20 פברואר 2019

1. לפנינו תביעת התובעת כנגד הנתבעת, חברת קופת החולים "מאוחדת", לקבלת החזר תשלום מקופת החולים בגין בדיקת MRI אותה ביצעה התובעת.

רקע עובדתי

2. התובעת הינה חברת קופת חולים מאוחדת (להלן: קופת החולים). התובעת ביצעה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) בעמוד שדרה גבי, ביום 5.1.18 בבית החולים "אסותא", תמורת תשלום בסך של 4,210 ₪ (להלן: הבדיקה).

3. ההמלצה לביצוע הבדיקה ניתנה לתובעת על ידי רופא פרטי, פרופסור דקל שמואל, אשר כתב ביום 26.12.17 את הדברים הבאים: " מדובר בחולה בת 49 שנבדקה על ידי בגלל כאבים באזור עמוד שדרה גבי, בין השכמות, אשר מעירים אותה בלילה...קרוב לוודאי שהכאבים באזור עמוד השדרה הגבי בין השכמות נגרם כתוצאה משינויים ניוונים בדיסקים הבין חולייתיים באזור זה... החולה חייבת לבצע בדיקת תהודה מגנטית של עמוד השדרה הגבי" (המכתב צורף כנספח 1 לכתב התביעה).

4. התובעת פנתה לאחת ממרפאות קופת החולים עוד טרם ביצוע הבדיקה, על מנת לקבל התחייבות למימון הבדיקה אולם , בקשתה נדחתה.

5. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, הציגה התובעת מכתב נוסף מאת פרופסור דקל, בו צוין כדלקמן:" החולה ביצעה בדיקת תהודה מגנטית של עמוד השדרה הגבי...מהבדיקה מסתבר שקיים בלט דיסק קטן שלהערכתי אינו משמעותי כלל...לסיכום, על פניו אכן נראה שלחולה שינויים ניווניים בחוליות הגביות וזאת הסיבה, קרוא לוודאי לכאביה. להערכתי, לא היה אפשרי להדגים בטמוגרפיה את כל הדיסקים הבין חולייתיים של עמוד שדרה גבי. מניסיוני הדבר כמעט בלתי אפשרי..." (צורף כנספח 4 לכתב התשובה).

השאלה השנויה במחלוקת

6. במסגרת פסק דין זה, הכרעתנו דרושה בשאלה המרכזית השנויה במחלוקת בין הצדדים והיא , האם התובעת זכאית להחזר תשלום בגין הבדיקה אותה ביצעה במסגרת פרטית?

טענות הצדדים

7. לטענת התובעת, הנתבעת לא מסרה כל נימוק לסיבה בגינה נדחתה בקשתה לתשלום הבדיקה. רק ביום 12.12.17 השיבה הנתבעת לתובעת באופן סתמי כי "לא מצא מנהל הדימות הצדקה לאשר MRI". לעמדת הנתבעת, לא ניתנה הנמקה רפואית כלשהי לסירוב לבקשתה.

8. עוד טענה התובעת, כי הבדיקה אותה ביצעה הייתה דרושה לברור מצבה הרפואי הואיל וקיבלה המלצה לבדיקת MRI גם ממרפאת בית החולים אסף הרופא בה ביקרה עוד בשנת 2016. כמו כן, גם תוצאות הבדיקה מוכיחות בדיעבד את נחיצות הבדיקה.

9. התובעת אישרה כי קיבלה תשובה שלילית ממרפאת הנתבעת באשר למימון הבדיקה אולם , לטענתה הסירוב לא היה מנומק. לעמדת התובעת, לא ידעה כי קיים נוהל המאפשר ערעור בקופה על כן לא הגישה ערעור, אשר ממילא לא היה באפשרותה להגיש בהעדר הנמקה רפואית.

