לפני: כב' השופט עדו בן-צור

פסק דין

בפניי ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 9.8.2021 (להלן – החלטת הוועדה).

רקע עובדתי

1. המערערת נפגעה ביום 4.12.2015 במקום עבודתה, פגיעה אשר הוכרה על ידי המשיב כתאונת עבודה ונקבעה לה נכות בשיעור 10% בגין הפגיעה בכתף, וכן נכות בשיעור 2.5% לפי סעיף 35(1) בין (א) ל- (ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן – התקנות) בגין הפגיעה בעמוד שדרה צווארי. לאחר הפעלת תקנה 15 במלואה נקבעה למערערת נכות כוללת בשיעור 18.37%.
2. המערערת הגישה תביעה להחמרת מצב וביום 14.12.2018 התכנסה וועדה רפואית וקבעה את נכותה של המערערת בגין הצוואר בשיעור 10% לפי סעיף ליקוי 37(5)(א) לתקנות לצמיתות ו-10% בגין הכתף. בנוסף קבעה הוועדה כי לא נותרה נכות נוירולוגית.
3. ביום 15.4.2019 ביצעה המערערת בדיקת MRI ובפענוח הבדיקה נרשם בין היתר: "התרשמות: שינויים דיסקופתיים ודגנרטיביים קשים לאורך ע"ש הצווארי כמפורט, עם היצרות בולטת של תעלת השדרה ותעלות השורש וסימני מיאלופתיה בחוט השדרה הצווארי – הממצאים ידועים ונצפו ללא שינוי מהותי בהשוואה לבדיקה הקודמת".
4. ביום 11.6.2019 נבדקה המערערת על ידי ד"ר כהן גדי, אורתופד מנתח מומחה, אשר סיכם את ביקורה של המערערת כדלקמן:

"בדיקה כללית:

הליכה עצמאית, רגישות במישוש מעל עמ"ש צווארי ומתני ושרירים פרוטברליים כוח גס חולשה של מכופפים בידיים, תחושה שמורה, החזרים תקינים. CT עמ"ש צווארי מ-2017, לפי תיאור בליטות דיסקים והיצרות נכרת תעלה 3-4-5-6-7C, בקע דיסק גדולה C3-C4 מימין.

בדיקת EMG ידיים ורגליים סימני רדיקולופטיה בידיים ורגליים דו צדדית.

MRI עמ"ש צווארי 2018 בקע דיסק C3-4 C4-5 C5-6עם סיגנל מיאלומלציה מול C3 ו-C6.

סיכום דיון והמלצות:

מרפאת כאב טיפול לכאב לפי הצורך טיפולים במסגרת רפואה משלימה, מעקב רופא מטפל במידה ותהיה מעוניינת בניתוח, ממליץ להפנותה למרפאת ע"ש".

1. ביום 19.6.2019 ניתנה חוות דעתו של ד"ר גלוזמן לב, רופא תעסוקתי, ובה נרשם בין היתר:

"סיכום דיון והמלצות:

הציגה פרוטוקול של ביטוח לאומי מה-14.12.2018 בו הוכרה עקב תאונה מ-4.12.2015, כסובלת עקב חבלת ראש, כתף שמאל, כאבים בצוואר. 10% עקב חבלת צוואר, 10% עקב כאבים בכתף. כמו כן, הופעלה תקנה 15 במלואה. קרי סה"כ 19% נכות.

בבדיקת 15.4.2019 – MRI של עמ"ש צווארי – שינויים דיסקופתיים ודגנרטיביים קשים לאורך עמ"ש צווארי, עם היצרות בולטת של תעלת השדרה ותעלות השורש וסימני מיילופתיה בחוט שדרה צווארי.

לאור בדיקות הדמיה חדשות שביצעה לעמ"ש צווארי בשנת 2019 שהדגימו פתולוגיה ובדיקות אורתופד ב-2019 - מופנית לביטוח לאומי לשקילת הפעלת תקנה 36 החמרת מצב".

