1. לפניי תובענה ייצוגית לפי חוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") שעניינה התשלומים המגיעים לבעלי הפוליסה, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

ביום 16.8.12 אישרתי את בקשת התובעת לאישור תובענה ייצוגית (להלן: "החלטת האישור").

רקע

1. מנורה היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי (להלן: "הנתבעת") לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.
2. בין הנתבעת לבין התובעת נקשר הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת בריאות הידועה בשם "בריאות מושלמת "TOP (להלן: "הפוליסה").
3. התובעת מבוטחת בפוליסה החל מיום 1.1.06.

ביום 26.10.06 נותחה התובעת בניתוח כירורגי פרטי מסוג "פילונידל סינוס" (להלן: "הניתוח").

הניתוח בוצע בבית חולים אסותא פתח תקווה, במימון מלא של קופת החולים מכבי.

1. פרק א' בפוליסה עניינו "ניתוח פרטי בארץ". בסעיף 1 בפרק זה נקבע כי "מקרה ביטוח" הוא: "ניתוח שעבר המבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח".

בסעיף 2 בפרק זה נקבע כי: "המבטח מתחייב לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח כדלקמן", ולאחר מכן בסעיפים קטנים 2.1 עד 2.8 מפורטות ההוצאות "שקשורות במקרה הביטוח": שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותב, שכר אחות פרטית ושירותי אמבולנס.

1. סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה כותרתו "תגמולי ביטוח מיוחדים" והוא קובע:

"2.9.1 המציא המבוטח לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים בה הוא חבר, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבית החולים, והמבטח לא השתתף (הדגשה במקור – מ' נ') במימון הניתוח (כאמור בסעיפים 2.1-2.8 לעיל, כולם או מקצתם), ישלם המבטח למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס, ובלבד שהניתוח שבוצע הינו ניתוח אלקטיבי" (הדגשה שלי – מ' נ').

סעיף זה הוא סלע המחלוקת בין הצדדים.

"ניתוח אלקטיבי" מוגדר בהגדרות בפוליסה: "ניתוח אליו הופנה המבוטח ע"י רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאות חוץ של בית החולים, כאשר קבלתו לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף".

1. בחודש דצמבר 2006 הגישה התובעת למשיבה טופס תביעה, בנוסח שנדרש על ידה, על מנת לממש את זכותה על פי סעיף 2.9.1 בפוליסה.

בתחילת חודש מרץ 2007 או בסמוך קיבלה התובעת מהנתבעת סכום של 2,000 ש"ח באמצעות העברה בנקאית לחשבונה.

1. בהתכתבויות בין הצדדים טענה הנתבעת כך:

במכתב מיום 8.3.07 - במקרה של ניתוח בבית חולים ציבורי, שהוצאותיו כוסו על ידי קופת החולים, זכאי המבוטח לפיצוי בגובה מחצית טופס 17. ערך הטופס הוא על פי מחירון משרד הבריאות בהתאם לנתונים שהוא מפרסם, באופן שבניתוחים שתומחרו על ידי משרד הבריאות, חישוב ערך הטופס הוא לפי תמחור זה. בניתוחים שלא תומחרו על ידי משרד הבריאות, ערך הטופס הוא לפי עלות יום אשפוז בלבד בהתאם למחירון משרד הבריאות. במכתב צוין עוד כי הניתוח של התובעת לא תומחר ועל כן הסכום המגיע למבקשת הוא לפי עלות טופס 17 בגין יום אשפוז, בסכום של 882 ש"ח משהייתה התובעת מאושפזת רק יום אחד. עם זאת נאמר במכתב, כי "למרות האמור לעיל... הוחלט לאשר סך של 2000 ש"ח (מחצית משכר מנתח)".

במכתב מיום 10.4.07 – פרטה הנתבעת נתונים אלה: על פי מחירון מנורה, עלות ניתוח פרטי "פילונידל סינוס" באסותא – 4,150 ש"ח עלות שכוללת הוצאות אשפוז, הרדמה והוצאות חדר ניתוח. במכתב טענה הנתבעת כי מחצית שכר המנתח שולמה. על כן הוצעה למבקשת תוספת תשלום בסכום של 2,025 ש"ח - מחצית מהוצאות בית החולים.

במכתב מיום 2.5.07 – בעקבות פניית אבי התובעת, שביקש לדעת מדוע לא מקבלת התובעת מימון תרופות, ולמה לא שילמה הנתבעת למבקשת את מלוא הסכום מלכתחילה, השיבה הנתבעת כי ההצעה היא לצרכי פשרה.

במכתב מיום 11.6.07 – חזרה הנתבעת וטענה שערך טופס 17 נקבע על פי קביעת משרד הבריאות בחוזר מנכ"ל.

