1. לפניי ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 21.10.2018 אשר התכנסה מכוח פסק דין מיום 4.6.2018 (להלן – הוועדה).

הרקע לערעור -

2. המערער, יליד 1953, חולה סוכרת. במכתב מיום 11.1.2017 הכיר המשיב בהחמרה במחלת הסוכרת כפגיעה מתאונת עבודה שאירעה למערער ביום 24.12.2002.

3. המערער הגיש בקשה לקביעת דרגת נכותו, במסגרתה הציג שתי חוות דעת של פרופ' מיכה רפפורט מימים 27.7.2016 ו- 8.3.2017. בזו הראשונה קבע פרופ' רפופורט כי קיים קשר סיבתי מובהק בין תאונת העבודה להחמרה שחלה במחלת הסוכרת, ובשנייה קבע כי המערער זכאי לדרגת נכות בשיעור 65% בגין פגימתו.

4. ביום 13.6.2017 התכנסה ועדה רפואית לערערים מדרג ראשון, אשר קבעה למערער דרגת נכות יציבה בשיעור 0% החל מיום 25.12.2002. בוועדה ישב רופא פנימאי, ובפניו הוצגו חוות דעת יועץ רפואי בתחום הנוירוכירורגיה שהמליץ להעניק למערער דרגת נכות בשיעור 20% מיום 1.1.2015 על פי סעיף 28(6)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן - לתקנות דרגת נכות), וכן חוות דעת של מומחה יועץ רפואי בתחום הפסיכיאטריה. בסעיף סיכום ומסקנות נכתב – "אמנם נכון שמצבי סטרס יכולים להעלות את רמת הסוכר אך דבר זה חולף. והחמרה זמנית זאת לא אחראית על הסיבוכים שהופיעו יותר מאוחר. ידוע שמחלת הסוכרת מתקדמת ולאורך שנים יכולה לגרום לסיבוכים שונים כולל נרופתיה. גם התובע הנוכחי, לדעת הוועדה זהו המצב. לכן הוועדה אינה מקבלת את חוו"ד הנוירולוגי מאחר והנוירופתיה אינה קשורה לתאונה הנדונה. אין נכות בגין הסוכרת. כמו כן הוועדה עיינה בחוו"ד פס' ומקבלת אותה. וכן הוועדה עיינה בחוו"ד פרו' רפפורט ואינה מקבלת מסקנותיה לאור האמור לעיל".

5. ערר שהגיש המערער על החלטת הוועדה מדרג ראשון נדחה בהחלטת ועדה רפואית לעררים מיום 3.12.2017. בתיעוד הבדיקה נכתב – "בדיקה נוירולוגית – כח גס תקין בארבעת הגפיים. אין דילדול שרירים. החזרים הופקו תקינים בידיים ובפיקות מעט ירודים בקרסוליים. קיימים גרדים תחושתיים בגובה מחצית השוק דו"צ וכפפות הפוכות מהידיים. פסיכיאטרית – נראה כפי גילו מסודר בהופעתו הכרה מלאה מסביר עצמו בצורה מליאה מרוכז בשיחה זכרון שמור ללא סימני פסיכוזה אפקט עם גוון דיספורי. מדווח על דאגות לגבי מצבו הגופני פוחד מהסכרת וסיבוכיה. מסר שמקבל סימבולטה וליריקה.