1. המערערת הגישה תביעה להחמרת מצב וביום 13.8.2019 נבדקה המערערת על ידי נוירולוג מטעם המשיב, אשר קבע כי למערערת אין החמרה מבחינה נוירולוגית כדלקמן:

"מדובר בתובעת בת 60, חבלה לפני 4 שנים עם פגיעה בצוואר וכתף ימין בתלונות ובדיקה סימנים של CTS דו"צ יותר מימין.

לדעת הוועדה ממצאים אינם קשורים לתאונה הנידונה. הוועדה עיינה בתוצאות EMG ו-MRI מתייחסת למצב קליני.

אין החמרה מבחינה נוירולוגית הקשורה לתאונה".

1. על החלטה זו הגישה המערערת ערר במסגרתו טענה כי יש לקבוע נכות בגין הגבלה בינונית של עמ"ש צווארי וכן לקבוע נכות בגין הנזק הנוירולוגי בהקרנה והשיתוק החלקי בגפה העליונה.
2. ביום 9.2.20 התכנסה ועדה רפואית לעררים אשר קבעה בסיכום מסקנותיה כדלקמן:

"מדובר באשה שנחבלה בצוואר בצורה קשה מחפץ כבד שחבט בראשה ובצווארה ופיתחה תסמונת ... (מילומלציה) שבאה לידי ביטוי בבדיקה קלינית. ע"מ לסכם את התיק הוועדה מבקשת תיעוד רפואי שקדם לתאונה. סיכום דיון ללא נוכחות".

1. ביום 11.5.2020 התכנסה הוועדה הרפואית לעררים בשנית וסיכמה דיוניה כדלקמן:

"מעיון בתיקה הרפואי עולה שהנ"ל סבלה מעמו"ש צוארי עוד קודם הארוע הנדון ובצילום מ-24.5.2016 מצויינים שינויים ספונדיליטים מ-C4 עד C7. כמו כן, קיימות תלונות על כאבים בכתפיים וב-26.11.2015 נשלחה ל-US כתפיים כאשר בכתף ימין הודגם קרע חלקי בסופרספינטוס עם סימני דלקת.

MRI מ-15.4.2019 הראה שינויים דיסקופתיים וניווניים קשים לאורך עמ"ש צווארי. לאור האמור לעיל הוועדה דוחה את הערעור".

1. על החלטה זו של הוועדה הוגש ערעור לבית הדין בתיק ב"ל 48704-05-20 וביום 30.12.2020 ניתן פסק דינו של כב' השופט כהן (להלן - פסק הדין המחזיר), בו נקבע כדלקמן:

"לאור כל המפורט לעיל עניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים באותו הרכב על מנת שזו תשקול החלטתה בתחום הנוירולוגי בשנית ותבהיר בצורה מפורשת וברורה האם, בשים לב לממצאי הוועדה בהתכנסותה מיום 9.2.2020 בדבר מיאלופתיה המוצאת ביטויה בבדיקה הקלינית, זו קשורה לתאונה הנדונה או שמא זו קשורה כולה למצב קודם, וככל שישנו קשר סיבתי והוועדה מבקשת לבצע ניכוי מצב קודם תערוך חשבון עובר ושב בהתאם להלכת מרגוליס...".

1. לאחר שניתן פסק הדין המחזיר, ביצעה המערערת בדיקתEMG ביום 7.6.21, ובפענוח מיום 7.6.21 על ידי ד"ר זאב לוזון נכתב כדלקמן:

"בדיקת הולכה עצבית:

נבדקו עצבי המדיאנוס ואולנאריס בשתי הגפיים העליונות.

חביונות הולכה דיסטאליים מוטוריים לעצבי האולנאריס התקבלו תקינים.

חביון הולכה מוטורי התקבל ארוך לעצב המדיאנוס השמאלי, ותקין לעצב המדיאנוס הימני.

מהירויות הולכה מוטורית התקבלו תקינות.

מהירות הולכה סנסורית אורטודרומית התקבלה איטית לעצב המדיאנוס השמאלי ותקינה לעצב המדיאנוס הימני.

מהירות הולכה סנסורית לעצבי האולנאריס התקבלה תקינה.

...

לסיכום: CTS בדרגה קלה עד בינונית משמאל. בדיקה תקינה מימין. רדיקולופטיה צווארית בגובה C67 מימין".

