לפניי שני ערעורים העוסקים בהחלטת ועדה רפואית לעררים מיום 28.5.2019 בשאלת הקשר הסיבתי שבין תסמונת הכאב האזורי (CRPS) לתאונת עבודה שאירעה למערער (להלן – ועדת הערר).

תמצית הרקע העובדתי

1. המערער, יליד שנת 1980 וסדרן סחורה בסופרמרקט במקצועו, נפגע ביד ימין ביום 31.8.2015 בעת שידית ג'ק נסגרה על כף יד ימין. האירוע הוכר כתאונת עבודה.
2. המערער נבדק ביום 22.9.2016 על ידי ועדה רפואית מדרג ראשון שקבעה כי לא נותרה למערער נכות מתאונת העבודה.
3. ביום 16.5.2017 הגיש המערער תביעה להחמרת מצב בגין ליקוי נפשי ובגין חשד לתסמונת כאב אזורי (CRPS) אך תביעתו נדחתה.
4. המערער הגיש ערר על ההחלטה וביום 1.1.2018 קבעה ועדת ערר 30% נכות זמנית בגין CRPS ו-20% נכות נפשית זמנית (להלן – ועדת הערר מיום 1.1.2018).
5. ביום 27.11.2018 התכנסה בעניינו של המערער ועדה רפואית נוספת והעלתה את שיעור הנכות הזמנית ל- 100% (להלן – ועדה רפואית מיום 27.11.2018).
6. ביום 15.4.2019 התכנסה ועדה רפואית בתום זמניות וקבעה כי לא נותרה למערער נכות הקשורה לתאונת העבודה (להלן – ועדה רפואית מיום 15.4.2019).
7. בעקבות ערר שהגיש המערער התכנסה ועדת הערר ביום 28.5.2019 וקבעה כי למערער נכות זמנית בשיעור 50% לתקופה שמיום 1.5.2019 ועד ליום 28.2.2020.
8. שני הצדדים הגישו ערעורים נפרדים לבית הדין על החלטת ועדת הערר.
9. בהתאם להחלטת חברתי כב' סגנית הנשיאה, השופטת גילצר-כץ מיום 27.12.2019 אוחדו ההליכים בשני הערעורים לצורך ייעול הדיון.
10. בהתאם לכך ולאור הסכמת הצדדים, יידונו במסגרת פסק דין זה שני הערעורים שהוגשו על החלטת ועדת הערר (ב"ל 32019-07-19 וב"ל 65587-07-19).

טענות הצדדים בערעור בב"ל 32019-07-19

1. המערער טוען כי ועדת הערר שגתה כאשר לא קבעה במפורש כי קיים קשר סיבתי בין תסמונת ה-CRPS לבין הפגיעה בעבודה וזאת לאחר שוועדות רפואיות קודמות קבעו קיומו של קשר סיבתי. לטענת המערער, בהתאם לפסיקת בית הדין הארצי לעבודה, ועדה רפואית מאוחרת אינה רשאית לשלול קיומו של קשר סיבתי אשר הוכר בוועדות קודמות שעל קביעותיהן לא הוגש ערר או ערעור והן הפכו לחלוטות.
2. בנוסף טוען המערער כי ועדת הערר התעלמה מחוות דעתו של ד"ר ליאור דיין מומחה בתחום האורתופדיה והכאב, מטעם המערער, אשר במסגרתה התייחסות נרחבת לקשר הסיבתי שבין החמרת המצב של המערער לפגיעה בעבודה.
3. לפיכך טוען המערער כי על בית הדין להורות על השבת עניינו של המערער לוועדת הערר ולהבהיר לוועדה כי משעה שהקשר הסיבתי נקבע בוועדה רפואית קודמת, עליה לדון בקביעת שיעור אחוזי הנכות בלבד.
4. המשיב טוען מנגד כי סוגיית הקשר הסיבתי נשללה על ידי ועדות רפואיות קודמות וכי אף אם ועדת ערר קודמת קבעה כי המערער סובל מ-CRPS, לא קבעה הוועדה קיומו של קשר סיבתי בין התסמונת לבין הפגיעה בעבודה. באופן דומה גם ועדה רפואית מדרג ראשון לא הזכירה את ה-CRPS כאבחנה הקשורה לפגיעה בעבודה, כאשר בוועדה הרפואית מיום 15.4.2019 נשלל הקשר הסיבתי במפורש.
5. עוד טוען המשיב כי אפילו היה נקבע קשר סיבתי בין CRPS לפגיעה בעבודה במסגרת ועדות קודמות, הרי שמדובר בקביעה שניתנה ביחס לנכות הזמנית בלבד וזאת מתוך רצון להימנע משלילה חד משמעית של קשר סיבתי בשלבים מוקדמים.
6. בהתייחס לטענת המערער כי ועדת הערר התעלמה מחוות הדעת של ד"ר דיין טוען המשיב כי זו עוסקת רק בשאלת הקשר הסיבתי והיות וועדת הערר לא נדרשה לסוגיה זו, לא היה מקום כי תידרש לחוות הדעת.