בסעיף ממצאי הבדיקה נכתב – "הוועדה האזינה בקשב לתובע ולעו"ד. מהרישומים שהוצגו ומחוו"ד של פר' רפפורט 8.3.17, 27.7.16 עולה כי רמת ההמוגלובין המסוכר של התובע בסמוך לאירוע הייתה 7.8%. כפי שידוע ערך זה משקף את רמת הסוכרים שהיו בחודשיים – שלושה חודשים אחרונים. אם כך ברור שמחלת הסוכרת הייתה בתובע טרם התאונה ולא התאונה גרמה לתופעת המחלה. רמות הסוכר שנמדדו במיון באותו יום הם תוצאת מחלת הסכרת שהייתה קיימת וכמו כן פעילות יתר של בלוטת התריס שגם היא יכולה להביא לעליה ברמת הסוכר. חוו"ד של פר' רפפורט מדגימה מדוע סטרס יכול לגרום להופעת מחלת הסכרת אולם במקרה הנדון קדמה מחלת הסכרת לתאונה הנדונה היות והתאונה הנדונה לא גרמה למחלת הסכרת. אין מקום לשייך את הסיבוכים הנוירולוגים לתאונה הנדונה". ובסיכום ומסקנות נכתב – "פסיכיאטרית – הוועדה עיינה בשתי מכתבים של פסיכיאטרית ד"ר ברזק במכתבה מ 3.2.15 כותבת שנבדק דיווח על כך שלפני כשמונה שנים (דהיינו מ2007) פיתח מחלות גופניות וכתוצאה מכך פיתח תגובה נפשית בממצאים אובייקטיבים שמתארת הרופאה אפקט דיספורי ומאבחנת כהפרעה הסתגלותית בעקבות מחלות גופניות עם סימני דיכאון. במכתבה 14.5.17 מציינת דר' ברזק שמטופל בדולוקסטין וזקוק לתמיכה של מלל. לאחר בדיקתו הקלינית ועיון במסמכים הגענו למסקנה שתגובתו הנפשית של התובע אינה שייכת ישירות לתאונה הנדונה אלה למצבו הגופני וסיבוכים גופניים כאשר גם הם אינם תלויים באירוע הנדון. אין קשר סיבתי בין מצבו הנפשי לתאונה הנדונה כמו כן כפי שפורט בסעיף 7 אין קשר בין הסכרת ממנו סובל ולמצבו הנוירולוגי לתאונה הנדונה. הוועדה דוחה את ערעור התובע".

6. על ההחלטה מיום 3.12.2017 הוגש ערעור לבית הדין בתיק ב"ל 46456-12-17. בפסק דין מיום 4.6.2018 (להלן – פסק הדין המחזיר) ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים לפיה –

"הגענו להסכמה לפיה עניינו של המערער יושב לוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) באותו הרכב על מנת שתפעל כדלהלן:

א. נוכח העובדה שפקיד התביעות הכיר בהחמרה במחלת הסכרת הוועדה תקבע את שיעור הנכות בעניין הסכרת. הוועדה מתבקשת לפעול בהתאם להלכת מרגוליס, באשר לניכוי מצב קודם.

ב. הוועדה תתייחס התייחסות עניינית ומנומקת לשתי חוות הדעת מאת פרופ' רפפורט מיום 8.3.17 ומיום 27.7.16.

ג. הוועדה תתייחס לטענותיו של המערער בנוגע לפגיעה הנוירולוגית והנפשית כנובעות מהתאונה נשוא הערעור וגם לאור קביעת פקיד התביעות בדבר החמרה במחלת הסכרת.

ד. הוועדה תזמן את המערער וב"כ לדיון בפניה ותאפשר להם לטעון את טענותיו בנושאים הנ"ל.

ה. הוועדה תפרט ותנמק החלטתה באופן שבית הדין יוכל להתחקות אחר הלך מחשבתה".