1. הצדדים היו חלוקים בשאלת פרשנותו של סעיף 2.9.1 ובפרט לעניין משמעות המילים "סכום השווה למחצית ערכו של הטופס". ביום 16.8.12 אישרתי כאמור את הבקשה לאישור תובענה ייצוגית (להלן: "החלטת האישור"). לאחר שסקרתי את ההלכה הפסוקה בעניין פרשנות חוזה ביטוח, לרבות כללי הפרשנות בהתחשב בייחודו של חוזה הביטוח, מסקנתי הלכאורית שם הייתה כדלקמן:

"לשון הפוליסה – הביטוי בפוליסה הוא 'סכום השווה למחצית ערכו של הטופס' [טופס 17 - מ' נ']. לשון הפוליסה מתיישבת לכאורה עם טענת המבקשת שמדובר במחצית עלות הניתוח הכוללת, ששולמה בפועל במקרה הספציפי, נוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לכיסוי מלוא הוצאות הניתוח.

פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה עם המשמעות הרגילה של טופס 17 בלשון הציבור שמשמעו, כפי שטענה המבקשת, גם בעדותה לפניי, עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים.

פרשנות זו עולה לכאורה גם מהפוליסה. סעיף 2 מפרט מהן ההוצאות בהן צריכה המשיבה לשאת בקרות מקרה הביטוח, דהיינו במקרה של ניתוח של מבוטח בישראל. בסעיפים קטנים 2.1 -2.8 יש פירוט של כל ההוצאות לרבות שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז ועוד. סעיף 2.1.9 בא לאחר פירוט זה, וקובע שאם לא הפעיל המבוטח את הפוליסה, עקב כך שהמציא טופס 17 לבית החולים, קרי התחייבות של הקופה לשאת בכל הוצאות הניתוח, הוא יקבל מחצית משווי הטופס. המסקנה ההגיונית המתבקשת לכאורה היא שמחצית השווי היא מחצית העלויות שכיסתה הקופה ושנחסכו על ידי המשיבה.

פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה גם עם הבנת המשיבה את הפוליסה, כפי שעולה מסיומו של המכתב מיום 8.3.07. בסוף המכתב נאמר: 'במידה וברצונך לערער על תגמולי הביטוח שהועברו, עליך להמציא אישור קופ"ח/ביה"ח בו אושפזת לגבי ערכו של טופס 17 למקרה הנדון' (הדגשה שלי –מ' נ'). אם כטענת המשיבה, הסכום הנקוב בסעיף 2.9.1 בפוליסה הוא סכום המחירון של משרד הבריאות או מחירון מנורה, לשם מה הוצע למבקשת להביא אישור מבית החולים בו אושפזה באשר לערכו של טופס 17 למקרה הנדון. האמור דווקא סותר את טענות המשיבה כי לא הייתה לה כוונה לפיצוי פרטני שיש בינו לבין הוצאות הניתוח שבוצע, קורלציה.

נוכח האמור נראה לכאורה, כי הפירוש הנטען על ידי המשיבה, קרי שמדובר בסכום השווה להתחייבות קופת החולים לבית החולים לשאת בעלויות שירותי הבריאות שהיא מחויבת לספק לחבריה על פי חוק בריאות ממלכתי ושערך התחייבות זו הוא לפי מחירון משרד הבריאות, הוא פירוש מורכב שאינו עולה מהלשון הפשוטה לכאורה של הפוליסה. אין זה סביר בעיניי ליתן לפוליסה פרשנות הנסמכת על מחירונים שלא בא זכרם בפוליסה ועל כן מתבקש לפרש את המונחים בפוליסה באופן המקובל והשגור בציבור.

נראה כי אם חפצה המשיבה כי פירוש המונח 'שוויו של טופס 17' יהיה לפי הנטען על ידה, היה עליה להגדירו כפי שעשתה כן בכתבי טענותיה. יש לציין כי המשיבה אכן תיקנה את נוסח הפוליסה החל מחודש נובמבר 2007 באופן שהגדירה כי מחצית הסכום שתשלם היא מחצית מסכום מחירון משרד הבריאות (נספח 3 בתגובת המבקשת). טענת המשיבה שאין להשוות בין הפוליסות עקב כך שהפוליסה המאוחרת היא 'מוצר חדש' אינה נראית לי ומוטב שלא הייתה נטענת.

[הנוסח החדש:

"4.9.1 בגין ניתוח אלקטיבי המופיע במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז, המפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות (להלן: "המחירון") תשלם המבטחת 50% מהסך הנקוב במחירון.

4.9.2 בגין ניתוח אלקטיבי שאינו מופיע במחירון, תשלם המבטחת את הסכום המפורט בנספח תגמולי הביטוח בגין יום אשפוז במכפלת ימי האשפוז. בוצע ניתוח ללא אשפוז, תשלם המבטחת את הסכם המפורט בנספח תגמולי הביטוח" מ' נ'].

ועוד. מחירון משרד הבריאות שצורף כנספח ד' לתשובת המשיבה אינו קובע את שטוענת המשיבה. לא מצאתי במחירון התייחסות לעלות ניתוחים כלל, אלא לתעריפי אשפוז ושירותים אמבולטוריים בלבד. על כן לא ברור כיצד יכול מחירון זה להיות רלבנטי לתמחורו של ניתוח. כמו כן לא מצאתי במחירון את הקביעה כי בהיעדר קוד תמחור ספציפי יעשה תמחור הניתוח על פי התעריף ליום אשפוז.

גם הסתמכותה של המשיבה על 'מילון המושגים' קשה בעיניי. בפתח המילון נכתב כהאי לישנא: 'ההסבר בהודעה זו אודות מונחים שונים הוא לצורך מידע כללי לקורא ואינו בא במקום הגדרתם בפוליסה. המשמעות של המונחים המחייבת את החברה היא זו המובאת בפוליסה, אשר אושרה על ידי המפקח על הביטוח'. על כן נראה לכאורה כי ההסתמכות על מילון זה אין לה מקום, והכתוב בפוליסה הוא הקובע.

בהסתמך על מילון המושגים טוענת המשיבה כי ערכו של 'טופס 17' הוא ערכה של התחייבות קופת החולים לכיסוי ההוצאות הרפואיות הכלולות בסל שירותי הבריאות הניתנים על-פי חוק לתושבי המדינה ולא התחייבות לכיסוי כל הוצאה רפואית באשר היא, כפי שגורסת המבקשת. המבקשת טענה כי הניתוח אותו עברה אינו כלול בסל הבריאות. המשיבה לא טענה אחרת. בהגדרת 'מקרה הביטוח' בפרק א' בפוליסה מדובר בניתוח שעבר המבוטח בישראל ואין כל מגבלה לסוג הניתוח דהיינו היותו כלול או לא כלול בסל הבריאות (בסעיף 2.9.1 קיים הסייג שהניתוח הוא ניתוח אלקטיבי). נוכח האמור, הפרשנות הנטענת, המגבילה את הכיסוי להוצאות שבסל הבריאות, אינה סבירה לכאורה בנסיבות העניין.

פרשנות נגד המנסח - אין מחלוקת כי הפוליסה אינה ברורה וכי גם למשיבה היו לפחות שתי גרסאות לעניין שוויו של טופס 17, האחת שהחישוב נעשה על פי מחירון משרד הבריאות והשנייה – שהוא נעשה על פי מחירון מנורה. יש לציין כי המשיבה בסיכומיה טוענת, שהפרשנות שלה, שהשווי הוא לפי מחירון מנורה, אינה סבירה ואינה נטענת עוד נוכח העובדה שאין לה עיגון לשוני בסעיף (ר' סעיף 6 בסיכומי המשיבה).

ממכתבה של המשיבה מיום 8.3.07 עולה כי פרשנותה שלה קשה לה ונראית בעיניה בלתי סבירה. שאם לא כן, אין כל הסבר מדוע חרף פרשנות זו, בחרה מיזמתה לשלם למבקשת עם הגשת טופס הדרישה, סכום הגבוה ביותר ממאה אחוז מהסכום שעליה לשלם לטענתה (2000 ש"ח במקום 882 ש"ח).

זאת ועוד. נציגת המשיבה שהעידה, סברה כי המבקשת אינה זכאית כלל לתגמולים על פי הפוליסה נוכח העובדה שהניתוח בוצע בבית חולים פרטי, שכן לטענתה הפוליסה מכסה רק ניתוח בבית חולים ציבורי (פר' עמ' 15 ש' 12- 22). יש לציין כי ב"כ המשיבה בסיכומיו אינו טוען כלל כי המבקשת אינה זכאית לתגמולים על פי הפוליסה.

בפוליסה עצמה יש סתירה בעניין זה. פרק א' מדבר בניתוח פרטי בארץ, ובסעיף 2.1 מתחייבת המשיבה לשאת בשכר מנתח בבית חולים פרטי. סעיף 2.9 אינו מבחין כלל בין בית חולים פרטי לבית חולים ציבורי ורק מזכיר בית חולים. בעמוד 21 בפוליסה בפירוט הכיסויים נכתב כי פיצוי במקרה של ניתוח בבית חולים ציבורי הוא מחצית טופס 17 וכי פיצוי במקרה של ניתוח בבית חולים פרטי שמומן בחלקו על ידי קופת החולים יהיה 25% מערך טופס 17.

פרשנותה של המבקשת לכאורה סבירה בנסיבות העניין, ולכאורה סבירה יותר מפרשנות המשיבה. על כן על פי הכלל הנוהג לעניין פוליסות ביטוח, יש לכאורה לפרש את הפוליסה לטובת המבקשת.

מבחן הציפיות הסבירות של המבוטח - מנקודת מבטו של מבטח סביר ניתן לומר כי הוא ביקש לתת תמריץ בדמות פיצוי, למבוטח שלא הפעיל את הפוליסה נוכח הרווח שלו מכך שלא ישא בכל הוצאות הניתוח כמפורט בסעיפים 2.1 – 2.8 בפוליסה. מנקודת מבטו של המבוטח הסביר, הוא בוחר שקופת החולים תשא בהוצאות הניתוח ואילו הוא יקבל פיצוי בגובה מחצית החסכון של המבטח. במילים אחרות, הציפייה הסבירה של המבוטח היא שהוא והמבטח יתחלקו בשווה בסכום שחסך המבטח באופן שהמבטח יוותר עם מחצית החסכון והמבוטח יקבל תגמולים מיוחדים באותו שיעור, מצב בו לכאורה שני הצדדים יוצאים נשכרים.

נוכח מיקומו של סעיף 2.1.9 לאחר סעיפים 2.1 -2.8 המפרטים בפרוטרוט את העלויות בהן על המבטח לשאת אם בוחר המבוטח להפעיל את הפוליסה, נראה לי כי דווקא פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה עם האינטרס ההוגן של המבוטח.

טענת המשיבה היא כי פרשנותה מחויבת מנקודת מבטו של המבוטח, שכן עליו לדעת קודם להחלטתו מהו שיעור הפיצוי שיקבל אם יבחר שלא להפעיל את הכיסוי על-פי הפוליסה. על כן לטענתה סביר לפרש את 'ערכו של טופס 17' באופן שיש לו משמעות שהמבוטח יכול לדעת בכל רגע נתון מה סכום הפיצוי שיקבל. לא מצאתי ממש בטענה זו. המבוטח יודע שאם הוא אינו מפעיל את הפוליסה יזכה גם בניתוח –על חשבון הקופה, וגם בכסף לפי סעיף 2.9.1 בפוליסה. ואילו אם יפעיל את הפוליסה, לא יקבל כיסוי מהקופה (שכן סביר שלא יבקשו) וגם לא יקבל את התגמולים המיוחדים.

לא מצאתי גם ממש בטענת המשיבה כי אין לקבל פרשנות לפיה התחייבה לשאת, במחצית מכל עלות שבה תישא קופת החולים, שכן כך תיאלץ לשאת בהוצאות בלתי מוגבלות שאין לה כל שליטה על שיעורן או יכולת להעריכן מראש, מצב שיעמיד אותה במצב שאינה יכולה לאמוד את התחייבויותיה המצרפיות כלפי מבוטחיה, ויהיה עליה להעלות את דמי הביטוח, כך ששכרם של המבוטחים ייצא בהפסדם. על פי סעיף 2 בפוליסה חשופה המשיבה לאפשרות, כי תיאלץ לממן ניתוחים מסוגים שונים במימון מלא על כל רכיביהם, כמפורט בסעיפים 2.1 – 2.8 בפוליסה. למשיבה אין ידיעה מראש על כמות הניתוחים וסוגיהם, ולמרות זאת אין טענה כי התחייבות זו מעמידה את המשיבה בקושי לעמוד בהתחייבויותיה, על כן ממילא גם מימון חלקי של ניתוח כאמור לא יכול לפגוע ביכולתה לעמוד בהתחייבויותיה.

לטענת המשיבה, תכליתו הכלכלית של סעיף 2.9.1 היא להביא להשאת רווחי מנורה ביצירת התקשרויות בינה לבין מבוטחים נוספים, וזאת כנגד הבטחת הפיצוי המיוחד. על כן אין לקבל את פרשנות המבקשת, לפיה התחייבות מנורה בסעיף 2.9.1 היא להעניק למבוטחיה פיצוי בשיעור של מחצית מכל עלות שבה תשא קופת החולים בקשר עם הניתוח שעבר המבוטח, יהא שיעורה אשר יהא שכן אין בה הגיון כלכלי. אינני מסכימה גם עם טענה זו. אמנם תכליתו הכלכלית של סעיף 2.9.1 הוא השאת רווחי המשיבה, אך השאת הרווחים היא בכך שהמשיבה לא נושאת בעלות מלאה של ניתוח לפי סעיפים 2.1 -2.8 בפוליסה, אלא במחצית.

סוף דבר – נראה לי כי יש אפשרות סבירה כי הפרשנות הנטענת על ידי המבקשת תתקבל וכי על כן יש אפשרות סבירה שהתובענה תוכרע לטובת הקבוצה" (ההדגשות הוספו) (שם, בעמ' 19-16).

1. בנוסף קבעתי: כי עילת התביעה שבגינה ניתן האישור היא עילה של הפרת חוזה; כי שמורה לנתבעת הזכות לטעון להתיישנות; כי השאלה המשותפת לקבוצה היא מהי הפרשנות הראויה של הפוליסה והאם הפרה הנתבעת את החוזה, הוא הפוליסה; כי הסעדים הנתבעים הם השבה לחברי הקבוצה שעברו ניתוח פרטי שלא מומן עלי ידי הנתבעת וצו המחייב את הנתבעת לפעול להבא על פי פרשנות התובעת את הפוליסה.
2. הנתבעת הגישה בקשת רשות ערעור על החלטת האישור (רע"א 7930/12), וזו נדחתה בהחלטת הנשיא גרוניס ביום 3.2.13. בהחלטתו נתן הנשיא גרוניס משקל, בין היתר, לעובדה כי הנתבעת תיקנה את הסעיף הרלבנטי בפוליסה לאחר הגשת בקשת האישור באופן שמפנה מפורשות למחירון משרד הבריאות.
3. בדיון ביום 8.5.14 הוסכם בין הצדדים כי הנתבעת תמציא למבקשת פרטים לגבי 500 מחברי הקבוצה הנטענת: שם המבוטח, האם השיג על סכום הפיצוי, האם הגדילה הנתבעת את הפיצוי, התכתובות עם הנתבעת, מסמכי הדרישה לפיצוי, תשובת הנתבעת ככל שניתנה, אסמכתאות לביצוע התשלום, והעתקי הסכמי פשרה בין הנתבעת למבוטחים שבקבוצה. כמו כן הוסכם כי יומצאו הנהלים הפנימיים של הנתבעת או ההנחיות למיישבי התביעות בתקופה הרלבנטית ביחס לסילוק תביעות של מבוטחים בפוליסות בריאות או אחרות, שנותחו בניתוח שלא מימנה הנתבעת.
4. הנתבעת הודיעה כי אין לה נהלים פנימיים או הנחיות למיישבי התביעות (ר' תשובת הנתבעת מיום 3.4.14).
5. התובעת הגישה תצהיר משלים ביום 10.12.14. ביום 22.1.15 הגישה הנתבעת תצהיר משלים מטעמה.
6. ביום 18.6.15, לאחר שכבר נקבע מועד לחקירת המצהירים הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר דיוני לפיו הם מוותרים על חקירות המצהירים, מבלי שיש בוויתור הסכמה לנאמר בתצהירים. עוד הסכימו הצדדים כי לא יעלו בסיכומים טענות לעניין פרשנות הוראת סעיף 2.9.1 בפוליסה אלא בהקשר להפניה להחלטה שאישרה את בקשת האישור, וכי אין בהסכמה זו ויתור על טענות הצדדים לעניין פרשנות הפוליסה.

תמצית טענות התובעת

1. התובעת טענה כי "טופס 17" הוא "התחייבות של קופת החולים כלפי בית החולים לשאת בכל עלויות הניתוח המפורט בטופס, לרבות עלות אשפוז, שכר מנתח, תרופות בדיקות וכל הוצאה אחרת בקשר עם הניתוח" (סעיף 12 בכתב התביעה). על כן על פי הוראות הפוליסה על הנתבעת לשלם למבוטח מחצית מעלות הניתוח שבוצע בהתאם לעלות בפועל, לפי טופס 17 שהומצא לבית החולים בו נערך הניתוח (סעיף 31 בכתב התביעה). התובעת טענה עוד כי הנתבעת פועלת בניגוד לפוליסה, בכך שהיא משלמת סכומים לפי שיקול דעתה, בגין מרכיבי הניתוח לפי שיקול דעתה, בין אם על פי מחירון מנורה, בין אם על פי מחירון משרד הבריאות (סעיף 32 בכתב התביעה).
2. בסיכומיה טענה התובעת בתמצית: הנתבעת לא הראתה כיצד מפרשות חברות ביטוח אחרות את הביטוי "טופס 17"; התובעת הציגה מסמכים מחברת כלל בקשר לניתוח שעבר מבוטח בחברת כלל, הזהה לניתוח שעברה התובעת, ושחברת כלל שילמה בגינו פיצוי (בשנת 2011) בסכום של 5,224 ש"ח וכי כלל ציינה שמדובר ב"50% משירות פיצוי בגין טופס 17" (נספח 1 לתצהיר המשלים של התובעת). על פי מחירון משרד הבריאות הסכום בגין ניתוח זה בשנת 2011 עמד על 537 ש"ח (נספח 2 לתצהיר המשלים של התובעת); טענת הנתבעת כי לניתוח שעברה התובעת לא נקבע מחיר במחירון משרד הבריאות שעל כן הוצע לה תשלום בשווי מחצית יום אשפוז, הסתברה כלא נכונה. זאת נוכח מחירון משרד הבריאות (נספח ה') שצירפה הנתבעת לתצהירה של רחל שמריהו אמיד מחירון ספטמבר 2006 שהוא הרלבנטי לטעמה, ובו המחיר הנקוב בגין ניתוח זה הוא 437 ש"ח. על כן לשיטת הנתבעת היה עליה לשלם לתובעת רק 218 ש"ח, סכום שמעולם לא נטען על ידי הנתבעת; התובעת הוכיחה בתצהיר המשלים, בדוגמאות רבות (סעיפים 70-28) כי הנתבעת נוהגת גמישות מוחלטת בקשר עם הסכומים שהיא משלמת למבוטחים שונים בגין אותו ניתוח, באותה תקופה; אין לפרש את המשמעות של "טופס 17" במובן זה שערכו נמדד לפי מחירון משרד הבריאות.
3. בסיכומיה טענה התובעת כי "יש לתור אחר מנגנון פיצוי הוגן, המתחשב הן בציפיות המבוטחים... העולה בקנה אחד עם תכליות הפוליסה ומטרותיה" (סעיף 22 לסיכומי התובעת). לטענתה את עלויות הניתוח ניתן לבסס על מחירון הנתבעת המשקף את המחירים בהם נושאת הנתבעת בבתי חולים פרטיים, בחינת ביצוע בקירוב. לחילופין טענה כי עלות ניתוח מורכבת מימי אשפוז ומשכר מנתח וכי את העלויות האלה ניתן לקבל מבתי חולים פרטיים שונים אשר חלקם אף מפרסמים את העלויות באינטרנט. את עלויות שכר המנתח יכול הממונה, שיקבע על ידי בית המשפט, לקבל מהמנתחים השונים בהתאם לסמכויות שיעניק לו בית המשפט. הצעה נוספת שהעלתה התובעת לכימות העלות, היא השוואת עלות הניתוחים השונים אילו מומנו על ידי הנתבעת לעומת סכום הפיצוי שקיבל כל מבוטח בפועל. הנתונים המלאים בקשר עם הניתוחים השונים נמצאים בידי הנתבעת והממונה רשאי לעשות בהם שימוש לשם חישוב השלמת הפיצוי לכל חבר קבוצה.

תמצית טענות הנתבעת

1. בתצהיר המשלים של גב' שמריהו אמיד (להלן: "תצהיר הנתבעת") חזרה הנתבעת על טענותיה, ובין היתר על טענתה כי ערכו המרבי של טופס 17 נקבע במחירון המתפרסם על ידי משרד הבריאות מהטעמים שיפורטו להלן.
2. על פי חוק בריאות ממלכתית, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק") קופות החולים מחויבות לספק לחבריהן - בהם נכללים כל תושבי המדינה - את סל השירותים הקבוע בחוק מבלי להתנות את הדבר בתשלום כלשהו. תקציבן של קופות החולים מוגבל, ועל פי החוק הן אינן רשאיות לחרוג ממנו, על כן נוצר צורך להבטיח שיציבותן ואיתנותן הפיננסית של קופות החולים, ועמן יכולתן לספק לחבריהן את מלוא השירותים כמתחייב על פי חוק, לא תפגענה.
3. לשם כך, הוסדרו ברגולציה התשלומים שתשלמנה קופות החולים לבתי החולים בגין כל ההליכים הרפואיים האפשריים שהן מספקות לחבריהן על פי חוק (למעט חריגים מעטים), וזאת באמצעות קביעת תעריפים מקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בקשר עם שירותים שהן מספקות לחבריהן על פי חוק.

כך, עשו שר האוצר ושר הבריאות שימוש בסמכותם על פי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק הפיקוח על מחירים") - המאפשר להם לקבוע מחיר מרבי למצרך או לשירות - ופרסמו צווי פיקוח על מחירי אשפוז ועל שירותים אמבולטוריים. כך נעשה גם בצו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (הפחתת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים), התשס"ו-2006.

לשם יישום צווי הפיקוח מפרסם מנכ"ל משרד הבריאות מדי רבעון (ולעיתים אף מדי תקופה קצרה יותר) חוזר, הכולל את מחירון משרד הבריאות, בו נקובים התעריפים המקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בגין כל הליך רפואי, בהתאם להוראות הצווים האמורים. העתק מחירון משרד הבריאות שהיה בתוקף במועד הרלבנטי לתביעה צורף לתצהיר הנתבעת כנספח "ה".

מחירון משרד הבריאות מתייחס להליכים ספציפיים ומייחס להם קוד תמחור בהתאם לשיטה המקובלת במערכות בריאות שונות בעולם (המכונה ""DRG). קוד התמחור מפנה אל תעריף קבוע ומוגדר הנקוב במחירון. ככל שלהליך רפואי מסוים לא נקבע קוד תמחור ספציפי, תמחור הניתוח ייעשה בהתאם לתעריף שנקבע ליום אשפוז, אשר יוכפל במספר ימי האשפוז בהם שהה החולה בבית החולים עקב ההליך הרפואי. עיקרון זה עוגן בסעיף א.I לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 32/92 (נספח ו' לתצהיר הנתבעת), והוא לא שונה בחוזרי המנכ"ל שיצאו מאז. את קיומו של העיקרון הנ"ל אישר גם המפקח על הביטוח לאחר שערך בירור עובדתי עם משרד הבריאות כשטיפל בתלונת התובעת.

התעריפים הנקובים במחירון משרד הבריאות מהווים, "רף עליון" לתשלום שעל קופות החולים להעביר לבתי החולים בגין הניתוחים שעוברים בהן חבריהן במסגרת השירותים שהן מחויבות לספק להם על פי חוק. במילים אחרות: "טופס 17" שנותנות קופות החולים לבתי החולים מהווה התחייבות לשלם לבית החולים סכומים שאינם עולים על אלו הנקובים במחירון משרד הבריאות עבור אותו הניתוח. על כן הסכום הקבוע במחירון משרד הבריאות ביחס לכל ניתוח, הוא "ערכו של טופס 17", ולמצער ערכו המרבי.

1. בהחלטת האישור נכתב כי מחירון משרד הבריאות אינו יכול להיות רלבנטי לתימחורו של ניתוח, שכן לא נמצאה בו התייחסות לעלות ניתוחים, אלא לתעריפי אשפוז ושירותים אמבולטוריים בלבד. מדובר בקביעה שגויה. המחיר שנקבע במחירון משרד הבריאות מתייחס אמנם ל-"תעריפי אשפוז" בהתייחס לכל ניתוח, אך תעריפים אלו אינם מתייחסים לרכיב האשפוז לבדו והם כוללים את כל מרכיבי ההליך הרפואי. ראיה לכך ניתן למצוא בניתוח שעברה התובעת (פילונידל סינוס), לו נקבע במחירון משרד הבריאות שהיה בתוקף במועד הרלבנטי לתביעה ערך DRG של 437 ש"ח, כאשר הוא מבוצע באופן אמבולטורי וללא אשפוז, בעוד שערך יום אשפוז עמד באותה עת על 1,763 ש"ח, יותר מפי 4 מסכום זה (נספח ה' לתצהיר הנתבעת). ראייה זו תומכת בכך שערך יום אשפוז (לפיו מחושב הפיצוי כשאין ערך DRG לניתוח הספציפי), מגלם בתוכו את כלל עלויות הניתוח.
2. המפקח על הביטוח, אליו פנתה התובעת בקשר לעניין נושא התובענה (נספח י"ב לתצהיר הנתבעת), השיב לאבי התובעת (נספח י"ג לתצהיר הנתבעת):

"... לאחר שבחנו את פנייתך, ובכלל זה ערכנו בירור עם משרד הבריאות, לא מצאנו מקום להתערבותנו.

יודגש, כי בהתאם לסעיף 2.9.1 לפוליסת הביטוח, המבוטח זכאי לקבל 50% מערכו של טופס 17. ערכו של טופס 17 נקבע על ידי משרד הבריאות, ומפורסם על-ידי משרד הבריאות. חברת הביטוח במכתביה... פרטה את אופן חישוב טופס 17. בברור שערכנו עם משרד הבריאות, מצאנו כי כאמור בתשובת חברת הביטוח לא נקבע DRG לניתוח פילונידל סינוס ולכן ערך טופס 17 נקבע לפי מספר ימי האשפוז, והתשלום שהציעה לך חברת הביטוח, הינו בהתאם להוראות הפוליסה.

לפיכך, אין כל רלבנטיות לשאלה בדבר עלות הניתוח באופן פרטי בבית החולים והמידע שהיה בידי חברת הביטוח באשר לעלות ניתוח פרטי וכן לעובדה שחברת הביטוח הציעה לך לפנים משורת הדין, פיצוי גבוה מזה הקבוע בפוליסה...".

1. אין לקבל את טענת התובעת שהתנהלותה של הנתבעת תומכת בעילת התביעה. מנורה שילמה לתובעת סכום העולה על זה המגיע לה על פי הפוליסה, אולם היא לא עשתה כן "מיוזמתה" אלא לאחר דין ודברים בינה לבין אבי התובעת, אשר דרש ממנורה תשלום פיצוי שיחושב על פי שיטתה של התובעת. ההצעה הייתה לפנים משורת הדין. התנהלות הנתבעת - יישוב תביעות לפנים משורת הדין - היא התנהלות שכיחה, ידועה ומוכרת בקרב חברות הביטוח מול דרישות מבוטחים. הנתבעת נאותה לשלם לתובעת סכום גבוה יותר מהמתחייב על פי הפוליסה, לפנים משורת הדין ולצרכי פשרה, מטעמים שיש לעודדם: חסכון בהוצאות התדיינות משפטית, ושאיפה לשביעות רצון המבוטח. התשלום אינו משום הודאה בכך שהוא מגיע לתובעת או שפרשנותה נכונה. פרקטיקה זו ידועה גם למפקח על הביטוח, אשר ציין זאת במכתבו המוזכר לעיל.

דיון

1. למרות שאישרתי את בקשת האישור, בסופו של יום מצאתי לדחות את התובענה, ואפרט.
2. כאמור, בהחלטת האישור קיבלתי את טענת התובעת כי "פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה עם המשמעות הרגילה של טופס 17 בלשון הציבור שמשמעו, כפי שטענה המבקשת, גם בעדותה לפניי, עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים". החלטה זו בעינה עומדת ולא מצאתי לשנותה.

מהי אם כן עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים, והאם שילמה הנתבעת לחברי הקבוצה את המגיע להם על פי הפוליסה, כאמור.

1. התובעת אישרה כי פנתה לקופה הרלבנטית שלה, אך זו סירבה למסור לה מידע מהטעם שמדובר בסוד מסחרי (ס' 33 לתביעה) כעולה מתשובתה של קופת החולים לפניית התובעת (נספח יב' לתביעה). התובעת אישרה בחקירתה בשלב בקשת האישור, כי קופת החולים סירבה למסור לה את המידע (פר' עמ' 11 ש' 15-14; 26-21). אין מחלוקת שהתובעת לא הביאה ראיות לעניין האמור. התובעת טענה כאמור בתביעה ובסיכומים כיצד אין לפרש את הפוליסה, קרי – שאין ללמוד כי שווי טופס 17 הוא זה הקבוע במחירון משרד הבריאות. על כן נדרשה התובעת בסיכומיה להציע "מנגנון פיצוי הוגן, המתחשב הן בציפיות המבוטחים... העולה בקנה אחד עם תכליות הפוליסה ומטרותיה" (סעיף 22 לסיכומי התובעת).
2. הנתבעת מצידה טענה כאמור, כי התשלומים שמשלמות קופות החולים לבתי החולים בגין כל ההליכים הרפואיים האפשריים שהן מספקות לחבריהן על פי חוק (למעט חריגים מעטים), הוסדרו ברגולציה, וזאת באמצעות קביעת תעריפים מקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בקשר עם שירותים שהן מספקות לחבריהן על פי חוק. טענות אלה נתמכות בהוראות חוק הפיקוח על מחירים, ובהוראות צו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים), התשנ"ז-1997, שקבעו העלאה של תעריפי השירותים הנ"ל בין היתר על "השירותים הדיפרנציאליים המפורטים בצו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים (הוראת שעה) (מחירים מרביים לשירותים רפואיים), התשנ"ג-1993" (סעיף 1(2) בצו הפיקוח הנ"ל), ועל חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, הרלבנטיים (נספחים ה', ו' לתצהיר הנתבעת), המתפרסמים מדי רבעון, שכוללים את מחירון משרד הבריאות בו מצוינים התעריפים המקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בגין ההליכים הרפואיים השונים.
3. הצדדים כאמור ויתרו על חקירות המצהירים. המצהירה מטעם הנתבעת לא נחקרה. בסיכומים לא נסתרו טענות הנתבעת לעניין הוראות הדין האמורות וחוזרי המנכ"ל.
4. אשר על כן אני קובעת כי הוכח במידת ההוכחה הדרושה במשפט האזרחי, כי מחירון משרד הבריאות נוקב במחירים המרביים שעל קופות החולים לשלם לבתי החולים, ועל כן זוהי, כטענת התובעת "עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים" (ר' הפסקה השנייה בציטוט המובא מהחלטת האישור). מכיוון שמדובר בעלות מרבית, והנתבעת הוכיחה כי היא משלמת, למצער, על פי המחירון (למעט שני חריגים אשר לא נטען כי מייצגים כלל כלשהו) הרי שהנתבעת שילמה לתובעת, ולקבוצה הנטענת על פי הקבוע בפוליסה, היא לא הפרה את חוזה הביטוח, ועל כן דין התובענה להידחות.

בנסיבות אלה צודקת הנתבעת בטענתה, כי עמדת המפקח על הביטוח שהובאה לעיל (ר' סעיף 23 לעיל) תומכת בקביעה האמורה.

כאן המקום להעיר כי לשון חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ולשון המחירון אינן עקביות ולטעמי אינן ברורות. אני מקבלת את טענת הנתבעת כי נפלה טעות בהחלטת האישור, בקביעה כי מחירון משרד הבריאות אינו יכול להיות רלבנטי לתימחורו של ניתוח, בשל כך שלא נמצאה בו התייחסות לעלות ניתוחים, אלא לתעריפי אשפוז ושירותים אמבולטוריים בלבד, וזאת מהטעמים שעליהם עמדה הנתבעת ואשר פורטו לעיל (ר' סעיף 22 לעיל).

1. אני ערה לטענתה של התובעת כי משלושת מכתבי הנתבעת שצורפו לבקשת האישור נראה כי הנתבעת איננה עקבית בשיטתה באשר לקביעה מהו הסכום המגיע למבוטח על פי הפוליסה. כמו כן עולה מהם כי הנתבעת משלמת למבוטחיה סכומים הגבוהים ממחצית הסכום הנקוב במחירון, אפילו קודם לניהול מו"מ או השגה של המבוטח (ר' מכתב הנתבעת מיום 8.3.07, נספח 5 לכתב התביעה). גם מתצהירה המשלים של התובעת שבו פירטה מקרים של מבוטחים רבים, שאת פרטיהם קיבלה במסגרת גילוי המסמכים של הנתבעת (ר' סעיפים 70-29), עולה כי מבוטחים שונים קיבלו בגין הפוליסה, סכומים שונים בגין ניתוחים זהים, וכי הסכומים אינם תואמים בחלקם את מחירון משרד הבריאות. אינני מוצאת כי יש בהתנהלות זו של הנתבעת כדי לשנות ממסקנתי נוכח הטענות והראיות שהובאו לפניי. אציין עוד כי הנתבעת מצידה המציאה דוגמאות רבות (נספח י"ד לתצהיר הנתבעת) מהן עולה כי שילמה למבוטחיה על פי המחירון של משרד הבריאות. גם טענת הנתבעת כי היא משלמת מעבר למחיר מחירון משרד הבריאות מטעמי חסכון בהתדיינויות וכדי לרצות את המבוטחים, אינה מופרכת, והיא אף נתמכת בעמדת המפקח על הביטוח, שהובאה לעיל.
2. לא התעלמתי גם מן הטענה של התובעת כי טענת הנתבעת -לפיה לניתוח שעברה התובעת לא נקבע מחיר במחירון משרד הבריאות (ר' נספח ה' לבקשת האישור), ושעל כן הוצע לה תשלום בשווי מחצית יום אשפוז - הסתברה כלא מדויקת. זאת נוכח מחירון משרד הבריאות (נספח ה') שצורף לתצהיר הנתבעת, מחירון ספטמבר 2006 שהוא הרלבנטי לטעמה, ובו המחיר הנקוב הוא 437 ש"ח. ואולם מן הטעמים שהובאו לעיל, לא מצאתי שיש בכך כדי לשנות את מסקנתי.

סוף דבר

1. התביעה נדחית.
2. בנסיבות העניין נוכח נוסח הפוליסה, שכאמור תוקן והובהר בעקבות פניית התובעת, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ל' ניסן תשע"ו, 08 מאי 2016, בהעדר הצדדים.