22 פברואר 2023

1. האם התובע זכאי לתשלום קצבה מיוחדת החל מיום 1.10.2014 כטענת התובע, או מחודש 4/2018 (12 חודשים עובר למועד הגשת התביעה לקצבה מיוחדת בהתאם לסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995) כטענת הנתבע - זו השאלה הניצבת לפתחנו בהליך זה.

2. הצדדים הסכימו על התשתית העובדתית וסכמו את טענותיהם בעל-פה.

ואלו העובדות:

3. התובע נפגע עקב נפילה מגובה בעת עבודתו בבנין ביום 28.5.2013. התאונה הוכרה על ידי הנתבע כתאונת עבודה בגינה התובע נחבל בראש, בחזה, בגב, במרפק, ברגל ימין ושבר חוליה בגב L5.

4. ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה לתובע נכות זמנית בשיעור של 40% בגין התקופה שמיום 28.8.2013 ועד ליום 30.9.2014.

5. בתום הזמניות, הועדה הרפואית העמידה את נכותו הצמיתה של התובע על שיעור של 46.11% (כולל הפעלת תקנה 15).

6. ועדה רפואית לעררים שהתכנסה במועדים 20.7.2015, 7.12.2015 ו – 29.2.2016 קבעה לתובע נכות צמיתה בשיעור משוקלל של 81% (כולל הפעלת תקנה 15 במלואה) בתחולה מיום 1.10.2014.

7. אין מחלוקת שביום 2.3.2016 נשלח לתובע מכתב הנתבע המודיע לו על החלטת הועדה הרפואית לעררים. במסגרת המכתב צוין בין היתר כי: "נכה שנקבעה לו נכות בשיעור 65% לפחות עשוי להיות זכאי בתנאים מסוימים, למענק מיוחד וקיצבה מיוחדת לצרכים מיוחדים עקב נכותו. הזכאות תיבדק ביחידת השיקום בסניף המוסד לביטוח לאומי עפ"י פניה של הנכה.

8. ביום 2.4.2019 הגיש התובע תביעה לתשלום קצבה מיוחדת.

9. ביום 8.8.2019 נערכה לתובע הערכה תפקודית על ידי מעריכת סיעוד ופקידת השיקום המליצה על קצבה מיוחדת בדרגה א' בגין סיוע קל הנדרש בהכנת אוכל, הלבשה והכנת חדר אמבטיה.

10. ביום 13.2.2020 אושרה התביעה לקצבה מיוחדת ברמת סיוע א' – סיוע קל החל מיום 2.4.2018.

עיקרי טענות הצדדים

תמצית טענות התובע

11. התובע עבר תאונה קשה ביום 28.5.2013 וכתוצאה מהפגיעה נזקק לסיוע עובר ליום 2.4.2018 כאמור בהכרה בו כנכה נזקק הזכאי לדרגת נכות זמנית בשיעור של 100%.

12. לפקיד השיקום סמכות לשלם לתובע קצבה רטרואקטיבית לתקופה העולה על 12 חודשים ובפרט משעה שהליך קביעת הנכות היציבה התארך.

13. העיכוב בהגשת התביעה לקצבה מיוחדת לא גרם לנתבע נזק ראייתי, שכן הקביעה של המעריכה התבססה על אותה נכות רפואית והפגימות שנקבעו לו בתחולה מחודש אוקטובר 2014. גם אם התובע היה נבדק מספר שנים לפני כן, ברור שהמעריכה היתה מגיעה לאותה תוצאה.

תמצית טענות הנתבע

14. לפי סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) לא ניתן לשלם לתובע קצבה רטרואקטיבית העולה על 12 חודשים ממועד הגשת התביעה, כפי ששולם בפועל.

15. אין זהות בין הנכות הרפואית לתפקודית. מצב רפואי הוא מצב דינמי ולא ניתן לקבוע רק על סמך נכות רפואית זכאות לקצבה מיוחדת. מכל מקום, גם אם לא חל שינוי במצבו התפקודי של התובע לאחר התאונה והוא היה זקוק לסיוע קל בביצוע פעולות היום יום עובר לקביעת המעריכה, לאור סעיף 296 לחוק, לא ניתן לשלם לו קצבה רטרואקטיבית מעבר ל – 12 חודשים.

