2. פרופ' מיכאל פוירובסקי

3. ד"ר איילה שיינקמן

באמצעות עוה"ד רות בלום-דוד ואח'

1. החלטה זו דנה בשאלה אם להורות לפרקליטות להגיש כתב אישום, בעבירה של גרימת מוות ברשלנות, נגד ד"ר איילה שיינקמן, ששימשה בזמן הרלבנטי לאירוע נשוא החלטה זו כמנהלת בית החולים הפסיכיאטרי טירת הכרמל (להלן: "בי"ח טירה"), ונגד פרופ' מיכאל פוירובסקי, שכיהן כסגנה.
2. ביום 28.8.2009 קיפחה המנוחה ק.נ. את חייה עת התאבדה בתלייה בזמן שהותה באשפוז בבית החולים הפסיכיאטרי טירת הכרמל (להלן: "בי"ח טירה"). בעקבות מותה הטראגי, הוגשה ביום 30.9.09 ע"י המבקשים בקשה לפי סעיף 19 לחוק חקירת סיבות מוות, התשי"ח-1958 (להלן: "חוק החס"מ"), ולאחר דיונים רבים, בהם נשמעו עדים והוגשו ראיות, ולאחר ביקור במקום שערכתי בבית חולים טירה ביום 19.7.10, ניתנה על ידי ביום 9.9.12 החלטה בבקשת החס"מ (להלן: "החלטת החס"מ).
3. בהחלטת החס"מ הגעתי למסקנה, לפיה המשיבים פעלו כנדרש בכל הקשור לכת ולאבחנה המבדלת (סעיף 22 להחלטה), וכי בעניין הערכת המסוכנות של המנוחה, הצוות הרפואי פעל לפי מיטב ניסיונו ותפקודו, ולא עלה חשש לרשלנות (סעיף 33 להחלטה). כך גם בנוגע ליתר הסוגיות הקשורות בטיפול הרפואי והתרופתי, הכפלת מינון תרופות הציפרלקס, יציאת המנוחה לחופשות, ועדת שולקין, רשומות רפואיות חסרות והתנהגות בי"ח טירה לאחר האירוע – בכל הנ"ל הגעתי למסקנה לפיה לא קמה רשלנות עד כדי ביצוע עבירה פלילית מטעם מי מעובדי ביה"ח, גם אם אלה טעו בשיקול דעתם בעניינים מסוימים (סעיף 48 להחלטה). יחד עם זאת, מסקנתי בהחלטת החס"מ היתה, כי המשיב 2, ששימש בזמן הרלבנטי להתאבדות כסגן מנהלת בית החולים ומנהל מחלקה 8, והמשיבה 3, ששימשה באותו זמן כמנהלת בית החולים, הפרו את חובת הזהירות המוטלת עליהם בנוגע להגעת המנוחה לזירת ההתאבדות והשימוש שעשתה בסדין ובשולחן שהיה במקום (סעיף 41 להחלטה), וכי לכאורה נעברה על ידם עבירה של גרם מוות ברשלנות, וכלשון החלטתי:

"65. סוף דבר, הגעתי למסקנה לפיה לכאורה נעברה עבירה של גרם מוות ברשלנות על ידי מנהלת בי"ח טירה, ד"ר שינקמן, וסגנה, פרופ' פוירובסקי.

66. בטרם מתן החלטה לצו אישום, אני מאפשר לשני הרופאים הנ"ל להשמיע את טענותיהם ולהביא את ראיותיהם בפניי."

1. קביעתי הנ"ל התבססה, בין היתר, על הממצאים הבאים, כפי שכתבתי בהחלטת החס"מ:

"41. מכל הנכתב לעיל לא שוכנעתי, שד"ר שיקמן ו/או פרופ' פוירובסקי התרשלו עד כדי ביצוע עבירה פלילית, זאת למעט השלכת הסיכון להתאבדות על הגעת המנוחה לזירת ההתאבדות, והשימוש שעשתה בסדין ובשולחן שהיה במקום, כפי שיפורט בהמשך"

"56. ... אינני מקבל את הסבריה של ד"ר שינקמן, לפיהם לא ניתן להוציא את כל האמצעים העלולים לשמש מטופלים לשם התאבדות – מקום ששימש בעבר להתאבדות מטופל, הופך למקום המועד לפורענות, מבחינה זו, שהוא הופך למקום עם פוטנציאל להתאבדות, על כן קמה חובה להרחיק מאותה "זירה" כל חפץ העלול לסייע למטופלים להתאבד במקום, ובמיוחד חפצים ששימשו בעבר להתאבדות. שולחן המוצב מתחת לצינור מים ושבעבר התאבד שם מטופל, מהווה כלי שבאמצעותו ניתן להתאבד "

"58. ... אין בידי לקבל את ניסיונותיה של ד"ר שינקמן להתנער מאחריות בנוגע למפגעים בתחום בית החולים – היה על ד"ר שינקמן, כמנהלת בית החולים בזמן ההתאבדות, לוודא הרחקת השולחן מהמקום שבו התאבד אדם בעבר, בכדי למנוע הישנות המקרה בעתיד, ומשלא עשתה כן – רובצת על כתפיה האחריות לכך"

"60. גם פרופ' פוירובסקי אישר כי ידוע לו שהיה מקרה תלייה באותו מקום ... "

