05 מרץ 2020

1. זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות) מיום 31.3.19 (להלן: "הוועדה") אשר קבעה, כי למערערת נכות יציבה משוקללת בשיעור 48%, החל מיום 1.8.18 (להלן: "ההחלטה").

העובדות הצריכות לערעור

1. המערערת, ילידת 1956.
2. ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה למערערת ביום 12.6.18 נכות יציבה משוקללת בשיעור 48%, החל מיום 1.8.18 בגין ליקויים אלה:

• נכות בשיעור 10% בגין כאבים בשורש כף יד שמאל;
• נכות בשיעור 5% (מנופה) בגין מצב אחרי שבר בחוליה;
• נכות בשיעור 10% בגין עמוד שדרה מותני;
• נכות בשיעור 10% בגין עמוד שדרה צווארי;
• נכות בשיעור 20% בגין מצב אחרי סרטן מעי גס;
• נכות בשיעור 10% בגין נוירופתיה;

המערערת השיגה על החלטת הוועדה.

1. ביום 31.3.19 התכנסה הוועדה מושא הערעור לדון בערר. הוועדה הקשיבה לתלונות המערערת ורשמה אותן כדלקמן:

"נימול ורדימות בידים ורגלים, נוטלת תרופות ללא שיפור, עוד לא ביצעה ניתוח בגב ביד עברה ניתוח. כאבים בברכים ונפיחות, כאבי בגב ויד. עברה ניתוח בבטן כריתה מעי גס."

עוד הקשיבה הוועדה לדברי ב"כ המערערת שנרשמו מפיו כדלקמן:

"ישנה התעלמות אורטופדית בגב וברכיים, גב תחתון 20% יד שמאל גם כן 20% ועל כל ברך 10%. סובלת מנוירופטיה מצרף חו"ד אשר הומלץ ל-30%."

1. בהתייחס לממצאי הבדיקות והצילומים, רשמה הוועדה כדלקמן:

"EMG מ- 12.9.17 בסיכום נוירופטיה סנסורית אקסולארית".

1. הועדה ערכה למערערת בדיקה קלינית מקיפה שממצאיה פורטו בסעיף 7 לפרוטוקול וסיכמה החלטתה בזו הלשון:

"אורטופד: אין ספאזם בשדירי גב וצוואר תנועות הצוואר מלאות וחופשיות לכל הכיוונים תנועות גב תחתון מלאות וחופשיות לכל הכיוונים, אין ספאזם בשרירי גב תחתון, שורש כף יד שמאל כאב בכיפוף מעבר ל-60 ללא פגיעה ביתר טווחי התנועה, שתי הברכיים ללא סמני דלקת חיצונית תנועות מלאות מיישור מלא עד כיפוף 130 מעלות אקטיבית ופסיבית אין רגישות מקומית בברכיים וברכיים יציבות תנועת הברכיים חלקה.

אין נכות בברכיים בגב וצוואר הנכות שנתנה בוועדה מדרג ראשון משקפת לכל היותר את מצבה. והגבלה בשורש כף יד שמאל היא קלה ולכן משקפת את מה שנקבע.

הוועדה עיינה בחו"ד ד"ר משיח לא מצאה הגבלה בתנועות גב וברכיים כפי שמתאר והחומרת ההגבלה היא קלה ועל כן הוועדה לא מקבלת את מסקנותיו.

נוירולוג: כוח שמור גפיים עליונות ותחתונות גם פרוקסמאלית ודיסטאלית החזרים גידים הופקו מופחתם מכל התחנות לתחושה כאב מסרה על תחושה גרביים נמוכות תחושת מנח הופקה תקינה בכפות הרגלים.

לאור ממצאי הבדיקה הקלינית הוועדה בדיעה דומה למה מנקבע בדרג ראשון הוועדה עיינה במסמך נוירולוגי חתום ע"י ד"ר עובד דניאל ואיננה מסכימה עם ממצאי בדיקתו ומסקנותיו לגבי אחוזי הנכות, הוועדה לא מצאה על חולשת שרירים החזרים גידים כן הופקו, ד"ר עובד קבע 30% לפי סעיף 29(6)(ג) סעיף שמתייחס להפרעה עמוקה עם אטקציה עם נפילות חוזרות וחולשה מפושטת פרוקסמאלית ודיסטאלית כל תסמנים אלו לא קיימים אצל התובעת.

אונקולוג: מ/א כריתת מחצית מעי גס מימין ב-11/16 סרטן מעי T3N1Mo מ/א טיפול כימי משלים סילוץ עד 6/17 מאז במעקב תקין קולונסקופיה מ-12/17 CT חזה ובטן מ-6/17 תקין, מתלוננת על נוירופטיה פריפרית כתוצאה מהטיפול.