טענות הצדדים בערעור בב"ל 65587-07-19

1. לטענת המל"ל שגתה ועדת הערר בעת שהתעלמה מוועדת ערר קודמת מיום 22.9.2016 שדנה בשאלת קיומה של תסמונת CRPS וקבעה כי אין ממצאים התומכים בקיומה של תסמונת זו (להלן – ועדת הערר מיום 22.9.2016).
2. בנוסף טוען המל"ל כי נפל פגם באופן התנסחות ועדת הערר אשר אינו מאפשר להתחקות אחר הלך מחשבתה וכי החלטת ועדת הערר היא בגדר מסקנה ולא ברור על יסוד אלו ממצאים קבעה ועדת הערר נכות זמנית בשיעור 50% ובגין אלו לקויות.
3. עוד ובנוסף טוען המל"ל כי נפל פגם בכך שוועדת הערר לא התייחסה לתיעוד הרפואי המעיד על כך שהמערער סבל מפגיעה בכף היד בשנת 2012 וכי עבר ניתוח בגין תסמונת התעלה הקרפלית (CTS) ביד ימין, אשר הוחרג על ידי פקיד התביעות.
4. המבוטח טוען בתשובה לערעור כי ועדת הערר מיום 22.9.2016 לא מצאה קיומה של תסמונת CRPS ואולם בכך אין כדי לשלול קשר סיבתי בין התסמונת לבין הפגיעה בעבודה. בנוסף לכך, ועדת ערר מאוחרת שדנה בעניינו של המבוטח ביום 1.1.2018 מצאה כי קיימת תסמונת CRPS ואף קבעה נכות זמנית בגינה ומשכך קיימת החלטה חלוטה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין CRPS לבין הפגיעה בעבודה.
5. בנוסף טוען המבוטח כי הוועדה הרפואית מיום 27.11.2018 העלתה את שיעור הנכות הזמנית ל-100% בגין תסמונת CRPS ועל החלטה זו לא הוגש ערר ועל כן מדובר בהחלטה חלוטה.
6. בהתייחס למסמכים הרפואיים אליהם מפנה המוסד טוען המבוטח כי המסמכים המלמדים על פגיעה קודמת בכף יד ימין משנת 2012 לא צוינו בפרוטוקול ועדת הערר ולכן אין מקום שהיא תידרש אליהם.
7. בהתייחס לניתוח שעבר ביד ימין בשל CTS טוען המבוטח כי ועדת הערר התייחסה לניתוח והחליטה שלא לנכות בגין מצב קודם וכי מדובר בקביעה רפואית שאינה מצדיקה את התערבותו של בית הדין.
8. להשלמת התמונה אציין כי במסגרת הסיכומים צמצם המל"ל את ערעורו לסוגיית הקשר הסיבתי בלבד וחזר בו מהטענה כי יש לראות בהחלטת ועדת הערר מיום 22.9.2016 כהחלטה חלוטה השוללת את הקשר הסיבתי בין ה-CRPS לבין התאונה.

המסגרת הנורמטיבית

1. סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995 קובע כי במסגרת ערעור על החלטות ועדה רפואית לעררים (נפגעי עבודה) מוסמך בית הדין לעבודה לדון בשאלות משפטיות בלבד. במסגרת סמכותו הוא בוחן אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, שקלה שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 הוד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 213 (1999)).
2. בהיותה גוף מעין שיפוטי מוטלת על הוועדה חובת ההנמקה, החיונית גם על מנת לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה. ביחס להיקף ההנמקה נפסק, כי היא צריכה להיות באופן שבו בית הדין יוכל להתחקות אחר הלך מחשבתה אף בהיעדר ידע רפואי, ובנוסף יוכל לבחון האם נתנה פירוש נכון לחוק (דב"ע (ארצי) מג/1356 -01 לביא נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130)).