1. ביום 30.7.21 נבדקה המערערת על ידי יועצת לוועדה, ד"ר ליאנה עדני בני, מומחית בנוירוכירורגיה (להלן - ד"ר עדני), ובחוות דעתה נכתב כדלקמן:

"הוועדה עיינה בפס"ד מ-12/20 ושמה דגש על נושא המילופתיה שלגביו נשלל קש"ס ומכאן קביעת הנכות. יודגש כי מדובר בבקשה להחמרת מצב כאשר הוועדה אליה התייחס ביה"ד תיארה את בדיקתה ב- 9.2.20 (על תאונה שארעה ב-4.12.15, כאשר מנגנון החבלה היה חבלת ראש מחפץ כבד, ללא תיעוד של סימנים מילופתיים בעקבות או בסמוך לתאונה). היועצת עיינה גם בפרוטוקול הוועדה שתיארה את הבדיקה כאשר בפרוטוקול זה על סמך ממצאים שיכולים להתאים למילופתיה קלה הוועדה ביקשה תיק רפואי קודם ובצדק על מנת להבין עם גם בתיעוד הרפואי מצויינים הממצאים ועם כן ממתי.

לאור שמדובר בהרכב חדש ויועצת בתחום הנירולוגי שלא בדקה בעבר ועל מנת לראות אם נכון למועד הקביעה היום ישנם סימנים של מילופתיה, המטופלת נבדקה כעת שוב.

בבדיקה: מתהלכת ללא מכשיר עזר, אין מרכיב ספאסטי בהליכה, עומדת על קצות אצבעות ועקבים, כח גס 5/5 (אם כי מציינת כאבים וחולשה סובייקטיבית בידיים, אם כי חלק מתלונותיה בידיים ללא ספק קשורות בתחלואה לעניין CTS דו"צ שאף נותחה בגינו, אשר אינם קשורים לתאונה הנדונה).

בבדיקה היום, ללא בבינסקי, הופמן טרנר שלילי, החזר מעט יותר ער ברגל ימין לעומת שמאל אולם אין תמונה קלינית כלל שמעידה על מילופתיה קלה או בכלל.

בעיון בתיק הרפואי מיום התאונה ועד 12.2.19 לא נמצאה עדות למילופתיה כלל".

1. היועצת לוועדה סיכמה את מסקנותיה כדלקמן:

"לאור כל האמור לעיל, ולאור שתלונותיה היום מתמקדות בידיים (ולא ברגליים, בממצאים פירמדליים שלא נמצאו בבדיקה) ולאור שאין תמונה של מילופתיה המצטיירת לאחר התאונה הנדונה, אלא תלונות של החמרת כאבים מ-2018 והלאה הרי שעניין המיאלופתיה הוועדה איננה מוצאת היום עפ"י בדיקתה שהיא מהווה חלק מן התחלואה הנוכחית, לפיכך מתייתרת השאלה לעניין המילופתיה והיועצת קובעת שאין לכך רלוונטיות לתאונה הנדונה".

1. ביום 9.8.21 נתכנסה הוועדה, ולאחר שקיבלה את חוות דעתה של היועצת לוועדה ד"ר עדני, סיכמה את מסקנותיה ללא נוכחות המערערת, כדלקמן:

"בהמשך לפס"ד הדין, ניתן ייעוץ נוירולוגי ב- 30/7/21, שדחה את הקשר בין הממצאים הנוירולוגים לתאונה הנדונה.

הוועדה מקבלת את המלצת היועצת ודוחה את הערר".

1. על החלטה זו הוגש הערעור שבפניי.

