בפני ועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959

יו"ר הועדה – כב' השופט יואב פרידמן

חבר הועדה – דר' אלכס קורת

חבר הועדה – דר' צבי בן-ישי

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 01.12.08 לפיה אין קשר סיבתי בין ההפרעה בברכיים ובין תנאי שירותו הצבאי של המערער. אין חולק כי לא היה למערער אירוע חריג או טראומטי הנוגע לברכיו במהלך שירותו (ראה למשל סע' 5 לשאלות ההבהרה של ב"כ המערער למומחית הועדה מיום 3.2.14). הטענה לנכות שעקב השירות הצבאי נוגעת למאמצים נמשכים ופעולות חוזרות מהלך השירות.

הצדדים הגישו חוות דעת נוגדות ומונתה מומחית מטעם הועדה (המערער הסכים, המשיב התנגד). המומחית הגישה את חוות דעתה, בה נשלל הקשר הסבתי לתנאי השירות, ומחווה"ד עולה כי אף אין נכות. ב"כ המערער שלח לה שני "סבבים" של שאלות הבהרה – שנענו.

לאחר מכן הסכימו הצדדים להגשת סיכומים, מבלי שהדבר ייחשב כהימנעות מחקירת המערער, המהווה משום הודאה של המשיב בעובדה (הודעה מיום 1.6.14). ואכן עיקר המחלוקת היא רפואית. נקדים ונציין כי ראינו לדחות הערעור.

טענות המערער (נתמכו אף בתצהיר מי שהיה מפקדו מהלך 16 חודשים, ביחס למאמצים הפיסיים)

המערער התגייס לשירות צבאי בפרופיל מלא ביום 30.03.03 והשתחרר בתום שלוש שנים של שירות החובה, ביום 21.03.06. את שירותו העביר בחיל השריון.

לטענתו, לאחר טירונות אשר דרשה ממנו מאמץ פיזי רב, ובמהלך קורסי השריון, החל לחוש כאבים בברכיו. כאבים אלו התגברו במהלך קורס מפקדי טנקים שעבר, במהלכו נדרש לפעילות גופנית אינטנסיבית. לטענת המערער, לא פנה למרפאה הגדודית למרות הכאבים מאחר ורצה לשמש דוגמא אישית לפקודיו, וכן מאחר ולא יכול היה להתפנות לכך שכן יחידתו שהתה באותה העת בפעילות מבצעית. רק בחודש אפריל 2005 פנה לרופא הגדודי, אשר הפנה אותו למרפ"א 8281 שם נבדק ע"י אורטופד, אשר המליץ לו על מדרסי גבס לחיזוק שרירי הירכיים.

עם סיום שירותו פנה המערער לרופא מומחה אשר אבחן התרככות הסחוס הנמצא מתחת לפיקות הברכיים ("כונדרומלציה של הפיקה"). בעקבות האבחנה הופנה המערער לטיפולי פיזיותרפיה והחלפת מדרסים. רופא נוסף אליו פנה המערער הפנה אותו לטיפול דומה, אשר לא הועיל.

חוו"ד מומחה המערער- ד"ר הלל אדמוני

1. בבדיקה- הליכה ללא צליעה, עמדת וארוס קלה ביותר בברכיים, אין עדות לנוזל מוגבר בברכיים, ברכיים יציבות לכל הכיוונים, טווח התנועה בשתי הברכיים- יישור מלא, ללא ישור יתר, כפוף- עד 15 ס"מ מרחק עקב- גלוטיאוס, כאב בקדמת הברכיים- בסוף הכיפוף, כאב בטחינת שתי הפיקות ורגישות במישוש מתחת לפיקות, התבלטות יחסית של ה-TT (טיביאל טוברוזיטי) בשתי הרגליים, עם רגישות קלה מקומית, נפיחות קלה של כרית שומן הופה בשתי הברכיים.

לטענת המומחה, תנאי השירות הקשים של המערער יכולים ללא ספק לגרום להופעת כאבים בברכיים, בזמן השירות ואף להמשיך אחרי השירות. לטענתו, התגייס המערער לשירות ללא בעיה גופנית פעילה, למעט סיפור עבר של כאבי ברכיים שקרוב לוודאי מקורם היה בתסמונת ע"ש Osdood- Schlatter שבה יש גדילה מואצת של העצם באיזור חיבור גיד הפיקה לעצם השוק. תסמונת זו מתאימה לגיל ההתבגרות וחולפת אצל רוב הסובלים עם גמר הגדילה. לפיכך, כאבי הברכיים מהם סובל היום המערער נגרמו ללא ספק, עקב תנאי שירותו הקשים בזמן שירותו הצבאי. מקור הכאבים הינו במנגנון יישור הברך כולל CMP בשתי הברכיים.

בחוו"ד משלימה בתגובה לטענות המשיב (31.10.09)

2. בהתייחסו לפגיעה הקודמת ממנה סבל המערער בברכיים, מציין המומחה כי כשבדק את המערער אבחן בהתבלטות יחסית של ה-TT בשתי השוקיים במקום חיבור גיד הפיקה, ועל כן הניח שמדובר היה באוסגוד שלטר (כאבים בחיבור גיד הפיקה לשוק), שנעלם עם סיום גדילתו ולא הותיר כל מגבלה או כאב. מכאן שהמערער התגייס לצה"ל, לא סבל מכל פגם או הגבלה בברכיים.

כמו כן טוען המומחה כי לא מצא בבדיקתו כל עיוות בצורת יישור יתר זה או אחר של הברך שיהווה פגם מלידה וסיבה ברורה לכאבי הברכיים. לו היה המערער סובל מפגם מולד, אין ספק כי היה סובל מכאבים והגבלות עוד טרם השירות ולבטח פגם זה היה מתגלה בבדיקה בלשכת הגיוס.

חוו"ד משלימה נוספת בתגובה לחוו"ד של ד"ר שינדלר

3. המומחה מסכם את חוות הדעת הקודמות מטעמו: נראה שאין כל סיבה להתנער מהקשר הישיר בין תנאי שירותו של המערער להתפתחות כאבי הברכיים מהם הוא סובל. הוא החל את שירותו הצבאי עם פרופיל 97, ללא תלונות על כאבים או מגבלות, למעט תלונה על כאבי ברכיים בגיל 16 שחלפה לבלי שוב. הכאבים בברכיים החלו תוך כדי השירות. העובדה שהמערער ממשיך לסבול, למרות שלכאורה נעלם גורם הפגיעה בברכיים, קרי תנאי השירות, מוכיחה את הקשר הישיר בין תנאי השירות להתפתחות הבעיה בברכיים.

חוו"ד מטעם המשיב- פרופ' ו. ביאליק (23.10.08)

4. על חוו"ד זו וחוו"ד משלימה נוספת של המומחה השתית המשיב את החלטת הדחיה.

המומחה מציין כי בתיק רישומים על כאבי ברכיים ביום 23.04.98 (טרם השירות), 07.07.05 (לקראת סוף השירות), ביום 25.07.06 מכתבו של ד"ר רוזן בדבר תלונות על כאבי ברכיים שהתחילו בגיל 16, רישומים נוספים לאחר השירות מימים 24.08.06, 26.11.06 ו- 22.07.07- ובהם רישומים על גמישות יתר של רקמת החיבור, יישור יתר של הברכיים וממצא בשוקה עליונה ימנית.

בבדיקה- מתהלך ללא צליעה, כולל על הבהונות, מתקשה ללכת על העקבים. ציר גפיים תחתונות תקין. אין דלדול שרירי הירכיים. מנתר חופשי על כל רגל בנפרד, ללא קריסת הברכיים תחת כובד הגוף. יישור יתר של הברכיים כ-15 מעלות. כיפוף הברכיים- מלא. אין חריקות בזמן תנועות הברכיים. מבחנים על שם Lachmann, MC Murray, Appley וסימן מגירה שליליים. רצועות צדדיות יציבות. אין רגישות בלחץ על סהרוני הברכיים. אין רגישות בלחץ על לשכות הברכיים. אין רגישות במפרק הפיקה- עצם הירך. אין רגישות לאורך גיד הפיקה. אין התעבות סינוביה. אין נוזל מוגבר במפרקי הברכיים. הרמת גפיים תחתונות ישרות 60 מעלות. כיפוף גבי של כפות הרגליים 10 מעלות.

לסיכום קובע המומחה כי המערער סבל מכאבי ברכיים פעם אחת לפני השירות, פעם במהלכו וכן סבל ממספר התקפי כאבים בברכיים לאחר השירות, כנראה על רקע אלסטיות יתר של רקמת החיבור, ובעיקר עקב יישור יתר של הברכיים. אין לכך כל קשר לפעילות כלשהי בזמן השירות ולאחריו. כמו כן קיים קיצור קל של מיישרי הרגליים והברכיים. היינו כי לדעת המומחה, אין קשר החמרה או גרימה בין השירות בצה"ל ובין בעיית הברכיים.

בחוו"ד הנגדית בהתייחס לחוות הדעת של ד"ר אדמוני (19.07.09)

5. בזמן השירות עצמו קיים תיעוד בודד על כאבים בקדמת הברכיים, כפי שהיה טרם השירות, ובדומה לתיעוד על תלונות על כאבי ברכיים לאחר סיום השירות. כך שללא ספק לתנאי השירות לא היתה כל השפעה על ברכי המערער. לא ניתן לבסס אבחנה של נכות על 4-5 רישומים, בייחוד כאשר בבדיקת רנטגן ממוחשבת מיום 29.01.07 לא הודגם ממצא כלשהו. במיפוי עצם קיימת קליטה באזור שמחוץ לברכיים באזור שבו לא נמצאה רגישות ע"י הרופאים שבדקו את המערער. לעומת זאת נמצא ע"י חלק מהרופאים יישור יתר של הברכיים, הנחשב כאחת הסיבות לגרימת כאבי ברכיים. סטיה זו אינה נובעת מהשירות והיא תוצאת פגם מולד ולראיה כי גם בברך השניה קיימת סטיה כזו. המדובר במספר תלונות בודדות על כאבי ברכיים אשר מאז יולי 2007 חלפו.

בנוסף מציין המומחה כי לאחר שנים רבות כרופא אורטופד- יועץ בלשכת הגיוס, ידוע לו היטב כי לא קיים סעיף ליקוי בגין יישור יתר של הברכיים. בסיכום, על פי התיעוד הרפואי וממצאי הבדיקה, אין ממצאים המעידים על ממצאים קליניים ובהדמיה המעידים על הנכות בברכיים. אין כל תיעוד המעיד על תלונה כלשהי על בעיות הברכיים בכלל וכתוצאה מהשירות בפרט, במשך הזמן שמהגשת התביעה לקצין התגמולים.

המומחה הגיש חוו"ד משלימה נוספת מיום 27.05.10, אך אין בה כדי להוסיף על מה שכבר צוין.

חוו"ד משלימה מטעם המשיב- ד"ר עמוס שינדלר- בתגובה לחוו"ד של ד"ר אדמוני (27.03.12)

6. בבדיקה- נכנס לחדר בהליכה תקינה. לבדיקה מתפשט ללא הגבלה. בעמידה ציר הרגליים סימטרי בהצמדת הברכיים יש מרוח כ-3-4 ס"מ בין כפות הרגליים. עמדת כפות הרגליים בפרונציה והקשת צנוחה. עולה על קצות האצבעות ויוצר קשתות תקינות. עולה למיטת הבדיקה ללא בעיה. ברכיים ללא תפליט טווח מלא, יישור יתר של כ-5 מעלות בכל ברך. יציבות הברכיים תקינות. אין רגישות על הסדק המפרקי לא המדיאלי ולא הלטראלי. מבחני מקמרי ואפלי שליליים. אין כאב פטלו פמוראלי מבחני "טחינה" ו"חרדה" של הפיקה APPREHENSION ללא רגישות. בשכיבה על הבטן אינו מסוגל להגיע עם העקבים לעכוזים נותר מרווח של 30 ס"מ לפחות. הגמישות הכללית ++. לסיכום הבדיקה- בדיקת הברכיים תקינה פרט לשרירי קדמת ירכיים קצרים.

לטענת המומחה, מדובר בגבר צעיר אשר סבל מגיל 16 מכאבים בברכיים על רקע הפרעה המתאימה למצב של Osgood Schlacter. במהלך השירות התלונן על כאבי ברכיים ללא עדות לאירוע חריג של חבלה ממוקדת או עקיפה לברך אחת או שתיהן. פרט לעובדה כי חשיפה לעומסים גופניים יכולה להביא לתלונות וכאבים בברכיים, הביסוס לקביעה כי עם תום החשיפה נותרה נכות אינו קיים גם לא בחוות דעתו של ד"ר אדמוני. הקביעה בהתייחס לגמישות היתר רק מסבירה אולי מדוע לנ"ל היו כאבים גם טרם השירות. לסיכום- אין נכות בברכיים הקשורה לשירות.

דיון

6. כאמור, בישיבת 19.3.13 ראינו למנות מומחה מטעם הועדה, וציינו כי יש אף מחלוקת בשאלת עצם היוותרות נכות כמו גם בשאלת הסיבתיות לתנאי השירות (קביעת גובה הנכות אם מתקבל הערעור הנו בסמכות ועדות רפואיות, ואינו אמור להיקבע בהליך זה. מאידך השאלה אם יש בכלל נכות , להבדיל משעורה, נוגעת לתנאי הזכאות. הזכאויות שמכוח חוק הנכים (תגמולים ושיקום) ואף מכוח נהלי משרד הביטחון, מוענקות ל"נכה" – כהגדרת הביטוי "נכות" בסע' ההגדרות שבחוק) ). בסופו של יום מונתה ד"ר סוזנה הורוביץ. להלן עיקרי חוות דעתה מיום 22.12.13:

א. לדברי המבקש גויס בפרופיל 97 לשריון, וסיים את השירות בלא הורדת פרופיל. בטירונות לדבריו החל לסבול מכאבי ברכיים שנמשכו עד סוף השירות, וטופל במדרסים ללא שיפור. לקראת סוף השירות הועבר לתפקיד משרדי בשל קושי בסחיבת משאות. לדברי הנבדק מתקשה הוא לעמוד או ללכת מעל מס' דקות, סובל מכאבים בשתי הברכיים ולא רץ.

ב. בבדיקה לא היתה צליעה, עמד על כל רגל בנפרד בלי קריסה; ציר ולגוס קל בשתי הברכיים; בעמידה היפראקסטנציה קלה בשתי הברכיים; על מיטת בדיקה יישור יתר קל של 5 מעלות דו צידי; כפוף ברכיים עד 130 מעלות דו צידי; יציבות צידית קדמית ואחורית תקינה וללא תפליט משני הצדדים; כל המבחנים שנערכו (שבעה במנין) נמצאו שליליים (היינו אין מגבלה קלינית – הערה הועדה); יש רגישות פטלרית דו צדדית .

ג. צילומי ברכיים מ 27.11.07 ובדיקת סיטי ברכיים מ 28.1.07 – תקינים. בדיקת מיפוי עצם

מ 29.11.06 מצאה קליטה בעיקר באיזור הטוברוסיטי הטיביאלית מימין.

ד. המומחית מאזכרת אף היא את הרישומים שנזכרו כבר בדבר כאבי ברך.

ה. לדברי המומחית הקליטה הקלה שהודגמה בטוברוסיטי הטיביאלי מימין יכולה להסביר את קיום הרגישות במגע בקדמת ברך ימין, ויכולה להצביע על אחד משני גורמים אפשריים: אוסגוד שלאטר (כפי שגרסו כזכור הן מומחה המערער והן ד"ר שינדלר מומחה המשיב – הערת הועדה). אלא שהמומחית גורסת שאוסגוד שלאטר הנה אפשרות לא סבירה, שכן אין ניתוק גרמי קטן האופייני למחלה זו , ובנוסף גיל הנבדק במועד גילוי הקליטה הנו מאוחר יחסית, כאשר זו מחלה שמתגלה בד"כ בין גלאים 12-16. האפשרות הסבירה יותר הנה התקצרות המנגנון המיישר שגורם למתיחה מוגברת על הטוברוסיטי הטיביאלית. אולם זו אפשרות שלא מסבירה התלונות של המערער על כאבים בשתי הברכיים או חוסר יכולת לעמוד או ללכת לאורך זמן. מלבד פעמיים מהלך שירותו ופעמים ספורות בשנים 2006 ו 2007, אין בתיק עדות לבדיקות או טיפולים בכאבי הברכיים (הערתנו: ענין זה כמובן אומר דרשני לאור התלונות על חוסר יכולת לרוץ ועל קושי בהליכה או עמידה מעל מס' דקות; תלונות שהן כשלעצמן אינן מתיישבות עם ממצאי הבדיקה הקלינית וצילומי ההדמיה).

המומחית לא מצאה תימוכין לתלונות אודות המגבלות המשמעותיות בברכיים : לא בבדיקה הקלינית ולא בצילומי ההדמייה. המומחית נכונה לקבל שחייל קרבי יסבול מכאבי ברכיים שימשכו זמן מה לאחר השירות. אולם כאבים כאלה לא עולים כדי נכות צמיתה. להבדיל עומס פיסי כשלעצמו, בלא אירוע טראומטי ונזק ספציפי לא יגרום לפי הספרות המקובלת לנכות צמיתה.

7. בתשובות לשאלות ההבהרה ציינה המומחית כי בדיקת מיפוי העצם היא בדיקה רגישה ראשונית וכללית, שאינה מלמדת בהכרח על בעיה. לעתים מופיעה קליטה גם כשאין כל בעיה ואף אין כאבים באזור הקליטה. המומחית היתה נכונה לקבל תלונת הכאב אך לא ליקוי המזכה בנכות. מתשובה לשאלה 5 בשאלות הראשונות שנשאלה המומחית עולה במפורש שלשיטתה לא נותרה פגיעה בברכיים, היינו אין הגבלה קלינית. בסבב השני של שאלות ההבהרה שללה המומחית אינדיקציה קלינית או הדמייתית שתצביע על הצורך בבדיקת MRI . ביחס לעומס יתר כגורם לשחיקה או התרככות סחוס הברך, אישרה המומחית קשר סטטיסטי מוכר כזה אולם העומס המוכר בו מדובר הנו של משקל יתר לאורך שנים, ולא עומס אחר.

8. נציין גם אם ניזקק לטענת המערער כי כאבים בפני עצמם בלא כל הגבלת תנועה עשוי שיזכו בנכות בת 1% לפי תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) ברי, כי גם אותם כאבים אמורים לנבוע מתנאי השירות כדי שתוקנה הזכאות.

ככל שסובל המערער מכאב נובע הוא לשיטת המומחית מהתקצרות המנגנון המיישר ולא מתנאי השירות, כאשר נראה שלפי הממצאים הקליניים והצילומים תלונותיו על מידת ההגבלה - מופרזות. ענין זה מתאים כאמור לקביעת המומחית כי התקצרות המנגנון המיישר שאינו תולדת מאמצים פיסיים שבשירות, אינו יכול לבאר מגבלות מממן אלה עליהן מתלונן המערער.

9. לא מצאנו כי מתקיימות נסיבות המצדיקות לסטות מקביעות מומחית הועדה. מומחה מטעם ביהמ"ש או הועדה הנו "ידו הארוכה" של ביהמ"ש, ונהנה הוא מחזקת אובייקטיביות. אמנם מדובר בראיה בין כל הראיות, הנתונה לביקורת ביהמ"ש שהוא הפוסק אחרון. אולם נטיית ביהמ"ש הנה שלא לסטות ממסקנותיו אם אין טעם טוב לדבר, כגון פרכה הגיונית ברורה על פני הדברים, אי התאמה בין הדרך למסקנה, או תשתית עובדתית שהונחה על ידי המומחה בעניין רלבנטי ונמצאה לקויה (המומחית לא השתיתה מסקנותיה על תשתית עובדתית לפיה כביכול לא נחשף המערער למאמצי השירות שנטענו על ידו). דבר מכל אלה לא ארע כאן. מסקנות המומחית מקובלות עלינו, לא נסתרו והנן הגיוניות לגופן. ביחס מעמד חוו"ד מומחה מטעם ביהמ"ש ראה למשל ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן בע"מ נ' רבי.

10. אין כל קשר אפוא בין פגימות בברכיים , ולו ממן כאבים, לבין תנאי השירות. אנו דוחים הערעור. אנו מחייבים המערער לשלם למשיב חלקו של האחרון בשכרה של מומחית הועדה. איננו עושים צו להוצאות נוספות.

ניתן היום, ד' חשוון תשע"ה, 28 אוקטובר 2014, בהעדר הצדדים.