פרטי הנאשם:

שם פרטי: אדם

שם משפחה: אברהם

מספר זיהוי: 313610503

שם האב גביי יצחק

תאריך לידה (تاريخ الولادة) 17/11/1994

מען (العنوان): שד' עמק יזרעאל 3 אשקלון

צו אשפוז

(בהתאם לסעיף 15(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991- )להלן – החוק))

אל: הפסיכיאטר המחוזי, מחוז דרום

ניתן בזה צו אשפוז, לגבי הנאשם: אדם בן גביי יצחק אברהם ת. ז 313610503

מענו של הנאשם או מקום החזקתו של הנאשם במשמורת חוקית (לרבות מוסד או

בית חולים) :.......................................................................................................................

• ** אשר אינו מסוגל לעמוד לדין בהתאם להוראות סעיף 15 (א) לחוק, ואשר יש

ראיות לכאורה לכך שעשה את מעשה העבירה שבו הואשם בכתב האישום או מעשה

עבירה אחר, הכול כמפורט להלן:

• ** אשר עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, כמפורט להלן, ואולם אין הוא

בר–עונשין בהתאם להוראות סעיף 15 (א) לחוק:

העבירה/ות ____________________

סעיף/י העבירה/ות __________________ (החיקוק ומספר הסעיף או התקנה)

הריני להביא לידיעתך כי בהתאם לסעיף 15 (ד 1) לחוק, התקופה המרבית של הצו

(אשפוז, טיפול מרפאתי או תקופה מצטברת של אשפוז וטיפול מרפאתי שהוועדה

הפסיכיאטרית רשאית להורות עליו כאמור בסעיף 28 (ב) לחוק) של הנ"ל תהיה **:

• תקופת המאסר הקבועה בחוק לצדה של העבירה הנ"ל, שהיא ________ שנים (החל

מיום _________***);

• אם הועמד הנאשם לדין לפני בית משפט שלום לפי סעיף 51 (א)( 1)(ב) לחוק בתי

המשפט ]נוסח משולב[, התשמ"ד 1984- - שבע שנים (החל מיום _________***);

• אם היו כמה עבירות כאמור - תקופת המאסר הארוכה מבין תקופות המאסר

הקבועות בצדן של העבירות הנ"ל, שהיא ____________ שנים (החל מיום _________***);

• במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו - תקופה הקצרה מתקופת המאסר

הקבועה בחוק לצד העבירה, לפי סעיף 15 (ד 1)( 2א) לחוק, שהיא __________ שנים (החל

מיום_________***);

• אם היתה העבירה כאמור עבירה שדינה מאסר עולם חובה - 25 שנים

(החל מיום;)***_________

לפי החוק יש להביא את עניינו של הנאשם, אם הוא עדיין מאושפז או נתון בטיפול מרפאתי, שבועיים לפחות לפני תום תקופת האשפוז או הטיפול המרבית, כאמור, לפני הפסיכיאטר המחוזי, לצורך קבלת החלטתו כאמור בסעיף 15 א לחוק, וכן להודיע ליועץ המשפטי לממשלה, לפרקליט המחוז ולמשטרת ישראל על כך שהתקופה האמורה עומדת להסתיים צו זה ישמש אסמכתה לכל מי שמוסמך לבצע את האשפוז/הטיפול המרפאתי* האמור.

__________

* מחק את המיותר.

** סמן את המתאים.

*** תחילת האשפוז או הטיפול המרפאתי על פי צו זה, או מועד מוקדם יותר אם קבע בית המשפט

לגבי הנאשם כי תקופות אשפוז לפי סעיף 16 לחוק יובאו במניין תקופת האשפוז או הטיפול

המרבית, כאמור בסעיף 15 (ד 1)(3) לחוק."

ניתן היום (صدر اليوم) י"ד כסלו תשפ"א, 30 נובמבר 2020

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.