תמצית טענות המערערת

1. לטענת המערערת הוועדה לא פעלה בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר, כדלקמן:
2. הוועדה שהתכנסה ביום 9.2.20 עוד בטרם ניתן פסק הדין המחזיר, מצאה כי המערערת סובלת ממיאלופתיה, וזאת לאור בדיקתה ולאור ממצאי בדיקות וצילומים שעמדו בפניה. על יסוד קביעה זו של הוועדה הוחזר עניינה של המערערת לוועדה על מנת לבחון האם קיים קשר סיבתי בין המיאלופתיה ממנה סובלת המערערת לבין התאונה נשוא ערעור זה, וככל וקיים, נדרשה הוועדה לבצע ניכוי עובר ושב במידת הצורך. עם זאת, היועצת לוועדה עיוותה את קביעות הוועדה הקודמת, בקבעה כי זו מצאה ממצאים שיכולים להתאים למיאלופתיה קלה, למרות שהוועדה הקודמת לא קבעה את דרגת חומרת הליקוי. זאת ועוד, היועצת לוועדה עיינה רק בחומר הרפואי ממועד התאונה והלאה, וזאת למרות שבית הדין הורה בפירוש על בחינת עברה הרפואי של המערערת בעניין הצוואר קודם לתאונה.
3. הוועדה הרפואית לעררים מיום 9.2.20 מצאה כי המערערת סובלת ממיאלופתיה בהתבסס בין היתר על בדיקות הדימות שנערכו למערערת, המצביעות באופן מפורש על בעיה נוירולוגית שאובחנה כמיאלופתיה. היועצת לוועדה לאחר פסק הדין המחזיר לא התייחסה כלל לבדיקות הדימות ואינה מסבירה את הפער בין ממצאיה לממצאי הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר. בנוסף, המערערת ביצעה בדיקה עדכנית ביום 7.6.21, ממנה עולה כי היא סובלת מבעיה נוירולוגית חמורה ורדיקולופטיה צווארית, התואמת הן את תלונות המערערת באשר לאיבוד תחושה בידיים והן מאפייני מיאלופתיה, וגם לבדיקה זו היועצת כלל לא התייחסה. אין כל הסבר לשינוי המפתיע שבין ממצאי הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר לבין ממצאי הוועדה לאחר פסק הדין המחזיר, וזאת על אף כי לא חל כל שינוי בחומר הרפואי, אלא להפך - הוצגו בדיקות חדשות שאך מחזקות את קיום הבעיה.
4. לאור האמור, טוענת המערערת כי יש להשיב את עניינה לדיון בפני וועדה בהרכב אחר ולחלופין לדיון בפני הוועדה בהרכב הנוכחי.

תמצית טענות המשיב

1. לטענת המשיב יש לדחות את טענות המערערת מהנימוקים הבאים:
2. פסק הדין המחזיר לא הכיר בקיומה של מיאלופתיה, שעה שלשון פסק הדין אינה פסקנית, והוועדה נדרשה בהתאם לפסק הדין המחזיר להבהיר את מצבה של המערערת.
3. משעה שהרכב הוועדה השתנה ונוספה יועצת לוועדה בתחום הנוירולוגי, היא ערכה בדיקה קלינית מחדש. בנסיבות אלה, יש לדחות את טענות המערערת לפיהן הוועדה שינתה את נימוקיה מהתכנסותה הקודמת עובר לפסק הדין המחזיר.
4. קביעת הוועדה כי המערערת אינה סובלת ממיאלופתיה היא קביעה רפואית אשר בית הדין אינו מתערב בה.
5. יש לדחות את טענות המערערת בעניין העדר התייחסות לבדיקות ההדמיה, שכן הוועדה לא נדרשה לעשות כן במסגרת הוראות פסק הדין המחזיר. כמו כן, בדיקות אלה מהוות רק בדיקות עזר, אך הנכות נקבעת על פי ממצאים קליניים.
6. לאור כל המפורט לעיל, טוען המשיב כי הוועדה פעלה בהתאם לפסק הדין המחזיר ועל כן יש להורות על דחיית הערעור. בכל מקרה טוען המשיב כי אין להשיב את עניינה של המערערת לוועדה בהרכב אחר, מאחר שמדובר בהתכנסות ראשונה של הוועדה בהרכבה הנוכחי ובמיוחד היועצת הנוירולוגית.
7. להשלמת התמונה יצוין, כי בדיון שנערך בפני כב' הרשמת רעות אייד בזיני ביום 24.1.22 טען ב"כ המשיב כי משנתכנסה הוועדה בעקבות פסק הדין המחזיר, נבצר מד"ר הורוביץ וד"ר כהן להמשיך ולשבת בהרכב הוועדה ומשכך הוספו לוועדה ד"ר מנדל פוקס וד"ר דניאל קפלן. מכיוון שלא נכלל בהרכב הוועדה נוירולוג, הופנה עניינה של המערערת ליועצת ד"ר עדני. המערערת הסכימה להיבדק בפני ההרכב חדש ובכך ניתנה הסכמתה להחלפת ההרכב וכן לבדיקה מחדש. בנסיבות אלה, אין לקבל את טענות המערערת כעת, לאחר שהתברר לה שהתוצאה אינה תואמת את מבוקשה. עוד טען ב"כ המשיב בדיון, כי בפסק הדין המחזיר נפלה טעות קולמוס, מאחר שבפסק הדין נכתב כי הוועדה מצאה ממצא של מיאלופתיה, בעוד שמקריאת פרוטוקול הוועדה עולה כי הוועדה מצאה ממצא של מילומלציה.
8. ב"כ המערערת טען בדיון כי החלפת ההרכב מטעמי המשיב אינה מקימה לוועדה סמכות לפעול כאילו הוחלף ההרכב בהוראת בית הדין, ושינוי טכני זה שנעשה עקב אילוצי המשיב אינו מקים לוועדה סמכות לדון מחדש ולקבוע קביעות חדשות בעניינה של המערערת בניגוד להוראות פסק הדין המחזיר. לטענה בדבר טעות בפסק הדין המחזיר השיב ב"כ המערערת, כי מדובר בטענה חדשה שאין לקבלה. ככל שהמשיב סבר כי נפלה טעות בפסק הדין המחזיר, היה עליו להגיש בקשה לתיקון הטעות או להגיש ערעור, משלא עשה כן אין לקבל טענה זו כעת.

