21 יוני 2020

1. זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), מיום 6.1.2020, אשר קבעה למערער דרגת נכות יציבה בשיעור 5%, מיום 1.10.2019.

הרקע העובדתי

2. המערער יליד 1990, סוכן מכירות במקצועו, ולפי העולה מן התיק הועסק בעבר כמחסנאי. בפסק דין מיום 18.6.2019 הוכרו כאבי גב תחתון מהם סובל המערער כפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה (ב"ל 30422-09-18, כב' השופטת קרן כהן).

3. ועדה רפואית מדרג ראשון התכנסה ביום 7.10.19 וקבעה למערער נכות זמנית בשיעור 10% מיום 28.2.2018 ועד 30.9.2019, וכן דרגת נכות יציבה בשיעור 5% מיום 1.10.2019. המערער הגיש ערר על החלטה זו.

החלטת הוועדה

4. הוועדה הרפואית לעררים התכנסה ביום 6.1.2020, בהרכב מומחה באורטופדיה, מומחית בנוירולוגיה ומומחה בפסיכיאטריה (להלן: "הוועדה"). הוועדה הקשיבה לתלונות המערער, רשמה את טיעוני הערר מפי בא כוחו ועיינה במסמכים הרפואיים שהונחו לפניה. בסעיף 6 לפרוטוקול סקרה הוועדה ממצאי בדיקות דימות: EMG מיום 17.7.19, CT עמוד שדרה מותני מיום 19.5.2018 וממצאי בדיקת MRI שצוינה בחוות דעת ד"ר קרת, מומחה באורטופדיה מיום 2.5.2018. הוועדה ערכה למערער בדיקה קלינית, ותיארה את ממצאיה כדלקמן:

"עבד בסבלות 3 שנים.

בבדיקה:

פסיכיאטרית: נוטל תרופות, אלטרואלט. לוקח תרופות לשינה.

בבדיקה פורמאלית – הגיע לוועדה בליווי בא כוחו שנכח בבדיקה. גבר מסודר בהופעתו החיצונית, התמצאותו תקינה, הכרתו צלולה, שקט, משתף פעולה, עונה לשאלות לעניין בצורה מאורגנת בקצב רגיל, בטון רגיל, ללא התרגשות, לא מביע מחשבות אובדניות, לשאלה על נטילת תרופות בתחום נפשי מוסר שמקבל תרופה לשינה רק לא זוכר את שמה של התרופה. עם זאת זוכר את שמות התרופות שמקבל בתחום האורטופדי. לא נצפו הפרעות בתפיסה, זיכרון או ריכוז.

האפקט תואם, אין סימנים פסיכוטיים.

בבדיקה אורטופדית:

הליכה ללא צליעה, ללא שימוש באביזרי עזר, על בסיס צר. לורדוזיס מותנית שמורה ללא כיווץ שרירים, הפעלת עמוד השדרה המותני- יישור מלא, כיפוף, הטיה לצדדים ותנועה סיבובית ללא הגבלה. עמידה תקינה".

בסיכום החלטתה קבעה הוועדה כך:

"הוועדה עיינה במכתבים שהוגשו ע"י בא כוח התובע, בעיקר בחוות דעתה של ד"ר גרינברג איזבלה מיום 5.12.19. הוועדה לא מצאה את הממצאים המתוארים בבדיקה וגם לא מצאה ממצאים היכולים לאשר את האבחנות של ד"ר גרינברג ולא ממצאים אשר מתאימים לקבוע אחוזי נכות בשיעור 30%.

מבחינה פסיכיאטרית, הוועדה מסתפקת בדחיית הערר, ומאשרת את החלטת דרג 1.

מבחינה אורטופדית, לנוכח תוצאות הבדיקה הגופנית, ללא קיפוח או גירוי עצבי, טווחי תנועות, רישום בדיקות הדימות, שינויים דיסקופתיים ללא ביטוי בבדיקה גופנית. הוועדה דוחה את הערר ובזה לא מקבלת מסקנות חוות דעת של ד"ר קרת מיום 2.5.2019. בבדיקה שנערכה על ידי הוועדה ללא עדות להגבלה בתנועות, ללא סימנים של גירוי או קיפוח עצבי, שינויים דיסקופתיים ללא ביטוי בבדיקה גופנית".

הוועדה הותירה על כנה את החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון, בנוגע לנכות הזמנית בשיעור 10% מיום 28.2.2018 ועד 30.9.2019, וכן בנוגע לנכות היציבה בשיעור 5%, בגין סימנים נוירוטיים חרדתיים, לפי פריט ליקוי 34(ב)(1)-(2), מיום 1.10.2019.

דיון והכרעה

5. לאחר עיון בהודעת הערעור ובכתב התשובה, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני, ולאחר בחינת טענות הצדדים, הגעתי למסקנה, כי דין להידחות.

