1. לפניי תביעה לכיסוי ביטוחי בחלוף שנים מדווח בעת יצירת הפוליסה , בגין אירוע רפואי. סכום התביעה 29,632 ₪ . פסק הדין עוסק בטענה להעדר גילוי נאות בשאלון הבריאותי ובהתנהלות הצדדים בקרות המקרה הביטוחי .

עיקר טענות התובעת :

1. ב1.11.19 רכשה פוליסת ביטוח אצל נתבעת 1 באמצעות הסוכנות נתבעת 2 שלמה משך כ10 שנים הפרמיות ורק כעבור 10 שנים כשנאלצה לעבור ניתוח לב , ביקשה אישור מנציגת הסוכנות וקיבלה לעריכת הניתוח במקום ועל ידי הרופא בו הייתה חפצה. בוצע צינתור ב26.8.19, נשלחה חשבונית . הובטח תשלום בתוך 30 יום שעד היום לא התקבל . התובעת נאלצה לעבור ניתוח ויומיים לפני הניתוח בבית חולים " אסותא " הודיעה המבטחת כי לא תשא בהוצאות זאת בשל תיעוד מוקדם לבעיית לב . התובעת שלמה מכיסה 17,225 ₪ . התובעת טוענת להסתמכות על אישורי המבטחת. לעוגמת נפש גדולה והוצאות .
2. הרופא 10 שנים לפני כן ציין במפורש בנספח 7 לתביעה : ללא גורמי סיכון למחלת לב איסכמית " וגם בעל פה אמר שאין מדובר בכך . היא לא ידעה ש10 שנים אחר כך תצטרך לניתוח לב החלפת מסתם ביולוגי ותיקון מסתם הטריקוספידלי ומעקף . עוד טענה התובעת כי הייתה גלויה כלפי סוכן הביטוח שערך הביטוח, וגם הוא לא ראה לנכון לציין דבר. סוכן הביטוח הלך לעולמו . התובעת עשתה בדיקה שיגרתית כל שנתיים והכול היה תקין . אלמלא מצגה של נציגת הסוכנות "השלוח" בקרות מקרה הביטוח שאף היא חשבה כי הכול כשורה , יתכן כי הייתה הולכת לבית חולים ציבורי ולא לפרטי . הודעה יומיים לפני הניתוח גרמה להוצאה זו . הפרמיות שולמו ניתוח המעקף לא היה צפוי לאחר 10 שנים . יתכן מנגד כי התורים בבית החולים הציבורי היו ארוכים יותר , אם כי יש להניח כי במצבה ברכיבי הניתוח לא ארוכים מידי.

עיקר טענות הנתבעות :

1. התובעת אינה זכאית לכיסוי ביטוחי, משום שלא מילאה כראוי את טופס הביטוח בעת הצטרפה לפוליסה לפני כ10 שנים, זאת ביודעה על מחלתה הלבבית שהיא במנעד רחב בהתאם לתיאורה באישור הרפואי מלפני 10 שנים. התובעת לא קיימה חובתה כראוי לוויתור סודיות ובכך מונעת בדיקת מסמכים בטענה שכל המסמכים בתיק . לא צורפה חוות דעת רפואית כדין, לא צורפה הפוליסה והצהרת הבריאות. במועד אחר בפוליסה אחרת , לא דווחה שוב על מצבה למרות שהייתה במעקב. צרפה לתביעה נוסח מרוכך יותר של הצהרת הבריאות . התובעת חתמה על טופס וויתור על סודיות על בשל מועד החתימה מול חתימת הרופא לא ניתן היה לברר הדרוש ולקבל המסמכים כולם .

