1. לפני תביעה על סך 33,000 ₪ לקבלת תגמולי ביטוח בעקבות ניתוח לסת ולכיסוי הוצאות רפואיות.

רקע ועובדות שאינן שנויות במחלוקת:

1. התובעת בוטחה אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח פרטית מסוג "הראל ש.ר.פ UPGRADE PLATINUM" שמספרה 898793273 (להלן: "הפוליסה"), אשר כוללת כיסוי ביטוחי לניתוחים ו/או תחליפי ניתוח מעבר לשב"ן.
2. ביום 11.8.20, פנתה התובעת אל הנתבעת בבקשה לאישור ניתוח לסת עתידי ולכיסוי הוצאות עתידיות עבור ניתוח אורתוגנטי דו לסתי.
3. ביום 25.8.20, הנתבעת אישרה את הזכות לניתוח בכפוף לתנאי הפוליסה והונפקה לתובעת התחייבות לבית החולים הרצליה מדיקל סנטר.
4. הניתוח בוצע על ידי המנתח דר' דרור אלון, שהוא מנתח פרטי ואינו נמנה בין הרופאים המנתחים עפ"י הסכם השב"ן (להלן- המנתח).
5. הנתבעת אישרה את שכר בית החולים בכתב ההתחייבות וסך נוסף של 10,000 ₪ לכל לסת. ובשל העובדה שהלסת השניה נותחה בד בבד עם הראשונה, העמידה את הכיסוי לאותו ניתוח על שיעור של 50% ללסת השניה ולכן הכירה בעלות הניתוח בסך של 15,000 ₪.
6. ביום 25.7.21 ניתן פסק דין חלקי, לאור הודאת הנתבעת בחבותה בסך של 15,000 ₪.

טענות הצדדים בתמצית:

1. לטענת התובעת, התשלום למנתח על סך של 48,000 ₪ כלל התייעצות פרטנית ומעקב ועל כן היא זכאית למלוא הסכום ששילמה לו.

לדידה של התובעת הפוליסה שברשותה מקנה לה זכות לשיפוי מהשקל הראשון ואינה אמורה להיות מושפעת מההסדר הקיים היום, אלא מסכומי התקרה שנקבעו במועד הפקת הפוליסה.

עוד טענה כי לא ניתן להגדיר את הניתוח של הלסת השניה כניתוח נפרד, שכן ללא ניתוח הלסת השניה לא היה ניתן לנתח את הלסת הראשונה, ומכאן שהניתוח שקול כניתוח אחד.

1. לטענת הנתבעת היא הדגישה בפני התובעת כי המנתח אינו כלול בהסכם שב"ן ולכן ההחזר שיגיע לה על פי תנאי הפוליסה הוא בהתאם לתעריף המשולם לסוג הניתוח שבוצעה ועד לתקרת הסכום המעודכן באתר החברה.

הנתבעת הפנתה להוראות סעיפים 2.1 ו- 4.1 בנספח 891 לפוליסה ולאתר החברה וטענה כי בהתאם להם שכר מנתח שאינו נכלל בהסכם השב"ן לניתוח הנדון הוא בסך של 15,000 ₪.

לדידה של הנתבעת מחירון משרד הבריאות לשכר מנתח אינו רלבנטי משום שבין הצדדים ההוראות הקובעות הן הוראות הפוליסה בלבד.

עוד טענה כי דרישת תשלום סך של 48,000 ₪ בגין שכר טרחתו של המנתח היא דרישה חריגה ובלתי סבירה ולא נתמכה בקבלות המתאימות להוכחת התשלום.

דיון:

1. אשר לטענה בדבר היקף הכיסוי הביטוחי –

בדיון שהתקיים ביום 25.7.21 טענה התובעת כי משרד הבריאות מתמחר את הניתוח הנדון בסך של 38,350 ₪ ואילו לה הניתוח עלה 48,000 ₪ ובתנאי הפוליסה שלה כיסוי מורחב לניתוחים.

התובעת לא הביאה כל ראיה המלמדת כי מחירון משרד הבריאות רלבנטי ביחסים בין הצדדים וכיצד הוא גובר על האמור בפוליסה.

