17 אוגוסט 2022

התובעת סובלת מתסמונת נפרוטית . הקשר בינה לבין ארוע תאונתי בעבודה שנגרם לה הוא הדורש הכרעה בשלב זה, כאשר המחלוקת אינה ממוקדת בשאלה האם יש קשר סיבתי בין הארוע התאונתי עצמו לתסמונת אלא בשאלת הקשר שבין ארועים נוספים שלטענת התובעת התרחשו לאחר הארוע התאונתי לבין התסמונת.

רקע

1. התובעת ילידת 1971.
2. במסגרת השתלמות מקצועית שנערכה ביום 14.5.18 נפלה התובעת ונפגעה בכף יד ימין (להלן- הארוע).
3. הנתבע הכיר בארוע כפגיעה בעבודה ובפגיעה בכף יד ימין בקשר לכך.
4. כעולה מהתיעוד הרפואי שצרפה התובעת, פנתה למחרת היום לרופאת משפחה בנדון. הרופאה ציינה "אודם ורגישות ללא הגבלת תנועת אצבעות סמני המטומה" והפנתה את התובעת לצילום כף יד. הרופאה לא רשמה לתובעת משככי כאבים.
5. לטענת התובעת בס' 3 לכתב התביעה, בעקבות התאונה ובשל כאביה, נטלה באופן אינטנסיבי כדורים מסוג NSAIDS (אדוויל)לשיכוך כאבים.
6. ביום 27.5.18 פנתה התובעת לפנימאי בתלונה על נפיחות בשתי רגליים עם בצקות. נוכח בדיקות שבצעה לדרישת הרופא, הופנתה ביום 1.6.18 למיון בשל תסמונת נפרוטית חריפה.
7. כעולה ממוצג נ/1 של הנתבע- התובעת אכן הגיעה למיון בתל השומר ב4.6.18 ואושפזה שם עד ה-6 באותו חודש.
8. למען הסדר יצוין כי בתיעוד מה 8.5.8 ישנו רישום של פניית התובעת לרופאת המשפחה בתלונה על בצקת ברגל ימין, חולשה עוד.
9. תביעת התובעת לנתבע להכרה בתסמונת הנפרוטית כתוצאת הארוע נדחתה ובשל כך התובענה דכאן.
10. למען שלמות התמונה יצוין כי לכתחילה הסכימו הצדדים להעביר עניינה של התובעת לבחינת מומחה רפואי על בסיס תשתית מוסכמת (על פי רשימת מוסכמות ופלוגתאות שהגישו לבית הדין), אלא שהמומחה שמונה מצא כי חסרה לו תשתית העובדתית נדרשת בנדון. משהובהר כי הצדדים אינם יכולים להסכים על התשתית העובדתית, נשמעו ראיות בקשר לכך.

המחלוקת

1. לטענת התובעת יש לראות בתסמונת הנפרוטית כתוצאת הארוע שכן התרחשה כשבועיים לאחר נטילת האדוויל ובשל נטילתו.
2. הנתבע טוען כי אין קשר סיבתי בין הללו אלא התסמונת קשורה במצב קודם של התובעת ואף נטילת האדוויל לא הוכחה.

דיון והכרעה

1. הסוגיות שמעלה המחלוקת שבין הצדדים, הן לטעמי , מורכבות ואף שוקפו לצדדים בדיון האחרון. אפרט: התסמונת הנפרוטית אינה מיוחסת לנפילה והפגיעה בכף היד אלא לאדוויל שנטלה התובעת לטענתה עקב כך.אם כן מתעוררות השאלות הבאות: האם הוכיחה התובעת כי נטלה אדוויל וככל שכן באיזה היקף? ככל שהתשובה חיובית- האם ככל שנטלה את התרופה עשתה כן בהתאם להמלצה רפואית? ככל שהתשובה שלילית, האם יש משמעות לכך ולענין זה האם יש רלבנטיות לטענת הנתבע כי נטילת המשכך על רקע העבר התחלואתי שלה ושל משפחתה היתה בלתי סבירה (ס' 34 לסכומי הנתבע)? לבד מכך- יש כמובן להדרש לשאלה הרפואית בדבר קיום קשר סיבתי בין נטילת האדויל לבין התפרצות התסמונת נוכח הרקע הרפואי הכללי והמתועד- לשאלה זו כפוף להכרעות דלעיל, ישיב המומחה.

