10 יולי 2021

1. לפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות) מיום 6.7.20 (להלן: "הוועדה"), אשר התכנסה מכח פסק דינו של בית דין זה (ב"ל 71353-02-19, להלן: "פסק הדין המחזיר") וקבעה, כי למערער נכות יציבה בשיעור 36%, החל מיום 16.4.18 (להלן: "ההחלטה").

העובדות הצריכות לערעור

2. המערער, יליד 1971, עו"ד בהכשרתו ומרצה במקצועו.

3. ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה למערער ביום 16.4.18 נכות רפואית יציבה משוקללת בשיעור 28%, בגין ליקויים אלה: 10% בגין סימפלקס, לפי פריט ליקוי 80(2); 0% בגין ליקוי ראיה, לפי פריט ליקוי 52(1)(ב)(2); 10% בגין תסמונת תשישות כרונית, לפי פריט ליקוי 35(1)(ב); 0% בגין צרידות, לפי פריט ליקוי 71(1)(א); 20% בגין חרדה + OCD, לפי פריט ליקוי 34(ב)(3). עוד נקבע, כי אין נכות אורתופדית. המערער השיג על החלטת הוועדה.

4. ביום 30.8.18 נבדק המערער על ידי יועץ לוועדה בתחום אף אוזן גרון, ד"ר גרינברג. היועץ שמע את תלונות המערער, ערך לו בדיקה קלינית וקבע כדלקמן:

"מדבר בקול צלול, מוסר שבמאמץ קולי מצטרד, לפי מכתב של ד"ר אורי 11.1.16 – בעת בדיקתה מיתרי הקול היו תקינים, אך נמצאו ממצאים של עיבוי, חוסר סגירה ואודם בעברו.

הנכות שנקבעה בדרג 1 תואמת את ההגדרה של צרידות לא קבועה בשיעור 0%.

מוסר על נזלת אלרגית, בבדיקה של רינוסקופיה קדמית ישנה סטייה תחתונה קלה שלה מחיצה בשתי הצדדים ללא הפרעה במעבר אויר.

היועץ קובע נכות של 0% לפי 69[2][א] בגין נזלת אלרגית".

1. ביום 31.8.18 נבדק המערער על ידי יועץ לוועדה בתחום העור, פרופ' גילהר. היועץ הקשיב לתלונות המערער וקבע כדלקמן:

"מבכתבו של ד"ר חמאסי זיאד ידוע על הרפס סימפלקס כבר תקופה ארוכה התקפים של אחת לחודש על פי המכתב של מ-2011.

ואכן על פי מכתב זה וכפי שהמערר מציין הוא מטופל באופן קבוע כדורי זובירקס. ייתכן אף שלאור הודעתו בהתאם לדבריו שכיחות ההתקף נמצאת בעליה. בבדיקה היום אין ממצא עורי הראוי לציון.

הנכות הקיימת תואמת את מצבו".

1. ביום 31.8.18 נבדק המערער על ידי יועץ לוועדה בתחום הפסיכיאטריה, ד"ר קירש. היועץ הקשיב לתלונות המערער, ערך לו בדיקה קלינית וקבע כדלקמן:

"יליד 1965, רווק, עובד משרה חלקית כמרצה במכללת תל חי באורנים.

מתגורר בסמוך לאמו, נמצא במעקב ד"ר סיגל פסיכיאטרית.

בהכרה מלאה, משתף פעולה, עונה על השאלות בהרחבה ולעניין, מתמצא בכל המובנים, קשב ריכוז וזיכרון שמורים, חשיבה מאורגנת.

בתוכן החשיבה לא התגלו מחשבות שווא ולא מחשבות אובדניות, שיפוט ותובנה שמורים, אפקט תואם מגיב לגירויים, אין סימנים להפרעה פסיכוטית ולא לדיכאון מגורי.

לסיכום: אחוזי הנכות שנקבעו מדרג I תואמים את מצבו".

1. ועדה רפואית לעררים התכנסה ביום 11.10.18 וקבעה כדלקמן:

"מבחינה אורתופדית-בבדיקה היום מתהלך בחופשיות ללא מכשירי עזר ללא צליעה, מלבש ומתפשט באופן עצמאי, עולה למיטת הבדיקה בכוחות עצמו. עקב ירך ימין 13 ס"מ מהפיקה 52 ס"מ, ירך שמאל נקודה מקבילה, 58 ס"מ. דפקים פריפריים נמושו. מבחן הרמת רגל 90 מעלות דו"צ. החזרים שמורים דו"צ. תנועות קרסוליים יישור יתר 10 מעלות, כיפוף 50 מעלות. כפות רגליים קשת אורכית ורוחבית שמורה. הוועדה מסתפקת בדחיית הערר.

