לפני כב' השופט יוחנן כהן

פסק דין

1. בפני ערעור של מבוטחת על החלטת ועדה רפואית לעררים (נכות מעבודה) מיום 4.9.2020, אשר התכנסה מכוחו של פסק דין מחזיר.

הרקע הרלבנטי להכרעה:

1. המערערת נפגעה בתאונה ביום 7.11.2017 עת נפלה במדרגות, תאונה אשר הוכרה על ידי המשיב כתאונת עבודה;
2. ביום 10.2.2019 התכנסה וועדה רפואית מדרג ראשון לדון בעניינה של המערערת וקבעה למערערת דרגת נכות יציבה בשיעור 0%;
3. ביום 14.6.2019 התכנסה וועדה רפואית לעררים לדון בערר המערערת וקבעה כי נכותה של המערערת בשיעור 0%;
4. על החלטה זו הוגש ערעור במסגרת תיק ב"ל 9361-07-19 בו ניתן פסק דין לפיו:

"עניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (נפגי עבודה) באותו הרכב מיום 14.6.19 על מנת שתפעל כדלהלן:

1. הוועדה תתייחס לסיכום הבדיקה הרפואית והערכת הנכות מטעם המערערת של ד"ר אלקרינאוי נאסים מיום 5.12.18 וכן תתייחס לאישור הרפואי של ד"ר ששון מיום 23.5.19 וכן להערכת הנכות של ד"ר ששון מיום 26.5.19. ככל שהוועדה תמצא לנכון תערוך למערערת בדיקה קלינית נוספת.

2. הוועדה תזמן את המערערת וב"כ לדיון בפניה ותאפשר להם לטעון את טענותיהם בעניין זה.

3. הוועדה תפרט ותנמק החלטתה באופן שבית הדין יוכל להתחקות אחר הלך מחשבתה" (להלן- פסק הדין הראשון).

1. בעקבות פסק הדין, התכנסה הוועדה הרפואית לעררים ביום 31.1.2020 וקבעה כי היא דוחה את ערר המערערת.
2. על החלטת וועדה זו, הוגש ערעור לבית הדין במסגרת תיק ב"ל 18461-02-20 אשר פסק (להלן – פסק הדין המחזיר) כי :

עניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים, באותו הרכב, על מנת שזו תשקול החלטתה בשנית, תוך שתתייחס לאמור ב"סיכום והמלצות" שבסיכום בדיקה רפואית מאת ד"ר אלקרינאוי מיום 5.12.18; וכן למכתביו של ד"ר ששון מיום 23.5.19 ומיום 26.5.19 ובפרט להתייחסותו לבדיקת ה-CT והאם יש באלו כדי לשנות מהחלטתה.

המערערת וב"כ יוזמנו לטעון טענותיהם בפניי הוועדה. החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת.

1. בעקבות פסק דין זה, התכנסה הוועדה הרפואית לעררים ביום 4.9.2020 וקבעה כי היא דוחה את ערר המערערת. על החלטה זו הוגש הערעור בו עסקינן.

טענות הצדדים

1. לטענת המערערת הוועדה לא קיימה את הוראות פסק הדין המחזיר וכן שגתה בהחלטתה בדבר אי קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בגב התחתון לבין התאונה הנדונה.

עוד נטען כי הוועדה לא התייחסה התייחסות עניינית לחוות הדעת של ד"ר ששון אשר קבע כי קיים קשר סיבתי בין התאונה הנדונה לבין הליקוי בגב התחתון ווכן קבע כי למערערת קיימת נכות בשיעור 30% . כן, נטען כי הוועדה לא התייחסה לכך שעל פי האמור בחוות הדעת של ד"ר ששון, ההסתיידות מעידה כי הנזק נגרם לפני שנה וחצי, קרי, מועד התאונה, שכן קיימים בבדיקת ה CT ממצאים שלא עלו בבדיקות קודמות.

המערערת טענה כי הוועדה לא התייחסה התייחסות ראויה לחוות דעתו של ד"ר אלקרנאווי, לא ציינה מהו מקור הליקוי החלופי לאור שלילת הקשר הסיבתי לתאונה וכן, טענה כי קיימת סתירה בין מסקנות הוועדה בכל אחת מהתכנסויותיה.

משכך, המערערת סבורה כי יש להשיב את עניינה לוועדה בהרכב חדש.

1. לטענת המשיב, לא נפל פגם בהחלטת הוועדה אשר קביעותיה הינן קביעות רפואיות מקצועיות מובהקות הנמצאות במסגרת שיקול דעתה הרפואי והמקצועי של הוועדה.