משמעות התנהלות "לא סבירה" והקשר שבין נטילת תרופה לבין הארוע-

1. משעסקינן בתחום הבטחון הסוציאלי, מוכנה אני להניח כי נטילת תרופת הרגעה נפוצה , הנמכרת ,כפי שציינה התובעת, אף בתחנות דלק, וללא צורך במרשם וכל עוד עומדת בהתוויה של התרופה עצמה יכולה להחשב כסבירה בדרך כלל. זאת ועוד, מוכנה אני לקבל כי גם בנסיבות המיוחדות של התובעת, ובכלל זה הרקע הרפואי שלה ושל משפחתה כפי שיפורט להלן ואף אם אין מדובר בהתנהלות סבירה, עדין אין בכך כדי לשלול מהתובעת האפשרות להוכיח , כי ככל שנטלה אדוויל גרם הדבר לתסמונת הנפרוטית. בהתאם לפסיקה (ר' למשל דבע לג0-114 לאון לגון- המוסד עב"ל ד149), קלות דעת ורשלנות אין בהם כדי להוציא תאונה מגדר "תאונת עבודה" אלא בגדר סעיף 82 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995. בהיקש מכך יפים הדברים גם למקרה של תגובה נפוצה של מבוטח לפגיעתו מארוע תאונתי בעבודה בטווח זמנים קרוב לה ויש לראות בה חלק ממכלול הארוע התאונתי (ולא סיכון חריג או חיצוני) לכן יש מקום לבחון הקשר הסיבתי בינה לבין הליקוי הנטען.

האם קיבלה התובעת הוראות מרופאיה לנטילת משככי כאבים בכלל ומסוג NSAID בפרט?

1. התשובה לשאלה זו שלילית. כמובא מעלה , התיעוד הרפואי מה15.5.18 מצביע על כך שלא נרשמה כל הנחיה לנטילת משככי כאבים.
2. התובעת בעדותה ניסתה לטעון כאילו "אינה זוכרת" אם הרופאה אמרה לה לקחת משככי כאבים וחושבת שהיא אמרה לה. עדות זו לא היתה מהימנה בעיני וגם הנסיון להסביר לאחר מכן את אי הרישום בתיעוד הרפואי של הוראה לנטילת משככי כאבים בכך ש"זה משהו שאומרים בעל פה ולא כותבים בתיק רפואי" (עמ'3) אינו מהימן. בידיעת כל בר בי רב ובודאי בידיעת בית הדין כי פניות לרופא בשל כאבים מביאות ברגיל להמלצה כתובה על נטילת משככי כאבים בהתאם לצורך (בהעדר מניעה מכך) ואף לעתים על מתן מרשם למשככים.

האם הוכיחה התובעת נטילת משככים מסוג NSAID?

1. נכונה אני להניח כי בשל כאבים מצאה עצמה התובעת נוטלת משככי כאבים גם אם שלא בהתאם להוראת הרופאה. כך נוהג אדם סביר בדרך כלל.
2. התובעת העידה כי את התרופה לקחה מתוך מה שהיה בארון התרופות בביתה ואף זאת ניתן לקבל כסביר.
3. מוכנה אני אף להניח , אם כי בקושי רב יותר, כי התובעת בחרה ליטול כדורים מסוג אדוויל. קושי זה נובע מכך שהתובעת מודעת היטב לתסמונות נפרוטיות עוד בטרם התפרצות התסמונת אצלה:

כפי שעלה מעדותה (עמ' 4 ש'19), גם בתה של התובעת סובלת מתסמונת זו שהתפרצה אצלה בגיל 5. בעלה של התובעת העיד עליה "היא מאוד מודעת למה שהיא אוכלת ומה היא לוקחת. כן בהחלט מודעת" (עמ 7 ש' 8) והתובעת העידה כי אינם נוהגים במשפחה ליטול הרבה תרופות. מעדות הבעל בהמשך (ש' 21 ואילך) עולה כי הוא מודע לתסמונת ומכיר אותה שכן "יש לנו עוד בת שעברה תהליך לא נעים עם תסמונת דומה" וזאת לפני כ13 שנים. (פגם מצאתי במהימנותו בענין זה כאשר כשנשאל האם שמע פעם על תסמונת פרוטית השיב "עכשיו אני מאד מודע לזה", אף שברי מתוך דבריו שלאחר מכן- דלעיל- שהיה מודע היטב לכך בשל התהליך עם בתו).