7. ביום 21.10.2018 התכנסה הוועדה מושא ערעור זה. בסעיף סיכום ומסקנות נכתב – "הוועדה התכנסה מתוקף פס"ד מיום 4.6.18 והתבקשה לקבוע אם שעור הנכות בעניין הסוכרת בהתאם להלכת מרגוליס באשר לניכוי מצב קודם. הוועדה התבקשה להתייחס לחוו"ד פרופ' רפפורט. הוועדה תתייחס לטענותיו של המערער בעניין הבעיה הנוירולוגית והנפשית. לעניין נכותו של התובע מדובר בתובע אשר סבל מסוכרת עובר לתאונה אך היות ולא קיבל כל טיפול נכותו היתה בשעור 0% לפי 4 (א) מותאם. נכותו בגין מחלת הסוכרת המטופלת באינסולין בשיעור 20% לפי 4 (ג) לפי האמור בחוו"ד של פרופ' רפפורט מיום 2.7.17 שולל אירועים משמעותיים סימפטומטים של תת סוכר. בחוו"ד של פרופ' רפפורט מיום 21.7.16 בדיון בסעיף 1 רמת ההמוגלובין 7.8% בהגיעו למיון לאחר האירוע מצביע על כך שרמות הסוכר היו גבוהות עוד טרם התאונה. לכן אין ספק שמחלת הסוכרת קדמה לתאונה. לגבי סיבוכי הסוכרת נוירופטיה ומחלת לב איסכמית ואין אונות מדובר בתובע הסובל מסוכרת מסוג 2 המטופלת באינסולין. לאביו היתה סוכרת וכפי שמופיע בחוו"ד פרופ' רפפורט התובע סובל מעודף משקל. יתר ל.ד. ויתר שומנים. אין כל ספק שסוכרת המלווה בגורמים נוספים אלו היא הסוכרת אשר הסובל ממנה יפתח סיבוכי. לכן אין לייחס את התפתחות הסיבוכים לתאונה הנדונה, אלא למהלך טבעי של מחלת הסוכרת בתובע. לגבי הנכות הנפשית התובע מתמקד בתלונות שלו סביב הפרעות גופניות שיש לו גם היום. דיבר שקשה לו לראות אנשים עם סיבוכים מסוכרת מתאר שבאירוע הנדון איבד את הכרתו והיה מונשם. אין לתובע תלונות אופייניות למצב בתר חבלתי. הוועדה מתרשמת שאכן מדובר בהפרעה הסתגלותית למצבו הגופני, למחלת הסוכרת עם סיבוכים כאשר התלונות הנפשיות לא קשורות לאירוע הנדון, אלא להפרעות גופניות".

על בסיס כך, נדחה עררו של המערער, ומכאן הערעור שלפניי.

8. לשלמות התמונה יצוין כי טרם הוכר המערער כנפגע עבודה, דנה בעניינו ועדה רפואית לעררים לפי פקודת מס הכנסה (להלן – ועדת מס הכנסה), ובמסגרת קביעת דרגת נכות משוכללת קבעה ועדת מס הכנסה כי למערער דרגת נכות בשיעור 65% לפי סעיף 4(6) לתקנות דרגת נכות.

טענות הצדדים -

9. המערער טוען כי הוועדה שגתה בהחלטתה מהטעמים שלהלן :

א. הוועדה אינה מנמקת מדוע לא העניקה למערער נכות בשיעור 65% הקבוע בסעיף 4(ו) לתקנות, כאשר דרגת נכות זו נקבעה למערער על ידי ועדת מס הכנסה.

ב. הוועדה לא קבעה מה הייתה נכותו של המערער לפני התאונה וכך היא לא ערכה "חשבון עובר ושב" כפי שנדרשה בפסק הדין המחזיר.

ג. הוועדה לא נתנה התייחסות עניינית לשתי חוות הדעת של פרופ' רפפורט שהציג המערער, כדרישת פסק הדין המחזיר.

ד. בוועדה לא ישב רופא המתמחה במחלת הסוכרת והוועדה אף לא התייעצה עם יועץ רפואי המומחה בתחום זה, וזאת על אף שהמערער הציג חוות דעת של מומחה פנימאי המתמחה בתחום זה.

10. המשיב טוען כי יש לדחות את הערעור מאלה הנימוקים:

א. הוועדה יישמה את פסק הדין המחזיר: הוועדה העמידה את שיעור הניכוי בגין מצב קודם על שיעור של 0% נכות; הוועדה קיימה דיון בחוות הדעת של פרופ' רפפורט אך לא מצאה קשר סיבתי בין מצבו הנפשי והנוירולוגי לבין הפגימה.

ב. הוועדה לא מצאה מקום לקבוע למערער אחוזי נכות בגין מחלת הסוכרת מקום שלא נטענה טענת חוסר איזון סוכרתי.