המשיב טען כי הוועדה קיימה את הוראות פסק הדין המחזיר וביצעה מעבר לנדרש, דיון מפורט ומנומקת בתוצאות בדיקת ה CT תוך שהיא מסבירה כי השינויים הניווניים שצפו בה, נראו גם בבדיקות הרנטגן אשר בוצעו למערערת בסמוך לאחר התאונה.

דיון והכרעה

1. הלכה פסוקה היא, כאשר עניינו של מבוטח מוחזר לוועדה לעררים לדיון מחדש בעקבות פסק דין בו נקבעו הוראות, על הוועדה לקיים את הוראות פסק הדין במדויק ובמלואן, להתייחס לאמור בפסק הדין ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו בו (דב"ע (ארצי) נא/29-01 מנחם פרנקל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כב' 160 (1992)).
2. ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת ועדה שהתכנסה לאחר פסק דין מוגבלת לבחינת שאלה יחידה – האם מילאה הוועדה אחר הוראות פסק הדין, אם לאו (עב"ל (ארצי) 53609-12-10 זכריה עודי – המוסד לביטוח לאומי, 17.2.14).
3. הוועדה התכנסה בעקבות פסק הדין המחזיר השני, שמעה את תלונות המערער וקבעה בסיכום ומסקנות כדלקמן:

הוועדה עיינה בפסה"ד מיום 13.8.20 בעיון רב כולל התייחסות פסה"ד לבדיקה ולמסקנות שצוטטו בפסה"ד על פיהם ניכר כי הוועדה עיינה והתייחסה לחוות הדעת אשר בית הדין ביקש התייחסותן. על מנת להבהיר את הדברים ביתר פירוט שבה הוועדה ועיינה מחדש פעם נוספת במסמכים הסמוכים לתאונה הנדונה מיום 7.11.17.

על פי מכתב שחרור מבריאותא מיום 7.11.17 נחבלה במרפק ימין "פנתה עקב כאב ונפיחות במרפק ימין, כאב במפרק ירך ימין ללא הקאות ללא בחילות... ללא תלונות או חבלות אחרות". בסעיף הבדיקה נרשם "מרפק ימין נפיחות רגישות.. מפרק ירך ימין נפיחות ורגישות ללא הגבלה בתנועות".

כטיפול קיבלה חבישה אלסטית למרפק ימין.

בהמשך הפניה למיון סורוקה מיום 13.11.17 כאשר נרשם כי הופנתה למוקד עקב חבלה במרפק ימין. צילום מ- 20.11.17 אגן ירכיים: עצמות תקינות שינויים ניווניים מתונים בעמ"ש תחתון. פירקי ירכיים תקינים.

בדיקת CT מיום 16.5.19 של עמ"ש מותני הדגים שינויים דגנרטיביים גסים במפרקים הסקרואיליאקיים ובקע ובלטי דיסק בכל הגבהים יחד עם ספונדילוליזיס דו"צ עם ליזטזיס קידמית דרגה 2. בדיקה זו נעשתה כשנה וחצי לאחר התאונה הנדונה.

הוועדה התייחסה לעניין הגב וקבעה שאין קש"ס לעניין הגב התחתון הן בשל תיאור התמונה הקלינית בסמוך לתאונה והן לאור העובדה שלמרות שנבדקה ע"י אורטופדיים לא בוצע צילום CT סמוך לתאונה כאשר צילום עמ"ש רגיל ואגן הראו כבר בסמוך לתאונה שינויים ניווניים ואילו CT שבוצע שנה וחצי לאחר מכן רק הדגיש ביתר פירוט את השינויים הניווניים. אין תמונת CT זו קשורה לתאונה הנדונה.

בכך עונה הוועדה לפסה"ד בתשובה מפורטת גם אם הדברים חוזרים על עצמם למען הבהירות.

כפי שציין ביה"ד הנכבד הוועדה התייחסה למכתבו של ד"ר אלקרינאוי כאשר הוא מתייחס לירידה בכושר הפעולה באופן כללי וללא מתן סעיף אורטופדי או נוירולוגי ספציפי, לא ניתן לקבל טענה לירידה בתפקוד כללי כאשר מדובר על פגיעה מהסוג שתואר לעיל ולהסמיך את הירידה בכושר הפעולה לתאונה, כאשר ישנם גם מרכיבי זמן, גיל ומרכבים של בעיה ניוונית הכוללת את מערכת השלד באופן כללי.

תמונה זו המתוארת כאמור כבר בצילום רנטגן פשוט שבוצע בסמוך לחבלה הנדונה.