6. הנכות הנפשית: לטענת המערער, הוועדה לא נימקה את התייחסותה בנוגע לחוות הדעת של ד"ר גרינברג, ולא ערכה דיון בממצאים העולים מחוות הדעת, לרבות התיעוד הרפואי, המעקב, הטיפול התרופתי והפגיעה התפקודית. לטענת המשיב, הוועדה מילאה אחר חובת ההנמקה משקבעה שלא מצאה ממצאים המאשרים את האבחנה של ד"ר גרינברג, או ממצאים שמעידים על נכות.

7. כעולה מהפרוטוקול, הוועדה ערכה למערער בדיקה פסיכיאטרית ופירטה את ממצאיה בהרחבה. הוועדה התרשמה מהופעתו החיצונית המסודרת של המערער; התמצאות תקינה והכרה צלולה. הוועדה ציינה שהמערער שקט, משתף פעולה, עונה לשאלות לעניין בצורה מאורגנת בקצב ובטון רגיל, ללא התרגשות. הוועדה הוסיפה וציינה שאין ביטוי למחשבות אובדניות, ולא נצפו הפרעות בתפיסה, בזיכרון או בריכוז. מפרוטוקול הוועדה עולה עוד שהיא עיינה בתיעוד הרפואי, ציינה את הטיפול התרופתי והתייחסה באופן ספציפי לחוות הדעת הרפואית מאת ד"ר איזבלה גרינברג, מומחית בפסיכיאטריה, מיום 5.12.2019. הוועדה הסבירה, כי לא מצאה בבדיקתה את הממצאים המתוארים בבדיקת המומחית מטעם המערער; לא מצאה ממצאים היכולים לבסס את האבחנות של ד"ר גרינברג, ולא מצאה ממצאים התואמים נכות נפשית בשיעור 30%. דין הוא שממצאים שונים מהווים הנמקה ברורה והתייחסות מספקת לחוות דעת או לקביעה רפואית שונה מזו של הוועדה. לטעמי, מדובר בניתוח ודיון ענייניים וברורים בנתונים העולים מחוות הדעת, והוועדה מילאה אחר חובת ההנמקה. למקרא חוות הדעת של ד"ר גרינברג ובחינתה אל מול ממצאי בדיקת הוועדה, ניתן להבין מדוע מסקנתה של הוועדה שונה ממסקנתה של ד"ר גרינברג, שכן גם ד"ר גרינברג ציינה "מסודר בהופעתו החיצונית. משתף פעולה, יוצר קשר עין עם הבודק ... תשובותיו לעניין. דיבורו ספונטני, קוהרנטי, בשטף וקצב תקין ... שולל מחשבות אובדניות. סובל ממחשבות טורדניות ...זיכרון שמור לכל הטווחים, ריכוז ירוד. שיפוט תקין". יחד עם זאת, ד"ר גרינברג הגיעה למסקנה שהמערער סובל ממצב דיכאוני עם סימנים מג'ורים והעריכה את נכותו בשיעור 30% לפי פריט ליקוי 34(א)(4) הדן ב"רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים אפקטיביים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה". לנוכח הממצאים הקליניים שתוארו לעיל, נימקה הוועדה נמק היטב מדוע מסקנתה שונה ממסקנתה של ד"ר גרינברג, ופירטה את הפגמים שנפלו בחוות הדעת. מששוכנעתי שהוועדה יצאה ידי חובת ההתייחסות לחוות דעת ד"ר גרינברג, דין טענה זו להידחות.

8. הנכות האורטופדית: לטענת המערער, משהוגשה חוות דעת מטעמו מאת ד"ר קרת היה על הוועדה לערוך השוואה בין ממצאי ד"ר קרת ובין ממצאי הוועדה, ובין היתר לפרט טווחי תנועה. לטענת המשיב, הוועדה הבהירה כי ממצאי בדיקתה שונים מממצאיו של ד"ר קרת, אין עדות להגבלה בתנועה ואין סימנים של גירוי או קיפוח עצבי. נטען עוד שלא היה על הוועדה לפרט את טווח התנועות ודי בקביעה שאין הגבלה.

9. מפרוטוקול הוועדה עולה, כי הוועדה התייחסה לתלונותיו של המערער וערכה לו בדיקה קלינית שממצאיה פורטו בפרוטוקול. על פי בדיקת הוועדה, לורדוזיס מותנית שמורה ללא כיווץ שרירים; עמידה תקינה; הפעלת עמוד השדרה המותני בטווחים תקינים, לאמור: יישור מלא, כיפוף ללא הגבלה, הטיה לצדדים ללא הגבלה ותנועה סיבובית ללא הגבלה. על סמך הבדיקה הקלינית שערכה ועל בסיס החומר הרפואי שעמד לפניה, קבעה הוועדה, שאין קיפוח או גירוי עצבי, טווחי התנועות תקינים והשינויים הדיסקופתיים שהודגמו בבדיקות הדימות אינם באים לידי ביטוי בבדיקה גופנית. לנוכח ממצאים אלה הגיעה הוועדה למסקנה שאין נכות אורטופדית המתבטאת באחוזים, והסבירה שאינה מסכימה עם מסקנותיו של ד"ר קרת בחוות דעתו מיום 2.5.2019.