עקרונות הדין :

1. סעיפים 7 ג ו 8 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א -1981 והיקף חובת הגילוי וניתוחה בנסיבות כעולה מפסק הדין ע"א 1064/03 רחל פיאמנטה נגד אליהו ואח' , וכן מגמת הפסיקה בוחנים , מהו מידע מהותי, מהי חובת הגילוי, תכלית החוק בפערים בין מבוטח למבטח , הגנה של מבוטחים, חובת תום הלב גם של מבטחות ומנגד התלות במידע המוקדם, הקשר הסיבתי בינו לבין קרות האירוע והתוצאה .
2. זאת ועוד בבחינת מקרי כיסוי ביטוחי לאחר תשלומי פוליסה שנים וטענות אי מילוי תנאי זה או אחר לא בנקל תהא התוצאה פטור מהכיסוי הביטוחי בכל תקלה, ולא אחת הסעד הראוי הוא חלקי או מופחת כדרך ראויה להגשמת כלל התכליות . הצדק היחסי והוראות החוק מבקשים להבדיל מקרים של הונאה והטעייה מכוונת ממקרים של דיווח חסר לא מדויק או לא שלם בנסיבות האמורות בתום לב , אך בפערי הכוחות בין הצדדים מוצא בית המשפט הראוי בכל מקרה בנסיבותיו .
3. לאחר בחינת כתבי הטענות, העדויות והראיות, החלטתי להורות על קבלת התביעה באופן חלקי ; להלן הנימוקים אשר הביאו אותי למסקנה כאמור:
4. גרסת התובעת עדיפה עלי על פני גרסת הנתבעת , מאחר וגרסתה הייתה עקבית והיא עולה בקנה אחד עם חומר הראיות בכל הנוגע להשתלשלות התהליך. האמנתי לה שפעלה לפני 10 שנים בהתאם להוראות הסוכן שהלך לעולמו, ושהוא ידע מהכול ופעל כפי שפעל . האמנתי לה שפעלה בתום לב בהערכתה כי מדובר באבחנה שאינה מגעת כדי הגדרות השאלון , הגם שאובייקטיבית מצאתי לנכון לקבוע, כי היה עליה לדייק בשאלון ולשקף גם אבחנה זו ;

העדרה של נציגה ועדה מטעם הנתבעת 2 :

