תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

התובע שעבד כקבלן שיפוצים נפגע בתאונה, ובהמשך חלה בדלקת פרקים. מחלוקת ראשונה היא בשאלה האם התובע איבד את כושר עבודתו, ואם כן – מתי? שמיעת המומחים ובחינת הראיות לימדה כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו, החל בתאונה שארעה לו וכי כיום הוא משולל כושר עבודה במקצועו או במקצוע סביר אחר. מחלוקת שניה היא בשאלת שכרו של התובע לפני התאונה, שכן עבד כעצמאי ולא הציג ראיות לגבי הוצאותיו. הראיות שהוגשו לימדו כי הכנסתו החודשית של התובע (לפני הוצאות) עמדה בשנת 1998 על סך של כ-24,218 ₪ ומכאן התקבלה טענתו כי רווחיו היו גבוהים מהשכר המבוטח בפוליסה שעמד על כ-3,766 ₪ לחודש בלבד.

התובע והתביעה

1. התובע, יליד 21/12/70 (כיום בן 43) עבד כקבלן שיפוצים.
2. ב-1/1/98 רכש מהנתבעות פוליסת ביטוח המזכה אותו בתגמול חודשי ובפטור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן כושר עבודתו (הפוליסה, שצורפה כנספח א' לכתב התביעה המתוקן).
3. בהתאם לפוליסה התובע יהא זכאי לפיצוי אם "עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ... הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" (סעיף 3). שיעור הפיצוי החודשי עמד על סך של 2,825 ₪, נכון ליום 1/1/98 [נספח ב' לכתב התביעה המתוקן]. סכום זה משוערך, על פי סיכומי התובע, ל- 4,260 ₪. עם זאת, נקבע בפוליסה כי סך הפיצוי החודשי לא יעלה על 75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לאבדן כושר העבודה וכי אם ימצא, בדיעבד, כי הכנסתו נמוכה מן הסכום הקבוע בפוליסה יוחזר לו החלק היחסי בפרמיות ששילם (סעיף 11 א).
4. ב-28/11/98 – בהיותו כבן 28 – ארעה לתובע תאונת עבודה כשנפל כתוצאה מהסתבכות רגליו בכבל. התובע הגיש תביעה כנגד מי שאחראים לטענתו לנזק (ת.א (ת"א) 57951/05). תביעה זו הסתיימה לאחרונה בפשרה.
5. התובע פנה לנתבעות וטען כי איבד את כושר עבודתו. הנתבעות קיבלו את תביעתו ושילמו לו קצבה חודשית למשך 25 חודשים, עד דצמבר 2000. לאחר מועד זה חדלו מתשלום הקצבה בטענה כי התובע לא איבד את כושר עבודתו וכי ממילא לא הוכיח את שיעור הכנסתו כנדרש בפוליסה.
6. מכאן תביעתו של התובע, כאשר המחלוקות שבין הצדדים נוגעות לפגיעה בכושר עבודתו של התובע והמועד שבו הפך למשולל כושר עבודה (לטענתו) ולשכרו לפני התאונה.

המומחים והעדים

1. בתיק הוגשו חוות דעת רבות מטעם הצדדים – בתחום האורתופדי, הנפשי, הראומטולוגי והתעסוקתי. כמו כן מונו מומחים מטעם בית-המשפט בתחום הנפשי והאורתופדי. בשנת 2011 הגיעו הצדדים להסדר פשרה מותנה אך התובע הודיע כי הוא חוזר בו מההסדר וביקש להגיש חוות דעת נוספות. הבקשה התקבלה ולפיכך הגישו הצדדים חוות דעת נוספות ומעודכנות.
2. בבית-המשפט העידו התובע, רעייתו, גב' אורנה סופר, וכן העיד חוקר מטעם הנתבעת. מבין המומחים העידו פרופ' אהרנפלד – מומחה ראומטולוגי מטעם התובע; פרופ' טישלר – מומחה ראומטולוגי מטעם הנתבעת; ד"ר פילדינגר – מומחה בתחום הנפשי מטעם התובע; ד"ר אברהם פלד – מומחה בתחום הנפשי מטעם הנתבעת; ד"ר נווה – מומחה תעסוקתי מטעם התובע; וד"ר כהן – מומחה תעסוקתי מטעם הנתבעת. חוות דעתם של המומחים מטעם בית-המשפט פרופ' נוימן, מומחה בתחום הנפשי, שסבר כי התובע סובל מנכות בשיעור 30%, וד"ר רובינשטיין, אורתופד, שסבר כי לתובע נותרה נכות בשיעור 20%, הוגשו ללא חקירת עורכיהן. יוער כי שתי חוות הדעת ניתנו בשנת 2008.