10. מקובלת עלי טענת המשיב שלפיה הוועדה אינה מחויבת לערוך את אותן בדיקות שערך המומחה מטעם המערער, והיא רשאית לבצע את הבדיקות והמבחנים הנחוצים לפי שיקול דעתה הרפואי-מקצועי, בהתאם לסוג המגבלה הרלוונטית ולפרקטיקה הרפואית המקובלת או הסבירה לגבי סוג בדיקתה. המערער לא הפנה בטיעוניו להלכה מחייבת הקובעת שעל הוועדה לערוך בדיקה השוואתית בין ממצאיה שלה ובין ממצאי המומחה מטעם המבוטח. נהפוך הוא: בהתאם לפסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה, אליה הפנה המשיב בטיעוניו, אין לדרוש "מהוועדה לעמת בין הממצאים של הרופא מטעם המבוטח לבין הממצאים שלה", והיא אינה נדרשת לפרט "מדוע יש להעדיף דווקא את בדיקתה וממצאיה שלה על פני אלו של הרופא מטעם המבוטח, או לפחות לעמת פרטנית בין ממצאיו של ד"ר רובינסון לבין ממצאיה שלה" (בר"ע (ארצי) 29345-10-12 המוסד לביטוח לאומי – בלוריה אמר, מיום 20.12.2012). באותו עניין קבע בית הדין האזורי בפסק דינו שעניינה של המבוטחת ישוב לוועדה עם הנחייה לערוך בדיקה השוואתית ולעמת בין הממצאים שלה ובין הממצאים של המומחה מטעם המבוטחת. המשיב הגיש בקשת רשות ערעור, ובית הדין הארצי קיבל את בקשת רשות הערעור וביטל את פסק דינו של בית הדין האזורי המורה על החזרת הדיון לוועדה.

11. אף אין לקבל את הטענה שעל הוועדה לפרט את טווחי התנועות. ראשית, מדובר בטענה המכוונת כנגד אופן עריכת הבדיקה הקלינית וקביעות רפואיות מובהקות, המצויות בתחום סמכותה הבלעדית של הוועדה. שנית, אין כל הוראה שבדין המחייבת את הוועדה לערוך את הבדיקה בדרך לה טען המערער. פריטי הליקוי הרלוונטיים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 אינם מפרטים טווחי תנועה, ולכן, אין לומר כי הוועדה מחויבת לבדוק קיומה או העדרה של הגבלה בתנועה על דרך של ציון טווחי התנועה במעלות או ס"מ דווקא. שלישית, משלא מצאה הוועדה הגבלה בתנועות עמוד השדרה, וקבעה שטווח התנועות ביישור, בכיפוף, בהטיה לצדדים ובתנועה סיבובית – מלא וללא הגבלה, לא מצאתי, כי נפלה טעות משפטית בכך שהוועדה לא ציינה את טווחי התנועות בגבו של המערער.

12. לסיכום, מעיון בפרוטוקול הוועדה עולה שהיא נסמכה בהחלטתה על ממצאי בדיקתה הקלינית, כמו גם על בדיקות CT, EMG ו- MRI שנערכו למערער. הוועדה הדגישה שאין עדות להגבלה בתנועות, ואין סימנים של גירוי או קיפוח עצבי. בנסיבות אלה, שוכנעתי שהחלטת הוועדה מנומקת, ועולה ממנה באופן ברור מדוע דרגת הנכות שקבע ד"ר קרת בחוות דעתו, אינה מקובלת עליה.

13. נדחית טענת המערער שלנוכח ההכרה בכאבי גב תחתון כפגיעה בעבודה על דרך מיקרוטראומה, היה על הוועדה לקבוע אחוזי נכות, ולכל הפחות ליישם פריט ליקוי התואם 0% נכות. כפי שטען המשיב, הוועדה בהחלטתה לא שללה קשר סיבתי בין כאבי הגב ובין עבודתו של המערער, אלא קבעה שאין נכות אורטופדית בהעדר מגבלה בתנועה או קיפוח עצבי.

14. לסיום, נדחית הטענה שטעתה הוועדה בהעדר התייחסות לבדיקת EMG מיום 17.07.2019, המעידה על פגיעה שורשית כרונית קלה עד בינונית בפיזור 5L-1S. בעניין זה מקובלת עלי טענת המשיב, כי הוועדה התייחסה מפורשות אל בדיקת הדימות, ופירטה את ממצאיה בסעיף 6 לפרוטוקול. לא זו בלבד שהמערער לא התלונן לפני הוועדה על הפרעה בתחושה, אלא שהוועדה ערכה לו בדיקה גופנית מקיפה ועל פי ממצאיה אין עדות לקיפוח או גירוי עצבי.

סוף דבר

15. לאור כל האמור, הערעור נדחה.

16. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

17. לצדדים מוקנית זכות לבקש מבית הדין הארצי לעבודה בירושלים רשות לערער על פסק הדין תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה.

ניתן היום, כ"ט סיוון תש"פ, (21 יוני 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.