ב"ל - 1450/07

30 יוני 2013

לפני:

שופט אלכס קוגן

התובע: גפן דימיטרי ע"י עוה"ד יעקב דוידוביץ

הנתבע 1: בטוח לאומי- ע"י הלשכה המשפטית עוהד ג'ומאנה בחוס

הנתבע 2: שירותי בריאות כללית – ע"י עוה"ד אריאל מייטליס

החלטה

1. ביום 1/5/13 ניתן פסק דין בערעור שהגיש התובע, על פסק דינו של בית דין זה מיום 24/3/11 (עב"ל 17146-05-11 דימטרי גפן- המוסד לביטוח לאומי (1/5/13).

בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, עניינו של התובע הוחזר לדיון בבית דין זה, בכדי לאפשר לו להעמיד את החלטת הנתבעים המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר לביקורת שיפוטית, בהתאם לכללים שהותוו בתיק בר"ע 433/07 עורקבי- המוסד לביטוח לאומי (7/7/10) (להלן: "פרשת עורקבי").

2. הסוגיה הדורשת הכרעה בתיק הינה- האם הטיפוליים הרפואיים בשיניו של התובע, אותם הוא מבקש לממן על ידי הנתבעים, הם תוצאה של תאונת עבודה, או שמא הם נובעים מדלקת חניכיים שאינה שקשורה לתאונת העבודה?

3. בהתאם לתקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 (להלן: "התקנות"):

"2. נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל), ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות".

4. כמו כן, תקנה 3 קובעת:

"3. היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף, יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע הענין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1".

5. בהליך אשר התקיים לפנינו, בהסכמת הצדדים, יושם למעשה המנגנון הקבוע בתקנה 3, ומונה בתיק פרופ' טייכר כ'רופא שלישי' על פי תקנה 3 (להרחבה ראה בנוסף פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה בערעור- עב"ל 17146-05-11).

6. בשלב בו אנו נמצאים כעת, ניתנת האפשרות לתובע להעמיד את החלטת הנתבעים המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר לביקורת שיפוטית, בהתאם לכללים שהותוו הן בפרשת עורקבי והן בפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה מיום 1/5/13 שניתן בערעורו של התובע.

ובלשונו של בית הדין הארצי לעבודה, בעניינו של התובע:

"במסגרת הדיון, יוכל המערער לעתור למימון טיפולי השיניים, ולהעמיד לביקורת שיפוטית את החלטת הקופה והמוסד, המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר, בהתאם לכללים שהותוו בעניין עורקבי".

7. בפרשת עורקבי נקבעו קווים מנחים לשיקולים להם יידרש בית הדין במסגרת ביקורתו השיפוטית על החלטותיהם של המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים, בהתייחס לתביעתו של נפגע עבודה לגמלאות בעין מסוג טיפול רפואי וריפוי מתחום הרפואה המשלימה.

כתנאי מוקדם נדרש נפגע העבודה למצות את ההליכים בתביעה לטיפול רפואי.

8. בהתאם למתווה שנקבע בפרשת עורקבי עליו חזר בית הדין הארצי לעבודה בפסק הדין שניתן בערעורו של התובע, ביקורתו השיפוטית של בית הדין לעבודה על החלטות המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים בדחיית מבוקשו של נפגע עבודה לקבלת טיפול רפואי, תיעשה בשני מישורים:

א. ביקורת שיפוטית על שיקולי מדיניות כלליים של המוסד והקופה.

ב. ביקורת שיפוטית על החלטת המוסד או הקופה בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה.

9. בהתאם להחלטה שניתנה בתיק זה ביום 19/5/13, היה על הצדדים להגיש טיעוניהם בכתב .

10. לטענת התובע, יש לקיים בירור עובדתי ורפואי ביחס ל-

- ההחלטה, ככל שניתנה, על ידי הנתבעים;

- הנסיבות הספציפיות הנוגעות למקרה הנוכחי, במיוחד נוכח כך שמשך שנים ארוכות לאחר שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה התובע קיבל שיפוי בגין הטיפולים בשיניו;

- דיון בשאלת הקשר הסיבתי.

11. לטענת המוסד לביטוח לאומי, אין כל מקום לגביית ראיות לעניין קבלת החלטות על ידי מי מהנתבעים; יש להעמיד לביקורת שיפוטית את החלטת הנתבעים שהסתמכה על חוות דעתו של פרופ' טייכר כרופא מכריע 'שלישי', והאם אותה חוות דעת עומדת בכללי המנהל התקין וכללי הצדק הטבעי, האם נשקלו שיקולים ענייניים, תוך התייחסות לשיקולי מדיניות ושאלת סבירות ההחלטה ביחס לתובע ונסיבותיו.

12. לטענת שירותי בריאות כללית, קבלת טענות התובע תוביל לניהול מלא של התביעה מראשיתה; ערעורו של התובע עסק בדרישתו לחקור את המומחה שמונה במסגרת יישומה של תקנה 3 וסיווג מעמד חוות דעתו; בהתאם להכרעתו של בית הדין הארצי לעבודה, יש לראות בפרופ' טייכר כמומחה בלתי תלוי, ויש ליתן משקל משמעותי לחוות דעתו של הרופא השלישי על פי התקנות; על כן, על התובע להעלות טענותיו כנגד חוות דעתו של פרופ' טייכר.

13. אכן צודק בא כוחה של שירותי בריאות כללית בטענתו לפיה, באם נקבל את טענות התובע כפי שהן מופיעות בתגובתו מיום 14/6/13, יהיה בכך משום ניהול תביעתו מראשיתה, כאשר חשוב הוא לזכור, כי בשלב בו אנו נמצאים כעת, בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, ניתנת האפשרות לתובע להעמיד את החלטת הנתבעים המבוססת על חוות דעתו של פרופ' טייכר לביקורת שיפוטית, בהתאם לכללים שהותוו בפרשת עורקבי- זאת ותו לאו.

זאת ועוד, לתובע ניתנת האפשרות לשטוח טענותיו, כפי שמבוקש על ידו, וזאת, במסגרת טיעונים בכתב, כאשר לא שוכנענו שיש בשלב זה צורך בקיומו ניהול הוכחות ביחס לבירור עובדתי/ רפואי כנדרש על ידו.

14. אשר על כן, הצדדים יפעלו בהתאם להחלטת בית דין זה מיום 19/5/13, הווה אומר:

א. ב"כ התובע יגיש טיעוניו בכתב, תוך 30 יום ויעביר העתק במישרין ליתר הצדדים.

ב. כל אחד מבאי כח הנתבעים יגיש טיעוני בכתב, תוך 30 ימים מקבלת טיעוני ב"כ התובע ויעביר העתק מטיעוניו ליתר הצדדים.

ג. ב"כ התובע יוכל להגיש טיעוני תשובה קצרים בכתב, תוך 7 ימים מקבלת טיעוני הנתבעים ולהעביר העתקם במישרין ליתר הצדדים.

במידה וב"כ התובע לא יגיש טיעוני תשובה במועד כאמור לעיל, יחשב הדבר כויתור על הגשתם.

ד. מאחר ומדובר בתיק שנמשך עוד משנת 2007, ימי הפגרה יבואו במניין הימים.

15. התיק יובא לעיון ביום 10/9/13.

ניתנה היום, כ"ב תמוז תשע"ג, 30 יוני 2013, בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.