10. עוד טענה התובעת, כי הנתבעת פעלה בניגוד לחובות ההנמקה והשקיפות החלות עליה והיה עליה ליצור קשר עם הרופא הפרטי, כדי לבחון את שיקול דעתו הרפואי, אך היא לא עשתה כן. בתגובה לסיכומי הנתבעת חזרה התובעת על טענתה כי נשללה ממנה האפשרות לערער על סירוב הנתבעת בזמן אמת, מאחר שהסירוב נמסר בעל פה על כן, לא ניתן היה להגיש ערעור ללא הנמקה רפואית. עוד נטען כי הנתבעת לא הוכיחה כי מסרה לתובעת הנמקה בכתב טרם ביצוע הבדיקה.

11. לטענת הנתבעת, פניית התובעת נבחנה על ידי הגורמים המקצועיים בחטיבת הרפואה של הנתבעת, לרבות מנהל הדימות, אשר קבעו כי הבדיקה המומלצת היא בדיקת CT עמוד שדרה גבי ללא חומר ניגוד. בהתאם לכך, נדחתה בקשת התובעת.

12. הנתבעת הדגישה, כי התובעת לא פנתה אל רופאת המשפחה ולא ביררה עמה את סיבת הדחייה. בדיון ציינה התובעת כי פנתה למזכירה במרפאה, אך זו אינה הגורם מוסמך למסירת נימוקים רפואיים למטופלים. עוד טענה הנתבעת, כי נהליה מפורסמים באינטרנט והיה בידי התובעת לעיין בהם.

13. הנתבעת הוסיפה כי לאחר ביצוע הבדיקה התובעת שלחה את מכתבו הנוסף של פרופסור דקל . בהתאם לכך, הנתבעת שקלה שנית את הבקשה וסברה כי יש לדחותה הואיל והתובעת אינה זכאית להחזר תשלום הבדיקה הפרטית, הן במישור הרפואי והן במישור הפרוצדורלי, מבחינת נהלי קופת החולים.

דיון והכרעה

14. לאחר ששקלנו את טענות הצדדים בכובד ראש ואת מכלול החומר בתיק, שוכנענו כי יש מקום להורות על דחיית התביעה, מהטעמים הבאים:

15. ראשית, הנתבעת הוכיחה כי התקבלה בעניינה של התובעת החלטה מנומקת, על ידי הגורמים המקצועיים בקופת החולים. הנתבעת הגישה מסמכים רפואיים בהם פורטו נימוקי הסירוב לביצוע הבדיקה. בתדפיס מיום 2.1.18 פורט כי בקשת התובעת נדחתה ע"י ד"ר טטיאנה פורנב מאחר וקיימת בדיקה מומלצת אחרת לבעיית התובעת ( בדיקת ct).

16. בתדפיס מיום 4.1.18 נכתב כדלקמן:

"ד"ר צביקה דושניצקי

דחיה מנהלית

מאבחנת בצורה טובה בעיות דיסקליות וחוליתיות

ct עברתי על מכתב ההפניה של האורטופד.

השאלה הקלינית הינה בעיה דיסקלית. בניגוד למכתבו האחרון של האורטופד – בדיקת עמו"ד ללא חומר ניגוד ct לכן מקבל את המלצת רופאי המרכז לדחות את הבקשה ולהמליץ על דחיה מנהלית".

17. הנתבעת הוכיחה כי שקלה את הערעור אותו הגישה התובעת על החלטת הנתבעת, לאחר ביצוע הבדיקה. הנתבעת הציגה אישור של ד"ר צבי דושינצקי, הגורם המוסמך מטעם הנתבעת, מיום 23.1.18 המפרט את הנימוקים בגינם נדחה הערעור: "תוצאות בדיקת הmri רק מוכיחות את מה שנכתב בדחיות הקודמות. בלט דיסק ואוסטיאופיטים ניצפים בבירור בבדיקת עמו"ש גבי ללא חומר ניגוד וניתן היה להסתפק בct. לא היה צורך בבדיקת MRI לאור היעדר סימנים נוירולוגיים או "דגלים אדומים". אם המבוטח סבור כי בקופ"ח מכבי היו מאשרים את הבדיקה והוא מעוניין לעבור לקופ"ח זו אין לי אלא להצטער על החלטתו".