מבחינה פנימית-בבדיקת הפרקים, ללא נפיחות ללא רגישות ללא הגבלה בתנועה וללא קישיון בכל הפרקים. הוועדה דוחה את הערר ומאמצת את מה שנקבע לתובע בדרג I.

הוועדה עיינה בחוו"ד א.א.ג. וכן בחוו"ד פסיכיאטר, ומאמצת את קביעותיהם.

הוועדה עיינה בחוו"ד ומסמכים של ד"ר לורבר."

על החלטת הוועדה הוגש ערעור לבית דין זה (בל 71353-02-19).

1. בפסק הדין המחזיר מיום 29.8.19 נקבע כדלקמן:

"34. עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות), בהרכבה מיום 11.10.18 על מנת שתתייחס במנומק לאמור במכתבה של ד"ר לורבר מיום 8.3.15 ותשקול קביעתה בעניין התשישות הכרונית בשנית. הוועדה תיתן דעתה לטענת המערער בדבר הקורלציה הנטענת בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית מהן סובל המערער ותשקול אם יש מקום לקביעת דרגת נכות גבוהה יותר בגין ליקויים אלה."

1. להשלמת התמונה, יובא כבר להלן לשון מכתבה של המומחית בראומטולוגיה, ד"ר מרגלית לורבר, מיום 8.3.15 (מע/1):

"מדובר בבן 44 המאובחן כלוקה בתסמונת התשישות הכרונית.

הדבר מתבטא בעייפות ניכרת, ירידה משמעותית ביכולת הריכוז, יכולת נהיגה, עבודה בהוראה – דבר המחייב הפחתה ניכרת בשעות וימי העבודה.

בנוסף, לוקה בזיהומים ויראליים תכופים כולל הרפס חוזר, למרות שבבירור לא נמצאה עדות לחסר חיסוני הניתן למדידה.

אין לי כל ספק שמצבו אינו נפשי ונובע ממחלה פרופר, הגורמת להפרעה משמעותית בתפקוד.

ממליצה לביטוח הלאומי לקבל את בקשתו לנכות כללית."

1. הוועדה מושא הערעור התכנסה ביום 6.7.20 מכח פסק הדין המחזיר וקבעה כדלקמן (השגיאות במקור):

"הוועדה עיינה במסמך רפוראי ד"ר לובר מיום 8.3.15 שמאבחנת שהתובע לוקה בתסמונת התשישות הכרונית. בנוסף מציינת כי לוקה בזיהומים ויראליים כולל הרפס חוזר. לא נמאצה עדות לחסר חיסוני הניתן למדידה. מציינת כי מצבו הינה נפשי ונובע ממלת פרופר הגורם להפרעה משמעותית בתפקוד. הועדה עיינה במסמך רפואי ב UP TO DATE מעת ד"ר גלוקמן מיום 10.18 שמציין כי תסמונת התשישות הכרונית היא מחלה שלא ידועה סיבתה וגם שכיחותה לא ברורה. קיימות השהות רבות לגורמים שיכולים לגרום למחלה בין אפשרויות מחלות זיהומיות כולל וירוסים, מחלות אנדוקריניות, נוירופסיכיאטריות. בין הוירוסים EBV בעיקר ומוזכר גם הרפס וירוס למרות שאין הוכחות לכך. מאמר מציין כי שום זיהום להוכח כגורם למחלה זו. הכותב מציין שלא הוכח שום חוסר אימוני כתוצאה מסינדרום זה ואין סכנה לזיהומים אופורטוניסטיים. אחת ההשהות כי קיימת ירידה בל.ד. ממקור נוירלגי. ב2015 מכון IOM הוציא קריטריונים לאבחנה של מחלת העייפות הכרונית. בין קריטריונים חייב להיות הפרעה אורטוסטטית עם ריידה בל.ד. הסימפטומים מוקלים בשכיבה על הגב או הפרעה קוגניטיבית שמוחמרת על ידי מאמץ או סטרס. כמו כן חייבת להיות שינה שלא גורמת למנוחה, עייפות לאחר מאמץ והפרעה ביכולת בעבודה סוציאלית ופעילות אישית ליותר מ6 חודשים.

הועדה מקבלת את האבחנה ד"ר לובר לגבי תסמונת התשישות הכרונית וקובעת 20% לפי 35 1 ג."

לסיכום, קבעה הוועדה למערער נכות יציבה משוקללת בשיעור 36%, החל מיום 16.4.18. על החלטת הוועדה הוגש הערעור דנן.