דיון והכרעה

1. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ושקלתי את הדברים הגעתי לכלל מסקנה כי דין שני הערעורים להתקבל בחלקם ולהלן אנמק קביעתי:
2. מעיון בפרוטוקול ועדת הערר עולה כי היא בדקה את המערער וסיכמה ממצאיה כדלקמן (הדגשה הוספה):

הנ"ל מבחינה נפשית מטופל במסגרת מרפאת טירה משולש ד"ר קשקוש וסייד עמאש פסיכולוג קליני. יש לציין, שסמוך לתאונה פנה לטיפול במסגרת מרפאת לב השרון טייבה ד"ר נאסר אשר אבחן הפרעת הסתגלות ממושכת והוכר טיפול עי תכשיר אנטי דכאוני. מצבו לא השתפר באופן ניכר בשנה אחרונה שונתה האבחנה ל PTSD מקבל מס תכשירים אנטי חרדתיים וטיפול פסיכולוגי אינטנסיבי.

בבדיקה: נראה כפי גילו משתף פעולה אפקט דכאוני חרדתי תואם התכנים החשיבתיים מעידים על עיסוק בכאב והתמודדות לא סתגלנית עם מחלה גופנית כרונית. ללא תכנים פסיכוטיים או אבדניים בעת הבדיקה.

מבחינת CRPS הוועדה עיינה בפרוטוקול ועדה 15/11/15 שקבעה 0% בתום זמניות בתיאור הבדיקה בוועדה נכתב כי הגיע עם יד ימנית בקמיצת אגרוף שלפי טענתו לא מסוגל ליישר אצבעות לא פאסיבית ולא אקטיבית עם כאבים באספקט הפלמארי. הוועדה בקביעתה קבעה שלא נותרה נכות בגין התאונה הנדונה אך לא שללה קש"ס. הוועדה ציינה שישנו עבר רפואי מוגדר לאחר חבלת שורש כף יד ימין וקבעה 0% 15/11/15.

יצויין כי כחודשיים לאחר התאונה הנדונה 2015 ולאחר EMG הדגים CTS דוצ, (CTS ועל כך אין מחלוקת לא הוכר כתאונת עבודה), נותח ביד ימין בלבד ולא בשתיהן. מבחינה כרונולוגית בלא להידרש כרגע לקש"ס חלה החמרה במצבו ואין ספק עפ"י המסמכים שהגיש שמדובר CRPS קשה. עבר ניתוחים להשתלת אלקטרודות לטיפול בכאב.

מסקנות: הוועדה קובעת כי יש להתייחס למצב כזמני הן במישור הפסיכיאטרי והן במישור האורתופדי נוירולוגי בכל הקשור ל CRPS כיוון שיכול עדיין לחול שינוי במצבו עם התאמת טיפול בכל המישורים.

1. מהאמור לעיל עולה כי ועדת הערר אשר דנה בעניינו של המערער בעקבות ערר שהגיש על החלטת הוועדה מדרג ראשון מיום 15.4.2019 לא נדרשה לשאלת הקשר הסיבתי שבין תסמונת ה-CRPS ממנה סובל המערער ובין הפגיעה בעבודה ולא דנה בכך, מבלי שנימקה את החלטתה שלא לקיים דיון בשאלת הקשר הסיבתי.
2. החלטת ועדת הערר שלא לדון בשאלת הקשר הסיבתי לא נומקה כנדרש, זאת הגם שעל פניו היה מקום כי ועדת הערר תעשה זאת, בשים לב לכך שמפרוטוקול הוועדה הרפואית מדרג ראשון מיום 15.4.2019 עולה כי זו שללה במפורש את קיומו של הקשר הסיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין ה-CRPS:

"הוועדה עיינה בסיכום ביקור מרפאת כאב בי"ח תל השומר מתאריך 21.2.19 בו נרשם – "...בסוף אוגוסט 2015 בזמן עבודה נחבל ביד ימין באזור שורש כף יד. צילומי רנטגן לא הדגימו שברים. בדיקת NVC + EMG הייתה עם עדות ל-CTS. נותח לשחרור העצב המדיאן. לאחר הניתוח ישנו תהליך של התדרדרות הדרגתית עם התפתחות קונטרקטורה, אלודיניה. אינו מסוגל להזיז את היד. מתאר שינוי צבע ובצקות ביד. היד "תפוסה" לכל האורך.

הוועדה עיינה בנוסף במכתב ההכרה של המל"ל בו נכתב כי תסמונת התעלה הקרפלית CTS נדחתה ע"י מל"ל. על כן הוועדה סבורה כי אין לייחס את תסמונת ה-CRPS כיום לתאונה הנדונה. אין החלטה זו סותרת את החלטת הוועדה לעררים בדבר תסמונת כאב מקומי לאחר הניתוח TENOTOMY שהחמיר את מצבו באופן זמני. לאור הנ"ל קובעת כי לא נותרה נכות צמיתה נוירולוגית ואורתופדית בגין התאונה הנידונה ואינה מקבלת חוות דעת פסיכיאטר.