1. נציגה של הנתבעת 2 לא הופיעה , אך בית המשפט העדיף לקיים הבירור לגופו אל מול המבטחת שהסוכנות לה היא שלוח כידה הארוכה של המבטחת , ולראות בה גם עדה שלא הופיעה מטעם הנתבעת 1 . פקידת הסוכנות לא התריעה ולא יעצה בנסיבות, ללכת לבית חולים ציבורי. בית המשפט רואה מצג זה, גם כמצגה של המבטחת ביצירת מסלול התנהלות והיערכות שיומיים לפני הניתוח לא היה מקום לעוצרו בטענות משפטיות;
2. יומיים לפני ביצועו של ניתוח לב אין פנאי נפשי לבירור פרוצדורה וזכויות . לב הוא חיים . סכנה לחיי אדם מחייבת את התובעת להימנע מלעצור ולהמתין לתור אחר בבית חולים ציבורי . לו היו הנתבעות פועלות בדחיפות לבירור כל הדרוש לרבות בהבהרה בעל פה ובכתב , כי אין כיסוי ביטוחי ועדיף ללכת לבית חולים ציבורי , לא היה המצג המטעה של מתן רשימת רופאים והדרכה במייל לקיצור מהיר של התשלום, גורם לתובעת לשלם מכיסה סכום משמעותי ביותר להצלת חייה בבית החולים הפרטי ואולי לא הייתה מלכתחילה פונה לבית חולים פרטי ;
3. אין מחלוקת כי המידע שהיה קיים בעת ההצטרפות לפוליסה אצל המבטחת " הפניקס " היה חסר כפי שצורף . אמנם לא היה שקרי במובן של הסתרת קיומה של " מחלת לב " , והיה בו גם גילוי נאות של מחלת האב וקיומן של בדיקות שגרתיות . המידע השלם היה בפני הסוכן , האמנתי לתובעת. לו רצתה המבטחת יכולה הייתה: לדרוש יותר פרטים, לחקור רמות מינוריות של כל גילוי או חשש או רשרוש או כל כאב חזה , לבקש אישור רופא משפחה, לדרוש תוצאות הבדיקות השגרתיות .
4. אין מדובר בהונאה או בהטעיה מכוונת אלא בהערכה שאין במידע זה כדי להוות נתון המשנה או משפיע מהותית על הפוליסה או על קרות מקרה הביטוח והמחויב בעדכון ושאילתה .העובדה היא , שרק 10 שנים לאחר מכן נדרשת התובעת לניתוח בגיל מבוגר יחסית , גם הפרוצדורה בניתוח עצמו לא הייתה צפויה . עובדה זו מדברת בעד עצמה .
5. 10 שנים שילמה התובעת ביושר הפרמיה חודש בחודשו . כל שנתיים ביצעה בדיקות שהכול כשורה כשגרה. מלכתחילה הובהר לה שאין מדובר בעניין לבבי מהותי. נכתב לה במפורש שאין צורך בבירור נוסף או בטיפול נוסף . רק המכתב הזה היה בידה אתו היא באה לסוכן יש להניח כי גם מכתב זה נספח 7 היה בתיק הסוכנות . היה על התובעת לציין בשאלון דבר האבחנה גם אם מינורית ועל כך הטרוניה המוצדקת באופן יחסי .התובעת פעלה בתום לב גם אם לא בשקיפות מלאה ומושלמת מצד הסוכנות הייתה יכולה למנוע תקלה בחלוף 10 שנים. הערכת סכום הפרמיות ששולם עד היום כ23,000 ₪ כך בפי נציג המבטחת . הוא כלל ביטוח גם מפני בעיות רפואיות אחרות לו היו מתרחשות . חלק מהסכום היה גם עבור תרופות . הסכום החודשי כ300 ₪ .
6. הסוכן הלך לעולמו . גרסתה לגביו מהימנה . הוא זה שיעץ לה איזו פוליסה מתאימה לה ויש להניח כי גם סייע לה במילוי הטפסים הנדרשים. התרשמתי גם בעדותה כי לא נטלה על עצמה סיכון של "הונאה" . העובדה היא , שלא רק, שכך ראתה את פני הדברים אלא שגם העובדות עולות בקנה אחד עם מצבה הבריאותי . 10 שנים של בריאות סבירה בגילה . ( עמ'5 ש 24-32 לפרוטוקול )
7. מחלות לב וכלי דם הם מחלות שכיחות בקרב האוכלוסיה וצנתור או היצרות עורקים או צורך במעקף אינו נחלת מעטים או אלו שהומלצו למעקב ועוברים בדיקות תקינות כל שנתיים. בפוליסה זו ספציפית מושא המחלוקת, גם אם שגה הסוכן והתובעת בהעדר הרחבה ודיוק בהגדרת מצבה, לא היה בכך משום הטעייה. נבירה גם ראויה לאחור 10 שנים כדי למצוא רמז לתחילת בעיה, שניתן יהא לקשרה לפרוצדורה הכירורגית היום, אינה יכולה להתקבל במלואה .המבטחת קיבלה את התובעת בגילה ובהתאם למצגי שלוחה . התובעת הסתמכה גם אז לפני שנים וגם היום על הדרכת הסוכן והסוכנות .
8. בתביעה קטנה זו, ביקשתי להקטין הוצאות, בהיות התובעת בלתי מיוצגת, ככל הניתן ולמנוע התשתה של התובעת בהליך בית המשפט השלום, שכן הוצאות עורך הדין עלולות להיות גבוהות יותר מהסכום שבסופו של יום יוכר לתשלום בנסיבות . רבו המסמכים המדברים בעד עצמם, בכל הנוגע לטענות העיקר של הצדדים . הצדק חייב להיות מאוזן בנסיבות כלפי שני הצדדים . לטענות הדיוניות יש מחיר ומקום הדדית. סבור הייתי כי דיון נוסף ישלים פערי מידע ועובדות, אולי יביא הצדדים להבנות, יאפשר הבאתה של נציגת הסוכנות להבהרות , אך ניתן להבין רצונה של התובעת להימנע מחיכוך נוסף מול חברות ביטוח, כשהסוכן שהלך לעולמו אינו כאן לתמוך בה ולסייעה .
9. נציגה מצד הסוכנות נתבעת 2 שהיא גם העדה מצד המבטחת , והגורם המצגי, לא הופיעה לדיון . היעדרותה פועלת לרעת הנתבעות בדיני הראיות . במיוחד כשקיים צורך השלמת עובדות בדבר בחינת תום הלב ונסיבות ההצטרפות לפוליסה או כל מסמך רלוונטי מהתיק , או המצג היום למתן אור ירוק להליכים הרפואיים- היעדרותה, כמוה כעדות לטובת התובעת .
10. בית המשפט אינו מקל ראש בחובת השקיפות של מצטרפי הביטוחים, ומניעת הונאה והטעייה, אך קובע כי מקרה זה אינו זה המצדיק מניעת כיסוי ביטוחי . לא כל בדיקת רופא משפחה או חשש או דרישה למעקב כמוהם כאובדן הכיסוי הביטוחי בחלוף 10 שנים. בחינת הנסיבות הכוללות מחויבת בכל מקרה ומקרה .
11. זאת ועוד, גם המדיניות השיפוטית הראויה מחייבת איזון. הפחתת שיעור הכיסוי הוא הדרך הצודקת יותר בנסיבות .
12. גם השתת חיוב כספי על הסוכנות כמדיניות שיפוטית נכונה במקרה שבו , עולה חשש כי לא הוצג מצג שלם כלפי המבטחת , אף הוא הדרך המועילה לעשיית הצדק היחסי ביחס לתמונה העובדתית כולה .