בבדיקה: מצב כללי ותזונתי טוב בלוטות לימפה לא מוגדלות בתחנות פריפריות בטן רכה לאל גגושים כבד וטחול לא נמושו הנכות האונקולוגית מ/א מעי גס נדחה אך מוסיפה מ/א מעי גס מימין 10% לפי סעיף 14(1)(ב)".

בשים לב לכך שהנכות הנוספת בגין מעי גס מימין 10%, לפי סעיף 14(1)(ב) היא מנופה הרי שהנכות היציבה המשוקללת של המערערת נותרה בשיעור 48%.

החלטה זו של הוועדה היא מושא הערעור שלפני.

טענות הצדדים

1. לטענת המערערת, בהחלטת הוועדה נפלו שגיאות משפטיות המצדיקות השבת עניינה לוועדה רפואית לעררים, בהרכב שונה, כמפורט להלן:
2. המערערת סובלת משלל בעיות רפואיות אורתופדיות ונוירולוגיות, עברה ניתוח לכריתת מחצית המעי הגס נוכח ממצא סרטני וקיבלה טיפול כימי, ובגין מצבה הבריאותי המערערת מתקשה בביצוע פעולות בסיסיות ויום-יומיות ואף רופאה תעסוקתית קבעה, כי המערערת לא מסוגלת לשוב לעבודתה בניקיון, כמשתקף מהאישור מיום 29.7.18 (נספח ב' לערעור).
3. הוועדה לא קבעה למערערת נכות בגין הכאבים והמוגבלות בברכיים וזאת חרף התיעוד הרפואי שעמד בפניה לרבות חוות דעתו של ד"ר אברהם משיח מיום 13.1.19, מומחה לכירורגיה אורתופדית, אשר לאחר בדיקת המערערת קבע לה נכות בשיעור 10% בכל ברך, לפי סעיף 48(ז)(I) (נספח ג' לערעור).
4. הוועדה התעלמה מפיענוח צילום שתי הברכיים מיום 31.12.18 אשר הדגים שינויים אוסטיאוארטרוטיים עם היצרות המרווחים בשתי הברכיים ולא התייחסה אליו כלל.
5. שגתה הוועדה עת לא ביצעה בדיקה מלאה לברכיים הכוללת טבלת טווחי תנועות ומבחני גירוי מניסקאליים ומבחני יציבות, כמצוין בחוות הדעת המשלימה מאת ד"ר משיח מיום 26.6.19 (נספח ד' לערעור) והחלטת הוועדה בעניין זה אינה מנומקת דייה.
6. המערערת סובלת מתחושות נימול ושריפה בכפות הידיים והרגליים, ללא הטבה לאחר ניסיון טיפול; המערערת מתקשה בהליכה והיא הולכת עם צליעה קלה על רגל שמאל, כפי שניתן ללמוד מחוות הדעת מיום 8.1.19 מאת הנוירולוג ד"ר עובד דניאל שהמליץ על נכות בשיעור 30%, לפי פריט ליקוי 29(6)(ג) בגין חולשה דיסטלית 4/5 והפרעה תחושתית המלווה בכאב נוירופתי (נספח ה' לערעור). הוועדה לא קיבלה את מסקנותיו של ד"ר דניאל ומשכך הסביר האחרון בחוות דעת משלימה מיום 16.6.19, כי הוועדה "התעלמה לחלוטין מהיות החולה סובלת מכאבים, תחשות שריפה ונימול בכפות הידיים והרגליים דו"צ, ללא הטבה לאחר ניסיון טיפול בגבאפנטין במינון אופטימלי".
7. המערערת הפנתה לחוות הדעת של ד"ר אגבריה, מומחה לאונקולוגיה מיום 5.11.18 וכן לחוות דעתו של ד"ר פטר ראט, מומחה לרפואה פנימית ואונקולוגיה מיום 7.11.18 (נספחים ו', ז' לערעור בהתאמה) אשר ציין האחרון, כי לדעתו המערערת זכאית לנכות בשיעור גבוה יותר ממה שנקבע לה בדרג הראשון. לדידי המערערת, הוועדה התעלמה מחוות דעתו של ד"ר ראט ולא נתנה משקל ראוי לקביעותיו.
8. מנגד טען ב"כ המשיב, כי דין הערעור להידחות בהעדר הצבעה על פגם משפטי בהחלטת הוועדה וכן מנימוקים נוספים אלה:
9. השגות המערערת רובן ככולן מופנות כנגד היבטים מקצועיים בהחלטה.
10. החלטת הוועדה מנומקת בכל הנוגע לחוות הדעת מאת ד"ר משיח, אורתופד, וד"ר עובד, נוירולוג, עת הוועדה דחתה עמדתם נוכח שוני בממצאים – הנמקה העומדת בדרישות הפסיקה.
11. אשר לבדיקות ההדמיה מיום 31.12.18 נטען, כי אלה כלל לא עמדו בפני הוועדה, מה גם שבהתאם להלכה הפסוקה אין בממצאים ההדמתיים כשלעצמם כדי להקנות נכות רפואית בהעדר ביטוי תיפקודי.
12. אין מקום לקבל את טענות המערערת כנגד אופן וסוג הבדיקה הקלינית – היבטים רפואיים מקצועים בהם בית הדין לא נוהג להתערב.
13. אין מקום להתיר דיון בתוכן חוות הדעת המשלימות בתחום הנוירולוגיה והאורתופדיה מיום 26.6.19 ומיום 16.6.19, המאוחרות למועד התכנסות הוועדה.
14. אשר למכתבו של ד"ר פטר ראט, אונקולוג, מיום 7.11.18 נטען, כי הגם שכותרתו היא "חוות דעת", הרי שלא כך הדבר ואף לא מדובר בהערכת נכות ומשכך לא היתה על הוועדה חובה להתייחס לתוכנו באופן פרטני.
15. במעמד הדיון בערעור, שבו הצדדים על טענותיהם והוסיפו כדלקמן:

המערערת הפנתה לכך שוועדה בענף נפגעי עבודה קבעה לה נכות יציבה בשיעור 19% בגין פגיעה ביד שמאל (מע/1), כפי שצוין בסעיף 11 לנימוקי הערר מיום 13.1.19 (מע/2); בהקשר זה הוסיפה המערערת, כי נימוקי הערר הועלו על ידה לאתר האינטרנט של המשיב ולבקשת המערערת, ניתנה לה שהות להגשת אישור בדבר העלאת נימוקי הערר לאתר – אישור שהוגש לתיק ביום 8.1.20.

מנגד, הוסיף ב"כ המשיב וטען כי הוועדה אינה כבולה להחלטות אחרות של ועדות רפואיות במסלולים שונים, מה גם שטענה זו כלל לא עלתה בפני הוועדה ואף נימוקי הערר מיום 13.1.19 לא הוגשו לטענתו לתיק.

דיון והכרעה

1. הלכה פסוקה היא, כי בית הדין מוסמך לדון במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לעררים רק בשאלות משפטיות. כבר נקבע, כי במסגרת סמכותו בוחן בית הדין אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 231 (1999)).
2. לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתב ובעל פה, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להתקבל, כפי שיפורט להלן.
3. אשר לטענות המערערת בנוגע לברכיים – מעיון בחוות דעת המומחה לכירורגיה אורתופדית, ד"ר אברהם משיח, מיום 13.1.19 (צורפה לנימוקי הערעור) עולה, כי המומחה ערך למערערת בדיקת יישור וכיפוף לברכיים שממצאיה פורטו בחוות הדעת, עיין בפענוח צילומי שתי הברכיים מיום 31.12.18 בו הודגמו "שינויים אוסטיאוארטרוטיים עם היצרות המרווחים בשתי הברכיים" ולסיכום קבע כדלקמן:

"הגבלה בתנועות שתי הבריים, ארטירטיס מוכחת מימין ומשמאל בליצומי הרנטגן העדכניים, וכן בבדיקה הגופנית". בהתאם, המליץ המומחה על קביעת נכות בשיעור 10% בגין כל ברך, לפי פריט ליקוי 48(2)(ז)(I) שזו לשונו:

"הפרקים הגדולים של הגפיים התחתונים

48. ...

(2) הברך

...

(ז) נזק במניסקוס

i. נזק במניסקוס בצורה קלה - 10%

ii. נזק במניסקוס עם locking - 20%

iii. מצב לאחר ניתוח הוצאת המניסקוס ללא הפרעות תפקודיות - 0%"