אבדן כושר העבודה

1. מהמסמכים הרפואיים המידיים אחרי התאונה עולה כי לא נמצאו ממצאים פתולוגיים כמו שברים או חבלות משמעותיות אולם בסמוך לאחריה התחיל התובע מתלונן על כאבים, צליעה ומצוקה נפשית. במרץ 1999, כארבעה חודשים אחרי התאונה, אובחן בלט דיסק. ב-2001, כשנתיים לאחר התאונה, אובחן כחולה בדלקת פרקים. לימים אובחן כחולה במחלת בכטרב (Ankylosing Spondylitis) דלקת פרקים הגורמת לקישיון חוליות עמוד השדרה והאגן, עד כדי קיבוע החוליות ללא יכולת תזוזה. לטענת התובע ממועד התאונה ועד היום אינו עובד.
2. כאמור מומחים רבים מטעם שני הצדדים העידו בבית-המשפט וכן העיד התובע והוגשו סרטי מעקב, המסקנה הברורה העולה מן הראיות ומהמסכים הרבים שהוגשו היא כי דלקת הפרקים של התובע הלכה והחריפה עם השנים וכיום הוא סובל מנכות משמעותית ביותר שגורמת לקיבעון מלא של הצוואר עד כדי חוסר תנועה כמעט. טווח התנועה של חוליות הצוואר הוא מוגבל ביותר והתובע אינו יכול להניע את הצוואר כאדם בריא. כדי לסובב את פניו לצדדים או להביט למעלה או למטה נדרש התובע לסובב את כל גופו. מצב זה מקשה כמובן על כיפוף, על הרמת הראש, על הרמה ונשיאה של משאות ועל כל פעולה יום יומית שהיא, כולל נהיגה, התבוננות ובחינת הסביבה, ואפילו שיחה עם קבוצת אנשים. חשוב להדגיש כי שני המומחים הראומטולוגים מסכימים על חלק ניכר מהממצאים הרפואיים (אך לא על שיעור הנכות – פרופ' אהרנפלד סבור כי הנכות היא 100% ואילו פרופ' טישלר סבור כי היא בשיעור 20%) וכי המסמכים תומכים בכך שקיימת דלקת פעילה (מדדי דלקת בבדיקות הדם, כמו CRP ושקיעה מצביעים על כך בבירור). התובע העיד כי החל לקבל טיפול ביולוגי שלטענתו מביא להקלה מסוימת במצב.
3. ממצאים אלו הינם בעלי משמעות גדולה מבחינת הערכת כושר עיסוקו של התובע – וזו הרי השאלה הרלוונטית לפוליסה הנדונה – והם מצטרפים לממצאים רפואיים נוספים שעוגנו בחוות הדעת. כאמור למעלה, פרופ' נוימן, המומחה בתחום הנפשי, סבר כי לתובע נכות בשיעור 30% בשל פגיעה ניכרת בכושר ההתאמה, ועיון במסמכים הרפואיים מלמד כי התובע אכן היה בטיפול נפשי ממושך מאז התאונה, כולל טיפול תרופתי, וכי קיימות ראיות לפגיעה בכושר השתלבותו וכושר עבודתו. ד"ר רובינשטיין, האורתופד, העריך כי הנכות בתחומו היא 20%. אמנם המומחה התייחס לנכות שנגרמה כתוצאה מדלקת הפרקים, ולפיכך יש חפיפה מסוימת בין הנכויות, אולם חוות דעתו ניתנה ב-2008, ועל פי המסמכים הרפואיים, כולל חוות הדעת הראומטולוגיות מטעם שני הצדדים, מאז חלה החמרה משמעותית במחלתו ובמצב צווארו שבוודאי השפיעה והגדילה את אחוזי הנכות. כמו כן קיימים מסמכים רפואיים רבים מאוד המעידים על הטיפולים שקיבל ומקבל מאז התאונה ועד היום.
4. שקלול הנכויות הרפואיות, גם בנוסחה המטיבה ביותר עם מצבו של התובע, היינו – לפי מומחי הנתבעת ומומחי בית-המשפט, מלמד כי הנכות הרפואית היא, לכל הפחות, בשיעור של כ-50%. כלומר קיימת נכות רפואית משמעותית בעלת היבטים תפקודיים שכן מדובר בפגיעה נפשית ותנועתית. ואם נשקלל גם את חוות הדעת של מומחי התובע שיעור הנכות יהא גבוה בהרבה – ודומה כי זהו אכן המצב. מכל מקום, ענייננו בנכות התפקודית ובאובדן כושר העבודה, ובהקשר זה שוכנעתי כי הפגיעה בכושר תפקודו של התובע לעסוק במקצועו, או במקצוע סביר אחר, עולה על 75%. טרם התאונה עבד התובע כקבלן שיפוצים. מדובר בעבודה פיסית המחייבת מאמצים גופניים ושימוש בגפיים, בגוף ובצוואר. הפן הפיסי הוא הפן הדומיננטי בעבודה מסוג זה, ואף שהיא כוללת גם פן ניהולי – כפי שמדגישה הנתבעת – לא ניתן לראות בתובע "מנהל" אלא כעובד כפיים. הפגיעה הגופנית המשמעותית כתוצאה מדלקת הפרקים מגבילה מאוד את כושרו של התובע לעבוד בעבודות פיסיות. בוודאי שהיא מגבילה מאוד את יכולתו לעבוד בשיפוצים או בעבודות אחרות בתחום הבניין. הפגיעה הנפשית הנוספת מגבילה גם את יכולתו לעבוד מול לקוחות, לגייס לקוחות חדשים ולנהל עובדים. שקלול כל אלו מלמד כי הוא אינו יכול להמשיך לעבוד במקצועו. הואיל ומדובר באדם חסר השכלה אקדמית, שהכשרתו בעבודות פיסיות, בעיקר בניין, הוא גם אינו יכול, בנסיבות העניין, לעבוד בעיסוק סביר אחר. ספק רב אם התובע יכול להשתלב כיום בעבודה משרדית, שכן אינו כשיר לכך, וגם בעבודות הדורשות עבודה מול קהל יתקשה בשל מצבו הפיסי והנפשי כאחד.
5. על יסוד כל אלו אני קובע כי בשל התאונה והמחלה נשלל מהתובע, בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק ונבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
6. אשר למועד בו נשלל כושר עבודתו של התובע – כאמור לעיל, הנתבעת הכירה בכך שהתובע היה משולל כושר עבודה ממועד התאונה ולמשך כשנתיים, עד דצמבר 2000. אין ספק כי דלקת הפרקים שהחריפה בשנים האחרונות הנה דומיננטית ביותר בקביעת אי-הכושר. דלקת זו התגלתה בשנת 2001, אך לא הייתה חמורה באותה מידה. עם זאת, כפי שפורט ישנם מסמכים רפואיים המעידים על פגיעה נפשית ופיסית כבר באותה תקופה, וכאמור גם דלקת הפרקים הופיע כבר אז. הואיל ולכל אורך התקופה התובע אינו עובד בעבודה כלשהי, ובשים לב למכלול המסמכים, נקבע כי התובע היה משולל כושר עבודה מאז התאונה ועד היום. לשלמות התמונה נציין כי על פי מסמכי המל"ל קיבל התובע קצבת נכות לכל אורך התקופה, לעתים בשיעור 100%.