טענות הצדדים

1. לטענת המערער, שגתה הוועדה משלא מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר עת למקרא החלטתה אכן עולה, כי הוועדה התייחסה לקורלציה בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית ו"מהנימוק הלא ברור" של הוועדה עולה, כי אכן קיימת קורלציה כאמור. עוד קבעה הוועדה, כי היא מקבלת את אבחנת ד"ר לורבר לגבי תסמונת תשישות כרונית ועם זאת קבעה 20% נכות בלבד לפי פריט ליקוי 35(1)(ג). הנמקת הוועדה לוקה בחסר עת לא ניתן להבין ממנה מדוע הנכות בגין תשישות כרונית היא בשיעור 20% בלבד, לפי סעיף 35(1)(ג) ולא 30% לפי סעיף 35(1)(ד), בשים לב לקביעת ד"ר לורבר במכתבה כי קיימת "ירידה משמעותית ביכולת הריכוז, יכולת הנהיגה, עבודה בהוראה – דבר המחייב הפחתה ניכרת בשעות ימי העבודה"; וכי "אין לי כל ספק שמצבו אינו נפשי ונובע ממחלה פרופר, הגורמת להפרעה משמעותית בתפקוד". החלטת הוועדה נעדרת כל נימוק מדוע קיימת השפעה בינונית על כושר העבודה ולא השפעה מעבר לבינונית כלשון פריט ליקוי 35(1)(ד) ומדוע חרף קבלת האבחנה של ד"ר לורבר בעניין תסמונת התשישות הכרונית , הוועדה אינה מקבלת את קביעתה בנוגע להשפעת התסמונת על תפקוד המערער. גם קביעת הוועדה בעניין הקורלציה אינה ברורה דיה, שכן הוועדה לא נדרשה לבחון את הקשר הסיבתי בין ההרפס לבין התשישות הכרונית אלא לדון בהשפעת שני הליקויים על המערער.
2. מנגד, טען ב"כ המשיב כי דין הערעור להידחות בהעדר הצבעה על פגם משפטי בהחלטת הוועדה, אשר מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר מתוקפו התכנסה. הוועדה קיימה דיון מקיף במכתבה של ד"ר לורבר מיום 8.3.15 וקיבלה את הערר בנושא התשישות הכרונית, כך שלא ברור על מה מלין המערער. אין לקבל טענת המערער, כי היה על הוועדה להתחשב בירידה בהיקף המשרה, שכן הוועדה מוסמכת אך לדון בשיעור הנכות הרפואית ולא בכושר ההשתכרות. אשר לפגיעה הנוגעת לסימפלקס הרפס הבהירה הוועדה, כי אין שום הוכחה לכך שזיהום כתוצאה מהרפס גורם למחלת התשישות הכרונית. מדובר בהנמקה ראויה ומקצועית שאין מקום להתערב בה. עוד נטען, כי אין לזקוף לחובת הוועדה העדר הנמקה של המסמך מאת ד"ר לורבר משנת 2015, ואין לקבל את פרשנות המערער לאותו מסמך, כי 'השפעה משמעותית' משמעה השפעה מעבר ל'בינונית'.

דיון והכרעה

1. הלכה פסוקה היא, כאשר עניינו של מבוטח מוחזר לוועדה רפואית לעררים לדיון מחדש בעקבות פסק דין בו נקבעו הוראות, על הוועדה לקיים את הוראות פסק הדין במדויק ובמלואן, להתייחס לאמור בפסק הדין ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו בו (דב"ע (ארצי) נא/29-01 מנחם פרנקל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כב' 160 (1992)).
2. ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת ועדה שהתכנסה לאחר פסק דין מוגבלת לבחינת שאלה יחידה – האם מילאה הוועדה אחר הוראות פסק הדין, אם לאו (עב"ל (ארצי) 53609-12-10 זכריה עודי – המוסד לביטוח לאומי, 17.2.14).
3. עוד נקבע, כי אחת מהחובות המוטלות על הוועדה הרפואית לעררים, שהיא גוף מעין שיפוטי היא חובת ההנמקה על מנת לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה (ראו: דב"ע (ארצי) מג/1356–01 לביא – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130).
4. למקרא פסק הדין המחזיר עולה, כי הוועדה הונחתה להתייחס במנומק לאמור במכתבה של ד"ר לורבר מיום 8.3.15 ולשקול מחדש קביעתה בעניין התשישות הכרונית; עוד נדרשה הוועדה ליתן דעתה לטענת המערער בדבר הקורלציה הנטענת בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית מהן סובל המערער ולשקול האם יש מקום לקביעת דרגת נכות גבוהה יותר בגין ליקויים אלה.
5. מעיון בפרוטוקול ההחלטה עולה, כי הוועדה עיינה במכתבה של ד"ר לורבר וציינה, כי היא מקבלת את אבחנתה בעניין תסמונת התשישות הכרונית וקובעת בהתאם נכות בשיעור 20%, לפי פריט ליקוי 35(1)(ג) שזו לשונו (ההדגשות אינן במקור):