התובעת הסתמכה על קיומה של פוליסה במצגי נתבעת 2 :

1. גם מצד המצגים על פיהם פעלה התובעת באמון מלא כי הפרוצדורה היא עניין טכני ,מצגי הנתבעות באמצעות הסוכנות השלוחה , הם לכשלעצמם יצרו תוצאה עובדתית אל חזור יומיים לפני ניתוח לב . יש לכך השלכה על חובת תום הלב ההדדית והמוגברת ודרך ההתנהלות . מבוטח שחייו תלויים לו מנגד אינו צריך להיות משפטן ולדקדק במכתבי הסוכן המרגיע והמדריך בעל פה . הדברים שנאמרו בעל פה עת פונה המבוטחת מכסים על דקדקנות מילולית משפטית, כיסוי מילולי זה מחייב במקרים רבים כיסוי הפוליסה גם אם כאמור באופן חלקי במכלול השיקולים .
2. תנאים מגבילים בהם היה מוצע הכיסוי הביטוחי כאמור במכתבה של הנתבעת 1 נספח 4 לו היה נספח7 מונח לפני המבטחת , אינם ברורים . במקביל אם הייתה הפרמיה עולה או היה מוחרג התחום הלבבי , ספק אם הייתה התובעת מצטרפת לפוליסה , הסוכן דאג שהפוליסה תתקבל ופרשנותה הסבירה של התובעת למידע יכולה להישען עליו . לא נעשה שימוש בפוליסה . כשהגיעה השעה הבהולה לפתע הגיח דף משנים 10 שנים לאחור . אמנם בצדק אך עדיין עולה ממנו, כי לא היה מקום לבירור נוסף או לטיפול נוסף מלבד כדורי אנטיביוטיקה ובדיקה שיגרתית . אבחון של פגם שהצריך בדיקות שגרתיות לאורך שנים ללא כל החמרה מהותית ניכרת- 10 שנים. הצדק מחייב תוצאה סבירה בנסיבות . זה לא המקרה של ההונאה וההטעיה המכוונת הפוטר מכיסוי ביטוחי מלא . ( ש 8-11 עמ6 לפרוטוקול )

1. לא מצאתי לפסוק יותר ,מעבר למה שפסקתי במכלול השיקולים ובכללם גם , טענות עוגמת נפש שכן לתובעת באמצעות הסוכנות תרומה לא מבוטלת לעיכוב במתן הכיסוי הביטוחי , שלבסוף נמצא גם מוצדק בחלקו .

לאור האמור, הריני להורות כדלקמן :

1. הפניקס חברה לביטוח תשלם לתובעת סכום של 7,500 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד למועד פסק הדין.
2. הסוכנות נתבעת 2 תשלם לתובעת סכום של : 2,500 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד למועד פסק הדין.
3. בנסיבות לפיהן תרמה גם התובעת לצורך בקיום ההליך בהתנהלותה ובמכלול השיקולים , אין אני עושה צו להוצאות .
4. הסכומים האמורים ישולמו בתוך 45 יום שאם לא כן ישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל .

זכות להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי – בתוך 15 יום.

המזכירות מתבקשת לשלוח העתק מפסק הדין אל הצדדים.

ניתן היום, י"ב תשרי תשפ"א, 30 ספטמבר 2020, בהעדר הצדדים.