נקבע אפוא כי נשלל מהתובע כושר עבודתו בעיסוקו שלפני התאונה או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, בשיעור 75% לפחות.

הכנסותיו של התובע לפני התאונה

1. בהתאם לפוליסה התובע זכאי לפיצוי שלא יעלה על 75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לאבדן כושר העבודה, כאשר סכום הפיצוי המקסימאלי הוא 2,825 ₪ (לפני שיערוך) המשקף שכר ממוצע של כ-3,766 ₪ לחודש.
2. התובע טוען כי שכרו עמד על 7,000 ₪ לחודש ואף למעלה מכך, ולפיכך הוא זכאי למלוא הסכום המבוטח בפוליסה. בתמיכה לטענותיו הציג חשבוניות על הכנסותיו בשנת 1998 מהן עולה כי עסקו הרוויח באותה שנה סכום של 314,830 ₪, היינו כ-24,218 ₪ לחודש לפני מע"מ. בשערוך להיום עומד הסכום על כ- 32,610 ₪ לחודש, ובתוספת מע"מ על כ- 38,154 ₪. התובע מוסיף וטוען כי הנתבעת מושתקת מלהעלות טענות בנוגע להיקף השתכרותו שכן בתקופת אי הכושר שילמה לו את מלוא השכר המבוטח בפוליסה, ובכך גילתה דעתה כי הכנסותיו היו גבוהות יותר. הנתבעת טוענת כי החשבוניות המעידות על הכנסות בלבד אינן יכולות ללמד על שיעור השתכרותו, שכן כבעלים של עסק היו לו הוצאות רבות והוא לא הציג מסמכים המעידים על הוצאותיו ולא הביא דוחות מס או דוחות רשמיים אחרים שיעידו על הכנסתו בפועל. היא מוסיפה וטוענת כי תשלום זמני טרם בדיקה אינו מהווה השתק וכי נטל ההוכחה הוא על התובע.
3. אני מקבל את טענת הנתבעת כי נטל ההוכחה הוא על התובע וכי הנתבעת אינה מושתקת להעלות טענותיה היום, אולם מצאתי כי די בראיות שהוצגו כדי להוכיח את התביעה. אכן, התובע לא צרף לראיות לגבי הוצאותיו, ברם הוא הוכיח כי הכנסותיו היו גבוהות באופן ניכר מהשכר המבוטח וסביר, ואף למעלה מכך, כי מהכנסה חודשית של 24,218 ₪ הפיק התובע רווח של 3,766 ₪ לפחות (כ-15% מההכנסה). די בראיות אלו, בתוספת עדותו של התובע, כדי להוכיח כי עמד בדרישות הפוליסה לקבלת מלוא הסכום המבוטח.

