כל הוכחה לקשר מובהק בין סטרס נפשי ליתר לחץ דם כרוני. יתכן כי קיים קשר זמני בו מתח גורם למספר מדידות גבוהות של לחץ דם, אך זו לא הגדרה של יל"ד כרוני".

מסביר פרופ' חביב כי לשם אבחנה של יל"ד כרוני יש צורך בבדיקת ניטור (הולטר) למשך 24 שעות או מדידות לחץ דם ביתיות עם תיעוד סיבוכים כרוניים האופייניים ליתר לחץ דם. לעוררת לא בוצע הולטר, ואין תיעוד אובייקטיבי של מצב לחץ דם, כי מדידות אקראיות לא מספקות מדד אמין לכך שאכן חלה החמרה כרונית.

והוא מסכם את חוות דעתו וקובע כי: "יש מרכיב נפשי חרדה + PTSD אשר עלול לגרום להחמרה רגעית ולמדידת ערכים מוגברים זמנית של ל"ד אצל העוררת. מרכיב נפשי זה ככל הנראה, התפתח בעקבות אירוע האיבה בקיץ 2014 ואין ספק שיתכן שיגרום למדידות רגעיות גבוהות של יל"ד. במיוחד בזמן חזרת מתח נפשי או בזמן מדידת ל"ד על ידי גורם רפואי. אלא שמנגנון זה אינו מספיק לקביעת החמרת יל"ד כרוני. בדיקת ניטור ל"ד 24 שעות במקרה שלפנינו איננה בנמצא ולא בוצעה. בנוסף, גם הבדיקות אשר יתכן ויכולות היו להעיד על החמרה בל"ד, כלל אל בוצעו, ולכן גם מבחינה עקרונית וגם מבחינה מעשית, לא קיימת כל הוכחה של"ד אכן החמיר באופן כרוני. גם ברמה העקרונית, בקרב רופאי ל"ד מומחים, לא מקובל לקבוע כי יש הוכחה כי סטרס מחמיר יל"ד כרוני. לכן, במקרה דנן של העוררת, לא מצאתי קשר סיבתי בין אירוע האיבה לבין עדות להחמרה בל"ד כרוני".

סיכום ותוצאת פסק הדין

לאחר קבלת חוות דעת המומחים שמונו על ידי הוועדה, התבקשה תגובת הצדדים.

לאחר קבלת חוות דעתו של ד"ר בשוראי, שלחה העוררת הודעה לוועדה בהאי לישנא:

"... מתכבדת העוררת להודיע כי היא מקבלת את חוות דעתו של המומחה מטעם הוועדה, ד"ר בשוראי, ולפיה לעוררת לא נותרה נכות צמיתה בעמוד השדרה, עקב אירוע האיבה מיום 12.7.2014. קביעה נוספת של ד"ר בשוראי, אותה מקבלת העוררת הינה כי בעקבות האירוע חלה אצלה החמרה זמנית בכאבים בעמ"ש, למשך כחצי שנה, לאחר קרות האירוע.

העוררת תסכים לוותר על טענתה לנכות צמיתה בגבה, עקב האירוע, ותבקש לעמוד בפני וועדה רפואית על מנת שתקבע את דרגת הנכות הזמנית לה היא זכאית עקב ההחמרה שלאחר קרות התאונה. לחלופין, תסכים העוררת כי עניינה יוחזר לוועדה לקביעת דרגת הנכות הזמנית, על בסיס המסמכים הרפואיים (ללא בדיקת העוררת).

ביום 3.2.2021 הודיע ב"כ העוררת כי הוא מקבל את קביעות המומחה בתחום האורתופדי והמומחה בתחום הנפרולוגי, כפי שהובאו בחוות הדעת שלהם.

כמו כן, העוררת מקבלת את קביעת המומחה בתחום הראומטולוגיה פרופ' אבו-שקרה ומבקשת לתת פסק דין הקובע כי קיים קשר סיבתי בין אירוע האיבה מיום 12.7.2014 לבין מחלת הפיברומיאלגיה ממנה סובלת העוררת.

ב"כ המשיב הודיע אף הוא כי הוא "מוסכם עליו לקבל את מסקנות המומחה הרפואי", וההנחה היא כי התייחס לחוות דעתו של פרופ' אבו-שקרה.

גם הוועדה סבורה כי יש לאמץ את קביעות כל המומחים מטעמה ולתרגם את מסקנותיהם לתוצאה המשפטית הנדרשת בערר זה.

למעשה, המומחה האורתופדי הכיר בקשר של החמרה זמנית של 100% בכאבי הגב של העוררת בעקבות אירוע האיבה. משכה של אותה החמרה זמנית מן הראוי שייקבע על ידי הוועדה הרפואית, לאחר עיון במסמכים הרפואיים [ראה גם החלטתנו בו"ע 46388-05-19].

הוא הדין לגבי הפגימה של פיברומיאלגיה. שעה שהמומחה הכיר בקשר סיבתי של גרימה בין המחלה לבין אירוע האיבה, תפקידה של הוועדה הרפואית יהיה לכמת אם יש לכלול בנכות את מכלול הסימפטומים או שבגין חלקם כבר הוכרה העוררת במסגרת ההכרה במצבה הנפשי וקבלה אחוזי נכות.

באשר לפגימה של יתר לחץ דם – הערר נדחה על יסוד חוות דעתו של פרופ' חביב.

אשר על כן, הננו קובעים כי העוררת תוכר כנפגעת פעולת איבה בשל אירוע האיבה מיום 12.7.2014 בתחום האורתופדי בגין החמרה זמנית של כאבי הגב, וכן תוכר בגין גרימה של מחלת הפיברומיאלגיה.

המשיב יישא בהוצאות העוררת בסך 4,000 ₪. בפסיקת ההוצאות התחשבנו בתוצאת הערר ובכך שהמשיב נשא בעלויות שכ"ט המומחים שמונו.