דיון והכרעה

16. סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – החוק) קובע את הזכאות לקצבה מיוחדת כדלקמן:

"גמלאות מיוחדות

112. (א) נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75% לפחות, זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת -

(1) לקצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו, בסכומים ולפי כללים שנקבעו, אולם לא יותר מרבע הקצבה המרבית המשתלמת לפי סעיף 105 על בסיס דמי הפגיעה המרביים האמורים בסעיף 97(א);

(2) למענק לסידורים חד-פעמיים הנובעים מנכותו, בתנאים ובסכומים שנקבעו.

(ב) נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות של 75% לפחות והיא דרגה שאינה יציבה, יהיה זכאי לקצבה מיוחדת לפי סעיף קטן (א)(1), אם קבעו רופא או ועדה רפואית לפי סעיף 118, או הועדה הרפואית לעררים לפי סעיף 122, כי הם סבורים שהדרגה היציבה של נכה העבודה לא תפחת מ- 75%; קביעה לפי סעיף קטן זה, דינה, לענין סעיף 124, כדין קביעת דרגת נכות.

(ג) השר רשאי, בהתאם לתנאים מיוחדים שקבע, להחיל את הוראות סעיף קטן (א) לגבי נכה עבודה שדרגת נכותו פחותה מ-75%, לענין תשלום קצבה מיוחדת או מענקים לסידורים חד-פעמיים, שניהם ביחד או כל אחד מהם בנפרד".

17. על פי הוראת סעיף 121(ג) לחוק הותקנו תקנות הקצבה המיוחדת הקובעות, בין היתר, את תנאי הזכאות לקצבה מיוחדת להחזקה אישית בגין עזרה בביצוע פעולות היום יום או היזקקות להסעות שלא בתחבורה ציבורית כאמור בסעיף 10 לתקנות:

"10. קצבה מיוחדת להחזקה אישית

..(א) נכה, שעקב נכותו זקוק לעזרה בביצוע פעולות יום יום זכאי לקיצבה .......מיוחדת בסכום השווה ל – 20% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.

(ב) נכה, שעקב נכותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע רוב פעולות היום יום, או זקוק להשגחה או להסעות שלא בתחבורה ציבורית במידה רבה, זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה ל – 40% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.

(ג) נכה, שעקב נכותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היום יום או הזקוק להשגחה מתמדת או הזקוק בקביעות להסעות שלא בתחבורה ציבורית, זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה ל – 60% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.

(ד) נכה שעקב נכותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה לקיצבה המיוחדת המקסימלית.

(ה) היזקקות להסעה מיוחדת לא תובע בחשבון לגבי נכה המקבל קיצבה להחזקת רכב.

(ו) לענין תקנה זו ותקנות 10א, 10ב, 10ג, 10ד ו – 10 ה –

(1) "נכה" נכה עבודה שהוראות סעיף 69(א) לחוק חלות עליו;

....."

18. מהוראות הסעיף הרלוונטי עולה כי תנאי הכרחי לבחינת הזכאות לקצבה מיוחדת הוא דרגת נכות יציבה או קביעה של ועדה רפואית בדבר דרגת הנכות היציבה הצפויה כאמור בסעיף 112(ב) לחוק ולפיכך, אין רלוונטיות לתקופה שבה נקבע שהתובע הוא נכה נזקק וזכאי לנכות זמנית בשיעור של 100%. כך גם, קצבה מיוחדת היא גמלה כספית הכפופה להוראות סעיף 296 לחוק.

19. סעיף 296 לחוק קובע את המועד לתביעת גמלת כסף והתקופה שבעדה תשולם וכדלקמן:

"(א) כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה.

(ב)(1) הוגשה התביעה אחרי המועד האמור בסעיף קטן (א), וקבע המוסד כי התובע זכאי לגמלה בעד תקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור;...."

בפסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה נקבע במפורש כי הוראה זו קובעת מסגרת זמן מחייבת להגשת תביעה והגבלת הזכות לתשלום למפרע לתקופה של שנה אחת בלבד ממועד הגשת התביעה. למוסד לביטוח לאומי אין שיקול דעת לאשר את התביעה מעבר ל- 12 חודשים למפרע. עוד נקבע כי הוראה זו, על פי טיבה, היא מהותית. אין מדובר בהוראת "שיהוי" או "התיישנות" אלא בהוראה המגבילה את הזכות ככל שמדובר בתשלום למפרע. בהתחשב בכך אין זה מסמכותו של המוסד לסטות מהוראה זו ולבית הדין אין סמכות להורות לו לעשות כן [ראו למשל: עב"ל 140/08 עו"ד דוד ליבוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (ניתן ביום 18.1.2009) (להלן – ענין ליבוביץ); עב"ל 628/08 פרופ' אליעזר גלעדי נ' המוסד לביטוח לאומי ואח' [פורסם בנבו] (ניתן ביום 15.4.2010)(להלן – ענין גלעדי)]. ויפים לענייננו, הדברים שנקבעו בענין גלעדי על ידי כב' השופט צור, לאחר סקירת ההיסטוריה החקיקתית של הסעיף וכדלקמן:

"עניין פרשנותו של סעיף 296(ב) לחוק בדבר מועד הגשת תביעה למוסד נדון בבית דין זה (עבל 1245/02 המוסד לביטוח לאומי - מנחם אעידן (טרם פורסם) [פורסם בנבו] ) ונפסק לאמור:

"... מועד להגשת תביעה למוסד, כתנאי לזכאות לתשלום גמלה אינו חידוש של תיקון 19 לחוק, אלא מדובר בתנאי עתיק יומין, שמצא ביטויו לא רק בסעיף 296 לחוק בנוסחו הקודם, אלא גם בהסדרים ספציפיים אחרים... התניית תשלום הגמלה, במועד הגשת התביעה לגמלה למוסד, עולה בקנה אחד עם תכלית תשלומה של הגמלה לשם מתן מענה לצרכי הקיום השוטפים של המבוטח".

בפרשת פריג' (עב"ל 96/03 דוד פריג'- המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם [פורסם בנבו] ), נתן בית הדין את דעתו באשר לפרשנות סעיף 296 לחוק ואיבחן בין הזכאות לגמלה לבין זכאות לתשלום גמלה. הדברים שם יפים לענייננו ונביאם כלשונם:

"... על פי חוק הביטוח הלאומי יש לאבחן בין זכאות לגמלה לבין זכאות לתשלום גמלה. הזכאות לגמלה משמעה - שהתובע עונה על תנאי הדין המזכים בגמלה. הזכאות לתשלום גמלה נבחנת לאחר שקמה הזכאות לגמלה והיא מותנית בתנאים נוספים, כגון: זכאות לכפל קצבה על פי סעיף 320 (ג) לחוק; תשלום דמי ביטוח על פי סעיף 366 לחוק; מועד הגשת התביעה למוסד על פי סעיף 296 לחוק וכו'.

מועד הגשת התביעה למוסד, כתנאי לזכאות לתשלום גמלה אינו חידוש של תיקון 19 לחוק, אלא מדובר בתנאי עתיק יומין, שמצא ביטויו לא רק בסעיף 296 לחוק בנוסחו הקודם, אלא גם בהסדרים ספציפיים אחרים. כך למשל: הזכאות לתשלום דמי תאונה על פי סעיף 152 לחוק המותנית על פי סעיף 157 לחוק בהגשת תביעה למוסד תוך 90 יום מיום התאונה; או הזכאות לתשלום גמלת שירותים מיוחדים וגמלת ילד נכה על פי סעיפים 206 ו-222 א' לחוק שנקבעת עקרונית אך ורק מהחודש שבו הוגשה התביעה למוסד וכו'.

...

דברים אלה ברורים ונדמה שאין צורך להרחיב עליהם."

20. על תכלית החקיקה של סעיף 296 לחוק והגבלת המועד להגשת תביעות לגמלת כסף והגבלת תקופת התשלום עמד בהרחבה בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל 1304/04 עמירם כץ נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (ניתן ביום 31.12.2007) תוך התייחסות לשיקולים החברתיים והפרטניים שמטרתם לשמר למבוטח את רמת החיים עובר להיווצרות עילת התביעה ומנגד לשיקולים התקציביים המחייבים וודאות תקציבית וכפי שנפסק:

בחוק הביטוח הלאומי גלום רעיון נאצל המבטא את הערבות ההדדית שבינינו ואת מחויבות ישראל לתושביה.