נקבע אפוא כי התובע זכאי לפיצוי החודשי הקבוע בפוליסה, העומד היום, לאחר הצמדה וריבית, על סך של 4,260 ₪ לחודש.

התיישנות

1. התאונה ארעה ב-28/11/98, ואילו תביעתו של התובע הוגשה ב-1/2/06. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 קובע כי תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת שלוש שנים ממקרה הביטוח. בענייננו מדובר בעילה מתחדשת של אבדן כושר העבודה, ובמצב שכזה, בהתאם לדין, זכאי התובע לפיצוי רק בגין שלוש השנים שקדמו להגשת תביעתו וכל תקופה קודמת התיישנה. לפיכך זכאי התובע לפיצוי מ-1/2/03 ואינו זכאי לפיצוי בגין מועדים מוקדמים יותר.

התייחסות למצב עתידי

1. הואיל ומדובר בפוליסה לאבדן כושר עבודה, ולא ניתן לצפות את השינויים במצבו של התובע או לשלול מן הנתבעת את הזכות לבדוק אותו לפי הוראות הפוליסה, אין מקום לקבוע סעד הצהרתי לגבי פיצוי העתידי. ברי כי משנקבע כי התובע מצוי היום באבדן כושר עבודה נדרשת התובעת לשלם לו פיצוי בהתאם לפוליסה אלא אם יחול שינוי במצבו התפקודי.

סכימת הפיצוי

1. מאז 1/2/03 חלפו 140 חודשים, ובהתאם לפוליסה ולסכום המבוטח המשוערך (4,260 ₪) עומד הפיצוי על סך של 596,400 ₪. התובע לא הוכיח כי שילם פרמיות לפוליסה במשך התקופה ולכן אינו זכאי להשבה כלשהי. עם זאת, בהתאם לפוליסה, הוא זכאי לפטור משתלום פרמיות, וככל שתשלום כאמור נדרש, על הנתבעת לשאת בו (על פי סיכומי התובע עומד הסכום על סך של 508 ₪ לחודש, וסה"כ 71,120 ₪).

סוף דבר

1. התובע נפגע בתאונה ב-28/11/98. מאז הלך מצבו הבריאותי והתדרדר והוא חלה בדלקת פרקים. בחינת חוות הדעת, המסמכים הרפואיים ויתר הראיות מלמדת כי התובע משולל היום כושר עבודה. הראיות מלמדות כי טרם התאונה עבד התובע כקבלן שיפוצים בהכנסה סבירה ביותר (לפני הוצאות) וכי מאז התאונה חדל לעבוד ולהרוויח והוא מקבל גמלאות נכות ממל"ל. על יסוד מכלול הראיות נמצא כי התובע הוכיח את אבדן כושר עבודתו ואת ההכנסה המבוטחת וכי הוא זכאי לפיצוי בגין מלוא הסכום המבוטח מן התאונה ואילך, כפוף לסוגיית ההתיישנות.
2. התביעה לגבי סכומי העבר מתקבלת, אולם ככל שהיא עוסקת בעתיד היא נדחית. הנתבעת תשלם לתובע פיצוי בסך 596,400 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 140,000 ₪ והוצאות משפט בסך 15,000 ₪. מובהר כי הוצאות שנפסקו אינן משקפות את מלוא הוצאות התובע אלא את ההוצאות הריאליות שכן חלק ניכר מן ההוצאות נגרם בשל התנהלות התובע עצמו (למשל בשל הצורך בהגשת חוות דעת משלימות וכו'). יש לנכות סכומי הוצאות שנפסקו במהלך ההליך. הסכומים ישולמו בתוך 45 ימים ולאחר מועד זה יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין.

ניתן היום, ‏כ"ו תשרי תשע"ה, 20 אוקטובר 2014, בהעדר הצדדים.