1. לדידה של התובעת הפוליסה שברשותה מקנה לה זכות לשיפוי מהשקל הראשון ואינה אמורה להיות מושפעת מההסדר הקיים היום, אלא מסכומי התקרה שנקבעו במועד הפקת הפוליסה. מנגד טענה הנתבעת כי סעיפים 2.1 ו- 4.1 בנספח 891 לפוליסה מפנים לאתר החברה בו מפורסמת תקרת הסכום לשכר מנתח בבית חולים פרטי.
2. מעבר לטענה כי היא זכאית לשיפוי מהשקל הראשון התובעת לא הפנתה להוראה בפוליסה הקובעת היא מוחרגת מההסדר הקיים היום, לא הביאה כל ראיה הסותרת את האמור בפוליסה ובאתר החברה ואף לא תחשיב המלמד כי התעריף הנטען על ידי הנתבעת בהתבסס על המפורסם באתר החברה הוא התעריף למנתח בבית חולים פרטי ועל כן הטענה לא הוכחה על ידה.
3. לדיון מיום 25.7.21 התייצב גם מר שגיא מימון אשר התוודע לתובעת באמצעות המנתח, וביקש לטעון בדיון וללמד מתוך נסיונו האישי עם חברת הביטוח שלו – מגדל, אשר כיסתה את מלוא עלות הניתוח כי יש לנהוג בהתאם כלפי התובעת. בהמשך הדיון התברר כי אותו מר שגיא מימון איש מקצוע בתחום הביטוח שלטענתו עזר להרבה לקוחות של המנתח ועל כן הופסקה הופעתו בדיון בהיעדר אפשרות לייצוג בדיון מסוג זה.

ככל שניתן היה להתייחס למר שגיא מימון כעד מטעם התובעת חרף ניסיונו לייצגה כאיש מקצוע, הרי שהובהר כבר בהחלטה שניתנה בדיון כי בית המשפט מתיר למר שגיא מימון לומר דברים בדיון אולם לא ניתן יהיה לגזור גזירה מהשוואת פוליסה אחת לאחרת, מה גם שלא הובאה הפוליסה ומכל מקום היה על התובעת להביא חוות דעת מומחה בעניין זה. לפיכך, לא היה בדבריו של מר שגיא מימון אשר לא נתמכרו בכל ראיה וממילא התייחסו לחברת ביטוח אחרת כדי לתמוך בגרסתה של התובעת לגבי היקף הכיסוי הביטוחי.

1. טענת התובעת כי לא ניתן להגדיר את הניתוח של הלסת השניה כניתוח נפרד, שכן ללא ניתוח הלסת השניה לא היה ניתן לנתח את הלסת הראשונה, ומכאן שהניתוח שקול כניתוח אחד - לא הובהרה ולא הוכחה. אין חולק בין הצדדים כי הניתוח בשתי הלסתות בוצע באותה העת. התובעת לא הציגה גרסה סדורה לגבי נפקות הגדרת הניתוח בשתי הלסתות כניתוח אחד על פני הגדרתו כשני ניתוחים לעניין התשלום המגיע לה. ככל שהייתה נפקות כזו, היה עליה להביא ראיה שתעיד כי אכן מדובר בניתוח אחד ולהפנות להוראה בפוליסה מכוחה היא למדה כי יש בכך כדי להקנות לה סכום שונה מכפי שהוכר על ידי הנתבעת. התובעת לא עשתה ועל כן לא עלה בידיה להוכיח כי היא זכאית מטעם זה לתשלום שונה מכפי התחשיב שבוצע על ידי הנתבעת.
2. טענתה העיקרית של התובעת כי מגיע לה החזר של מלוא הסכום ששילמה כשכר מנתח לא נתמכה בראיות מספקות להוכחת הטענה ולמעשה כבר עתה ניתן לומר כי התובעת לא הוכיח כי היא זכאית לתשלום של מעבר לתקרה של 15,000 ₪ וזאת כפי שיפורט להלן.
3. בדיון מיום 25.7.21 העידה התובעת כי התשלום ששילמה בסך 48,000 ₪, היה עבור הניתוח והוא אינו כולל מפגשים עד לניתוח שעל זה היא לא תובעת (בפרוטוקול עמ' 4 ש' 31-27). בהתאם לתנאי הפוליסה שלא נסתרו, ניתן היה לדחות בשלב זה את התביעה מעבר לסך שך 15,000 ₪.
4. בכתב ההגנה דרשה הנתבעת להעיד את המנתח. המנתח לא התייצב לדיון שהתקיים ביום 25.7.21. נוכח רצונה של התובעת להעיד את המנתח ועמידת הנתבעת על חקירתו, ובכדי לאפשר לתובעת להוכיח תביעתה לגבי הסכום שמעבר לסך של 15,000 ₪ לגביו ניתן באותו מועד פסק דין חלקי, נקבע מועד נוסף לדיון ליום 6.12.21, אליו התבקשה התובעת לזמן את המנתח.
5. לדיון ביום 6.12.21 התייצבו התובעת ואמה, אך המנתח לא התייצב בטענה שנכנס לניתוח. במעמד הדיון הגישה התובעת מסמכים שונים אשר סומנו ת/1 – ת/4.
6. במכתב שסומן ת/1 הבהיר המנתח כי הוא אינו כבול להסדר כלשהו מול חברות הביטוח או הביטוחים המשלמים של קופות החולים משום שהתעריפים הללו, תוך שנקב בסך של 15,000 ₪, נמוכים משמעותית משכר המנתח שהוא גובה עבור ניתוחים אלה בסך 48,000 ₪ כאמור במכתב.

