פתח דבר

1. אחריות בגין רשלנות רפואית – כבכל מקרה רשלנות – הינה אחריות תלוית אשם. באין חריגה מסטנדרט התנהגות סביר, לא ניתן לחייב רופא באחריות. אדם שנפגע, קל וחומר באורח חמור, אגב טיפול רפואי, עשוי לחוש חוסר צדק כאשר רופאיו אינם נושאים באחריות מחמת חוסר אשם, שהרי הוא הפקיד את גופו ובריאותו בידיהם וסמך עליהם כי יביאו לו מזור. קיומו של נזק אינו מצביע בהכרח על אשם.
2. מצאתי לפתוח במילים אלו, לנוכח הסוגיות הרגישות והסבוכות המונחות בליבת הדיון; התובע הגיע לחדר מיון, עם מחלת רקע ותלונות על כאבים עזים. הוא שוחרר לביתו ושב לחדר המיון כעבור 24 שעות במצב קשה ביותר. סופו של יום, חייו ניצלו אולם נותרה בגופו נכות חמורה שמאיימת על המשך תפקודו ותוחלת חייו. צעיר ומבטיח שנמצא בתחילת דרכו, נפגע באורח קשה וטרגי. אין תימה על שום מה הוא מפנה אצבע מאשימה לעבר רופא המיון שקלט אותו בהגיעו לראשונה לחדר המיון.
3. אולם, מבחן התוצאה אינו מלמד על קיום אשם או רשלנות. בחינת האירוע לפרטיו מלמדת, כי חרף התוצאה הקשה, לא דבק אשם בהתנהגות הרופא ואף אם נפל רבב בהתנהלותו, אין ראיה לקיומו של קשר סיבתי בינה לבין ההתדרדרות הדרמטית במצבו הרפואי של התובע, בעטיה נגרמו נזקיו הכבדים. להלן נימוקיי.

העובדות

1. התובע, בן, כבן 18 במועד הרלבנטי לתביעה (להלן יכונה "התובע" או "בן"), אובחן כאשר היה בן 15 כמי שלוקה במחלת קוליטיס כיבית Ulcerative Colitis)). לאורך שלוש שנים, עד לאירועי התובענה דנן, היתה המחלה בשליטה, ללא החרפה או התלקחות (ראה חוו"ד פרופ' פרוינד מיום 18.10.2009), תחת טיפול תרופתי- שמרני (ראפסל) מבלי שהפריעה לבן לקיים אורח חיים תקין, תוך נטילת חלק בפעילויות חברתיות, ספורטיביות ואחרות.
2. בתאריך 14.12.05 סבל בן מעצירות. ד"ר וייס, גסטרואנטרולוגית לילדים, בי"ח שיבא, אשר ליוותה אותו מאז פרוץ המחלה, ייעצה לו טלפונית, ליטול חומר משלשל דרך הפה.
3. בתאריך 16.12.05 בשעה 09:15 הגיעו בן ואמו לחדר מיון בבי"ח שיבא (להלן: "חדר המיון" או "ביה"ח") עם תלונות על כאבים בפי הטבעת ו"חום מאתמול", כך על פי הגיליון הרפואי. בן גורס, כי התלונן בנוסף, על כאבים בבטן תחתונה וחום.
4. עם קבלתו, נמדדו סימנים חיוניים על ידי אחות חדר המיון; חום גופו נמדד דרך הפה ועמד על- 36.4 מעלות, לחץ דם 102/39 ודופק 72 פעימות בדקה. רופא המיון, ד"ר ריסקביץ', נטל מבן אנמנזה וערך בדיקה קלינית ובדיקה רקטלית, שהעלתה טחור טרומבוטי, שהסביר לדידו של הרופא את מקור הכאב בפי הטבעת.
5. ד"ר ריסקביץ' הזריק לבן זריקת וולטרן ולאחר שהות של כשעה, שיחררו לביתו עם המלצה לטיפול שמרני בטחור.
6. למחרת, בתאריך 17.12.05, בשעה 07:27, הובהל בן על ידי הוריו לחדר מיון, בשל התדרדרות דרמטית במצבו; הוא סבל מכאבים עזים בבטן תחתונה ובפי הטבעת, היה חיוור עם סימני כחלון, לחץ הדם עמד על 67/30, חום הגוף, דרך הפה, 36 מעלות וברקטום – 38 מעלות. בדיקה קלינית העלתה בטן רכה, ללא סימני גירוי צפק. הוא אובחן כמי שנתון בשוק ספטי והועבר בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי.
7. בתום 12 שעות של טיפול שמרני, נערכה בדיקת CT בטן ונצפתה התעבות דופן מעי הסיגמה והסננה של רקמת השומן סביב הרקטום. הממצא העלה חשד לחדירת חיידקים דרך דופן המעי הנגוע במחלה בקטע הסיגמה. הוחלט לבצע ניתוח חרום לכריתת חלק מהמעי הגס (19 ס"מ) וסגירת הקצה הרחיקני תוך פתיחת פתח קולוסטומי ליציאת צואה, אשר נותר כ – 10 חודשים.
8. כתוצאה מהמהלך הסוער, עובר לניתוח ולאחריו, נגרם נזק קשה לכליה, בעטיו טופל בן כחודשיים בטיפולי המודיאליזה, עד להתאוששות חלקית. כיום כליותיו מתפקדות בשיעור של כ – 20% וקיים צפי לאי ספיקה בעתיד, היזקקות לטיפולי דיאליזה ואף השתלת כליה. בנוסף, נגרם נמק קשה לבהונות רגליו בעטיו, בוצעה כריתה של כל הבהונות.
9. התובע היה מאושפז תקופות ממושכות; תחילה 4 חודשים ברצף ולאחר מכן, תקופות קצרות יותר. שיקומו ארך שנים ונכותו הצמיתה מוערכת בשיעור של למעלה מ – 70%.

על קוליטיס כיבית

1. קוליטיס כיבית הינה דלקת כרונית של המעי על חלקיו, החלחולת או הרקטום ומאופיינת בהתלקחויות ונסיגות. הטיפול במחלה תלוי בעוצמתה ובתכיפות התלקחויותיה; מאפייני ההתלקחות הם בדרך כלל כאבי בטן, תפיחות ורגישות של הבטן, סימני גירוי צפק וסימנים פריטומיאליים על פני הבטן וכן, שלשולים דמיים קשים. לעיתים, מלווים התסמינים בחום גבוה עם צמרמורות.
2. תופעות של נגעים באזור פי הטבעת (כאבים, היצרות, או מורסה בפי הטבעת), לרבות טחורים אינם מסימניה המובהקים של התלקחות ואינם בגדר תופעה שכיחה של קוליטיס כיבית (ראה חוו"ד ד"ר יעקב אסף).
3. ההתלקחות, דרך כלל, הינה תהליך הדרגתי שאורך מספר ימים ואין הוא מתפרץ באורח קצר וסוער. התלקחות כשלעצמה אינה מסכנת חיים ואינה פוגעת בכלל המערכות בגוף. לרוב, טיפול תרופתי (אנטיביוטיקה ונוזלים) נותן מענה הולם להתלקחות, הגם שבמקרה של החמרה, יש לטפל בסטרואידים (ראו חוו"ד פרופ' סקפה, חוו"ד פרופ' פרוינד).
4. לפיכך, מצב של התלקחות, דרך כלל, אינו מוגדר כדחוף, הדורש אשפוז מידי בעקבותיו; "אם חושדים שמדובר בהתלקחות שקטה של המחלה, הגישה היא לתת סטרואידים ולהשגיח על החולה, אם יש בעיה צריך להתחיל בטיפול אנטיביוטי משולב עם בדיקות חוזרות" (פרופ' שילוני).
5. מנגד, מצב של ספסיס או הלם ספטי – מצב בו הגיע התובע למיון ביום 17.12.05 - הינו מצב מסכן חיים, שפוגע ברוב מערכות הגוף, החולה נזקק להנשמה ולתרופות אינתרופיות. תסמיניו הבולטים; חום, קצב פעימות לב 90 בדקה, קצב נשימות 20 בדקה ותאים לבנים בדם בערך של 12,000 ממ"ק. כאשר מדובר בספסיס "הברור והטיפול הרבה יותר אגרסיביים". (עדות פרופ' שילוני, עמ' 30, 35 לפר').

הטיפול בבן בחדר המיון

תאריך 16.12.05

1. בתאריך 16.12.05 הגיע בן לחדר מיון בשעה 09:15. קלטה אותו אחות שבדקה את חום הגוף (36.4), לחץ דם (102/39) ודופק (72). הוא הועבר לטיפולו של ד"ר ריסקביץ', אשר ערך אנמנזה ובגדרה רשם את הנתונים הבאים: "בן 18, כאבים בפי הטבעת מאתמול חום ברקע Colitis U ". בבדיקה קלינית נמצא כי בן "במצב כללי טוב, ללא חום, בטן לא תפוחה, רכה ולא רגישה". בדיקה רקטלית העלתה ממצא של "טחור טרומבוטי בשעה 7 ללא נמק או דמם". לאחר הזרקת וולטרן והמתנה של כשעה, שוחרר בן לביתו, עם הסבר לטיפול מקומי בטחור.

תאריך 17.12.05

1. למחרת, הובהל בן לחדר המיון בשעה 07:27. האחות שקלטה אותו ציינה "לפני 24 ש' – תלונה טחורים. מהלילה כאב בטן תחתונה. ברקע Colities". המדדים העלו את התוצאות הבאות: לחץ דם 67/30, דופק 100 לדקה, חום 36. ריווי חמצן בנשימת אוויר בחדר... 100%. ד"ר בינרט (לא הובא לעדות) נטל אנמנזה עם קליטתו; "בן 18. מזה 4 ימים כאבים בפי הטבעת. פנה אתמול למיון ואובחן טחור תרומבוטי ללא דמם. טיפול מקומי. מהלילה החמרה בכאבים והרגשת פרה-סינקופה (כאילו עומד להתעלף – ו.מ, מתוך חוו"ד של פרופ' פרוניד) לציין כי טופל ביממה האחרונה בוולטרן וטיפול מקומי". בבדיקה קלינית צוין, בטן רכה, לא רגישה וללא סימנים לגירוי צפקי.
2. בהמשך, נבדק על ידי ד"ר סונץ, אשר ציין, רגישות בבטן תחתונה ללא גירוי צפקי. רגישות ניכרת בבדיקה רקטלית עם בליטה קטנה בשעה 6. כן אובחנה הפרשה נוזלית סרודמית רגילה, ללא עדות לדימום פעיל. בדיקת דם שללה זיהום וערך התאים הלבנים היה 5.35.
3. בן הועבר להמשך טיפול ביחידה לטיפול נמרץ, שם נבדק על ידי ד"ר מגריל, אשר ציין כי נצפו כאבי בטן עם סימנים של גירוי צפקי.
4. ההתדרדרות הקריטית במצבו הרפואי הגיעה לשיאה בשעה 21:15, אז החליטו הרופאים על ניתוח חירום (שלושה רופאים חתמו על טופס פעולה דחופה בהעדר זמן לקבל את הסכמת התובע, שהיה מורדם או הסכמה מהוריו) לכריתת חלק מהמעי הגס (19 ס"מ) ופתיחת סטומה להוצאת צואה.
5. סופו של יום, כליותיו של בן ניזוקו קשה וכן, נגרם לו נזק אורטופדי בשל כריתת בהונות רגליו עקב נמק. אין מחלוקת בדבר קיצור תוחלת חייו כתוצאה ממצבו הרפואי.
6. במכתב שחרור שנושא תאריך 27.12.05 סקר ד"ר ערן סגל את מהלך אשפוזו של בן וציין ביחס למועד קבלתו: "לפני 3 ימים הופיעו חום עד 38.5 מלווה בחולשה, כאבים עזים בפי הטבעת. לפי המלצת ד"ר וייס קיבל חוקנים עם רפסל ללא שיפור. אתמול פנה למיון, קיבל וולטרן. היום הגיע למיון עם כאבים חזקים בבטן תחתונה ופי הטבעת, ל"ד נמוכים, 65 סיסטולי, חום, חולשה. קיבל עמסת נוזלים, שיפור המודינמי..." כן הוסיף: "אושפז בתמונה של שוק ספטי קשה ביותר עם מעורבות של חמש מערכות חיוניות, זאת ללא צמיחת חיידקים בתרביות וללא ממצא של טוקסין A בצואה. הוחל טיפול בטאזוצין ובפלאג'יל פומי תוך ורידי. בנוסף ניתן טיפול בקלינדאמיצין היות ולא נשללה אפשרות של Invasive Group A strep כהסבר לתסמונת הקלינית ממנה סבל".

טענות התובע

1. ב"כ התובע, עו"ד דורי כספי ומאיה סופר-פלדמן, טוענים כי ד"ר ריסקביץ' התרשל בטיפול שהעניק לבן ובשל מחדליו נגרם נזק כבד בגופו. אלו ראשי טענותיהם:

• ד"ר ריסקביץ' לא נטל אנמנזה מלאה וראויה בעת קליטתו של בן בחדר המיון. אילו היה עושה כן, היה נחשף לתסמינים המעידים על התלקחות מחלת הקוליטיס ומתעד אותם, כנדרש ברשומה הרפואית. כך, ביחס למחלת חום בבוקר הגעתו לחדר המיון וכך בנוגע לכאבים עזים שחש בבטנו.
• אף אם אובחן טחור– אבחנה נמהרת ושגויה כשלעצמה – הרי שכרופא סביר, שומה היה על ד"ר ריסקביץ' לשלול תחלואה נוספת, קל וחומר על רקע מחלת הקוליטיס. בתסמינים שהוכחו יש כדי לעורר חשד להתלקחות מחלת הקוליטיס –חשד אשר די בו כדי להורות על אשפוזו של בן ואין נפקא מינא, אם סופו של יום נגרם ספסיס עקב גורם אחר, או על רקע התלקחות המחלה, כפי שטוען התובע.
• שחרורו המהיר של בן מחדר המיון, ללא מתן טיפול הולם, גרם להחמרה ולהתדרדרות קיצונית במצבו שסיכנה את חייו. התייחסות נכונה ורצינית היתה מונעת, בסבירות גבוהה, את המהלך הסוער שגרם להלם ספטי ואשר בעטיו נגרמו נזקיו, זאת, לאחר שנדרש ניתוח חרום להצלת חייו.
• ד"ר ריסקביץ' במחדליו, לא ערך בדיקות לשלילת תהליך זיהומי ו/או התלקחות המחלה ועל כן, הנטל להוכחת העדר קיומה של רשלנות עבר לכתפי המשיבים, בהינתן מצבו החמור של בן. די בנזק הראייתי שנגרם, כדי להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבעים, אשר לא הרימו את הנטל.

טענות הנתבעים

1. ב"כ הנתבעים, עוה"ד יוסף נוילנדר ולירון ליברמן, טוענים כי ד"ר ריסקביץ' נהג כמצופה מרופא סביר בחדר מיון. זו אף זו, לטענתם, אף אם נפל רבב בהתנהגותו, הרי שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין מחדליו הנטענים לבין נזקו של התובע. להלן תמצית טענותיהם:

• תפקידו של רופא חדר מיון מתמצה במיון החולים הדחופים; מי לאשפוז ומי לטיפול בקהילה.
• בהינתן הכללים החלים על רפואה דחופה, השונים בתכלית מאלו של הרפואה ה"רגילה", נלקחה אנמנזה ראויה על ידי ד"ר ריסקביץ, שהכילה את כל הפרטים לצורך האבחנה הנדרשת, אם לאשפז את התובע אם לאו, בהתאם לתסמינים הקליניים שהוצגו.
• לא הוכחו העובדות הנטענות ביחס לקיומה של מחלת חום וכאבי בטן במעמד קליטתו של בן ביום 16.12.05 וממילא, אין הן מתיישבות עם הרשומה הרפואית, אף לא עם המציאות.
• התסמינים על פי הרשומה הרפואית אינם אופייניים להתלקחות קוליטיס וממילא, לא ניתן היה לצפות התדרדרות קיצונית וחריגה כפי שארעה, מה גם, שלא הוכח כי זו נגרמה עקב התלקחות קוליטיס. אי לכך, אף אם היה ניתן טיפול מוקדם, לא היה בו כדי למנוע את התוצאה הסופית, אשר בנסיבות העניין, היתה בלתי נמנעת.

הסוגיות השנויות במחלוקת

1. אלו הסוגיות השנויות במחלוקת. חלקן עובדתיות, חלקן משפטיות:

• האם הוכחו מאפייני התלקחות מחלת הקוליטיס בעת קליטתו של בן למיון ביום 16.12.05 ובהם, מחלת חום וכאבי בטן?
• האם האנמנזה שנלקחה על ידי ד"ר ריסקביץ' לוקה בחסר ואם כן, האם קמה בגינה עילה להעברת נטל ההוכחה והשכנוע לכתפי הנתבעים?
• האם העובדה שלא נערכו בדיקות דם ו-CT במועד קליטת בן במיון, מהווה נזק ראייתי המקים עילה להעברת נטל ההוכחה והשכנוע לכתפי הנתבעים?
• האם בנתונים שהוכחו קמה חובה להורות על אשפוזו של בן והאם היה בו כדי למנוע את הנזק?
• האם הוכח קיומו של קשר סיבתי עובדתי-משפטי בין המחדלים המיוחסים לנתבעים לבין הנזק שנגרם לבן?

ההליך

1. התביעה נסמכת על חוות דעתו ועדותו של פרופ' שילוני, מומחה בתחום הכירורגיה. כן העידו בן ואמו, הגב' בדרק.
2. מטעם ההגנה העידו ד"ר ריסקביץ' וד"ר סונץ וכן, ד"ר דינור, רופאה בתחום הנפרולוגי. כן העידו פרופ' סקפה, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה ופרופ' פרוינד, בתחום הכירורגיה.
3. בפתח ההליך הוצע לב"כ הצדדים למנות מומחה מטעם בית המשפט. לבקשת ב"כ התובע, נדחתה ההכרעה בסוגיה עד לתום שמיעת הראיות, אז שבה ועלתה ההצעה ונדחתה בשנית, לבקשת ב"כ התובע עד לאחר הגשת הסיכומים, או אז, מונה מטעם בית המשפט ד"ר יעקב אסף, מומחה בתחום הרפואה הדחופה, אשר נחקר על חוות דעתו. בתום חקירתו, הוגשו סיכומים משלימים.

דיון והכרעה

האם הוכחו תלונותיו של בן בדבר מחלת חום וכאבי בטן?

1. בבוקר קליטתו בחדר המיון (16.12.05) נמדד חום גופו של בן, דרך הפה ונמצא 36.4 מעלות. ב"כ התובע טוען, כי המדידה אינה משקפת את המציאות, בהינתן דברי אמו לאחות חדר המיון, כי לפנות בוקר נתנה לבן אקמול להורדת חום. לפיכך, לשיטתו, עם הגיעו לחדר המיון, חזקה על בן כי סבל ממחלת חום.
2. ב"כ התובע טוען, כי במסגרת האנמנזה, היה על ד"ר ריסקביץ' לשאול את בן אם נטל תרופה להורדת חום כדי לשקף תמונת מצב עדכנית.
3. משקל רב מייחס ב"כ התובע למחלת החום, אשר לדידו, כשלעצמה, מקימה עילה לאשפוז בנסיבותיו של בן. לפיכך, ראוי לבחון אם המחלה הוכחה ומה משקלה?
4. בתצהירו, ציין בן, כי ערב הגעתו למיון, עלה חום גופו והוא נטל אקמול. כאשר הגיע לחדר המיון, הוא דיווח על חום גבוה מליל אמש. אמו, גב' בדרק, ציינה בתצהירה, כי "לפנות בוקר הרגשתי שבן שוב מעלה חום ונתתי לו אקמול". כן הוסיפה, כי יידעה את אחות המיון על כך.
5. באנמנזה שערך ד"ר ריסקביץ', הוא ציין "מאתמול חום" ולאחר בדיקה קלינית הוסיף "ללא חום, במצב כללי טוב". בעדותו הוסיף "אני לא זוכר אם שאלתי על החום או לא, אבל מה זה חשוב אם נמדד לו חום 36.4, זה תקין" (עמ' 83 לפר').
6. באנמנזה שנטל ד"ר סונץ למחרת (17.12.05) ציין "לפני 3 ימים הופיע חום" ובעדותו הבהיר, כי ברי שהכוונה למופע חום יחיד שאירע שלושה ימים קודם לכן, שאם לא כן, היה כותב "3 ימים רצוף שהיה לו חום" (עמ' 94 לפר').
7. העולה מהאמור הוא;

א. חום "גבוה" נמדד לאחרונה ערב קודם להגעת בן למיון.

ב. אמו חשה במגע ידה שהחום עלה "לפנות בוקר" ונתנה לו אקמול.

תיבת המילים "לפנות בוקר" לא הוגדרה. כך אף התיאור "עלה החום". כך או כך, ברי כי חלפו מספר שעות מהמועד בו האם חשה בעליית חום ועד למדידתו בשעה 09:15 בחדר מיון. יוצא, כי אף לשיטת האם, המדידה של 36.4 נערכה שעות לאחר נטילת האקמול ולפיכך, המדידה שנערכה משקפת נכונה את מצב חום גופו של בן בעת קליטתו בחדר המיון. לעניין זה ראה דברי המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר יעקב אסף:

".... להבנתי כשכתוב חום מאתמול ולא כתוב שיש חום בבוקר וגם לא היה חום בבדיקה, היה 36.2 להבנתי אתמול היה חום והיום לא. לכן לא רלבנטי אם לקח אתמול משהו נגד חום או לא. ... אם היה לו בבוקר חום גבוה והיה לוקח משהו נגד חום לא היה מגיע עם חום של 36.2 לחדר מיון...אני לא מכיר שחום גבוה כפי שאתה אומר לי יורד מלקיחה של מנה אחת בבוקר חצי שעה או שעה קודם. ... גם כן לא סביר חום של 36.2 אבל בדרך כלל חום לא יורד ככה. 36.2 זה חום נמוך, מה שמראה שכנראה לא היה חום גבוה כל כך מלכתחילה" (עמ' 107, 108 לפר').

עדות המומחה מקובלת עלי. גרסת התובע, אשר אין לה אחיזה במציאות, נדחית.

1. משנדחתה הטענת העובדתית בדבר קיומה של מחלת חום, מתייתר הדיון בשאלת השלכתה על המשך השתלשלות האירועים. עם זאת, אדון בה בקצרה.
2. פרופ' שילוני ייחס משקל רב לחום הגבוה שנמדד ביום האתמול וכן, לתרופה להורדת חום שקיבל בן טרם הגיעו למיון. ראה דבריו:

"הנקודה החשובה בעיניי שהוא התלונן על חום ובחדר המיון לא היה לו חום והתעלמו מהעניין שהוא אמר שהיה לו חום בבית ושהוא לקח תרופות להורדת חום....

ש. האם דבר שחשוב שכזה, האם היית רושם את זה בתיעוד שלך בכרטיס?

ת. יותר התמקדתי בתלונות שלו מאשר למה שאמרו בחדר המיון" (עמ' 17 לפר').

1. מעדויות המומחים, הן מומחי ההגנה והן המומחה מטעם בית המשפט, עולה כי מחלת חום אינה סימן מובהק לתהליך התלקחות קוליטיס כיבית, אלא אם מצטרפים אליה סימנים נוספים, שמשלימים את התמונה למצרף בהיר. ראה דברי פרופ' סקפה – המומחה היחיד בתחום הגסטרואנטרולוגיה:

"ש. האם הוא צריך לקחת בחשבון שיתכן שהחום הזה הוא על רקע מחלת הקולטיס הכיבית?

ת. חום קוליטיס כיבית הוא לא סימן הכי פופולארי ונפוץ. זה מה שאני יודע כמומחה לענות לך, אם החולה היה מתלונן על תלונות אחרות כמו שלשולים דמיים או כאבי בטן וגם חום, אז אפשר היה אולי בתנאים מסוימים לקשור את החום למחלה, אבל הוא התלונן על חום וכשנמדד לא היה חום, הוא לא התלונן על כאבי בטן, הוא התלונן על כאבים בפי הטבעת, הבטן נבדקה ולא נמצא בה דבר" (עמ' 73 לפר').

1. פרופ' סקפה, הדגיש, כי מחובתו של הרופא – בעיקר רופא חדר מיון – להתמקד בתלונה בגינה מגיע החולה לחדר המיון, לצד התמונה הכללית. לשיטתו, אין משקל למחלת חום כתסמין בודד לקיומה של התלקחות. ראה דבריו:

"ש. האם אתה חושב שמחלת החום שהייתה לו יום קודם הייתה ראויה להתייחסות?

ת. כמומחה רב שנים, 40 שנה במקצוע, אחראי מיון לשעבר ומנהל מחלקה ונשיא האיגוד הגסטרו-אנטולוגי לשעבר, מתוקף הניסיון הזה אני יכול לומר שכשמגיע בחור צעיר לחדר מיון ומתלונן על כאבים בפי הטבעת הדבר הראשון שעושים ומסתכלים ובודקים את פי הטבעת. זה מה שצריך לעשות. ....

הרופא חושב על מס' אבחנות מבדלות ובודק את החולה, הוא צריך לשלול מצב מסוכן ומסכן חיים שאם יפספסו אותו זה לא נעים ולהגיע לאבחנה המבדלת. שני הדברים נעשו..... הרופא היה צריך להתרשם ממצב החולה ולהחליט כפי שמחליטים בחדר מיון, לאשפז או לשחרר. זה תפקידו של הרופא בחדר מיון."(עמ' 73,75 לפר').

1. יתירה מזאת; פרופ' סקפה גרס כי אף בגין הטחור הטרומבוטי שאובחן ניתן היה לפתח חום, ללמדך, כי אף אם היתה מחלת חום – עובדה שלא הוכחה - הרי שלא היה מקום לייחס לה משקל. ראה דבריו:

"ש. מאחר ואמרת שראוי היה שהוא ישאל, לו היה מתברר שהתרופה נטלה פרק זמן קצר יחסית, היה מקום שיורה על נטילת חום נוספת בחלוף זמן?

ת. לא, משום שכאשר מצא טחור טרומבוטי, אפילו אם היה חום במדידה הראשונה בחדר מיון, הוא היה יכול לייחס הדבר לטחור הטרובוטי. טחור טרומבוטי עלול להיות מלווה בחום, מדובר במחלה דלקתית קשה ומקומית" (עמ' 76 לפר').

1. פרופ' פרוינד אף הוא המעיט ממשקלה של מחלת החום, הגם שאישר, כי היה ראוי לברר אימתי ניטלה תרופה להורדת חום. לשיטתו, התמונה השלמה אינה מתיישבת עם התלקחות קוליטיס ועל כן, אין חשיבות למחלת החום: "...כי זה דבר מאוד שכיח העצירות, כאבי הבטן והעלייה בחום ומתוך אלף חולים שיש להם התלונה הזו, אחד או שניים מפתחים את התלקחות אבל לא עם סמנים הללו אלא עם הרבה יותר סוערים..." (עמ' 72 לפר').
2. ד"ר אסף צידד אף הוא בתזה לפיה חום אינו תסמין מובהק של התלקחות מחלת הקוליטיס:

"החמרה של המחלה הזו בדרך כלל הביטוי שלה זה ביטוי אבדומינאלי – כאבי בטן, שלשול, שינוי בפועלת מעיים, צואה דמית, הפרשה מפי הטבעת כשיש פיסטולה הפרשה מוגלתית וחום. ציינתי והדגשתי חום, בהחלט, אבל לחשוב שאיזה "פיק" של חום הוא הסימן להתלקחות המחלה זה לא נכון. ... כדי להגיד ולייחס את החום שזה ידליק אותה נורה אדומה, זה צריך להיות חלק מתמונה אופיינית לדלקת כיבית של הקיבה..." (עמ' 110 לפר').

1. ד"ר ריסקביץ' לא ראה להתייחס לסוגיית החום, לנוכח המדידה שהצביעה על העדרו. בנוסף גרס, כי אין לחום משקל בבחינת תסמיני המחלה: "הקליניקה של קוליטיס יש שלושה סימפטומים עיקריים, כאבי בטן, שלשולים ודימום מפי הטבעת, זה מה שחשוב וזה הסימפטומים האופייניים למחלה. חוץ מזה שום דבר..." (עמ' 84 לפר').

נראה, כי ד"ר ריסקביץ' היה מיטיב לעשות אילו שאל את בן אם ואימתי נטל תרופה להורדת חום, אולם אין בעובדה שנמנע מכך, משום מחדל ובוודאי שאין לראות בו רשלנות, בהינתן התמונה במלואה.

1. מחלת חום אם כן, לא הוכחה. אף אם היתה, משקלה מועט בהינתן מצבו הכללי של בן והתסמינים מהם סבל, כפי שהוכחו, בעת קליטתו למיון ביום 16.12.05.

תלונות בגין כאבי בטן

1. אין מחלוקת, כי כאבי בטן בצירוף שלשולים דמיים, עשויים ללמד על קיומה של התלקחות המחלה.
2. עם קליטתו, נערכו לבן שתי אנמנזות, של האחות ושל ד"ר ריסקביץ' ובשתיהן צוינו קיומם של כאבים בפי הטבעת – הגם שכל אחד נטל אנמנזה בנפרד.
3. בהיותו ער ל"אחידות" האנמנזות - של האחות והרופא - טען ב"כ התובע, כי בשל אופיים של הכאבים, שהיו מפושטים באזורים פנימיים, ללא אפשרות למקדם – תלונותיו של בן לא הובנו כהלכה, אולם אילו טרח ד"ר ריסקביץ' לתחקר אותו בסבלנות וביעילות, כי אז היה מגיע לאנמנזה מדויקת, בגדרה היה מציין קיומם של כאבים בבטן התחתונה.
4. בעדותם גרסו בן ואמו, כי התלוננו על כאבי בטן עזים, הן בפני האחות, הן בפני ד"ר ריסקביץ', הגם שתלונתם לא נרשמה. יתירה מזאת, גב' בדרק גרסה, כי כאבי הבטן היו תלונתם המרכזית, בעטיה הגיעו למיון;

"ש. לא בפני האחות ולא בפני הרופא בן לא התלונן על כאבי בטן?

ת. ועוד איך, זאת הסיבה שבגללה באנו, כאבי בטן וכאבים מפי הטבעת.

זאת הסיבה שכל הלילה הקודם כששכבתי לידו במיטה כי הוא נאנח על זה הוא התלונן ועל זה הגענו לביה"ח ועל זו היתה התלונה. ... אני לא יודעת מה האחות והרופא עשו. אני יודעת ממה בן סבל כל הלילה ואני יודעת למה באנו למיון בבוקר....(עמ' 46 לפר').

1. עם זאת, בן הטעים, כי התקשה למקד ולהצביע על מקור הכאב, שהיה בין הבטן התחתונה לפי הטבעת:

"לי היו כאבים בפי הטבעת ובבטן התחתונה וזה כאבים שהם היו אזוריים. ידעתי איפה הכאב אבל הם היו מן דקירות כאלה. זה לא כמו כאב באצבע שאתה יכול להגיד שהוא באצבע כל הזמן. זה כאב שבמיוחד כשאתה לא רואה אותו אז קשה לך לקבוע איפה הוא בדיוק, אבל זה היה בין הבטן התחתונה לפי הטבעת. ...

ש. גם הרופא שבדק אותך אחרי זה ולוקח ממך אנמנזה רושם כאבים בפי הטבעת, אולי זה מה שהסברת לו?

ת. לא. נתתי פירוש שלי לכאבים. מה שהרגשתי זה מה שאמרתי. היה לי את כל הרצון שיטפלו בי כמו שצריך ואני אמרתי בדיוק איפה שכואב לי, בטן תחתונה ופי הטבעת" (עמ' 48 לפר').

1. בן התקשה אפוא במיפוי הכאב והתייחס ל"אזור" שבין הבטן התחתונה לפי הטבעת. אין מדובר, לשיטתו, ב'כאב בטן' מובהק, אלא בכאב אזורי בסמוך לפי הטבעת. יתירה מזו, מתצהירו עולה, כי עובר להגעתו לחדר המיון וככל שנקפו השעות, החריפה עוצמת הכאבים בפי הטבעת. מתצהירו של בן עולה חוויה קשה וכואבת בעקבות הבדיקה הרקטלית. ראה סעיף 13 לתצהיר:

"כשהרופא בדק אותי בדיקה רקטלית כאב לי מאוד וצרחתי. בגלל מחלת הקוליטיס חוויתי בעבר בדיקות רקטליות והן תמיד גרמו לי אי נעימות, אך מעולם לא חוויתי כאב חזק כל כך כמו באותו בוקר במיון. אני זוכר שאח"כ שכבתי על הספה שם במיון עם הראש על אמא במשך הרבה מאוד זמן כי לא הצלחתי להתאושש".

1. הבדיקה הקלינית מתיישבת אפוא, עם התלונה שנרשמה; הבדיקה הרקטלית כאבה מאוד. מנגד, לא נמצאה רגישות בבטן, שנמצאה תקינה. ממצאי הבדיקה תואמים את הרשומה הרפואית לפיה: "בטן לא תפוחה, רכה, לא רגישה".
2. העובדות מדברות בעד עצמן. אין ראיה על תלונות בגין 'כאבי בטן'. ממילא, אלו אינם מתיישבים עם ממצאי הבדיקה הקלינית ואינם עולים בקנה אחד עם הגרסה שהציג בן עצמו. מנגד, התרשמותו של ד"ר ריסקביץ', לפיה מקור הכאב בפי הטבעת, התיישבה עם ממצאיו ועם תלונותיו של בן.
3. למחרת, עם ההתדרדרות במצבו של בן הופיעו תלונות ברורות על כאבי בטן תחתונה, לצד הכאבים בפי הטבעת. על כן, צוינו באנמנזה כאבים בבטן תחתונה ובפי הטבעת.
4. ההבדל בין האנמנזה מיום 16.12 לבין זו מיום 17.12, נגזר מהפער בתלונות; ביום 16.12 הודגשו הכאבים בפי הטבעת וממצאי הבדיקה הקלינית התיישבו עמם. למחרת, התפשטו הכאבים לבטן התחתונה והתלונות נרשמו בהתאם. הבדיקה הקלינית אף היא הצביעה על השינוי במצב, לנוכח הרגישות שנמושה בבטן – אשר יום קודם לכן לא נמצאה. מנגד, הרגישות ברקטום היתה גדולה יותר. ראה תרשומת של ד"ר סונץ: "רגישות בבטן תחתונה ללא גירוי צפקי. בבדיקה רקטלית נמצאה רגישות ניכרת ברקטום".
5. גם פרופ' שילוני היה ער לעובדות הללו ולא בכדי ציין בחוות דעתו, כי ד"ר ריסקביץ' לא התרשם מעוצמת כאבי הבטן, ללמדך, כי אף לשיטתו, תלונותיו התמקדו בפי הטבעת.
6. פרופ' סקפה אף הוא גרס, בהינתן תלונתו העיקרית של בן, על כאבים בפי הטבעת, כי נכון עשה ד"ר ריסקביץ' כאשר התמקד בהם ואכן, אבחן טחור שהסביר את מקורם. ראה דבריו:

"הרפואה איננה משפטים אלא מתנהלת בד"כ על פי תלונות החולה והתייחסות של הרופא לממצאים של הבדיקה הפיזיקאלית ולאור חשדות שעולים לבסס אבחנה על סמך בדיקות עזר" (עמ' 73 לפר').

1. אשר על כן, הטענה בדבר תלונות על כאבי בטן לא הוכחה.

האנמנזה

1. ככלל, לאנמנזה חשיבות מרובה. בגדרה, נחשף הרופא לתחושות המטופל ולתסמינים הסובייקטיביים. על הרופא להפנות לחולה שאלות אשר באמצעותן תיחשפנה בפניו כל העובדות הנדרשות לאבחון. באמצעות אנמנזה טובה, ניתן להתחקות ביתר קלות אחר אבחנה מבדלת. עם זאת, חשיבותה אינה מכרעת.
2. רופא מיון, שעיסוקו רפואה דחופה, אינו מחויב לברר את כלל ההיסטוריה הרפואית של מטופליו. עליו להתאים את שאלותיו לסיטואציה, כמצופה מרופא סביר באותן נסיבות. בחדר מיון ניטלת האנמנזה בדרך ייחודית על רקע התנהלות הרפואה הדחופה:

"אתה בחדר מיון לא לוקח אנמנזה מלאה, מתוחקרת עד הסוף, אלא אתה עושה במקביל. זו עבודת חדר מיון. אתה שומע אנמנזה ולאחר מכן אתה ממשיך ברוב המקרים לבדיקה הגופנית ואם מתוך הבדיקה הגופנית עולות שאלות אתה חוזר הרבה פעמים לאנמנזה" (עמ' 111 לפר').

אין דין אנמנזה בחדר מיון כדין אנמנזה במחלקה אחרת בבית החולים:

"אני לא מסתכל על אנמנזה כמו קבלה במחלקה פנימית אלא כמו קבלה מקובלת בארץ ובעולם כולו ויש לי ניסיון בהרבה חדרי מיון בעולם.... ההנחה היא שהרופא שואל השאלות המתאימות ואנו נוהגים לכתוב תמיד את הממצאים אלא אם יש משהו שצריך לשאול ספציפי, כותבים את התשובות החיוביות בלבד" (עמ' 113 לפר').

וכן:

"קבלה ברפואה פנימית זה על 3 עמודים. ברפואה דחופה מלמדים לקחת אנמנזה מוכוונת מטרה לפי מה שיש לחולה ומה שחשוב בעיניך... " (עמ' 115 לפר').

1. ב"כ התובע טוען, כי האנמנזה הקצרה והתמציתית שניטלה על פי הרשומה הרפואית, בת 10 מילים בלבד, מלמדת על הלך הרוח השטחי והרשלני של ד"ר ריסקביץ'.
2. פרופ' פרוינד אישר, כי האנמנזה אכן "דלה", אולם תלה זאת בנסיבות נטילתה בחדר מיון, על האילוצים שבו:

"הרישום הזה מאוד דל ואין וויכוח פה... יש מציאות שנקראת חדר מיון, בחדר מיון יש המון המון אנשים שנכנסים ויוצאים ולחץ נורא. הדברים נעשים בקיצורי קיצורים ולא פעם קורה שמישהו בא עם תלונה ספציפית מה קורה שמישהו בא עם תלונה ספציפית שיש לו מאתמול כאבים בפי הטבעת, הכל מתרכז סביב העניין והרופא עושה בדיקה כללית ובסופו של דבר הוא מתרכז על העניין העיקרי בשבילו מתגלגל כל הסיפור, הכל שם הסתובב סביב תלונה אחת מרכזית על כאבים בפי הטבעת, הרופא הלך ועשה בדיקה רקטאלית וזה מה שהוא כתב" (עמ' 68 לפר').

1. האנמנזה נגזרת מהתרשמות הרופא מתלונות החולה ומהבדיקה הקלינית. הגם שמדובר באנמנזה קצרה ותמציתית, היא כללה את תמונת המצב של בן נכון לאותה עת, עם כלל הנתונים הדרושים לאבחון – אף אם היה שגוי.
2. יתירה מזו, הטענה לפיה היה על ד"ר ריסקביץ' להעמיק בחקירתו הינה בבחינת השערה, שהרי לא מן הנמנע שהוא שאל שאלות נוספות, אשר התשובות להן לא היו רלבנטיות לאבחון וממילא, לא נרשמו. האנמנזה תואמת אפוא את נהלי העבודה המיוחדים לחדר מיון ומכילה את הנדרש, הגם שבתמצית.

האם היה על ד"ר ריסקביץ' לצפות התלקחות מחלת הקוליטיס

1. מאפייני ההתלקחות המובהקים, שלשולים דמיים, כאבי בטן, תפיחות בטן וגירוי צפקי, לעיתים חום גבוה וצמרמורות – לא התקיימו בבן, בהינתן מסקנותיי דלעיל.

לפיכך, הסוגיה שנותרה להכרעה הינה, אם על פי הנתונים שהונחו בפני ד"ר ריסקביץ' היה עליו לצפות התלקחות המחלה?

1. אין מחלוקת, כי התסמינים שבאנמנזה, קרי, עצירות וכאבים בפי הטבעת, אינם מאפיינים, בוודאי שלא באורח מובהק את התלקחות המחלה. עם זאת, טוען ב"כ התובע, כי מחובת רופא המיון לשקול גם תסמינים שאינם שכיחים ומובהקים, לשם שלילת קיומה של התלקחות.
2. הזיקה בין עצירות וכאבים בפי הטבעת לבין התקלחות המחלה - שנויה במחלוקת. יש השוללים אותה מכל וכל ויש הסוברים כי זו אפשרית, הגם שתסמינים אלו נדירים. ראה עדות פרופ' שילוני: "...בהחלט נכון לומר שעצירות היא לא סימן מובהק להתלקחות המחלה אלא שלשולים דמיים וכאבי בטן, אולם כפי שציינתי גם עצירות יכולה לשמש כאינדיקציה" (עמ' 20 לפר').
3. פרופ' סקפה, אשר מחלת הקוליטיס מצויה בתחום התמחותו, גרס כי כאבים בפי הטבעת זרים להסתמנות אופיינית של התלקחות המחלה, מה גם, שהתמונה הקלינית שהתקבלה עם קליטתו של בן, לא העלתה חשד להתלקחותה, אלא תמונה "שכיחה ופשוטה שאינה קשורה למחלתו היסודית ואינה מעוררת כל חשד" (חוות הדעת).
4. ד"ר אסף גרס אף הוא, כי כאבים בפי הטבעת, לרוב, אינם ממאפייני מחלות מעי. ראה דבריו:

"לדלקת מכוייבת של המעי הגס שורה של סיבוכים אפשריים, מהם קשורים אנטומית למעי ומהם כאלו שאינם קשורים. עם סיבוכי דלקת מכוייבת של המעי נמנים גם נגעים של אזור פי הטבעת, לרבות טחורים. התופעות הפריאנטליות אינן שכיחות בדלקת המעי הגס. מעורבות אנאלית נדירה במחלת המעי הגס. מורסה פרי אנאלית המתפשטת כלפי מטה עלולה להתבטא כממצא של נפיחות רגישה שתאובחן בטעות כטחור חיצוני טרומבוטי. התסמינים האופייניים למחלה לפי ספרו של גרינפילד, שצוטט על ידי פרופ' שילוני, הם כאב בטן, שלשול דמי וחום. ב – 15% מהחולים יש מהלך סוער המתאפיין בכך שהוא יחסית פתאומי, מלווה בחום גבוה, צואה דמית ורגישות בטנית דיפוזית..... ברור אפוא כי מעורבות פריאנטלי אינה תופעה שכיחה בדלקת כיבית של המעי הגס. ההיפך הוא הנכון. בחולה שמגיע עם בעיות פריאנליות חוזרות יש מקום לחשוב האם לא מדובר באבחנה שגויה" (חוות הדעת).

ד"ר אסף הוסיף בחוות דעתו:

"בהגיעו לחדר מיום ביום 16.12.05 לא סבל התובע מתסמינים האופייניים להתלקחות דלקת כיבית של המעי הגס. התובע הגיע עם תלונה ממוקדת לפי הטבעת ובבדיקה נמצא ממצא שהסביר התלונה. בעדר תלונות נוספות כמו שלשול, דמם רקטלי, כאב בטן, שינויים בפעולת מעיים ובהיעדר חום או ממצא חריג בבדיקת הבטן, לא סביר היה לחשוב על התלקחות של מחלת המעי הגס".

ד"ר אסף הדגיש, כי אם היה מגיע חולה למיון בתלונה על כאב בפי הטבעת ובנוסף, חום גבוה, כאב בטן, רגישות בבדיקת הבטן ומחלת קוליטיס ברקע, כי אז לא היה מקום להרחיב את הבדיקות, כולל ספירת דם ובמידת הצורך דימות, אולם לא כך הוא בענייננו, לנוכח האנמנזה והבדיקה, אשר לא היה בהן כדי לעורר חשד סביר להתלקחות של דלקת המעי הגס, אף אם בדיעבד התחוור כי היתה קיימת.

1. פרופ' פרוינד אף הוא גרס, בחוות דעתו, כי לנוכח הבדיקה הקלינית התקינה – מצב כללי טוב, בטן רכה וללא רגישות - בצדק ייחס הרופא המטפל את מקור הכאב בפי הטבעת לטחור שנמצא, מה גם, שהיווצרות קריש בטחור חיצוני הוא אירוע שכיח, שמלווה בכאבים בפי הטבעת. פרופ' פרוינד הוסיף, כי בן הגיע למיון עם "הסתמנות כמעט בנלית של כאבים בפי הטבעת ללא חום וכאבי בטן או סימנים אחרים של מעי גס חולה בדלקת כיבית". לפיכך, לא היה מקום לחשד כי מדובר בהתפתחות סוערת של המחלה.

הוא הוסיף, כי הגם שסוגית הקוליטיס לא נבחנה לעומק, הרי שלא היה ניתן לצפות את המהלך הסוער שאירע:

"בד"כ כשיש התלקחות של מחלה כיבית כזו שמסתיימת אחרי 24 שעות בשוק מהסוג שהיה לבן למחרת היום, יש סימנים בולטים מאוד של כאבי בטן תפוחה בד"כ ורגישה, סימנים פריטומיאליים מפוזרים על פני כל הבטן, תקופה לא קצרה בד"כ של שלשולים דמיים קשים וחום גבוה, לפעמים מלווה בצמרמורת, תמונה סוערת למדי. .... " (עמ' 71 לפר').

1. בהתייחסו לעצירות, גרס כי זו תלונה בנאלית ואף כאשר נלווים לה כאבי בטן וחום, הרי שרק אחד או שניים מתוך אלף חולים, מפתחים התלקחות של המחלה ואף אז, סימניה כאמור, סוערים יותר.
2. ד"ר ריסקביץ' גרס כי הבדיקה הקלינית התקינה של הבטן ייתרה את הצורך לתור אחר אבחנה מבדלת:

"כתוב פה בטן רכה ולא רגישה... יש קליניקה של המחלה, כתוב במפורש בטן רכה, לא תפוחה ולא רגישה, ללא חום. ... אם הייתי אומר שזה לא קשור למחלה, אחרת לא הייתי בודק את הבטן אפילו אבל בדקתי את הבטן. בדקתי את הבטן ורשמתי שבטן לא תפוחה, רכה ולא רגישה, כלומר אין בעיה כירורגית.... בד"כ אם יש בעיה של פאזה אקטיבית של קוליטיס כיבית זה הולך לשלשולים דמים יותר מאשר לעצירות. עצירות כמעט לא רואים במקרה כזה...אם היו לו כאבי בטן הייתי שולח אותו לבדיקות דם מהסיבה לראות אם יש סימני דלקת או משהו" (עמ' 85 לפר').

1. מנגד, לגישתו של פרופ' שילוני, היה על הרופא המטפל לבצע בבן שלל בדיקות, על יסוד מחלת הקוליטיס אולצרטיב, ללא זיקה למצבו הכללי ולסימפטומים מהם סבל:

"...וגם אם היתה לו מחלה מסתורית שתקפה אותו ולא קשורה למחלתו היסודית, הרופא שראה אותו בחדר המיון ב – 16.12.05 היה חייב להתייחס אל בן כאילו יש לו התלקחות של אולצרטיב קולאיטיס ולעשות את כל הבדיקות שצריך ולהתחיל איתו בהערכה יסודית גם אם בדיעבד היה מתברר שזה לא .... נצא מהנחה שלא היה חום גבוה, ניקח שדי שסובל מקוליטיס אונצרוזה עדיין רופא במיון כשבא בחור כזה ומתלונן על כאבים עזים בפי הטבעת לא יכול לא לעשות לו אף בדיקה ולתת לו וולטרן ולשלוח אותו הביתה. ... במחלה שנקראת קוליטיס אונצרוזה כאבים עזים בפי הטבעת אני מבין שהיו לו כאבים בלתי נסבלים חייבים לעורר את החשד, כפי שהעליתי בספרות שהבאתי, שיש לו בעיה של מורסה בפי הטבעת או בעיה אחרת בפי הטבעת שיכולה עד 18 אחוז מהמקרים של התלונות הללו להביא לביטוי להתלקחות המחלה גם ללא תסמינים נוספים כמו חום וכאבי בטן" (עמ' 22, 23 לפר').

פרופ' שילוני הוסיף:

"צריך קודם כל לעשות בדיקות ראשוניות, לא תמיד באשפוז אבל קודם כל סדרת בדיקות להשגיח על החולה ולראות איך הוא מתנהג, לקחת ספירת דם ביוכימיה וכו'. אתה לא יכול לתת לו נר או זריקה ולשלוח אותו אחרי שעה. לאחר קבלת התוצאות ניתן להחליט אם לאשפז ולהתחיל טיפול או לא." (עמ' 32 לפר').

1. במחלוקת שבין המומחים, דעתי כדעת מומחי ההגנה והמומחה מטעם בית המשפט. מבלי להקל ראש במחלת הקוליטיס והסכנה להתלקחותה, סבורני כי לא היה בתלונות שהוכחו או במצבו הכללי של בן, לרבות תוצאות הבדיקה הקלינית - כדי לעורר חשד להתלקחות המחלה, אשר היתה ברגיעה מרגע פריצתה ולאורך 3 שנים. תלונותיו של בן, למרבה הצער, לא העלו חשד מבוסס להתלקחותה והטחור שנמצא, אשר על פניו, הסביר את מקור הכאב ופשרו – שלל את הצורך בעריכת בדיקות נוספות.
2. בהערת אגב יצוין, כי בדיקות הדם שנערכו למחרת לא העלו ממצא של חיידקים בתרביות, ללמדך, בבחינת קל וחומר, כי אף אם היתה מבוצעת בדיקת דם – יש להניח ברמת סבירות גבוהה כי לא היתה מניבה תוצאה שהיה בה כדי לאבחן התלקחות המחלה.
3. נדחית אפוא הטענה כי היה מקום לערוך בדיקות דם, CT או כל בדיקה אחרת.

אשפוז

1. פרופ' שילוני גרס כי אשפוזו של בן היה מונע את ההתדרדרות הדרמטית במצבו. ראה חוות דעתו:

"אין ספק ששחרורו המהיר של בן מחדר המיון ללא טיפול הולם גרם להחמרת מצבו ולהתדרדרות קיצונית שסיכנה את חייו. התייחסות נכונה ורצינית שהיתה מביאה לאשפוזו המיידי ולטיפול רפואי הולם היתה מונעת בסבירות גבוהה את כל המהלך הסוער שהביא להלם ספטי שהצריך ניתוח לשם הצלת חייו. בן פנה לחדר מיון כאשר מצבו היה עדיין הפיך. טיפול תרופתי משולב הכולל תרופות אנטי דלקתיות ואנטיביוטיקה רחבת טווח שסביר להניח שהיה עוצר את התהליך הדלקתי הסוער ומונע את הניתוח."

את עמדתו תמך באופייה של מחלת הקוליטיס שביטויה בהתלקחויות ונסיגות. לפיכך גרס, כי די בקיום מחלת רקע מסוגה, כדי לצפות אפשרות התלקחות "כהרף עין".

1. מנגד, ד"ר אסף גרס, על יסוד האנמנזה והנתונים הקליניים, כי לא היה מקום להורות על אשפוז, בהעדר תסמינים מאפייניי התלקחות הדלקת הכיבית ובהינתן אבחון הטחור הטרומבוטי, אשר כשלעצמו, ייתר הצורך בעריכת בדיקות נוספות. לפיכך, רופא המיון נהג כרופא סביר, כאשר שחרר את בן לביתו.
2. אינני מקבלת את גישתו של פרופ' שילוני, לפיה די במחלת הרקע והחשש שמא תתלקח כ"הרף עין" כדי להקים את חובת הרופא להורות על אשפוז. מקובלת עלי עמדת מומחי ההגנה וכן, מומחה בית המשפט, לפיה, מהלך המחלה במקרה דנן, היה סוער, נדיר ובלתי צפוי. ולראיה, בתום 12 שעות מעת הגעתו לבית החולים, החליטו הרופאים לבצע בבן ניתוח חרום, בשל מצבו הקשה, הפתאומי אשר חייב פעולת חרום מבלי להמתין לאישורו של בן או של הוריו. מהטעם הזה, חתמו שלושה רופאים על טופס פעולה דחופה.
3. פרופ' פרוינד הדגיש, כי המאפיינים של התלקחות, שסופה בשוק ספטי בתוך 24 שעות, כלל לא נצפו אצל בן. הסימנים המקדימים להתלקחות שכזו, ברורים וחדים; בטן תפוחה ורגישה, עם סימנים פריטומיאליים מפוזרים על פניה, שלשולים דמיים קשים לאורך תקופה לא קצרה וחום גבוה, לפעמים מלווה בצמרמורת - תמונה סוערת למדי. הוא הוסיף, כי חום, כאבי בטן ועצירות יכולים אף הם, לעיתים, לבטא התלקחות של המחלה, אבל לא מסוג ההתלקחות המקדימה שוק ספטי (עמ' 71 לפר').
4. גם פרופ' סקפה התייחס לייחודו של המקרה בחוות דעתו:

"אין כאן מקרה "רגיל" של קוליטיס כיבית. קוליטיס כיבית בהפוגה, כאשר היא מתלקחת נעשה הדבר בהדרגתיות ולא בהתפרצות כל כך קצרת זמן שפי שהיה במקרה של בן. גם המאפיינים של התפרצות המחלה היו חסרים: לא היתה הסתמנות של הופעת שלשולים דמיים שהולכים ומתגברים אלא כאבים מוזרים בפי הטבעת."

1. למדנו אפוא, כי תהליך התלקחות מחלת הקוליטיס, דרך כלל, הינו הדרגתי ואין בו כדי לסכן חיי אדם. סימניו ברורים. האנמנזה של בן ובדיקתו הקלינית לא הקימו יסוד סביר לצפיית התלקחות המחלה. מצבו הכללי היה טוב והוא מיקד את תלונותיו בכאבים בפי הטבעת. עם הגיעו למיון ביום 16.12.05, מאומה לא הצביע על התהליך שאירע 24 שעות לאחר מכן, כאשר חלה התדרדרות דרמטית ומסכנת חיים.
2. תפקידו של רופא המיון למיין את מטופליו, מי לאשפוז ומי לטיפול במסגרת הקהילה. בהעדר תסמינים המצביעים על התלקחות מחלת הקוליטיס ובהינתן מצבו הכללי של בן, שהיה טוב, שחרורו מהאשפוז הינו סביר ומתיישב עם מציאות חיי חדר המיון. יש לזכור, כי אף אם היה על הרופא המטפל לצפות אפשרות של התלקחות המחלה, אף אז מדובר, דרך כלל, בתהליך הדרגתי, שאין בו משום סיכון חיי אדם. אף מהטעם הזה, יש לראות כסבירה את התנהגות ד"ר ריסקביץ'.
3. זאת ועוד; הערכת פרופ' שילוני, כי אשפוזו של בן היה מונע את התדרדרות המחלה ב"רמת סבירות גבוהה" אינה נתמכת בראיות, אף לא בנימוקים של ממש, בבחינת השערה. בפועל, אף כאשר אושפז במצב קשה, הוחלט תחילה על טיפול שמרני וההתדרדרות הדרמטית והסוערת אירעה 12 שעות לאחר מכן, באורח מפתיע ולראיה, ניתוח החירום שערכו בחתימתם של שלושה רופאים. אין לדעת אפוא כיצד היו פני הדברים אילו אושפז יום קודם לכן ובוודאי שאין לראות באי אשפוזו בנסיבות המתוארות משום רשלנות.

קשר סיבתי

1. לנוכח המסקנות דלעיל, מתייתר הדיון בסוגית הקשר הסיבתי בין התנהלות ד"ר ריסקביץ' לבין ההתדרדרות הקשה במצבו של בן. עם זאת, אציין, כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי מהנימוקים להלן:

• כפי שנקבע, לא היה מקום לחזות את התלקחות המחלה. די בדעות השונות שהושמעו על ידי המומחים בדבר אבחון מקור המחלה, כדי להצביע על הקושי בצפייתה. משכך, ברי כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין שחרורו המוקדם של בן, לבין התוצאה הקשה והכואבת שאירעה לאחר מכן.
• אף אם ניתן היה צריך לצפות את התלקחות המחלה, כשיטת ב"כ התובע, הרי שלא ניתן היה לצפות את הספסיס, קל וחומר את ההתדרדרות הדרמטית והסוערת כפי שאירעה.
• ודוק; מהלך "צפוי" של התלקחות המחלה, הינו הדרגתי דרך כלל והיה בו כדי להותיר זמן סביר לשוב למחרת לחדר המיון לקבלת טיפול שמרני, ללא סיכון חיים.
• בבחינת חוכמה שלאחר מעשה, מרבית המומחים הניחו כי בן סבל מהתלקחות המחלה, אולם אין אבחנה רפואית שאכן כך. פרופ' סקפה קבע נחרצות, כי לא אירעה התלקחות של המחלה, בהעדר מאפייניה; כך, לא נמצאה הפרעה של קרישיות יתר בחלק המעי שנכרת, לא צמחו חיידקים בדם ולא ניתן ללמוד מנוזלי הגוף על מקור הספסיס. כך סיכם הסוגיה:

"ניתן לומר בביטחון שלא היתה כאן התלקחות של המחלה היסודית וממילא לא הוחמצה אבחנה שלא הייתה. למרות שלא היה מדובר בהתלקחות המחלה היסודית טיפלו בחולה כאילו מקור הבעיה היה במעי והנחה זו שהביאה בעקבותיה לניתוח וכריתת המעי היתה זו שהצילה את חייו" (חוות הדעת).

1. מאזן ההסתברויות נוטה אפוא לכך שמצבו של בן התדרדר באורח דרמטי וסוער לאחר שחרורו מהמיון ביום 16.12.05, מבלי שהיה לנתבעים יסוד לצפותו. על כן, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התנהלות רופא המיון בבוקר יום 16.12.05 לבין ההתדרדרות והתוצאה הדרמטית שאירעו יום לאחר מכן.

סיכום

1. נזק כבד נגרם לבן. הגורל לא היטיב עמו. חרף זאת, לא מצאתי אשם בהתנהלות הנתבעים, אף לא קיומו של קשר סיבתי בין התנהלותם לבין התוצאה הקשה.

אשר על כן, התביעה נדחית.

מטעמים הומאניים איני רואה לנכון לפסוק הוצאות.

עותק מפסק הדין יישלח לצדדים בדואר רשום.

ניתן היום, א' אדר ב תשע"ד, 03 מרץ 2014, בהעדר הצדדים. יש לשלוח העתק פסק הדין לב"כ הצדדים בדואר רשום.