ג. אשר להחלטת ועדת מס הכנסה - פסק הדין המחזיר לא קבע דבר בנושא ועל כן הוועדה לא נדרשה להתייחס למסמך זה. כך גם בנוגע להרכב הוועדה - פסק הדין המחזיר לא הורה לוועדה להתייעץ עם מומחה בתחום הסוכרת.

11. בדיון שהתקיים בתיק ביום 8.7.2019 לפני הרשם אדרת טען ב"כ המערער - "אני שמעתי את דברי בית הדין בנוגע לקביעת הוועדה בדבר מצב קודם בשיעור 0% והמלצת בית הדין בהתאם". בהודעה שהגיש מטעמו טען המערער כי הוא עומד על טענותיו בערעור תוך שהבהיר כי הוא סבור שיש להחזיר את התיק לוועדה באותו הרכב. בהודעתו המערער טען כי היה מקום לאמץ את דרגת הנכות הנוירולוגית בשיעור של 20% שנקבעה על ידי הוועדה רפאית מדרג ראשון ולכך להוסיף נכות נפשית. כמו כן חזר המערער על טענותיו בנוגע לחובת הוועדה לקחת בחשבון את מסקנות חוות הדעת של הוועדה לפי פקודת מס הכנסה. המשיב הגיש תגובה מטעמו, ובה טען כי אין להתערב בשיקול הדעת הרפואי של הוועדה בהחלטתה שלא לאמץ את דרגת הנכות שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית מדרג ראשון. כמו כן טען המשיב באשר לקביעת הוועדה הרפואית לפי פקודת מס הכנסה, כי לא רק שהוועדה לא הורתה להתייחס אליה במסגרת פסק הדין המחזיר, אלא שזו ממילא אינה מחייבת את הוועדה.

דיון והכרעה –

12. בית הדין מוסמך לדון במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לערערים בשאלות משפטיות בלבד. במסגרת סמכותו בוחן בית הדין אם הועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל 10014/94 יצחק הוד נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213). עוד יבחן בית הדין בערעורים מעין אלה האם הוועדה עמדה בחובת ההנמקה המוטלת עליה. אשר לחובת ההנמקה נפסק, כי בהיותה גוף מעין שיפוטי מוטלת על הוועדה החובה לנמק את החלטתה, (דב"ע 0-154/נד דן יעקב לבל נ' המוסד לביטוח לאומי, כז(1) 474 (1994). תכלית ההנמקה היא לאפשר להתחקות אחר הלך מחשבתה של הוועדה ובכך לפקח על החלטותיה. היעדר הנמקה מספקת הינו בבחינת פגם משפטי המצדיק השבת עניינו של המערער לוועדה.

13. אשר לוועדה המתכנסת מכוח פסק דין נקבע, כי על ועדה זו להתייחס אך ורק לאמור בפסק הדין, וביקורתו השיפוטית של בית הדין מוגבלת אך לשאלה, אם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין (דב"ע 01-29/נא מנחם פרנקל נ' המוסד לביטוח לאומי, כד(1) 160 (1992)). בהקשר זה נקבע כי – "אין חובה על הוועדה לבחון טענות אחרות אשר בחינתן לא נדרשה בפסק הדין, והחלטתה לא תיפסל בשל כך שלא התייחסה לטענות אלו. במיוחד אמורים הדברים, שעה שהמבוטח עצמו מסכים להשבת עניינו אל הוועדה, על מנת שתבחן שאלה ספציפית המופנית אליה על ידי בית הדין" (עב"ל 114/07 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 08.01.2008).