המנתח פירט במכתבו את ההכנות הצריכות לניתוח ואת הפעולות וההכנה שנדרשו במקרה הספציפי. כן הבהיר כי מחיר הניתוח משקף את המיומנות והזמן המוקדש הן לתכנון והן לביצוע בפועל של הניתוח. כמו כן הוא מכסה את הבדיקה הסופית לפני הניתוח ואת מפגשי המעקב בתקופה הראשונה עד שלושה חודשים לאחר הניתוח.

1. במכתבו זה לא פירט המנתח מהן העלויות של כל אחת מהפעולות המרכיבות לכאורה את הסך הכולל שגבה מהתובעת עבור הניתוח. על כן עלתה התהיה בדיון שמא הסך של 48,000 ₪ כולל הוצאות ששולמו מעבר לניתוח וייתכן שיש לגביהם כיסוי ביטוחי.

התובעת ביקשה שהות לפנות אל המנתח על מנת לבדוק האם הוא נכון לתת מכתב את המפרט את הסכום ששילמה (בפרוטוקול עמ' 11 ש' 19-18).

על מנת לבוא לקראת התובעת כפי שפורט בהחלטה בדיון, ניתנה לתובעת ארכה להמציא מכתב מאת המנתח המפרט את הפעולות שנעשו לצורך הניתוח ותמחור כל אחת מהפעולות.

1. לאחר הדיון התובעת הגישה מכתב מאת המנתח בו הוא מבהיר מהו גובה שכר המנתח שגבה. כן צירפה קבלות עבור הניתוח, וקבלות בגין סכומים ששילמה מעבר לשכר המנתח. עוד צירפה אישור לגבי מאן דהוא שפרטיו הוסתרו מפאת חיסיון רפואי המלמד לדידה שהנתבעת שילמה את מלוא שכר המנתח בסך 37,000 ₪ בגין אותו ניתוח.
2. בתשובה למסמכים שהוגשו על ידי התובעת, חזרה הנתבעת על טענתה כי התשלום המגיע לתובעת בהתאם לתנאי הפוליסה הוא עבור שכר המנתח בלבד וכי הפוליסה אינה כוללת את רכיבי הניתוח השונים למעט רכיב שכר המנתח ששולם כסכום שאינו שנוי במחלוקת.

בהתייחס לקבלות שהוגשו טענה הנתבעת כי חלקן אינן מכוסות בפוליסה ואחת מהן אינה ברורה ובשל חסר פרטים אינה יכולה להתייחס אליה.

אשר למכתב שצורף לגבי מבוטח הנתבעת טענה כי בהיעדר פרטים אינה יכולה להתייחס לתכנו.

1. מעיון במכתב שהוגש לאחר הדיון מיום 6.12.21 עולה כי המנתח לא פירט את הסכום שגבה לרכיבים אלא מדובר בסכום גלובלי עבור הניתוח. עוד ציין כי פעולות נוספות מעבר לפעולות הקשורות לתכנון הניתוח ומעקב אחר החלמה אינן כלולות בשכר המנתח.

במכתב הובהר כי לצורך הניתוח נדרש לפעולות כדלקמן:

תכנון הטיפול האורתודונטי, במידה שקיים, וקיום תקשורת עם האורתודונט ורופא השיניים המטפל.

ביקור של המנותח במרפאה לצורך צילומי אבחון ומדידות הפנים והשיניים לפני ובסמוך לניתוח.

תכנון ניתוח וביצוע ניתוח המודלים (סימולציה)

זמן בחדר הניתוח.

כן הובהר באותו מכתב כי כל ביקור ומעקב שלאחר הניתוח הוא כחלק ממדיניות "דלת פתוחה" שהמנתח מציע למטופליו ומתוקף אחריותו על השלמת הטיפול על הצד הטוב ביותר.

