08 יוני 2021

בפני: כב' השופט אסף הראל

החלטה

בהמשך לדיון מיום 30.5.2021 ולהסכמת הצדדים למינויו של מומחה-יועץ רפואי בתחום הנוירולוגיה, אני קובע כדלקמן:

1. מינוי מומחה רפואי

פרופ' ויויאן דרורי, מומחית בתחום הנוירולוגיה, מתמנית בזאת לשמש מומחית –יועצת רפואית (להלן – המומחית), לשם מתן חוות דעת רפואית בשאלות המפורטות להלן בהחלטה זו והמתייחסות לתובע, וזאת תוך 30 ימים מקבלת החלטה זו.

2. מסמכים רפואיים

להחלטה זו מצורפים מסמכים כמפורט להלן:

1. תיקו הרפואי של התובע בבית חולים נהריה: מיון, נוירולוגיה.
2. תיקו הרפואי של התובע בקופת חולים כללית: פנימי, כירורגיה, נוירולוגיה.

ג. מסמכים רפואיים אשר צורפו לכתב התביעה.

3. העובדות:

1. התובע יליד 1974.
2. התובע התחיל לעשן בגיל 22 או 23, ועישן קופסא ביום. לאחר האירוע המוחי מיום 6.3.2018 הוריד התובע את כמות הסיגריות ל-6 סיגריות ביום.
3. התובע מועסק מ-1.1.2009 כעובד שכיר בחב' אל אף יישום אלומיניום בע"מ (להלן – החברה).

החברה עוסקת, בין היתר, בהתקנת חלונות אלומיניום בבנייני מגורים חדשים בעת בנייתם.

1. ברוב השנים עבד התובע בחברה כמתקין חלונות. מאז שנת 2016 התובע עובד כמפקח ומנהל עבודה בחברה.
2. תפקידו של התובע כמפקח כרוך בביצוע ביקורת על טיב העבודה המבוצעת בשטח על ידי מתקיני החלונות שעובדים עבור החברה, חלקם קבלני משנה. כאשר התקנת החלון לא נעשית בצורה טובה, התובע מעיר על כך ונותן הוראות למתקין. העבודה כרוכה בוויכוחים ובעימותים בין התובע ובין המתקינים וזאת בתדירות של לפחות פעם בשבוע.
3. ביום 6.3.18 בסביבות השעה 13:00 אירע לתובע אירוע חריג בעבודה. באותו מועד בדק התובע את טיב העבודה שביצעו עובדיו של קבלן משנה באתר בניה. התובע נוכח לדעת כי העבודה בוצעה בצורה לקויה ביותר. יתירה מזו, הליקויים לא התמקדו רק בבניין אחד אלא התפרשו על פני 3 בנינים. זאת למרות שהתובע העיר מספר ימים קודם לכן לעובדיו של אותו קבלן משנה ונתן להם הערות לתיקון, אשר התברר כי לא בוצעו. כתוצאה מכך התובע התרגז ולדבריו תפס קריזה. אז ניגש לראש צוות העובדים של אותו קבלן משנה. אז התפתח ויכוח סוער עם אותו ראש צוות העובדים של אותו קבלן משנה. אותו ויכוח כלל החלפה של צעקות הדדיות וכן קללות. בין היתר, ציין התובע בפני אותו ראש צוות עובדים כי לא יאשר תשלום של החברה לקבלן המשנה על העבודה שבוצעה. דברים אלו הלהיטו את הרוחות. לאחר שהושמעה קללה לעבר התובע הנוגעת לאביו המנוח חש התובע כי הוא רוצה "להכנס בכולם ככה להכנס בכולם". התובע עזב את המקום וירד לחצר הבניין. הוא חש שם ששתי אצבעות ביד ימין מנומלות "כמו אבן" והרגיש קושי בדיבור. הוא סיים לעבוד באותו יום מוקדם מהרגיל ושב לביתו. אירוע זה של הויכוח עם ראש צוות העובדים של קבלן המשנה, היווה אירוע חריג בעבודה מבחינתו של התובע.
4. התובע הגיע לקבלת טיפול רפואי ביום 7.3.2018 בבית החולים נהריה.

4. השאלות:

א. מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אישפוזו ביום 7.3.18?

ב. האם קיים לדעת המומחית, ברמת הסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג מתאריך 6.3.18 כפי שתואר בהחלטת בית הדין, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע בתאריך 7.3.18? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי; השניה – אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי?

ג. אם בתשובה לשאלה א' תקבעי כי האפשרות הראשונה היא סבירה יותר, אנא השיבי על השאלה הבאה: האם האירוע החריג שאירוע לתובע בעבודה, החיש את בואו של האוטם המוחי, או שהאוטם המוחי היה מתרחש באותו מועד, גם אלמלא האירוע החריג?