לאור האמור לעיל ולאור הפירוט הרב וההתייחסות לבדיקת הCT מיום 16.5.19 הוועדה דוחה את העולה ממכתבו של ד"ר ששון לעניין הקשר הסיבתי.

מסקנות : הוועדה הרפואית החליטה לדחות את הערעור על דרגת נכות." (הדגשה שלי, י.כ).

1. בפתח הדברים יצוין כי טענות המערערת, בין היתר, כי הוועדה שגתה עת קבעה כי לא קיים קשר סיבתי בין התאונה הנדונה לבין הגב התחתון וכן באשר להסתיידות המופיעה בממצאי בדיקת ה CT ובחוות דעתו של ד"ר ששון, נוגעות לקביעות המצויות בתחום סמכותה הרפואית של הוועדה. מדובר בהחלטות המצויות בלב שיקול דעת הוועדה ושבהן אין מתערב בית הדין, אלא במקרים חריגים (ראו למשל: בר"ע (ארצי) 21097-05-19 בן לולו – המוסד לביטוח לאומי עמ' 4 (16.6.2019); בר"ע (ארצי) 51935-05-19 בילנקו – המוסד לביטוח לאומי עמ' 4 (26.5.2019)).

עוד יש לציין כי פרוטוקול הוועדה מעיד על קיומו של דיון מעמיק ומקיף בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר. על כן, הוועדה עמדה בחובת ההנמקה המוטלת עליה ואף מעבר לכך.

1. אין בידי לקבל את טענת המערערת לפיה משעה שהוועדה מצאה כי אין קשר סיבתי בין הליקוי הרפואי לבין התאונה, חלה עליה החובה להצביע על מקור אחר ממנו נובע הליקוי הנטען, שכן כבר נפסק על ידי בית הדין הארצי, שלא חלה עליה חובה כאמור (בר"ע (ארצי) 2225-05-14 המל"ל – מורנו (9.11.14), סעיף 11 לפסק הדין).
2. לעניין חוות הדעת של ד"ר אלקרנאווי – כעולה מהוראות פסק הדין המחזיר, נתבקשה הוועדה להתייחס לאמור ב"סיכום והמלצות" בחוות דעתו של ד"ר אלקרנאווי. הוועדה, מסבירה ומבהירה כי ד"ר אלקרנאווי מתייחס לירידה בכושר הפעולה באופן כללי ולא מציין בחוות הדעת סעיף אורתופדי או נוירולוגי ספציפי ועל כן, בפגיעה מהסוג שארע למערערת לא ניתן לקבל טענה לירידה בתפקוד כללי כתוצאה מהתאונה, כאשר ישנם גם מרכיבי זמן, גיל ומרכיבי בעיה ניוונית הכוללת את מערכת השלד באופן כללי. המדובר בקביעה רפואית, מפורטת ומנומקת ואין בידי לקבל את טענות המערערת כי הסברי הוועדה שונים בכל התכנסות, שכן ובדיוק לשם הסבר הוועדה, הוחזר עניינה של המערערת.
3. אשר לטענות בעניין חוות הדעת של ד"ר ששון וממצאי בדיקת ה- CT – עיון בחוות דעתו של ד"ר ששון מעלה כי, לדבריו, על פי ממצאי בדיקת הCT ישנם " ליסטיזיס ישנה 1 S / 5L", "בקע ציפק L 4-5 מרשים מאד וגורם להיצרות קשה בתעלה" וכן "הסתיידות הקלה היא מעידה שהנזק ישן (מעל לשנה)" ובשל כך, קובע למערערת 30% נכות לפי פריט ליקוי 37(7)ג' בגין מגבלה קשה בגב תחתון וכן 30% נכות לפי פריט ליקוי 32(1) א' 2-3. הוועדה הסבירה כי בדיקת CT הדגימה שינויים דגנרטיביים גסים במפרקים הסקרואיליאקיים ובקע ובלטי דיסק בכל הגבהים יחד עם ספנדילוליזיס דו"צ עם ליזטזיס קידמית דרגה 2 ומאחר וצילום עמ"ש רגיל ואגן הראו כבר בסמוך לתאונה שינויים ניווניים ואילו CT שבוצע שנה וחצי לאחר מכן רק הדגיש ביתר פירוט את השינויים הניווניים, אין היא מקבלת את חוות דעתו של ד"ר ששון ועל כן, היא קובעת כי לא קיים קשר סיבתי בין התאונה הנדונה לבין הליקוי בגב התחתון. המדובר בקביעות רפואיות אשר אין מקום להתערב בהן.
4. על יסוד כל האמור, הערעור נדחה ללא צו להוצאות.

ניתן היום, י"ג אדר תשפ"א, (25 פברואר 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.