1. כעולה מתשובת הנתבעת, הפוליסה מושא התביעה איננה כוללת החזר תשלום בגין רכיבים אלה.
2. בנסיבות אלה, לאחר שבחנתי את כלל הראיות שהגישה התובעת ולאחר שניתנו לתובעת מספר הזדמנויות להבהיר את שכר המנתח ששילמה, בין באמצעות הבאת המנתח לעדות ובין באמצעות פירוט שכרו בכתב, מצאתי כי לא עלה בידי התובעת להוכיח כי היא זכאית לתשלום מעבר לסכום שנפסק במסגרת פסק הדין החלקי.

אין חולק בין הצדדים כי התובעת הייתה רשאית לפנות לכל רופא שתחפוץ גם אם אינו ברשימת הנתבעת, וכך עשתה מתוך שיקוליה היא.

כאמור, התובעת לא הוכיחה כי התעריף אליו הפנתה הנתבעת על פי הפוליסה אינו התעריף הרלבנטי ומשכך זכאית היא לשיפוי עד לתקרת הפוליסה. אשר על כן העובדה כי פנתה למומחה אשר לטעמה הוא הרלבנטי והטוב ביותר עבורה, הגובה שכר גבוה מהתקרה בפוליסה, אינה מקנה לה זכות לשיפוי העולה על תקרת הפוליסה.

גם הניסיון לבחון האפשרות שמא הסכום שנגבה ממנה כשכר מנתח כולל רכיבים אשר עשויים להיות מכוסים בפוליסה לא צלח, שכן המנתח הבהיר היטב במכתבו האחרון שמדובר סכום גלובלי שהוא שכרו. וזאת בנוסף למכתבו שסומן ת/1 שם הבהיר כי אינו כפוף לתעריפי חברות הביטוח וקופות החולים.

1. זאת ועוד, גם הניסיון להשוות את מצב התובעת למצב מבוטחים אחרים נכשל שכן לא עלה בידי התובעת להוכיח דימיון בין מצבה למצבם של אחרים.

כאמור, לא ניתן היה ללמוד דבר מעניינו של מר שגיא מימון בהיותו מבוטח בחברת ביטוח אחרת.

כך גם לא ניתן ללמוד מהמכתב שצורף לאחר הדיון מיום 6.12.21 הנחזה להיות שיפוי מלא לניתוח זהה כטענת התובעת. המדובר במסמך "סתום" אינו מכיל פרטים לגבי הפוליסה והיקף הכיסוי בה, זהות המבוטח או כל פרט אחר ואין בו כדי להוות ראיה בעלת משקל כלשהו בענייננו.

1. אוסיף ואומר כי בדיון מיום 6.12.21 חזרו התובעת ואמה על הטענות שהועלו גם בדיון מיום 25.7.21 ודומה כי עיקר הבסיס לטענות התובעת הוא הרושם שקיבלה מאנשים שכביכול קיבלו את הכסף. אמה של התובעת טענה כי היא מחוברת לקבוצת וואטסאפ וכי הרבה לקוחות קיבלו את הכסף כי הם יותר קרובים לצלחת (בפרוטוקול עמ' 9 ש' 12). אמנם בבית המשפט לתביעות קטנות בית המשפט אינו מקפיד עם הצדדים על קיום סדרי הדין, אולם אין בכך כדי לפטור את התובעת מלהוכיח תביעתה. התובעת לא רק שלא הביאה ראיות להוכחת טענותיה לגבי היקף הכיסוי הביטוח אלא שחרף טענותיה כי לקוחות קיבלו את הכסף, לא הובאו ראיות בעלות משקל להוכחת האמור ונראה כי אין המדובר ביותר מטענות הנסמכות על אמירות בעלמא שנטען כי נאמרו בקבוצה ברשת חברתית ולא בהתבסס על ראיות ממשיות.
2. סיכומו של דבר, משהובהר כי הסך של 48,000 ₪ הוא שכר מנתח גלובלי ואינו כולל רכיבים נוספים המכוסים בפוליסה, ומשלא הוכח כי התובעת זכאית לשיפוי מעבר לתקרת שכר המנתח בסך של 15,000 ₪, התביעה מעבר לסכום זה בגינו ניתן פסק דין חלקי – נדחית.

לאור הנסיבות שפורטו על ידי אמה של התובעת בפרוטוקול עמ' 9 ש' 32-30 אינה עושה צו להוצאות.

ערעור ברשות לבין המשפט המחוזי בתוך 15 ימים מקבלת פסק הדין.

המזכירות תשלח פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, כ"ז אדר א' תשפ"ב, 28 פברואר 2022, בהעדר הצדדים.