ד. בכל הנוגע לאסכולה הרפואית העוסקת בשאלת הקשר הסיבתי בין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי, שימת לב המומחית מופנית לחוות דעתו של פרופ' רכס אשר הוגשה לבית הדין הארצי לעבודה, במסגרת ערעור שהוגש על ידי מבוטח אחר, שאיננו התובע. בית הדין הארצי לעבודה קבע בפסק דינו (עב"ל (ארצי) 208/09 לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.2011)), כי חוות דעתו של פרופ' רכס משקפת את האסכולה הרפואית העדכנית ביותר. בחוות דעתו של פרופ' רכס שהוגשה שם, נרשם כך:

"לעניין האסכולה בדבר קשר בין דחק והופעת אירוע מוחי:

1. אירוע מוחי מתרחש באחד משני האופנים: "אירוע איסכמי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב חסימה של כלי דם כחלק ממחלת אטרוסקלרוטית של כלי הדם המוחיים בדומה לתהליכים המתרחשים באירוע קרדיאלי (התקף לב). "אירוע דימומי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב פריצה של כלי דם ויצירת שפך דם בתוך רקמת המוח עצמו.
2. דחק נפשי חד (Acute Stress) עלול לשמש גורם הדק (Trigger Factor) ביצירת אירוע ווסקולרי מוחי הן איסכמי והן דימומי. על פי הספרות הרפואית המקובלת דחק חד יוצר שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית המביאה לעלייה חדה בלחץ הדם, קצב פעימות הלב ומידת ההתכווצות של כלי הדם בגוף. בנוסף דחק חד גורם לעלייה בצימות התרומבוציטים בדם ומעלה בכך את מידת הקרישתיות של הדם. שינויים אלו עלולים להביא ליצירת קריש דם ולאירוע מוחי איסכמי. עלייה חדה בלחץ הדם עלולה לגרום גם קרע בדופן כלי דם מוחי ולאירוע מוחי דימומי.
3. שינויים אוטונומיים אלו בעקבות דחק חד מוגבלים בטווח זמן. אין עבודות רבות העוסקות בטווח זמן זה אך מקובל כי הוא נמדד ביחידות זמן של שעות ולכל היותר, לדעתי, עד 24 שעות. כך לדוגמה במאמר הרפואי מאת Koton S. et al הנמצא בתיק זה (פורסם בעיתון Neurology 2004; 63: 2006-2010). מדובר על מצב דחק חד שהתרחש בפרק הזמן של שעתיים בלבד קודם להופעת האירוע המוחי.
4. בכל מקרה ומקרה יש לשקול מחדש את השפעת הדחק החד מול השפעת גורמי סיכון טבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי לרבות יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סכרת, עישון ועודף משקל. שנת לילה מחלישה את עוצמת ההשפעה של דחק חד. יש לקחת בחשבון אם יש לתובע גורם סיכון טבעי אחד או יותר לחלות באירוע מוחי או אם היו אירועים כאלו בעבר, לרבות אם הוכחו "אירועים שקטים קלינית" על ידי ממצאים מתאימים בהדמיה המוחית.
5. האסכולה הגורסת כי דחק חד יכול להיות גורם הדק לאירוע מוחי מתגבשת בשנים האחרונות והיא מופיעה בכתבי עת מכובדים ומוכרים כמובילי דעה בתחום הנוירולוגי. כך לדוגמא המאמרים הרפואיים שהוצגו על ידי המערער בתיק זה התפרסמו בעיתונים Neurology ו-Stroke שהם העיתונים המובילים בתחום זה.
6. אני מצרף מאמר נוסף מאת Tofler G.H. et al - Triggering of Acute Cardiovascular Disease and Potential Preventive Strategies אשר התפרסם בעיתון היוקרתי Circulation (2006; 114: 1863-1872). המאמר פותח במילים הבאות:

"It has been accepted that acute myocardial infarction, sudden cardiac death and stroke can be triggered by stressors such as heavy physical exertion and severe emotional stress"

(ההדגשות שלי – א.ר.)

מכאן שהאסכולה המקובלת כיום היא זו שאכן יש קשר בין דחק להופעת אירוע מוחי. אינני מכיר אסכולה נגדית השוללת בכל מכל קשר שכזה.

לסיכום: דחק נפשי חד עלול להיות גורם הדק להופעת אירוע מוחי - זו הנחת היסוד. באופן מעשי יש לשקול הנחת יסוד זו מול מספר גורמים: עוצמת הדחק הנפשי ופרק הזמן שחלף בינו לבין הופעת סימנים ראשונים למחלה המוחית. ככל שרווח הזמן גדל השפעת הדחק הולכת ופוחתת. שנת לילה מחלישה את השפעת הדחק ובכל מקרה תקרת הזמן הסבירה לדעתי להשפעה שכזו היא עד 24 שעות. גם במסגרת זמן זו יש לשקול בכל מקרה ומקרה את השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי."

5.      על המומחית ליתן את חוות דעתה בדרך שבה ניתנת חוות דעת של מומחית לפי פקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א – 1971 (להלן – פקודת הראיות), וסעיף 2.8 להוראת תכ"ם 13.9.0.7 ובכלל זה לפרט את פרטי השכלתה וניסיונה, וכן להצהיר כי ידוע לה שחוות דעתה ניתנת במקום עדות בבית הדין על המשתמע מכך.  הוגשה חוות דעת שלא בהתאם לדרך הקבועה בפקודת הראיות, רשאי בית הדין מיוזמתו או לבקשת הצדדים לבקש מהמומחה לתקן את חוות דעתו.  למען הסר ספק, הגשת חוות הדעת שלא בהתאם לאמור אינה מצדיקה, כשלעצמה, את פסילת חוות הדעת.

6. אם וככל שמי מהצדדים היה או עודנו בקשר עם המומחית, לגבי תובענה זו או הפגיעה מושא התובענה, לרבות חוות דעת שקיבל מהמומחית, יגיש הודעה בכתב לבית דין זה וישירות לצד שכנגד, תוך 7 ימים ממועד קבלת החלטה זו.

7. התיק יובא לעיוני ביום 15.8.21 לשם מעקב אחר הגשת חוות דעת המומחית.

המזכירות תמציא העתק החלטה לצדדים ולמומחה.

ניתנה היום, כ"ח סיוון תשפ"א, (08 יוני 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.