1. למקרא החלטת הוועדה עולה, כי אמנם נערכה למערערת בדיקה קלינית לברכיים שממצאיה מפורטים בסעיף 7 לפרוטוקול ולפיהם "שתי הברכיים ללא סימני דלקת חיצונית תנועות מלאות מיישור מלא עד כיפוף 130 מעלות אקטיבית ופסיבית אין רגישות מקומית בברכיים וברכיים יציבות תנועת הברכיים חלקה"; עם זאת, מפרוטוקול ההחלטה כלל לא ברור, אם הוועדה עיינה בפענוח צילומי שתי הברכיים מיום 31.12.18 אשר עמדו כאמור בבסיס חוות דעתו של ד"ר אברהם משיח, ובנסיבות אלה מצאתי, כי דין הערעור להתקבל באופן בו יוחזר עניינה של המערערת לוועדה על מנת שתעיין בפענוח צילום הברכיים מיום 31.12.18 עליו נסמך ד"ר אברהם משיח בחוות דעתו ותבהיר, אם יש בו כדי לשנות מקביעתה בעניין הנכות בברכיים.
2. אשר לטענות המערערת בתחום הנוירולוגי אציין, כי לא מצאתי בהחלטת הוועדה פגם משפטי המצדיק התערבות. הוועדה הקשיבה לתלונות המערערת בדבר תחושת נימול בידיה וברגליה, ערכה למערערת בדיקה קלינית נוירולוגית שממצאיה פורטו בפרוטוקול, התייחסה במפורש לחוות דעת הנוירולוג ד"ר עובד דניאל בציינה, כי היא אינה מסכימה עם ממצאי בדיקתו ומסקנותיו לגבי שיעור הנכות שכן הוועדה "לא מצאה על חולשת שרירים החזרים גידים כן הופקו, ד"ר עובד קבע 30% לפי סעיף 29(6)(ג) סעיף שמתייחס להפרעה עמוקה עם אטקציה עם נפילות חוזרות וחולשה מפושטת פרוקסמאלית ודיסטאלית כל תסמינים אלו לא קיימים אצל התובעת".
3. מאחר והוועדה מחויבת אך ורק לממצאיה שלה, ומשאלו לא עלו בקנה אחד עם ממצאי בדיקתו של ד"ר עובד דניאל, הרי שבנסיבות העניין יצאה הוועדה ידי חובתה במידת פירוט הנמקתה, זאת בהתאם להלכה הפסוקה לפיה שעה שהממצאים הרפואיים שמצאה ועדה שונים מאלה ששימשו את המומחה מטעם המבוטח, מובן מאליו שאף המסקנות הנובעות מאותם ממצאים יהיו שונות, ומכאן קביעה בדבר השוני בממצאים מספקת כדי לצאת חובת ההנמקה (ראו: דב"ע (ארצי) נא/99-122 חיים קלייר – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כג 169).
4. לעניין טענות המערערת בתחום האונקולוגי – מעיון בנימוקי הערר מיום 13.1.19 (מע/2) אשר הועלו לאתר המשיב, כמשתקף מהאישור שהוגש לתיק ביום 8.1.20 למדים, כי במסגרתם הפנתה המערערת, בין היתר, למכתבי המומחים באונקולוגיה ד"ר עבד אגבאריה מיום 5.11.18 וד"ר פטר ראט מיום 7.11.18 (סעיפים 6 ו-7 לנימוקי הערר) ואף צירפה אותם לנימוקי הערר. במכתבו של ד"ר אגבאריה צוין, בין היתר, כדלקמן:

"... ב-11.16 עבר: ... עקב גידול בשלב III לפי מכתב מאונקולוגיה לין.

בין 01-07-.17 טופלה בכימותרפיה בתשלובת XELOX.

מאז הטיפול סובלת מנוירופתיה במיוחד בכפות רגליים, בצקות, חולשה קשה, כאבי גב תחתון, כאבי בטן, עצירויות ושלשולים..."

במכתבו של ד"ר פטר ראט נרשם, בין היתר, כך:

" מהלך המחלה

• • • 1. עקב הופעת נאורופטיה, עברה EMG ב- (09/2017) שהעלתה פולינאורופטיה סנסורית אקסונלית – תוצאת לוואי של טיפול כימותרפי עם אוקסליפלטין.
      2. עקב הופעת כאבי גב תחתון עם קרינה לרגל שמאל עברה בדיקת CT בתאריך 16/04/2018 ונמצא שבר דחיסה של גוף חוליה L3 (ממצא שלא הודגם קודם).

לאור הקליניקה + בדיקת הדמיה, אין לשלול שמדובר בשבר פתולוגי.

לדעתי, על הועדה הרפואית לעררים להתייחס ל-

1. ממצא של שבר בחוליה – אין לשלול שמדובר בשבר פתולוגי.

2. נאורופטיה עם אישור של בדיקת EMG.

3. מטופלת בטיפול תרופתי עקב הופעת טכיקרדיה על-חדרית (SVT), (שהופיעה תוך אשפוז).

סיכום ומסקנות:

לדעתי גב' מאג'דה סמאר זכאית לאחוזי נכות גבוהים יותר מאלה שניתנו לה ע"י הועדה הרפואית בדרגה ראשונה."