לסיכום, לא נמצאה החמרה במצבו אורתופדית, נוירולוגית ופסיכיאטרית.

1. בנסיבות אלה, סבורני כי נפל פגם משפטי בהחלטת ועדת הערר אשר לא נימקה החלטתה שלא לקיים דיון בשאלת הקשר הסיבתי, על אף שהוועדה הרפואית מדרג ראשון מיום 15.4.2019 קבעה כי אין קשר סיבתי בין תסמונת ה-CRPS לבין הפגיעה בעבודה.
2. אין בידי לקבל את טענות המערער כי ניתן לקבוע שוועדות רפואיות קודמות שדנו בעניינו של המערער ביום 1.1.2018 וביום 27.11.2018 קבעו כי קיים קשר סיבתי בין ה-CRPS לבין הפגיעה בעבודה, וזאת מהטעם שהתייחסותן של ועדות רפואיות קודמות לסוגיה זו לא הייתה חד משמעית.
3. בהקשר זה אציין כי מפרוטוקול ועדת ערר מיום 1.1.2018 לא עולה כי ועדת הערר הכירה במפורש בקשר הסיבתי שבין הפגיעה בעבודה ל-CRPS, זאת הגם שקבעה כי היא מתרשמת כי המערער אכן סובל מתסמונת של כאב אזורי: "הוועדה מתרשמת שקיימת תסמונת כאב אזורי ולכן קובעת נכות בת 30% זמנית בנוסף ל20% שקבע הפסיכיאטר".
4. באופן דומה גם בפרוטוקול ועדה רפואית מיום 27.11.2018 שבו הועלתה נכותו הזמנית של המערער ל-100% (בעקבות ניתוח שעבר בסמוך לכך) עולה כי קיימת התייחסות לתסמונת ה-CRPS ממנה סובל המערער אך גם כאן לא נידונה שאלת הקשר הסיבתי לגופו של עניין:

"הוועדה עיינה בסיכום מחלה בי"ח מאיר מ-16.8.18. אובחן ספסטיקיין, CRPS, טנוטומי של הגידים המכופפים. בביקור בבי"ח מאיר 19.11.18 מצוין שוב מרגיש דיסטוניה ביד. מכתב בי"ח מאיר 13.11.18 מצוין טנטומיה של הגידים המכופפים 15.8.18. בבדיקה: יד ימין קיבוע שורש כף היד בגבס. לא מניע את מפרקי הגפה. רגישות למגע.

מסקנות: לאחר ניתוח. במהלך טיפול. המצב עדיין זמני.

1. מהאמור לעיל עולה כי הגם שוועדות רפואיות קודמות התייחסו לכך שהמערער סובל מתסמונת CRPS הרי שהן לא הכריעו בשאלת הקשר הסיבתי במפורש. בהיעדר קביעה מפורשת וברורה, אין די בכך שניתן להצביע על התייחסות לקונית בפרוטוקולים קודמים ל-CRPS, בכדי לבסס קביעה פוזיטיבית בדבר קיומו או היעדרו של קשר סיבתי בין ה-CRPS לפגיעה בעבודה, וזאת משעה שאין לפנינו קביעה סופית ברורה בסוגיה זו.
2. כאן המקום להבהיר כי אף בהתאם לפסיקת בית דין הארצי, במקרים שבהם קביעות ועדה קודמת אינן מספיקות כדי לבסס מסקנה מוצקה דיה בדבר הקשר הסיבתי, רשאית ועדה רפואית מאוחרת לדון בשאלת הקשר הסיבתי ואף לשלול אותו (בר"ע (ארצי) 29804-05-16 המוסד לביטוח לאומי נ' בנימין אליאסי (25.12.2016)).
3. באופן דומה נפסק כי ישנם מקרים שבהם ניתן לשוב ולדון בשאלת הקשר הסיבתי, חרף קביעה חלוטה קודמת, זאת כאשר מדובר בקביעה שנוסחה באופן שאינו חד משמעי ולא הייתה בה קביעה פוזיטיבית לעניין הקשר הסיבתי אלא רק אמירת אגב לפיה "לא ניתן לשלול קשר" בין הדברים (בר"ע (ארצי) 28403-12-12 המוסד לביטוח לאומי נ' רותם מלחי (11.8.2013)).
4. משכך, הכלל עליו מבסס המערער טענתו כי ועדת הערר מנועה מלדון בשאלת הקשר הסיבתי אחריה, אינו חף מחריגים ואף המקרים שנמנו בפסיקה אינם בגדר רשימה סגורה של מקרים שבהם רשאית ועדה מאוחרת לדון בשאלת הקשר הסיבתי (עב"ל (ארצי) 264/03 פסח דוד נ' המוסד לביטוח לאומי (8.6.2004); בר"ע (ארצי) 46959-10-10 חני עוז נ' המוסד לביטוח לאומי (26.12.10); בר"ע (ארצי) 23992-01-12 בוחניק נ' המוסד לביטוח לאומי (15.2.2012)).
5. סיכומם של דברים עד כה - לא שוכנעתי כי קיימת החלטת ועדה רפואית קודמת אשר קבעה באופן פוזיטיבי שיש קשר בין תסמונת CRPS ובין הפגיעה שאירעה למערער בעבודה ביום 31.8.2015. סבורני כי לא זו בלבד שקביעותיהן של ועדות קודמות לא היו ברורות, אלא שאף ועדת הערר נשוא הערעורים שלפניי לא התבססה על קביעות קודמות כלשהן בעת שהחליטה לא לדון בשאלת הקשר הסיבתי.
6. אשר לטענת המוסד כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר אשר לא התייחסה לממצאים רפואיים המצביעים על פגימה קודמת בכף יד ימין, אציין כי מעיון בסיכום רפואי של ד"ר מסארוה מוסא אשר טיפל במערער במהלך שנת 2012 עולה כי המערער סבל מפגיעה ביד ימין עוד קודם לפגיעה בעבודה (נספח ו' לערעור המוסד):