14. הוועדה במקרה מושא הערעור התכנסה, כאמור, מכוח פסק הדין המחזיר, אשר ניתן בהסכמת הצדדים. עיון בפרוטוקול הוועדה אל מול פסק הדין המחזיר מלמד כי הוועדה לא מילאה אחר ההוראה שנקבעה בסעיף א' לפסק הדין המחזיר, בדבר קביעת דרגת נכות. בפסק הדין המחזיר נקבע כי הוועדה "תיקבע את שיעור הנכות בגין הסכרת". אלא שהוועדה בעניינו לא קבעה דרגת נכות תוך עריכת דיון בסעיפי הליקוי. במקום זאת קבעה הוועדה כי הסיבוכים שחלו אצל המערער אינם נובעים מהאירוע תאונתי. בקביעתה זו, עסקה הוועדה בשאלת הקשר הסיבתי, שאלה אשר נבחנת בשלב הגדרת אירוע כתאונת עבודה על ידי פקיד התביעות. תפקיד הוועדה בענייננו, בהתאם לפסק הדין המחזיר וכן על בסיס ההלכה הפסוקה, היא לקבוע דרגת נכות בהתאם לסעיפי הליקוי המנויים בתקנות דרגת נכות. ועדה רפואית תידרש לבחון מצב קודם אך לאחר קביעת הנכות של כל אחד מהליקויים הנטענים שאירעו כתוצאה מהאירוע התאונתי (ראו - עב"ל 54167-08-15 בנימין לוי נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 10.02.2019). משהוועדה בענייננו לא עשתה כן, אין מנוס מלהחזיר את התיק לפתחה על מנת שתדון בטענות המערער בנוגע לנכותו בגין מחלת הסוכרת, הן בהיבט הנוירולוגי והן בהיבט הנפשי, ותקבע את שיעור הנכות בהתאם לפגימות הנטענות.

15. יובהר, כי ערעור זה מתקבל באופן חלקי, כאשר לא מצאתי ממש ביתר עילות הערעור. כך, יש לדחות את טענות המערער בנוגע להימנעות הוועדה מלנמק את סטייתה מקביעת ועדת מס הכנסה. ראשית, הוועדה לא נדרשה לעשות כן בפסק הדין המחזיר ורק משום כך יש לדחות עילת ערעור זו. למעלה מן הדרוש יצוין כי את שכבר נפסק, כי "הועדה הרפואית מכוח פקודת מס הכנסה קובעת את קביעותיה על פי מבחנים שונים מאלו של הוועדות הרפואיות על פי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995. בנוסף, ההלכה הפסוקה קובעת כי קביעותיה של ועדה רפואית מתחום אחד אינן מחייבות ועדה רפואית מתחום אחר, וכל ועדה מפעילה את שיקול דעתה המקצועי על פי הכללים מכוחם היא פועלת".בר"ע 17362-01-17 יצחק בורובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 31.07.2017. לפיכך, ובהינתן שפסק הדין המחזיר לא הורה דבר בנושא, הרי שלא נפל כל פגם בהתעלמותה של הוועדה מהחלטת ועדת מס הכנסה.

16. לבסוף יצוין כי פסק הדין המחזיר לא קבע דבר בנוגע למומחיות יושבי הוועדה, ולפיכך אין לקבל את הטענה כי נדרש היה לכלול בוועדה רופא פנימאי המתמחה בתחום מחלות הסוכרת.

17. לאור כל האמור, הואיל ובהחלטת הוועדה נפל פגם משפטי באי ציותה להוראה מתוך פסק הדין המחזיר, הערעור מתקבל, על פי הפרוט שלהלן:

עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים אשר תקבע דרגת נכות להחמרה במחלת הסוכרת של המערער, הן בהיבט הנוירולוגי והן בהיבט הנפשי, וזאת על בסיס טענות המערער והחומר הרפואי שמונח לפניה, לרבות חוות הדעת של פרופ' רפפורט. במסגרת החלטתה תדון הוועדה בסעיפי הליקוי המתאימים ותנמק קביעתה.

18. משהתקבל הערעור, הגם שבאופן חלקי, ובשל העובדה כי זו הפעם השנייה בו מוחזר התיק לוועדה על מנת שתקבע דרגת נכות, המשיב יישא בהוצאות המערער ובשכר טרחת עורך דין בסכום כולל של1,500 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום.

ניתן היום, ח' שבט תש"פ,(03 פברואר 2020), בהעדר הצדדים.