דיון והכרעה

1. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, מצאתי כי דין הערעור להתקבל, אם כי יש להשיב את עניינה של המערערת לוועדה באותו הרכב. להלן נימוקיי.
2. הלכה פסוקה היא כי משהוחזר עניינה של המערערת על ידי בית הדין לוועדה לעררים בצירוף הוראות, על הוועדה להתייחס לאמור בהוראות פסק הדין ואל לה לוועדה להתייחס לנושאים שלא פורטו באותה החלטה (דב"ע נא 29-0 מנחם פרנקל - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כד 160).
3. עוד נפסק, כי כאשר נבצר מאחד מחברי הוועדה הרפואית לעררים להמשיך ולדון בעניינו של מבוטח, מחמת פרישה, מחלה, מוות או סיבה אחרת, אין כל מניעה להחליפו ברופא מומחה אחר מאותו תחום מומחיות (עב"ל 3708-12-13 מוריס גוליאן - המוסד לביטוח לאומי (12.08.2015)‏‏; בר"ע 51916-05-10 דוד מינגוב – המוסד לביטוח לאומי (9.3.2011)).
4. משהוחזר עניינה של המערערת לדיון בפני הוועדה, על הוועדה, אף בהרכבה החדש, היה להתייחס לקביעותיה וממצאיה של הוועדה הקודמת עובר למתן פסק הדין בדבר קיומה של מיאלופתיה והאם זו קשורה לתאונה אם לאו. אין בהחלפת הרכב הוועדה לנוכח נבצרות אחד מחברי הוועדה, כדי לגרוע מחובת הוועדה להתייחס להוראות פסק הדין המחזיר. ככל שהוועדה בהרכבה החדש מבקשת לשנות מממצאי הוועדה הקודמת, עליה לפרט ביתר פירוט ונימוק את החלטתה, ביחס להחלטת הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר.
5. אמנם, הוועדה רשאית הייתה בהתאם לשיקול דעתה לבדוק את המערערת. אולם, בדיקה כאמור אינה פוטרת את הוועדה מלהתייחס לממצאים שנמצאו עובר למתן פסק הדין ואשר היוו את הבסיס לפסק הדין המחזיר.