18. נוסף על האמור לעיל, הציגה הנתבעת את תשובתו של גורם מוסמך נוסף מטעמה אשר שקל את בקשת התובעת, ד"ר ניר שולמן, והבהיר בתשובתו מיום 8.2.18 כדלקמן:" בהמשך לפניית הציבור תשובה של ד"ר דושינצקי אין בחומר המצורף שום דבר חדש, נא להעביר את ההתייחסות הקודמת שלי. אבקש להבהיר לכל מי שצריך שטיפולי במקרה זה הסתיים, אין לי מה להוסיף לנאמר".

מהאמור לעיל עולה כי הנתבעת הוכיחה כי ההחלטה בעניינה של התובעת לא התקבלה בשרירותיות , אלא תוך הפעלת שיקול דעת ומתן הנמקה.

19. שנית, שקלנו את טענת התובעת כי מתוצאות בדיקת ה - mri אותה ביצעה עולה כי הבדיקה הייתה נדרשת כפי שאף הומלץ בעבר על ידי רופא בית החולים "אסף הרופא", עוד בשנת 2016. טענות אלו מתייחסות לגוף שיקול הדעת של הנתבעת, כאשר יוזכר כי מדובר בשיקול דעת רפואי. הנתבעת הבהירה בהחלטתה כי שקלה גם את תוצאות בדיקת ה-mri ולא מצאה סיבה רפואית לעריכת הבדיקה. התובעת לא הוכיחה כי מדובר בשיקול דעת בלתי סביר או כי נפל פגם בשיקול דעת זה על כן, אין לנו אלא לדחות את טענותיה.

20. מעבר לדרוש נציין כי איננו סבורים, כטענת התובעת, כי מכתבו של פרופסור דקל, מוכיח כי מדובר בבדיקה נחוצה שכן במכתב נרשם "להערכתו". מכאן, כי גם חוות דעתו של פרופסור דקל מלמדת כי מדובר בהחלטה אשר אינה חד משמעית, אלא תלויה בשיקול הדעת הרפואי של הגורם המוסמך בנתבעת. הדברים יפים בהתאמה אף ביחס לטענת התובעת על פיה היה על הנתבעת לפנות לרופא הפרטי של התובעת, לשם קבלת חוות דעתו.

21. שלישית, הוספנו ושקלנו את טענת התובעת לפיה בזמן אמת לא נמסר הנימוק לסירוב, עוד טרם ביצוע הבדיקה. הנתבעת הבהירה כי מעיון בתיקה הרפואי של התובעת עולה כי באף שלב, לא במועד הגשת הבקשה ולא במועד הדחייה, פנתה התובעת אל רופאת המשפחה כדי לברר את סיבת הדחייה.

22. התובעת לא הפריכה את טענתה זו של הנתבעת ולא הוכיחה כי פנתה בזמן אמת על מנת להגיש ערעור על ההחלטה. טענת התובעת כי לא ידעה כי קיים נוהל ערעור בקופה, אין בה כדי לסייע לתובעת. על התובעת היה להוכיח כי בדקה או ערכה ניסיון מינימאלי כדי לברר את סיבת הדחייה או את נהלי הקופה, באמצעות פנייה מסודרת לגורם רפואי מוסמך בנתבעת או באמצעות חיפוש נהלי הנתבעת באתר האינטרנט. לאור האמור לעיל, טענות התובעת כי הנתבעת פעלה בהיעדר שקיפות, נדחות.

23. רביעית, טרם הכרעתנו שקלנו את האמור בפסקי הדין אליהם הפנתה התובעת בסיכומיה אולם, לא מצאנו כי ניתן להסיק מהם לענייננו, לאור הנסיבות העובדתיות השונות אשר פורטו בהם. בנסיבות מקרה זה, התובעת לא הוכיחה כי הנתבעת פעלה שלא כדין בעניינה או חרגה מנהליה.

סוף דבר

24. התביעה נדחית.

25. לאור מהות התביעה ולאחר ששקלנו את מכלול טענות הצדדים ולפנים משורת הדין, אנו קובעים כי כל צד יישא בהוצאותיו.

לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין.

ניתן היום, ט"ו אדר א' תשע"ט, (20 פברואר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם