נתוני רקע ועובדות

1. המערערת, אלמנתו של המנוח מר ברוך סלומון ז"ל יליד 1933, אשר נפטר ביום 10.2.08, הגישה תביעה למשיב ביום 29.4.08 להכרה בזכויות בני משפחה לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) תש"י- 1950 (להלן: "חוק המשפחות"), המשיב, קצין התגמולים, דחה ביום 22.9.08 את התביעה.

2. המנוח שיצא לגמלאות לאחר שירות של 28 שנים במשטרה, הגיש קודם למותו תביעה לקצין התגמולים להכרה בזכויות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: "חוק הנכים") וזאת מאחר וסבל מהגבלות בעמוד שדרה מותני, אין אונות, לחץ דם דיאסטולי ומחלת לב כלילית דרגה תפקודית 3. המנוח הוכר כנכה ע"י קצין התגמולים בגין מצב לאחר שבר בחוליה (מחצית מהנכות), לחץ דם דאוסטולי קבוע מעל 95 מ"מ כספית ועד 110 מ"מ כספית ללא הגדלה של הלב. בנוסף המנוח הוכר בשל בעיית אין האונות ממנה סבר על רקע יתר לחץ דם והטיפול התרופתי וכן הוכר בשל תעוקת לב (רק 1/3 קשור לנכות המוכרת). המנוח לא הוכר בשל המחלה הטרשתית בה לקה, האוטמים משנת 1994 ומשנת 1998 ומחלת אי ספיקת כליות סופנית בה לקה. סה"כ הנכויות המוכרות של המנוח הגיעו לכ - 65% נכות צמיתה.

3. ביום 10 בפברואר 2008 הובהל המנוח בבוקר לבית החולים, במצב שיכול להיות מוגדר כסעודי, לאחר שסבל משלשולים מרובים עם הקאות במשך יומיים לפני הגעתו לביה"ח. בכניסה לחדר המיון המנוח התעלף ונפל (ראה: מוצג 134 בתיק רפואי/משפחות להלן:"תיק רפואי"). בבדיקות נמצאה רמת אשלגן גבוהה באופן קריטי ולכן הובהל המנוח למחלקת דיאליזה ולאחר טיפול הועבר למיון מחלקה פנימית. במחלקה הפנימית הוזעק פסיכיאטר לאחר שהמנוח טען כי הוא מבקש נפשו למות. הפסיכיאטר, ד"ר גילוני, התווה אשפוז בהשגחה מיוחדת. המנוח שסירב לטיפול תרופתי אושפז וחובר למכשיר ניטור של קצב הלב. בשעות הערב הבחינו בעמדת האחות בהיעדר אות חיים מהמנוח וניגשו לראות מה מצבו. המנוח נמצא ללא רוח חיים והחייאה שבוצעה לא צלחה. שעת המוות נקבעה ב - 22:55 כאשר בדו"ח הפטירה מבית החולים מיום 18.2.08 נכתב כי סיבת המוות היא ככל הנראה תסחיף ריאתי.

למנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות.

4. המערערת טענה כי מותו הפתאומי של המנוח נגרם בגין הנכויות המוכרות ובפרט בגין מחלתו הקרדיאלית ומחלת יתר לחץ הדם שהוכרו. לתמיכה בטענתה הוגשו על ידי המערערת חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי מיום 10.6.18 וכן חוות דעת משלימות מיום 27.7.09 ומיום 11.5.11 (ראה: מע/3 – מע/5). המשיב דחה טענה זו וטען כי סיבת מותו של המנוח היא כקביעת המחלקה בבית החולים בו נפטר המנוח, תסחיף ריאתי, ולא סיבה קרדיאלית. המשיב הסתמך על חוות דעתו של ד"ר תמרי מיום 6.9.08 וכן על חוות דעתו המשלימות מיום 21.1.10 , מיום 30.6.10 ומיום 11.10.10(ראה: מש/1 – מש/4).

המערערת טענה כי יש מקום לקבל ולהעדיף את האמור בחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי בכל הנוגע לעניין הקשר הסיבתי בין מותו של המנוח לבין נכותו המוכרת ועל כן הגישה ערעור זה.

טענות המערערת

5. לטענת המערערת, למרות שלמנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות, הוכח כי לאור עברו של המנוח והמחלה הטרשתית ממנה סבל הסיבה השכיחה והסבירה יותר למותו הפתאומי הינה דום לב כתוצאה מפרפור חדרים. מבחינה סטטיסטית ובהתאם לרמת הידע הרפואי הקיימת, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה מאוד כי מותו נובע מיתר לחץ דם המשולב במחלת הלב המוכרת. לחיזוק טענתה מפנה המערערת לעובדה שבנה ,מר בנצי סולומון, שוחח בעל פה עם הרופא לאחר פטירת המנוח ובשיחה זו לא הועלתה ולא הוזכרה סיבת המוות כתסחיף ריאתי. סיבה זו מצאה את ביטויה רק לאחר מכן בסיכום המחלה. לטענתה עצם העובדה כי המנוח נפטר באופן פתאומי מעמידה בראש האפשרויות הסבירות הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים. גורמי הסיכון למוות פתאומי עקב פרפור חדרים אצל המנוח הינם מובהקים: מחלת העורקים הכליליים – מחלה כרונית משמעותית מאוד עם הגדלה של החדר השמאלי, אוטמים בעבר ויתר לחץ דם המלווה בהגדלת הלב. אי ספיקת הכליות איננה אלא סיבוך של מחלת יתר לחץ הדם שכן הכליה השמאלית לא סבלה מהפרעה באספקת הדם והיא ניזוקה עקב לחץ הדם הגבוה.

6. לטענת המערערת פרופ' קפלינסקי הבהיר בעדותו כי היו למנוח צלקות מאוטמים קודמים המהוות אף הן קרקע פורייה ליצירת הפרעות קצב. כמו כן, פי שצוין וסוכם בחוות דעתו מחלות הלב מהוות 30-40% מכלל סיבות המוות כאשר על פי גילו של המנוח צורת מותו הפתאומי ומחלות עברו ניתן להעריך בסבירות של כ- 90% כי המנוח נפטר ממחלת הלב ממנה סבל (מחלת העורקים הכליליים והאוטמים בעבר ויתר לחץ הדם) – הפרעת קצב ופרפור חדרים. גורמי הסיכון מהם סבל המנוח ואשר הוכרו על ידי המשיב הינם לטענת פרופ' קפלינסקי גורמי סיכון מובהקים למוות פתאומי עקב פרפור חדרים. בהתאם לחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי מוות כתוצאה מתסחיף ריאתי ביחס למוות פתאומי עקב פרפור חדרים הינו נדיר. השכיחות של תסחיף ריאתי הינה נמוכה באופן משמעותי לעומת התמותה ממחלות לב שהיא בסדר גודל של עשרות אחוזים.

7. זאת ועוד, פרופ' קפלינסקי ציין כי לא תועדו הדקות לפני ואחרי מותו של המנוח ובמצב זה אין ערך לממצאי א.ק.ג. ולעובדה שלא הודגמה הפרעת קצב. המוניטור במקרה זה לא לימד אותנו שום דבר בדבר מנגנון המוות אלא רק מה שהיה הרבה אחרי כי מצאו אותו מת במיטתו. למעשה לטענתו אין שום משמעות להצהרה שלא היו הפרעות קצב כי כל עוד המנוח חי היה קצב הלב שלו תקין. המוניטור למעשה לא היה מלמד אותנו שום דבר לגבי הסיבה ממנה נפטר המנוח. מותו נכנס תחת הכותרת "מוות פתאומי ללא סימנים מוקדמים" תסמונת מוכרת וידועה והיא מתרחשת גם בתסחיף ריאתי גדול וגם כתוצאה של מחלת לב גדולה שקיימת. לא היה שום בסיס לקביעה החד משמעית שמדובר בתסחיף ריאתי. למרבה הצער האבחנה של תסחיף ריאתי נכתבה בסכום המחלה מבלי שהייתה לכך עדות או תימוכין. המנוח לא היה מנוטר (הכוונה למוניטור א.ק.ג) שכן אם היה מנוטר היו הנתונים של הניטור מצוינים במפורש בחומר הרפואי. יש להניח כי לו הייתה אינדיקציה בתרשים ניטור שהיה בה כדי לסתור את טענת המערערת בדבר נסיבות פטירתו של המנוח- היו אלו מובאים ומוצגים בפני כב' הוועדה. לתסחיף ריאתי קיימים לרוב סימנים מוקדמים אשר לא הופיעו במקרה של המנוח, תסמינים כגון קוצר נשימה ,רמה נמוכה של חמצן, כחלון ,נפיחות ואדמומיות ברגליים היכולים להופיע כולם או חלקם. המקרים בהם מופיע תסחיף ריאתי ללא כל סימנים מוקדמים הינם נדירים ביותר. האבחנה של תסחיף ריאתי נעשתה אך ורק לאחר המוות כאשר כל עוד היה המנוח מאושפז בחיים לא הייתה כל אינדיקציה לתסחיף ריאתי או חשד למצב כזה. לו היה חשד הייתה מבוצעת בדיקת דם (די- דיימר) המצביעה על קיומו או אי קיומו של תסחיף ריאתי ובאיזה היקף ואף ניתן טיפול מתאים למניעתו .עובדות אלו מחלישות מאוד את הסבירות לכך שמדובר בתסחיף ריאתי ואת עמדתו של ד"ר' תמרי מטעם המשיב אשר טענותיו בעניין זה נטענו בעלמא.

8. מחוות דעתו ועדותו של ד"ר תמרי עולה כי אין כל גורם או אינדיקציה להעדפת הגורם של התסחיף הריאתי לעומת פרפור חדרים. על כפות המאזניים מונחת מחלת לב כלילית כרונית משמעותית עם צנתורים רבים בעברו – כולם מהווים גורמי סיכון להתפתחות פרפור חדרים בעוד כל יתר הגורמים לתסחיף ריאתי שמנה ד"ר תמרי הינם או לא קיימים ,או שוליים ביותר. המערערת טוענת כי היא יכולה אינה לספק ראיה חותכת וחד משמעית מכוון שלא בוצעה נתיחה לאחר המוות וזאת עקב היותה מסורתית וכן עקב הזעזוע בו הייתה שרויה בגין מותו של המנוח. המערערת שהייתה נסערת מהבשורה הקשה לא הייתה מודעת לחשיבות המשפטית של ביצוע נתיחה שכזו. עם זאת, אין ספק שמבחינה סטטיסטית ניתן להעריך בסבירות של כ- 90% כי המנוח נפטר ממחלת הלב ממנה סבל (מחלת העורקים הכליליים והאוטמים בעבר ויתר לחץ הדם) – הפרעת קצב ופרפור חדרים. השכיחות של תסחיף ריאתי הינה נמוכה באופן משמעותי לעומת התמותה ממחלות לב שהיא בסדר גודל של עשרות אחוזים. לאור כל האמור לעיל המערערת סבורה כי יש לקבל את הערעור ולבטל החלטת קצין התגמולים.

טענות המשיב

9. לטענת המשיב המנוח מת בהיותו מאושפז בבית חולים בשל מצוקה שאינה קשורה לנכות המוכרת, אלא בעקבות תסחיף ריאתי. המערערת שביקשה לסתור קביעה זו, סיכלה במודע את האפשרות להתחקות אחר הסיבה המדויקת שהביאה למות המנוח. המערערת ובני משפחתה כשהתבשרו על מות יקירם, התבקשו לאשר נתיחה לאחר המוות. הוסברה למשפחה החשיבות בניתוח לאחר המוות והתבקשה הסכמתם אולם המשפחה סירבה לנתיחה.

לטענת המשיב מעיון במסמכים הרפואיים עולה כי ביום האשפוז לא היו למנוח בעיות לב ובדיקות הא.ק.ג ובדיקות הדם אישרו כי אין כל בעיה בתחום. ביום 23/12/07 כחודש וחצי טרם אשפוזו הוגדר המנוח כסיעודי הזקוק לעזרה באכילה והוא מרותק לביתו. להשלמת התמונה יאמר כי המנוח נפגע בתאונת דרכים, בסוף חודש אוקטובר 2007 ושלושה ימים אחר כך אושפז בבית החולים מיום 21-28 באוקטובר אז אובחן כסובל משבר בכתף שמאל. כך שבתחילת חודש פברואר כאשר המנוח הגיע לבית החולים הוא היה חולה סיעודי מותש שסבל משלשולים והקאות משך יומיים, סבל מהתעלפויות ופיתח מחשבות אובדניות. לטענת המשיב המנוח היה מנוטר ומחובר למכשיר ניטור של קצב הלב. אם היה המנוח סובל מהפרעות קצב היה הניטור מלמד את אנשי הצוות על כך באזעקה במכשיר. לו היה אות במוניטור על בעיות בקצב הלב הייתה הרופאה המטפלת מציינת זאת אולם הרופאה ידעה כי המוניטור לא הראה הפרעות בקצב אלא סימן מוות ולכן קבעה הרופאה כי במוניטור נמצא קו ישר, ללמדך כי המוניטור היה מחובר ונצפה על ידי אנשי הצוות הרפואי.

10. לטענת המשיב המומחים בבית החולים שראו את המנוח ולא התעלמו ממצבו התחלואתי אולם סברו כי מותו נגרם בשל תסחיף ריאתי. לקביעה זו הגיע הצוות הרפואי, על בסיס ראיית המנוח בחיים ובדיקתו מידי כמה דקות, מעקב אחר המנוח במוניטור, כשהמנוח היה יציב מבחינה נשימתית, והמודינמית. הרופאים במחלקה קיבלו את המנוח ללא תלונות על כאבים בחזה, ללא קשיי נשימה לפיכך אין מקום להתעלם מעובדה זו ואין מקום לטענה כי האשפוז עובר למותו בא בשל בעיות בלב. התיאוריה של פרופ' קפלינסקי, בדבר מוות מהפרעת קצב, יכולה להיות נכונה לו היינו דנים באדם הנפטר באופן פתאומי ברחוב ולא ידוע על מחלה כלשהי ממנה הוא סובל. שונה המצב במקרה זה, שהרי המנוח הגיע לאשפוז בשל מצב קליני שחייב אשפוז דחוף. אין מחלוקת שעובר לאשפוז ובמהלכו בכל הבדיקות אין עדות קלינית אלקטרוקרדיוגרפית או מעבדתית לאירוע קרדיאלי אקוטי. המנוח לא סבל מהפרעות קצב, הצלקת שנוצרה באוטם הייתה קטנה ולכן ההשערה כי יכלו להתפתח ממנה הפרעות קצב נשללה. מה גם שאם אותו אוטם גרם להפרעת קצב הרי זה הוכר בשיעור שליש, מהמצב הקרדיאלי ואין בו כדי להטות את הכף להקים את הקשר הסיבתי בין הנכות המוכרת למוות המצער של המנוח.

11. המשיב ממשיך וטוען כי על המערערת נטל השכנוע ונטל הבאת הראיות, לכן עליה להוכיח מעבר למאזן ההסתברות של 50% כי מות המנוח נגרם בשל הנכות המוכרת. אין ולא יכול להיות קשר בין אירוע בו אושפז המנוח באפיסת כוחות לאחר שסבל משך יומיים משלשולים והקאות לבין הנכות המוכרת שלא כללה את שאר המחלות מהן סבל המנוח אשר לא היו מוכרות. מאחר ואין מחלוקת בין ד"ר תמרי ובין המומחה מטעם המערערת פרופ' קפלינסקי, כי בהעדר נתיחה לא ברורה סיבת מותו של המנוח, המשיב סבור כי כל טענות פרופ' קפלנסקי בעניין זה המתעלמת מדו"ח הפטירה ופניה של פרופ' קפלינסקי למחקרים סטטיסטיים של אנשים המוצאים את מותם באופן פתאומי אינן רלוונטיות למנוח. גם ניסיונו של פרופ' קפלינסקי לקשור את מותו של המנוח לבעיה בריאות לבבית שרק שליש ממנה קשור לנכות המוכרת, אין לה כל זיקה לפרוגנוזה של המנוח עובר למותו. מאחר ונטל ההוכחה מוטל במלואו על המערערת באשר לא חלות על העניין שבפנינו החזקות המנויות בסעיף 2 ב' לחוק המשפחות הרי שהמערערת לא הוכיחה ברמת ההוכחה הנדרשת כי מותו של המנוח קשור בנכותו.

12. למנוח היו מחלות רקע, לא מוכרות רבות כמו סכרת, יתר שומנים בדם, אי-ספיקת כליות סופנית, שעלול לקצר חייו של אדם. בעבר הוגדר המנוח כמעשן כבד. העובדה שלא התלונן על כאב בחזה בשום שלב לא בחדר מיון ולא במחלקה מלמד כדברי ד"ר תמרי כי גורם שונה שגרם למותו. הסטטיסטיקה מלמדת כי חולה בן 75 השוכב במיטה לאחר המודיאליזה, עולה הסיכון שילקה בתסחיף ריאתי ממש כפי שקבעו הרופאים במחלקה בה אושפז אשר ראו ועקבו אחר מצבו עד הדקות האחרונות ומיד עם מציאתו ללא רוח חיים עשו פעולות החייאה שלא צלחו. כפי שקבע ד"ר תמרי. המשיב סבור כי לא יהיה זה נכון ליטול מחקרים סטטיסטיים הבוחנים מקרי תמותה של אנשים בעלי נתוני פתיחה שונים לחלוטין מהמנוח, (שסבל ממחלות כרוניות רבות רובן לא מוכרות), ולהפעיל ספקולציה כי המנוח שפיתח הפרעת קצב. המנוח לא סבל רק מבעיה לבבית או רק מבעיה של אי ספיקת כליות סופנית או רק מסוכרת או רק מיתר שומנים בדם או רק ממחלת טרשת עורקים או רק ממחלות כרוניות נוספות. אלא סבל ממכלול שלם של מחלות אלו כאשר רק שליש ממחלת הלב מיוחס לנכות המוכרת – יתר לחץ דם. העובדה כי המערערת תמכה טענתה בחוות דעת שבודדה כל גורם סיכון בנפרד ונתנה לו מענה אינה נכונה למקרה זה. יש לבדוק את המכלול בדיון לסיבת המוות. מכלול הגורמים תומכים בסברה כי מדובר בתסחיף ריאתי שמסביר את מות המנוח בסבירות העולה על הסיכוי כי ללא סימן מוקדם של כאב בחזה לקה בפרפור חדרים והפרעת קצב שגרם למותו הפתאומי.

דיון

ההיבט המשפטי - כללי:

13. ככלל נטל ההוכחה גם כאשר מדובר בחוקי השיקום (חוק הנכים וחוק המשפחות) הוא על התובעת - המערערת. בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פ"ד מה(5) 203 , בעמ' 210 (להלן: "הלכת רוט") נקבע כי:

"המבקש להכיר בו כ"נכה" לפי החוק, חייב להוכיח כי מחלתו נגרמה בעת שירותו הצבאי ועקב שירותו (הגדרת "נכות" בסעיף 1 לחוק). כמי שמוציא מחברו, צריך התובע לשכנע את קצין התגמולים, אליו מוגשת התביעה (סעיף 30 לחוק), כי נתקיימו היסודות המזכים את התובע בתגמול לפי החוק..."

יחד עם זאת בשל שיקולי מדיניות משפטית, נקבעו במשך השנים הלכות המקלות בנסיבות מסוימות על הנכה את נטל ההוכחה. לדוגמה נקבע בפסיקה שהתובע אינו חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של "קרוב לודאי" ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי "מתקבל מאוד על הדעת" שאומנם קיים קשר סיבתי בין השירות למחלה.

בע.א. 187/83 רדושיצקי דב נ' ק. התגמולים פ"ד לז(4) 361 ציין כב' שופט ג. בך כי :

"מסכים גם אני לדעה, כי אין להחמיר עם התובע במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של "קרוב לוודאי", ומספיק אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי ופרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה...".

עם זאת הודגש כי נטל ההוכחה גם אם כי "רוכך" קמעה בפסיקה, היה ונותר על התובע תגמולים. מידת ההוכחה הנדרשת, היא כמקובל בתביעה אזרחית, קרי מעבר לסבירות של 50%. לחובת ההוכחה המוטלת על צד אחד יש תוצאות לא רק במקרים בהם המערער אינו עומד בנטל ההוכחה אלא גם במקרים כאשר מתברר בסיום הדיון כי נותר ספק בלב חברי הוועדה וכפות המאזניים מאוינות. יש לקבוע כי המערער לא יצא ידי חובת ההוכחה המוטלת עליו (ע"א 192/85, קצין התגמולים נ' הכט, פ"ד מד(3), 646 (להלן: "פרשת הכט")) הדרישה מהמערער היא כי ירים את נטל ההוכחה לרמה של "מתקבל מאוד על הדעת".

בפרשת הכט הנ"ל, נאמר על ידי כב' השופט בך כי:

"על התובע, שנטל ההוכחה מוטל עליו, להוכיח את תביעתו מעבר למאזן ההסתברות, היינו מעבר לסבירות של 50%. כלל זה חל גם על מה שקרוי "חוקים סוציאליים", לרבות חוקים על פיהם רשאים נכים ונפגעים אחרים לתבוע פיצויים ותגמולים...".

ולמטה מזה מוסיף בעמ' 645:

"חייל הלוקה בנכות זכאי אף הוא לתגמול, על פי חוק הנכים רק אם המחלה או ;החבלה שפקדו אותו אירעו בזמן ועקב שירותו הצבאי... ועל כן מוטל על הנכה, התובע תגמול ושיקום על פי אותו חוק, להוכיח את תביעתו, כולל יסוד הקשר הסיבתי ... אם יש בעניין זה פנים לכאן ולכאן ומשקל הראיות מאוזן ומוביל לתוצאות "תיקו", הרי ככלל תביעתו של הנכה דינה להדחות..."

הפסיקה קבעה כי בשאלת הדיקותו ועוצמתו של הקשר בין השירות הצבאי לבין הפגיעה בחייל; החבלה שנחבל בה, המחלה שחלה בה, המחלה שהוחמרה עקב השירות, נטיית בתי המשפט היא כי יש לפרשם ברוחב לב שלא לסכל את מטרת החיקוק הבא להיטיב עם אנשים הנושאים בסיכון מיוחד (ראה השופט זוסמן (כתוארו דאז) בע"א 55/69 ק"ת נ' דורית שפירא, פ"ד כג(1)527, בעמ' 530). ביהמ"ש העליון פסק כי המבחן לקביעת הקשר הסיבתי שבין השירות בצה"ל לבין הפגיעה אינו "הקשר הסיבתי הטיפוסי" אלא "הקשר הסיבתי הקונקרטי". אין השופט רשאי להציג לעצמו את השאלה: מה היה קורה לחייל אלמלא שירותו, האם היה נפגע פגיעה דומה, כלומר פגיעה מאותו סוג, בחיים האזרחיים או לא. עליו לרכז את מעייניו לפגיעה הקונקרטית - אירוע שאירע בעת השירות בצבא או מצב שהחייל היה נתון בו, האם אלה גרמו - בעצמם או בצירוף גורמים אחרים, לפגיעה שהחייל נפגע בה שארעה בשירות (ראו השופט זילברג בע"א 137/64 גיורא וינשטיין נ' ק"ת פ"ד יח(2) 510 וכן ע"א 8077/96 קריספל נ' ק"ת פ"ד נא(2)817 (להלן: "פרשת קריספל")). בית המשפט אינו משתית בהכרח את מסקנתו בדבר קיומו של קשר סיבתי משפטי על "המדד הרפואי", או הניתוח הסטטיסטי, אלא על מכלול הנסיבות והסתברותם ההגיונית של הגורמים המכריעים את הכף. בחינת ההסתברות מעוגנת בניתוח נתונים ונסיבות על פי התבונה המצויה לאור ניסיון החיים, תוך התייחסות לעובדות המוכחות, ולפי חוש הצדק. ככל שהתנאים יוצרי הסיכון מתקיימים במקרה הספציפי בצורה בולטת יותר, וככל שמספר הנתונים העובדתיים המצביעים על הסיכון לפרוץ המחלה הוא רב יותר כך עולה הסבירות להתקיימות הקשר הסיבתי המשפטי.

קשר סיבתי - הוכחתו:

14. כאמור, עול ההוכחה להוכיח את הקשר בין הפגימה לבין השירות הוא על המערערת. שאלת הקשר המשפטי בין שירות הצבאי לבין הפגיעה ממנה סובל החייל הנה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה (ראה: ע"א 459/89, קצין התגמולים נ' חריטן, פ"ד מה (5), 374). במקרה שלפנינו, מבקשת המערערת להוכיח קשר סיבתי בין מותו של המנוח לבין נכותו המוכרת כתוצאה מהשירות, באמצעות חוות דעת רפואית של מומחה מטעמה. המשיב דחה את תביעתה על יסוד חוות דעת של המומחה מטעמו. קיימים חילוקי דעות בין המומחים הרפואיים, באשר לשאלת הקשר הסיבתי שבין נכותו המוכרת של התובע לבין הסיבה למותו. כידוע עצם העובדה שדעת רופא אחת תומכת בטענה שיש קשר בין החולי שפגע במערער לבין השירות, בעוד שרופא אחר סבור שאין קשר, אינה מספקת כדי להעדיף הדעה המכירה בקשר ועל המערערת לשכנע בסבירות של למעלה מ-50% כי מקיים קשר סיבתי בין פטירת המנוח לבין השירות. מצב של "תיקו" (משקל של 50% לכל צד), לא יסייע למערערת שבנסיבות המקרה שלפנינו נטל ההוכחה רובץ עליה.

להלן נדון במחלוקת הרפואית בין מומחי הצדדים.

חוות דעת המומחים:

15. מטעם המערערת הוגשה חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי מיום 10.6.08 (ראה: מע/3) וכן חוות דעת משלימה שנערכה על ידו ביום 29.7.09 (ראה: מע/4). בחוות הדעת טען פרופ' קפלינסקי בעמ' 3 כי מותו הפתאומי של המנוח, אשר בסבירות גבוהה נבע מפרפור חדרים, התרחש על רקע מחלת הלב הכרונית אשר הוכרה בחלקה כנובעת מתנאי השירות. למחלה זו תרמה מחלת יתר לחץ הדם שאף היא הוכרה כנובעת מתנאי השירות. בחוות הדעת המשלימה של פרופ' קלפינסקי אשר נכתבה כהתייחסות לחוות דעתו של המומחה מטעם המשיב, ד"ר תמרי, טען פרופ' קפלינסקי בעמ' 2 לחוות הדעת, כי על פי גילו של המנוח והמחלות מהן סבל בעברו ניתן להעריך בסבירות של 90% כי הוא נפטר ממחלת הלב ממנה סבל (מחלת העורקים הכליליים והאוטמים בעבר ויתר לחץ הדם). צורת מותו הפתאומית נובעת בסבירות של 90% מפרפור חדרים. מוות כתוצאה מתסחיף ראיתי (השערתו של מומחה המשיב) הינו נדיר. ההסתברות למוות פתאומי מהפרעת קצב – פרפור חדרים גדולה בעשרות אחוזים מההסתברות לתסחיף ריאתי.

16. בעדותו הסכים פרופ' קפלינסקי (בעמ' 16 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12) כי לא ניתן לדעת בוודאות את סיבת מותו של המנוח :

"ש. נתת חוות דעת על מוות של בן אדם שאתה אומר שאתה לא יודע ממה הוא מת.

ת. אף אחד לא יודע ממה הוא מת..."

בעמ' 19 – 20 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12 חזר פרופ' קפלנסקי על האמור בחוות דעתו וקבע כי סיבת המוות היותר מתקבלת על הדעת במקרה שלפנינו היא דום לב כתוצאה מפרפור חדרים על רקע של מחלת לב כלילית:

"ש. נשאלת והשבת על מבחן שאתה עושה שהגעת למסקנה שלך ואמרת שאתה פונה לסטטיסטיקה.

ת. התמותה מתסחיף ריאתי מתוך מקרים של מוות פתאומי נמוכה בהרבה מהתמותה של מוות פתאומי כתוצאה ממחלת לב. זה סיבת המוות המרכזית. אני חושב שמוכרחים להדגיש לפנינו שתי אפשרויות א' וב' איזה מהם יותר מתקבלת על הדעת מבחינה סטטיסטית שכיחה יותר. של חולה שעושים לו דיאליזה ואז זה מעלה קצת את הסכנה לתסחיף ריאתי לעומת אדם עם אוטמים וצלקות בשריר הלב בחדר השמאלי שלעצמה גורם סיכון לפרפור חדרים, כל רופא יודע שמה שמחסל את העולם המודרני זה הלב. אפשר לדבר במספרים של התמותה ממחלות לב 30-40 אחוז מכלל סיבות המוות והרוב המוחלט של 70-80 אחוז זה מוות פתאומי כתוצאה מפרפור חדרים וכל היתר זה סיבות אחרות. מכלל סיבות המוות תסחיף ריאתי זה אחוזים בודדים. אחת הגישות הנכונות לנתונים סטטיסיים זה על פי מי מדובר זה דוגמא אחת. למשל מבחן מאמץ חיובי אצל נערה בת 25 או בחור בן 20 אנו אומרים הסיכוי שיש לו מחלת לב כלילית זה אפסי אבל אצל גבר בן 60 אנו אומרים שיש סיכוי שמחלת לב קיימת. אדם שמת בשנתו והוא בן 20 או תינוק שמת בעריסה , מחלת לב לא מתקבלת על הדעת אלא אם כן יש מום מלידה, לעומת זאת אדם שמת בשנתו כמו במקרה זה אין לנו אלא להניח שהסיבה היותר מתקבלת על הדעת זה דום לב כתוצאה מפרפור חדרים על רקע של מחלת לב כלילית... "

17. פרופ' קפלינסקי חזר וטען בעמ' 21 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12 כי ההסתברות לאירוע לבבי גבוהה יותר במקרה שלפנינו וזאת למרות שהמנוח היה מאושפז בבית החולים ותחת השגחה רפואית בעת קרות האירוע:

"... ש. יש הבדלים בסטטיסטיקה בין אנשים שהולכים ברחוב ונופלים לבין אנשים שמגיעים לבית החולים ומצויים תחת השגחה.

ת. שאנו שומעים על משהו שצנח ברחוב זה הצורה הטרגית של דום לב ממחלת לב כלילית ללא כל סימנים מוקדמים 25 אחוז ממחלת לב כלילית סימפטום ראשון שבן אדם מת. ככל שבודקים את המקרים של מוות מחוץ לבית החולים מעל גיל 45 מחלת לב הכלילית מתקרבת מעל 90 אחוז, שמגיעים אצל החולים המאושפזים הם יכולים למות כתוצאה מאירוע מוחי, תסחיף ריאתי זה לא מתאזן אבל עדיין היחס הוא לטובת אדם מת באופן פתאומי בבית חולים כתוצאה שפיתח דום לב עדיין מעל גיל 40 הסיבה השכיחה ביותר ..."

18. מנגד, המשיב הגיש את חוות דעתו של ד"ר תמרי. ד"ר תמרי סבר בחוות דעתו מיום 6.9.08 (ראה: מש/1) בעמ' 3 כי סיבת המוות אינה ידועה אולם אין הוא מוצא קשר אפשרי בין מותו של המנוח לבין נכותו המוכרת. בחוות דעתו המשלימה מיום 3.1.10 (ראה: מש/2) טען ד"ר תמרי בעמ' 3 כי לא ניתן להסתמך על הסתברויות ממקרים שאינם דומים למקרה שלפנינו (כפי שעשה פרופ' קפלינסקי). לטענתו מאחר ולא נעשתה נתיחה לאחר המוות לא ניתן לקבוע עובדות על סמך ספקולציות. ד"ר תמרי הצטרף לקביעת המחלקה בה אושפז המנוח במותו וטען כי סיבת המוות היא ככל הנראה תסחיף ריאתי ולא מסיבה קרדיאלית.

בעדותו בעמ' 22 – 23 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12 שוב חזר וטען ד"ר תמרי כי 3 כי לא ניתן להסתמך על הסתברויות ממקרים שאינם דומים למקרה שלפנינו:

"ש. שמעת את המומחה שנחקר לגבי הסבר על הסטטיסטיקה.

ת. אנו דנים על מקרה פרטי לא דנים על מקרה ציבורי, אנו צריכים לדון כאן... המשפט לא מנוהל על סטטיסטיקה כלל עולמית אלא על האיש שנפטר, בנסיבות גורמי הסיכון שלו כל התנאים מצביעים שהוא נפטר ממוות פתאומי שזה נוצר מתסחיף ריאתי ולא מהפרעת קצב, יש סיבות האיש בן 75 ויכול להיות שהיו לו בעיות באגן בדליות של הרגליים. דבר נוסף אף פעם לא היו לו בעיות קצב, זה שלא היו לו הפרעות קצב זה מדבר הרבה למרות כל הצנתורים שהוא עבר, יש לנו תפקוד תקין של החדר השמאלי משנת 03 זאת אומרת שיש יותר סיכוי לחלות בהפרעות קצב, גם אם היו צלקות הם היו קטנות וככל שהיא גדולה זה עושה הפרעות קצב. האיש היה חולה סכרת, חולה דיאליזה , היה במיטה והיה גם עישון כבד בעבר אלה דברים שפוגעים בכלי הדם, כאשר דנים במכלול של כל הדברים מה שאמר פרופ' קפלינסקי ומה שאני אמרתי במקרה הזה צריך לחשוב מה סביר יותר, האם הפרעת קצב הסבירות שהוא מת מתסחיף ריאתי גבוה יותר מאשר מת מהפרעת קצב מסיבה של לב. מי שכתב את התסחיף זה לא הרופאה זה מנהל המחלקה להם לא הייתה בעיה משפטית לא משנה להם ממה הוא נפטר..."

בהמשך עדותו בעמ' 25 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12 שוב חזר וטען ד"ר תמרי כי סיבת המוות הסבירה יותר במקרה שלפנינו הינה תסחיף ריאתי:

"ש. אתה אומר במשפט האחרון שלך יכול להיות ויכול להיות, אם נכמת את זה לאחוזים, נניח שזה 50/50 כי לא עשו נתיחה שלאחר המוות, נעזוב מה שכתב אותה רופאה את אותה אבחנה של סיבת המוות, איך היית מגדיר זאת באחוזים?

ת. במקרה הספציפי הזה הסבירות של תסחיף ריאתי גבוה יותר מפרפור חדרים. כאשר מדברים על סבירות מה הכי סביר במקרה הנדון, במקרה הנדון הסבירות שהוא מת מתסחיף ראיתי ולא הפרעות קצב, הוא שכב במיטה, דיאליזה , סכרת שכב במיטה וזה הסבירות לתסחיף ריאתי הרבה יותר גבוה מאשר הפרעת קצב קטלנית..."

19. ד"ר תמרי המשיך והסביר בעמ' 26 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12:

"...ת. באופן כללי שיש מוות פתאומי הרבה יותר שכיח מוות מסיבה קרדיאלית מאשר תסחיף ריאתי. לא שיש השתייכות למקרה הפרטי. כאשר 1000 אנשים ברחוב מוות פתאומי 995 זה מסיבה קרדיאלית וכל היתר זה סיבה אחרת. אני מתקן אולי 10 אחוז זה מוות מסיבה אחרת כל היתר קרדיאלי קרוב לוודאי.

ש. כמה מתוכם מוות מתסחיף ריאתי.

ת. אדם שמת ברחוב, מעט מאוד.

ש. מה ההבדל למעשה סטטיסטית אין הבדל בן אותו אדם ששכב בבית החולים שלא קיבל טיפול לגבי הלב והריאות למעשה הוא כמו אחד שמת ברחוב.

ת. אפילו לא דומה. כאשר אדם מת ברחוב לא ידוע על כולסטרול, לחץ דם, מת באופן פתאומי שמתחילים לחקור אף אחד לא מת מתוך בריאות שלמה. כאשר אתה בא לבית החולים, יש אנמנזה, ניתור, בדיקות, שוכב במיטה ומשגיחים עליו ופתאום הוא מת? מה שאמרו שיש בעיות עם אחיות לא הוכיחו שזה היה בבית החולים פה. זה לא אותו דבר אדם שמת ברחוב לאדם שמת בבית החולים, האיש היה מנוטר מחובר לא.ק.ג..."

ובעמ' 27 לפרוטוקול הדיון מיום 17.10.12:

"... ש. האם לא נכון שכל אותם תסמינים שמניתי הם באותה מידה יכולים לגרום להתקף לב, פרפור חדרים.

ת. נכון אבל אנו מדברים על הנכות המוכרת שלו. עישון לעצמו יכול לגרום למחלת לב כלילית, סכרת עצמה יכולה לגרום למחלת לב כלילית, גיל לכשעצמו יכול לגרום למחלת לב כלילית.

ש. איזה פרמטר יש לך לגבי הסיכוי לחלות בפרפור חדרים?

ת. לא היה לו כאבים בחזה...

ש. אמרת שבקבלתו לא היה סימנים של תסחיף ריאתי וגם אוטם.

ת. אם בן אדם שנים רבות לא היה לו היסטוריה של הפרעות הקצב ותפקוד החדר השמאלי תקין הסבירות שהוא מת מפרפור חדרים קטן, הוא קיים אבל לדעתי במקרה זה הוא פחות מהסיכוי למות בתסחיף ריאתי מסיבי..."

20. שקלנו את חוות דעת המומחים ואת עדויותיהם לפני ועדה זו. נראה כי יש עמדת מומחה המערערת מבוססת על השערות בעוד שעמדת מומחה המשיב מבוססת על הרשומות הרפואיות מביה"ח ומבחינה זו יש להעדיפה על פניי חוו"ד מומחה המערערת. למרבה ניתן לקבוע כי חוו"ד שקולות. להלן, נבהיר עמדתינו זו;

מדובר במנוח שהגיע ושאושפז בבית החולים במצב קשה שניתן להגדירו כמצב סופני וזאת בשל כלל מחלותיו ולא ניתן להצביע איזה מהמחלות הייתה הגורם הסיבתי לפטירה. זאת להבדיל ממוות בלתי צפוי ופתאומי.

נציין כאן כי איננו מקבלים את עדותה והתיאור מצד המערערת לפיה הובא המנוח לביה"ח לצורך קבלת דיאליזה שגרתית.

מהחומר הרפואי עולה תמונה שונה לחלוטין. מתברר כי ביום מותו הוחש המנוח לביה"ח, לאחר שסבל משלשולים מרובים עם הקאות במשך יומיים לפני הגעתו לבית החולים ואיים בהתאבדות (עמוד 103לתיק הרפואי). צויין כי גם בביתו ובבית החולים נפל והתעלף. בבדיקות נמצאה רמת אשלגן גבוה באופן קריטי ולכן הובהל למחלקת דיאליזה לאחר ביצוע המו-דיאליזה הועבר למיון מחלקה פנימית (עמוד 105בתיק הרפואי). התרשמנו כי רישום האנמנזה כפי שמופיעה במסמכים לא נסתרה ומכל מקום גם אושרה על ידי המומחה מטעם המערערת (עמוד 14 שורה 21-28). עדות נוספת לגבי מצבו של המנוח כלול בתיאור העולה גם הוא מהמסמכים כי לאחר שהמנוח אושפז במחלקה הפנימית הוזעק פסיכיאטר ששמע מהמנוח שהוא מבקש "חבל כדי לגמור את עצמו" (עמוד 116-116 א' בתיק הרפואי). הפסיכיאטר ד"ר גילוני, התווה אישפוז בהשגחה מיוחדת כפי שאכן, כעולה מהמסמכים בוצעה בפועל. בעניין זה לא הוכחו טענות המערערת בדבר הזנחה וחוסר טיפול או השגחה על המנוח.

21. יודגש כי המנוח היה מנוטר, כך לפי בירור שערך ד"ר תמרי. הציון "ניטור" משמע כי החולה מחובר למכשיר ניטור של קצב הלב (עמוד 173בתיק הרפואי). לפיכך אם אכן היה המנוח סובל מהפרעות קצב היה הניטור מלמד את אנשי הצוות על כך באזעקה במכשיר. המנוח נפטר במיטתו והדבר התגלה ככל הנראה דווקא משום שהיה מנוטר ובעמדת האחות כשהבחינו בהיעדר אות חיים נשלח כוח עזר "לסדר את החולה" (עמוד 101 לתיק הרפואי) כשמצאו את המנוח ללא רוח חיים הוזעק כל הצוות לבצע ניסיונות החייאה שלמרבה הצער לא הצליחו. נראה אפוא כי אלמלא עקבו אחר מצבו במחלקה באמצעור המוניטור, לא היה כוח עזר נשלח לראות מה מצב המנוח. זאת ועוד; לו היה אות במוניטור על בעיות בקצב הלב היתה הרופאה המטפלת שאיש לא טען שהיה לה אינטרס לציין סיבת המוות כתסחיף ריאתי ולא הפרעה בקצב הלב. הרופאה שידעה כי המוניטור לא הראה הפרעות בקצב אלא סימון המוות ולכן רשמה (בעמוד 129 לתיק הרפואי) כי במוניטור נמצא קו ישר, דבר שמחזק את העובדה כי המוניטור היה מחובר ונצפה על ידי אנשי הצוות הרפואי. מכל מקום הדברים הללו שהם בגדר רשומה מוסדית, לא נסתרו ע"י המערערת. נטל ההוכחה בעניין זה הוא על המערערת שהיתה צריכה להוכיח כי המעקב של בית החולים אחרי המנוח לא בוצע אולם היא לא הרימה נטל זה. לא הובאו לעדותאיש מהצוות הרפואי (אחות או רופאה) שטיפלו במנוח עובר לפטירתו. בנסיבות אלה נותרו מונחים לפנינו הרישומים המוסדיים של בית החולים שהינם בגדר ראיה שלא נסתרה.

22. יתרה מזאת; המומחה מטעם המערערת עומת בחקירתו בפנינו עם העובדות הנ"ל הסותרות את עמדתו כפי שהובאה בחוו"ד דהיינו כי כשהתברר כי המנוח היה מחובר במכשיר ניטור ללב (עמוד 173לתיק הרפואי), עולה התשובה מאליה כי לו היה לוקה בהפרעה בקצב הלב היה הדבר עולה בפני הצוות הרפואי שעוקב אחרי המכשור אותו הוא מחבר לחולים, והשיב:

"ש. כאשר יש שינוי בקצב המכשיר יראה את זה?

ת. מכשיר מוניטור רושם את הא.ק.ג מתוך כך אפשר לדעת אם הקצב נורמלי או אם יש הפרעות קצב". ׁ(עמ' 15 סיפא ועמ' 16 רישא לפרוטוקול).

יש בתשובה הנ"ל משום חיזוק, דבר המתיישב עם ההגיון, כי לו היו למנוח הפרעות קצב היה הצוות הרפואי מודע לכך ועובדה זו היתה נרשמת בדו"ח הפטירה.

משנרשמה סיבה אחרת לפטירה משמע שלא אובחנו בעיות של הפרעת קצב. תשובתו של מומחה המערערת כי "לצערנו עקב בעיות של חוסר בכוח אדם במחלוקת הפנימיות אנשים מחוברים ולא מסתכלים" (עמוד 16 ש-7-8) הינה בגדר הערכה כללית והשערה ואינה שופכת אור על המקרה המסויים שלפנינו. המומחה אישר כי המוניטור אליו היה מחובר המנוח היה ביכולתו להראות הפרעות קצב (עמוד 16 ש' 9-12).

המסקנה הינה אפוא כי לא היה רשום דבר על הפרעות קצב וכי לא היה הפרעות בקצב הלב. בנסיבות ועל פי מסמכי ביה"ח נראה כי הצוות הרפואי השגיח וראה כי אין אות במוניטור, אות להפסקת פעולות הלב ואז נשלח כוח עזר למקום והזעיק את הצוות הרפואי שקבע את מותו של המנוח.

23. בסיכום: השערתו של פרופ' קפלינסקי כי היו הפרעות קצב נדחית למול קביעת הצוות הרפואית והשערתו של ד"ר תמרי שסבור כי סיבת המוות היא 80% תסחיף ריאתי ו-20% הפרעות קצב המתבססת על ממצאים ומסקנות של צוות זה. מסקנה אחרונה זו מטה את הכף לחובת המערערת.

עם כל זאת, גם אם נתעלם מקביעות בית החולים בזמן אמת (סעיף 4 לעיל), לגבי סיבת הפטירה ולנוכח הדברים כפי שציינו שני המומחים בחוו"ד ובחקירתם לפנינו, בסיומו של הדיון, אין לדעת בוודאות בשלב זה ממה בדיוק נפטר המנוח. הסיבה יכולה להיות קרדיאלית או תסחיף ריאתי.

כך או כך, בהעדר נתיחה אין לנו אלא להסתפק בהשערות, מלומדות ככל שהיו.

משכך פני הדברים, כאשר כאמור על המערערת במקרה זה שלפנינו חל נטל השכנוע ונטל הבאת הראיות, אשר פירושו שעליה להוכיח מעבר למאזן ההסתברות של 50% כי מות המנוח נגרם בשל הנכות המוכרת, היא לא הרימה נטל זה ועל כן דין הערעור להידחות.

מקום בו לא הובהרה סיבת המוות כאשר נותר יותר מספק בלב חברי הוועדה וכאשר כפות המאזניים מאוינות, יש לקבוע כי המערערת לא יצאה ידי חובת ההוכחה המוטלת עליו (ע"א 192/85, קצין התגמולים נ' הכט, פ"ד מד(3), 646 (להלן: "פרשת הכט")).

כפי שציינו לעיל, הדרישה מהמערערת היא כי תרים את נטל ההוכחה לרמה של "מתקבל מאוד על הדעת". במקרה שלפנינו, אין מחלוקת בין ד"ר תמרי ובין המומחה מטעם המערערת פרופ' קפלינסקי, כי בהעדר נתיחה לא ברורה סיבת מותו של המנוח.

לפיכך גם אם ניתן משקל שווה לדעותיהם, כפות המאזניים מאוינות.

במצב כזה המערערת לא עמדה בחובת ההוכחה המוטלת עליה ולא הוכיחה את טענתה ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי. על כן דין הערעור להידחות.

העלאת תזה אפשרית, אחת מיני אחרות, לקיומו של הקשר אינה מספיקה לצורך העדפתו. לצורך ביסוס הקשר יש צורך בראיות ממשיות בהתייחס למקרה הספציפי. במקרה שלפנינו אין כאמור ראיות שכאלה ולכן מתחייבת המסקנה כי המערערת לא עמדה בנטל המוטל עליה.

24. סיכומו של דבר לאור כל האמור, מאחר והמערערת לא הוכיחה ברמת הוכחה של למעלה מ – 50% כי יש קשר בין נסיבות פטירת המנוח לבין נכותו המוכרת, הגענו למסקנה כי אין מקום להתערב בהחלטת המשיב.

הערעור נדחה.

בנסיבות אין צו להוצאות.

ניתנה היום, ד' כסלו תשע"ד, 07 נובמבר 2013, בהעדר הצדדים.