ואולם ישנם קשיים אחרים לאמוץ גרסת התובעת ואלה הם:

1. התובעת נשאלה אם היו עדים לנטילת התרופה וציינה את בעלה. וכן "וגם נדמה לי שההשתלמות היתה בסוף שבוע ובשבת תוך כדי ארוחה לקחתי כדור כי כאבה לי היד". מדובר בעדות כללית מאד שאין בה כל פירוט של הגורם שראה אותה נוטלת כדור ושיכול היה לתמוך בגרסתה ולא הובא להעיד- והיא גם אינה מתיישבת עם העובדות: יום 14.5.18 היה יום ב' בשבוע ולמחרת היתה התובעת כבר אצל רופאת המשפחה בנדון. בטופס בל 211שצורף לכתב התביעה ציינה התובעת כי שעת היציאה להשתלמות היתה 8.00 ושעת החזרה הצפויה 18.00- היינו אין מדובר בהשתלמות בת מספר ימים הכוללת שבת. זאת ועוד, אם התובעת טוענת כי נטלה כדור תוך כדי הארוחה עוד בהשתלמות שבמסגרתה נפלה- הכיצד נטלה אותה מארון התרופות בביתה?
2. לכך מצטרפות הסתירות בגרסאות התובעת-

בטופס ב"ל 211 שמולא, כך נראה, ביולי 2018 (בסעיף 4 תחת כוכבית)ציינה התובעת " בנפילה עצמה נפגעתי בכף היד הימנית, כדי לטפל בכאבים החזקים שנגרמו לי נטלתי כדור אדוויל אחד ביום, לעת ערב במשך החודש שעד להתפרצות התסמונת הנפרוטית נטלתי כ20-30 כדורים שגרמו לפגיעה בכליות..." (ההדגשה הוספה וכן להלן אא"כ יצוין אחרת) ואולם בעדותה ציינה התובעת כי נטלה 2-3 כדורים ביום. בעלה , מצד שלישי, מציין כי ראה אותה לוקחת כדור בערב כל יומים (עמ' 7 ש' 12-16)

זו אינה הסתירה היחידה- בתצהירה היא מציינת כי נטלה כדורי אדוויל במשך כשבועיים- ולא במשך חודש (ס' 3 שם)- בניגוד לגרסה שבבל 211.

אם כן, גרסאות התובעת סותרות עצמן הן ביחס לאורך התקופה בה ניטלו הכדורים והן באשר למספר הכדורים שניטלו מדי יום. בכך יש כדי לפגוע במהימנות הגרסאות בכללותן, ואף אם היה מקום לסבור כי משהו מתוכן נכון על אף זאת, הרי ששינויים אלה מונעים כל אפשרות להציג בפני מומחה תשתית עובדתית בהירה כלשהי.

1. (יוער לענין מהימנות גם, כי בהעדר התוויה רפואית לנטילת הכדורים וכאשר הטענה היא כי הכאבים נמשכו זמן כה ארוך, תמוה כי התובעת, שאינה נוהגת לקחת כדורים ברגיל, לא שבה אל הרופאה אל מנת לעמוד על טעם הדבר ולקבל טיפול מתאים אלא המשיכה לקחת באופן אינטנסיבי את האדוויל- זאת ועוד- בניגוד לטענה על כאבים חזקים, הרופאה בביקור מה 15.5.18 אינה מציינת כאבים אלא (מבחינת תחושה) "רגישות" בלבד)
2. דומה כי הציון המקורי של התובעת (בטופס בל 211) של חודש ימים אינו מקרי שכן מתברר כי בנ/1 -סכום מחלה של המחלקה הפנימית בתל השומר שם אושפזה כאמור ביום 4.6.18 (שאותו בחרה התובעת שלא להציג לא בצירוף לכתב התביעה ולא בצירוף לתצהירה, אף שהוא התיעוד הראשון מביה"ח אליו הופנתה) ישנה התיחסות לחודש ימים. כך נאמר שם בפרק מחלה נוכחית:

"בת 46 ברקע צליאק, אנמיה כרונית והיסטוריה משפחתית של מחלות אוטאימוניות. התקבלה אלקטיבית לביצוע ביופסיה כלייתית מחר. מזה חודש טרם קבלתה הופיעה בצקת ברגלים שהתחילה ברגל ימין ונהיתה דו"צ והחמירה עם הזמן.. בנוסף מתלוננת על דיספנאה במאמצים קלים.. ללא סיפור של מחלה זיהומית סביב לאירוע, ללא עליית חום ללא תדמינים זיהומיים אחרים... יש לציין כי ידוע על תסמונת נפרוטית אצל הבת ... בנוסף יש לה שתי אחיות עם מחלת סיוגרן ובכצט..."

עוד מצוין בפרק "רקע": "בחודש האחרון עברה בירור מקיף בקופת חולים... (ובהמשך תיאור מממצאי הבדיקות שעברה)

בפרק "סיכום ודיון" מצוין: "בת 46, עם הרקע המתואר לעיל, בחודש האחרון עוברת בירור לתסמונת נפרוטית כפי שבאה לידי ביטוי בבצקות פריפריות היפואלבומינמיה ו -8 גרם חלבון ביממה. עברה את הבירור המפורט לעיל בקהילה. הגיע כעת למיון לאור החמרה במצבה...". היינו במפורש עולה מהרישום הרפואי כי לפחות כ10 ימים לפני שהתרחש הארוע, לפני שהחלה לדבריה ליטול תרופות נגד כאבים ולפני שהיתה להן השפעה מצטברת כלשהי, סבלה התובעת מסימפטומים שהביאו לבירור נפרולוגי.

1. ואכן מהחומר הרפואי שזומן לתיק וצורף ע"י הנתבע עולה כי התובעת ביקרה ב8.5.18 (6 ימים לפני הארוע התאונתי) - פרשה בפניה את הרקע הרפואי שלה ושל משפחתה וכן כי היא סובלת "לאחרונה חולשה כללית בצקת ברגל R בימים חמים. קמה בלילה לשירותים*1. קוצר נשימה במאמץ...". התובעת נשלחת לסדרת בדיקות מעבדה מוכוונות תסמונת נפרוטית, כפי שנשלחת גם עת פנתה לרופא פנימאי ב27.5.18 בשל "נפיחות בשתי רגלים עם בצקות".
2. אם כן ברי כי סימנים של תסמונת נפרולוגית היו כבר קודם לארוע, ודאי קודם לנטילת הכדורים הנטענים.
3. יתכן שהתובעת נטלה כדורי אדוויל במועד כלשהו הרבה לפני הארוע ובלא קשר אליו , והם אולי הביאו לפרוץ התסמונת, אך בהכרח זאת ארע כבר לפני הארוע - היינו תסמינים של נזקי נטילת תרופה, ככל שהיו כאלה, התגלו כבר הרבה קודם לארוע. זאת בניגוד גמור לעדותה שלה לפיה "זה לא היה דומה זה משהו אחר לגמרי. היתה לי נפיחות ברגל והלכתי לרופא אבל זה לא היה דומה לא היה לי חלבון בשתן. אני לא זוכרת אם עשיתי בדיקה. לא היה כיוון כזה". ברור מתוך האנמנזה של תל השומר כי בניגוד לדבריה דווקא היה כיוון כזה, והיא אף נדרשה לעשות בדיקות רלבנטיות.

