פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: אימן ,

שם משפחה (أسم العائلة): חסארמה ,

מספר זיהוי (رقم الهويه)/ מספר דרכון (رقم جواز السفر): 300095148 ,

שם האב (أسم الأب): בן מחמוד

תאריך לידה (تاريخ الولادة) 03/09/1986 ,

מען (العنوان): בענה

צו אשפוז/צו לטיפול מרפאתי*

(בהתאם לסעיף 15 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991- )להלן – החוק))

אל: הפסיכיאטר המחוזי, מחוז צפון

ניתן בזה צו אשפוז/צו לקבלת טיפול מרפאתי*, לגבי הנאשם:

מענו של הנאשם או מקום החזקתו של הנאשם במשמורת חוקית (לרבות מוסד או

בית חולים) :.......................................................................................................................

• ** אשר אינו מסוגל לעמוד לדין בהתאם להוראות סעיף 15 (א) לחוק, ואשר יש

ראיות לכאורה לכך שעשה את מעשה העבירה שבו הואשם בכתב האישום או מעשה

עבירה אחר, הכול כמפורט להלן:

העבירה __איומים________________

סעיף/י העבירה/ות : סעיף 192 לחוק העונשין, תשל"ז – 1977 (החיקוק ומספר הסעיף או התקנה)

הופסקו ההליכים בהתאם לסעיף 170 (א) לחוק סדר הדין הפלילי.

ניתן בזה צו לאשפוזו הנאשם.

תקופת האשפוז המרבית הינה 3 שנים, החל מיום 26/09/2019 (תחילת ההסתכלות

__________

* מחק את המיותר.

** סמן את המתאים.

*** תחילת האשפוז או הטיפול המרפאתי על פי צו זה, או מועד מוקדם יותר אם קבע בית המשפט

לגבי הנאשם כי תקופות אשפוז לפי סעיף 16 לחוק יובאו במניין תקופת האשפוז או הטיפול

המרבית, כאמור בסעיף 15 (ד 1)(3) לחוק."

ניתן היום (صدر اليوم) ט"ז חשוון תש"פ, 14 נובמבר 2019

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.