"מחלות ופגימות במערכת הלוקומוטורית

מחלות העצמות והפרקים

35. (1) ארטריטיס רבמטואידית, ניוונית או מכל סוג אחר

א. אין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלת תנועות - 0%;

ב. קיימת השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות - 10%;

ג. קיימת השפעה בינונית על כושר הפעולה - 20%;

ד. ההשפעה על כושר הפעולה הכללי היא יותר מבינונית או קיימת הגבלה ניכרת בתנועות - 30%;

ה. בצורה קשה, קיים קשיון בפרקים הקטנים בלבד - 50%;

..."

1. אכן מהחלטת הוועדה לא ניתן להבין מדוע חרף העובדה, כי היא מאמצת את האבחנה של ד"ר לורבר בעניין התשישות הכרונית, הנכות בגינה נקבעה על 20% בלבד, עת לכאורה ממכתבה של ד"ר לורבר ניתן להבין כי ההשפעה על כושר הפעולה הכללי היא יותר מבינונית וכלשון ד"ר לורבר (ההדגשות הוספו):

"הדבר מתבטא בעייפות ניכרת, ירידה משמעותית ביכולת הריכוז, יכולת נהיגה, עבודה בהוראה – דבר המחייב הפחתה ניכרת בשעות וימי העבודה.

...

אין לי כל ספק שמצבו אינו נפשי ונובע ממחלה פרופר, הגורמת להפרעה משמעותית בתפקוד."

1. בנסיבות אלה מצאתי, כי הנמקת הוועדה לוקה בחסר ומצריכה הבהרה. הוועדה תידרש להשלים התייחסותה למכתבה של ד"ר לורבר ולהבהיר הכיצד קביעותיה מתאימות לנכות בשיעור 20% בלבד בגין תשישות כרונית.
2. עוד נדרשה הוועדה במסגרת פסק הדין המחזיר ליתן דעתה לטענת המערער בדבר הקורלציה הנטענת בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית מהן סובל המערער ולשקול האם יש מקום לקביעת דרגת נכות גבוהה יותר בגין ליקויים אלה. מעיון בפרוטוקול ההחלטה עולה, כי הוועדה הסבירה שאין כל הוכחה לכך שזיהום כתוצאה מהרפס גורם למחלת התשישות הכרונית. קביעה זו אינה ממלאת אחר הוראת פסק הדין המחזיר, שכן קורלציה אין משמעה בהכרח קשר סיבתי בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית ומשכך הוועדה תידרש להסביר קביעתה ביתר שאת.

סוף דבר

21. על יסוד האמור – הערעור מתקבל.

22. עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות), בהרכבה מיום 6.7.20, על מנת שתפעל כדלקמן:

1. הוועדה תשוב ותעיין במכתבה של ד"ר לורבר מיום 8.3.15 ותבהיר מדוע חרף קבלת אבחנתה בדבר התשישות הכרונית, אין מקום לקביעת נכות בשיעור 30%, לפי פריט ליקוי 35(1)(ג) בשים לב לקביעות ד"ר לורבר כי "הדבר מתבטא בעייפות ניכרת, ירידה משמעותית ביכולת הריכוז, יכולת נהיגה, עבודה בהוראה – דבר המחייב הפחתה ניכרת בשעות וימי העבודה. ... אין לי כל ספק שמצבו אינו נפשי ונובע ממחלה פרופר, הגורמת להפרעה משמעותית בתפקוד."
2. הוועדה תיתן דעתה בשנית לטענת המערער בדבר הקורלציה הנטענת בין ההרפס סימפלקס לבין התשישות הכרונית מהן סובל המערער ותשקול האם יש מקום לקביעת דרגת נכות גבוהה יותר בגין ליקויים אלה. תשומת לב הוועדה, כי קורלציה אין משמעה בהכרח קשר סיבתי בין ההרפס לבין התשישות הכרונית. הוועדה תנמק קביעתה.
3. המערער יוזמן להופיע בפני הוועדה, לרבות באמצעות בא כוחו ויתאפשר להם לטעון בפניה. החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת.
4. המשיב ישא בהוצאות המערער בסך 2,500 ₪ בתוך 30 ימים מהיום.

25. על פסק דין זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום ממועד קבלתו אצל הצד המבקש לעשות כן.

ניתן היום, א' אב תשפ"א, (10 יולי 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.