1. היועצת לוועדה קבעה בחוות דעתה כך: "היועצת עיינה גם בפרוטוקול הוועדה שתיארה את הבדיקה כאשר בפרוטוקול זה על סמך ממצאים שיכולים להתאים למילופתיה קלה הוועדה ביקשה תיק רפואי קודם ובצדק על מנת להבין עם גם בתיעוד הרפואי מצויינים הממצאים ועם כן ממתי...". דהיינו, היועצת לוועדה הייתה מודעת לכך כי הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר מצאה ממצאים שיכולים להתאים למיאלופתיה קלה, אך לא הבהירה או הסבירה, כפי שנתבקשה בפסק הדין המחזיר, האם ממצאים אלו קשורים לתאונה אם לאו וזאת בשים לב לתיעוד הרפואי.

1. לכך אוסיף, כי הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר התייחסה אף לבדיקת MRI מיום 15.4.2019 ואשר בה נכתב כי:" C3-C4 מודגם בלט דיסק דיפוזי עם מרכיב פורמינלי דו"צ ובקע דיסקי גדול פרא מדיאני מימין, גורם ללחץ ניכר על חוט השדרה, עם היצרות קשה של תעלת השדרה וסימני מיאלופתיה בחוט השדרה הצווארי". אמנם, פסק הדין המחזיר לא הורה לוועדה להתייחס בשנית לבדיקות ההדמיה שעמדו בפניה. אולם, כאשר חל שינוי כה קיצוני בין החלטת הוועדה עובר למתן פסק הדין המחזיר, לבין החלטתה לאחר פסק הדין, הרי שמן הראוי הוא כי היועצת לוועדה תתייחס גם לבדיקת הדימות שהיוותה בסיס להחלטת הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר.
2. אין בידי לקבל את טענות המערערת באשר לבדיקה שבוצעה לאחר פסק הדין המחזיר, שכן זו לא עמדה בפני הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר והיא לא התבססה עליה.
3. באשר לטענה המשיב לטעות קולמוס שנפלה בפסק הדין המחזיר – אין בידי לקבל טענה זו. ראשית, כפי שציין ב"כ המערערת, ככל שהמשיב סבר כי נפלה טעות כאמור היה עליו לפעול לתיקון הטעות או להגיש ערעור, ואין מקום להעלות טענה זו כעת. שנית, כמפורט לעיל, גם היועצת לוועדה לאחר פסק הדין המחזיר ציינה כי הממצאים שבבדיקת הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר יכולים להתאים למיאלופתיה קלה. משכך, אינני רואה צורך להידרש לטענה זו בשלב זה.
4. לאור כל המפורט לעיל, מצאתי כי יש להשיב את עניינה של המערערת לוועדה באותו הרכב על מנת שזו תשוב ותשקול את החלטתה מחדש. על הוועדה להתייחס לקביעת הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר לפיה, אף לפי שיטת היועצת לוועדה, קיימים ממצאים היכולים להתאים למיאלופתיה קלה (ובלשונה של הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר: "פיתחה תסמונת ...(מילומלציה) שבאה לידי ביטוי בבדיקה הקלינית"), ולקבוע האם ממצאים אלו קשורים לתאונה או למצב קודם. ככל שישנו קשר סיבתי והוועדה מבקשת לבצע ניכוי מצב קודם תערוך חשבון עובר ושב בהתאם להלכת מרגוליס. הוועדה אף תתייחס לבדיקת ה- MRI מיום 15.4.2019, אליה התייחסה הוועדה בקביעתה עובר לפסק הדין המחזיר, ותבחן האם יש בכל אלו כדי לשנות ממסקנתה. ככל שהוועדה תבקש לשנות מממצאי הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר, עליה לפרט ביתר פירוט ונימוק את החלטתה, ביחס להחלטת הוועדה עובר לפסק הדין המחזיר.
5. המשיב ישא בהוצאות המערערת בסך 1,500 ₪ אשר ישולמו תוך 45 ימים.
6. ניתן להגיש בקשת רשות ערעור תוך 30 ימים לנשיאת בית הדין הארצי לעבודה, לסגנה או לשופט שהתמנה לכך על ידי הנשיאה.

ניתן היום, ו' תמוז תשפ"ב, (05 יולי 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.