1. אמנם מכתביהם של ד"ר אגבאריה וד"ר ראט אינם ערוכים כחוות דעת רפואיות, אולם החובה להתייחס לחוות דעת רפואיות שמציג המבוטח הורחבה בהלכה הפסוקה גם למסמכים רפואיים מהותיים, ובשים לב לכך שמדובר במכתבים מאת מומחים לאונקולוגיה שצורפו כבר לנימוקי הערר והתבקשה התייחסות הוועדה אליהם וכן בשים לב לכך שעניינה של המערערת ממילא מוחזר לוועדה – מצאתי, כי דין הערעור בעניין זה להתקבל באופן בו יוחזר עניינה של המערערת לוועדה הרפואית לעררים, על מנת שתעיין במכתביהם של ד"ר אגבאריה מיום 5.11.18 וד"ר פטר ראט מיום 7.11.18 ותבחן אם יש באמור בהם כדי לשנות מקביעתה בעניין הנכות האונקולוגית.
2. אשר לטענות בנוגע לנכות ביד שמאל – למערערת נקבעה כאמור נכות בשיעור 10% בגין "כאבים בשורש כף יד שמאל", לפי פריט ליקוי 35(1)(ב). מעיון בסעיף 11 לנימוקי הערר מיום 13.1.19 (מע/2), כמו גם מדברי בא כח המערערת בדיון בפני הוועדה עולה, כי המערערת הפנתה לכך שוועדה בענף נפגעי עבודה קבעה לה נכות יציבה בשיעור 19% בגין יד שמאל וביקשה את התייחסות הוועדה לכך. אמנם הוועדה אינה כבולה להחלטת ועדה אחרת במסלול שונה; עם זאת, בשים לב לכך שהטענה עלתה בפני הוועדה, הן במסגרת נימוקי הערר והן במעמד הדיון בוועדה, הוועדה תידרש לתת דעתה לטענת המערערת ולבחון את קביעתה בעניין הנכות ביד שמאל מחדש; תשומת לב הוועדה תופנה לנכות שנקבעה ביד שמאל על ידי הוועדה הרפואית לעררים בענף נפגעי עבודה.
3. אשר לשינוי הרכב הוועדה – דרך המלך היא השבת עניינו של המבוטח לוועדה באותו הרכב, עת על המבקש להעביר את עניינו לוועדה בהרכב אחר להראות טעם מיוחד לכך (ראו: עב"ל (ארצי) 493/08 המוסד לביטוח לאומי –הררי, ניתן ביום 28.4.09). עוד נקבע, כי החלפת הרכב תיעשה באותם מקרים נדירים בהם יש חשש ממשי, כי הוועדה תהיה מקובעת על עמדתה או שהרכב הוועדה אינו נאות (ראו: עב"ל (ארצי) 282/99 יהודית אבן חן – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 3.9.01). בנסיבות העניין, לא מצאתי בטענות המערערת טעם המצדיק שינוי הרכב הוועדה ואין בפרוטוקול ההחלטה כל סממן לכך שהוועדה נעולה בעמדתה.

סוף דבר

1. על יסוד האמור, דין הערעור להתקבל.

עניינה של המערערת יוחזר לווועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות), בהרכבה הקודם, על מנת שתפעל כדלקמן:

1. הוועדה תעיין בפענוח צילום הברכיים מיום 31.12.18 עליו נסמך ד"ר אברהם משיח בחוות דעתו ותבהיר, אם יש בו כדי לשנות מקביעתה בעניין הנכות שנקבעה בברכיים.
2. הוועדה תעיין במכתביהם של ד"ר אגבאריה מיום 5.11.18 וד"ר פטר ראט מיום 7.11.18 ותבחן אם יש באמור בהם כדי לשנות מקביעתה בעניין הנכות האונקולוגית.
3. הוועדה תבחן מחדש את קביעתה בנוגע לנכות ביד שמאל. תשומת לב הוועדה מופנית לטענת המערערת, כי ועדה רפואית לעררים בענף נפגעי עבודה קבעה לה נכות בשיעור 19% ביד שמאל.

המערערת תוזמן להופיע בפני הוועדה לרבות באמצעות בא כוחה ויתאפשר להם לטעון בפניה. החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת.

1. המשיב ישא בהוצאות המערערת בסך 2,500 ₪ שישולמו בתוך 30 ימים מהיום.
2. על פסק דין זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום ממועד קבלתו אצל הצד המבקש לעשות כן.

ניתן היום, ט' אדר תש"פ, (05 מרץ 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.