"ממשיך כאבים בשורש יד ימין לאחר תאונת עבודה בתאריך 29.5.2012 טופל בנגד כאבים ופיזיוטרפיה והמשיך נפיחות בשורש יד ימין עם הגבלה בתנועות. פיתח טינוביטיס. טופל בגבס אולגטי ובהמשך חבק שורש יד שמאל ופיזיותרפיה. ממשיך כאבים עם שיפור קליני"

עוד עולה מהסיכום הרפואי כי המערער הופנה למיון בשנת 2012 בשל כאבים עזים בשורשי הידיים, בברכיים ומרפקים וכי טופל בטיפול נגד כאבים, בזריקות ללא הטבה ואף הושם בגבס, זאת בעקבות פגיעה קודמת בעבודה.

בנסיבות אלה, היה על ועדת הערר להידרש לסיכום הרפואי משנת 2012 שכן מדובר במסמך מהותי הנוגע לנושא שהוא בליבת הדיון ומכאן שהתעלמות ממסמך רפואי רלוונטי שהוא ממועד הקודם להתכנסות הוועדה עולה כדי פגם משפטי המצדיק את התערבות בית הדין.

1. באופן דומה סבורני כי נפל פגם בהחלטת הוועדה אשר התעלמה מחוות הדעת של המערער מטעם ד"ר דיין ליאור מיום 8.5.2018 הרלוונטית אף היא לשאלת הקשר הסיבתי בין תסמונת ה-CRPS לפגיעה העבודה. מעיון בחוות הדעת עולה כי מדובר במסמך מהותי המתבסס על החומר הרפואי שבתיקו של המערער ולפיכך על ועדת הערר היה להידרש לאמור בו ולנמק החלטתה לאורו (בר"ע (ארצי) 59114-01-17 מיכאל עטיה נ' המוסד לביטוח לאומי (17.5.2017)).

סוף דבר

1. דין הערעורים להתקבל בחלקם, כדלקמן:

עניינו של המערער יושב לוועדת הערר באותו הרכב על מנת שתדון בשאלת הקשר הסיבתי בין תסמונת ה-CRPS לבין הפגיעה בעבודה מיום 31.8.2015 תוך התייחסות לסיכום הרפואי משנת 2012 של ד"ר מסארוה ולחוות הדעת מטעם המערער של ד"ר דיין ליאור מיום 8.5.2018.

ועדת הערר תתייחס בהחלטתה גם לחבלה בשורש כף יד ימין משנת 2012 ולתסמונת ה-CTS אשר הוחרגה על ידי פקידת התביעות ותנמק האם יש בממצאים אלה כדי לשנות מקביעתה ביחס לקשר הסיבתי והאם מדובר במצב קודם.

בנוסף תנמק ועדת הערר את קביעתה אשר לנכות זמנית ואת שיעורה ותפרט מהם הליקויים בגינם נקבעה הנכות.

1. הואיל והערעורים התקבלו בחלקם, יישא כל צד בהוצאותיו.
2. על פסק הדין ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום ממועד קבלתו.

ניתן היום, ד' ניסן תש"פ, (29 מרץ 2020) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.