מעבר לצורך יוסף-התובעת גם לא צרפה ממצאי הבדיקות שנדרשה לעשות באותה הפניה מה 8.5.18 ושאינה זוכרת אם בצעה אותן, ואף לא ממצאי הבדיקות בהתאם להפניה מה 29.5.18, כך שגם אין כל דרך לבסס גרסתה כי לא היה לה חלבון בשתן לפני הבדיקה מה 29.5.18.(יוער כי עיון בתיק הרפואי של התובעת מעלה כי נדרשה כי לכל הפחות מאז עברה להיות מטופלת בקופ"ח לאומית, ב2016, למעקבי בדיקות דם רבות (כאמור , התוצאות אינן כלולות בחומר הרפואי שנשלח לבית הדין ולא צורפו ע"י התובעת)).

1. ועוד הערה לענין האנמנזה הרפואית- כידוע, על פי הפסיקה, האנמנזה שנערכה בסמיכות לארוע תהווה אינדיקציה לאשר ארע בזמן אמת שכן יש להניח כי כל המידע הרלבנטי ימסר אז על מנת לקבל אבחון וטיפול נכון. בביקורים הרפואיים הראשוניים של התובעת בקופ"ח לאחר הארוע, כולל אצל הפנימאי, אין כל ציון לנטילת תרופות כגון אדוויל אף שעסקינן בגורם אפשרי לתסמונת. בביקור בחדר המיון בתל השומר כאשר כבר ישנה אבחנה ברורה של התסמונת, אין הרופאים מציינים שימוש באדוויל ברקע המחלה (אף שיש להניח כי הם , כמו הרופאים שאזכרו אדוויל בשלבים מאוחרים יותר- מודעים למשמעות נטילת התרופה). האזכור הראשון לנטילת התרופה מופיע רק בביקור התובעת אצל הפנימאי בקופ"ח מה 22.6.18 כ40 יום לאחר הארוע , כ3 שבועות לאחר ההתפרצות החריפה ולאחר שהתובעת הספיקה להיות מטופלת גם בקופ"ח וגם בביה"ח.

מכל מקום,גם ממסמך זה לא תוכל התובעת להוושע- שם מצוין כי סובלת מתסמונת שהתחילה באופן חריף לאחר חודש של נטילת אדוויל, והרי מצינו כאמור כי חלפו כשבועים מאז הארוע התאונתי ועד להתפרצות החריפה של התסמונת (נפיחות בשתי הרגליים נמצאה ב27 בחודש והאבחנה הסופית ב1.6.18.). מכאן בהכרח שאם התובעת אכן סיפרה אמת כשמסרה שנטלה אדויל, הרי שעשתה זאת עוד הרבה קודם ובלא קשר לארוע. זאת בנוסף לכך שעצם האזכור המאוחר פוגם באותנטיות הדווח. ודוק- בניגוד לטענת התובעת , הרופאים לא היו יכולים לקשור בין נטילת אדויל לבין הארוע, לולי היא היתה מחליטה בשלב כלשהו לספר על נטילת התרופה.

1. העולה מן המקובץ- הסתירות בגרסאות התובעת עצמן ובינן לבין הראיות רבות.

על פי פרשנות מקלה עם התובעת , אין הגרסאות מאפשרות לבסס כל תשתית עובדתית שניתן לערוך על יסודה בחינה רפואית של קשר סיבתי ולמעשה היא לא עמדה בנטל ההוכחה המוטל עליה בפן זה. על פי פרשנות מחמירה יותר- ריבוי הגרסאות מצביע על חוסר מהימנות ועולה הרושם כי רק בשלב מאוחר, כשהתובעת הפנימה את משמעות התסמונת בה חלתה, החליטה "להסביר" את התסמונת באמצעות סיפור של נטילת תרופות דווקא לאחר הארוע ובקשר אליו (דבר שאינו מתיישב עם אף מסמך רפואי שהוא).

אשר על כן, משלא עמדה התובעת בנטל המוטל עליה, דין התביעה להדחות.

משעסקינן בתחום הבטחון הסוציאלי, ועל אף האמור לעיל , (ובהתחשב גם בשינויים בעמדת הנתבע), לא ייעשה צו להוצאות.

ניתן היום, כ' אב תשפ"ב, (17 אוגוסט 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.