על פי אותו רעיון נגבים דמי ביטוח יעודיים לענפי הביטוח השונים מכל אחד מאיתנו, ואותם דמי ביטוח מחולקים על פי קריטריונים סוציאליים לנזקקים בחברתנו, הנכה, הקשיש המובטל, היתום, האלמנה, נפגע העבודה וכו'. אותה חלוקה שהיא תכלית החוק לא תוכל להיעשות ללא גביית דמי ביטוח מכלל ציבור המבוטחים, ללא קשר לשאלה - האם המבוטח המשלם דמי ביטוח יהנה אי פעם מגמלה כלשהי. זה טיבו של הביטוח הסוציאלי להבדיל מהביטוח האישי. לכן למשל, עובד חייב לשלם דמי ביטוח אמהות למרות שהוא גבר ודמי ביטוח אבטלה אף אם לא יהיה מובטל (עב"ל 55/96 יעקב עגם - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] והאסמכתאות שם).

לאור טיבו של הביטוח הסוציאלי כאמור, לא קמה זכות קניינית למבוטח לתשלום גימלה מעצם תשלום דמי הביטוח על ידו, מבלי שהוא יענה על דרישות הדין לקבלתה.

חלוקת כספי דמי הביטוח הנגבים כאמור בנפרד עבור ענפי הביטוח השונים, לא תוכל להיעשות בהעדר עתודה כספית מספקת לחלוקה. בהעדר עתודה שכזאת על האוצר יהא לכסות מן התקציב הכללי את תשלום הגימלאות לזכאים, ומצב זה מן ההכרח שיוביל להעלאת שיעור תשלום דמי הביטוח או לקיצוץ הזכאות לגימלה, או לשניהם יחד.

משכך הם הדברים, לא יתכן שהמבוטח יגיש תביעה לגימלה למוסד כאשר יעלה הרצון מלפניו, אלא מן ההכרח להגביל בזמן את מועד הגשתה בכלל ובנפגעי עבודה בפרט. זאת, על מנת למנוע מצב של גרעון תקציבי, שבעטיו יועלה שיעור דמי הביטוח או גרוע מזה יגרעו זכאויות, כפי שקרה למשל בביטוח אבטלה.

גמלאות הביטוח הלאומי נועדו בעיקרו של דבר להבטיח קיום מינימלי בכבוד, או לשמור על רמת חיים קודמת; אך זאת, אך ורק בהווה ובתקופה שחלפה הסמוכה לו ולא כפיצוי על העבר הרחוק. משום כך

הוגבלה בסעיף 296 לחוק תקופת תשלום הגמלה הרטרואקטיבית, תחילה ל-4 שנים וכיום שנה ממועד הגשת התביעה למוסד.

אם ייאמר אחרת, משמעותם הבלתי מסתברת תהא למשל, שהורים הזכאים לקצבת ילדים, כגימלת תמיכה בגידולם, יהיו זכאים לתשלומה הרטרואקטיבי גם לאחר שאותו ילד הפך לאב הזכאי לקיצבת ילדים בגין ילדיו שלו."

21. המועד בו נוצרה עילת התביעה הוא המועד שבו נקבעה לתובע דרגת נכות יציבה בשיעור העולה על שיעור הסף הנדרש על פי סעיף 112 לחוק, דהיינו במועד קביעת הנכות על ידי הוועדה הרפואית לעררים מיום 29.2.2016 שהודעה לו במכתב הנתבע מיום 2.3.2016. כאמור לעיל, במסגרת מכתב הנתבע בדבר שיעור הנכות הרפואית שנקבע לתובע על ידי הועדה הרפואית לעררים, הנתבע יידע את התובע במפורש על האפשרות להגיש תביעה לקצבה מיוחדת.

22. התובע הגיש תביעה לקצבה מיוחדת רק ביום 2.4.2019 בחלוף למעלה משלוש שנים ממועד היווצרות העילה וזאת מבלי שניתן כל הסבר לשיהוי הארוך.

23. בנסיבות אלו, הנתבע נהג כדין בעת שיישם את הוראת 296 לחוק ושלם לתובע קצבה רטרואקטיבית למשך 12 חודשים ממועד הגשת התביעה, היינו מיום 2.4.2018.

24. אשר על כן, התביעה נדחית.

25. כמקובל, בתביעות מתחום הביטחון הסוציאלי, אין צו להוצאות.

26. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, א' אדר תשפ"ג, (22 פברואר 2023), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.