"61. ד"ר שינקמן, מנהלת בי"ח טירה בזמן הרלבנטי, ופרופ' פוירובסקי, סגנה דאז, ומנהל מחלקה 8 שם אושפזה המנוחה, לא מצאו לנכון לנטרל את המסוכנות הנשקפת למטופלים אובדניים מהחזקת סדין מחוץ למחלקה ומהימצאות שולחן בזירה ששימשה בעבר אחרים להתאבד. הם לא דאגו להנחות את צוות הביטחון לתצפת במצלמות מעקב על אזורים בהם קיימת סכנת התאבדות, ואף לפטרל שם לעיתים קרובות יותר, שמא יגיע מטופל נוסף וינסה להתאבד שם. היה על ד"ר שינקמן ועל פרופ' פוירובסקי, לדאוג להוצאת השולחן שסייע בעבר למטופל להתאבד באותה זירה, וכן שימש את המנוחה בהתאבדותה, ומשלא עשו כן, ולא נקטו באמצעים סבירים בכדי להימנע מהתאבדות נוספת וזהה לזו שהתרחשה בעבר, הם הפרו את חובת הזהירות הרובצת עליהם"

"64. המנהלת וסגנה ידעו אודות ניסיון ההתאבדות הקודם של המנוחה ואודות המסוכנות הנשקפת ממנה להתאבדות נוספת, והם ידעו ששלוש שנים לפני התאבדותה התאבד באותו מקום, או בסמוך לכך, אדם אחר, ובנסיבות דומות. על כן, היה עליהם לצפות את האפשרות כי המנוחה תנסה להתאבד שוב, והיה עליהם לצפות, שייתכן והיא תתאבד במקום שבעבר הלא רחוק התאבד בו אדם אחר".

1. בהסתמך על סעיף 32 לחוק החס"מ, וכפי שקבעתי בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12, אפשרתי למשיבים להשמיע את טענותיהם ולהביא את ראיותיהם בפניי, בטרם מתן צו אישום.
2. בתגובת ב"כ המשיבים להחלטת החס"מ מיום 9.9.12, שהוגשה בכתב וסומנה מש/2, ניתנה התייחסות, בין היתר, לקורות חייהם של המשיבים, לתיאור בית חולים טירה, על האוכלוסייה בה הוא מטפל, ועל מחלקותיו, וצורף תרשים המתאר את שטח בית החולים. במסגרת הבאת ראיות המשיבים, ערכתי ביום 9.4.13 ביקור שני בבית חולים טירה, יחד עם המבקשים וב"כ הצדדים, והכל כמתועד בפרוטוקול מאותו היום. לאחר אותו ביקור הגישו ב"כ הצדדים את סיכומיהם, הן בכתב והן בע"פ.
3. ב"כ המבקשים הדגיש את העובדה שהמשיבים הם אלה החולשים על הראיות ועל הזירה, וכי אלה חשפו את שרצו, בהתאם לאינטרס שלהם. ב"כ המשיבים הסתמכה בסיכומיה על מספר הנחות יסוד: הראשונה - דיכאון ומעשי אובדנות נובעים ממחלה ביולוגית/הפרעה מוחית Bi Polar effective Disorder, וכי לרפואה המודרנית יש כלים להתמודד עם דיכאון, אולם אין לרפואה מענה למנגנון במוח, שגורם לאדם לבצע מעשה של אובדנות, וכי המנוחה שמה קץ לחייה בשל מחלתה (דבריו של המשיב 2 בפרוטוקול מיום 11.10.11 עמודים 358-359); הנחת יסוד שניה - ההתייחסות אל חצר בית החולים היא כהתייחסות לעולם האמיתי, זה שמחוץ לכותלי בית החולים. ב"כ המשיבים הפנו למסמך כד', שצורף למש/2, בו קובעים ד"ר יהודה ברוך, בשם פורום מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים, ופרופ' משה קוטלר, בשם איגוד הפסיכיאטריה בישראל, כי (סעיף 21 למסמך כד') :

"עצם ההחלטה, אשר בית המשפט מקבל כראויה, להעביר את החולה מחלקה הסגור של המחלקה לחלקה הפתוח, מהווה אישור גם ליציאה לשטח בית החולים, שכן זוהי מהותה העיקרית של המחלקה הפתוחה".

הנחת היסוד השלישית - בהחלטה מיום 9.9.12 נקבע כי אין רשלנות בהעברת המנוחה למחלקה הפתוחה, וההנחה הרביעית - המנוחה שהתה מיום 20.8.09 עד לבוקר יום האירוע בבית אמה בחופשה, ובמסגרת אותה חופשה יצאה למסיבה ללא כל ליווי, והחמישית - המנוחה ומשפחתה לא שיתפו את הצוות הרפואי במצבה הנפשי בזמן אמת, וההנחה השישית - תכליתו של בי"ח פסיכיאטרי הוא להחזיר את המטופל למסלול חיים נורמטיבי, באופן שיוכל לשוב ולהשתלב בחברה. לפי ההנחה השביעית נטען, כי החולה הפסיכיאטרי שאינו פסיכוטי, אחראי למעשיו ולתוצאותיהם.

1. בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12, קבעתי כי הטעם העיקרי שהביא אותי למסקנה לפיה מצאתי שיש יסוד להגשת צו אישום כנגד המשיבים 2-3 נעוץ בכך שהמנוחה התאבדה באותו מקום ובאותו האופן בו התרחשה התאבדות כשלוש שנים קודם לכן. לשם בירור עניין זה, יצאתי לביקור במקום בשנית בבית חולים טירה, לשם בירור מקום ההתאבדות משנת 2006, ולבדוק אם מדובר באותו מקום בו התאבדה המנוחה. הבירור הסתמך בעיקר על חומר ראיות נוסף שהגיע לעיוני מתיק החקירה בעניין ההתאבדות משנת 2006, שכלל תצלומים מזירת האירוע.
2. מאחר ובהחלטתי מיום 9.9.12 הגעתי למסקנה לפיה לא התקיימה סיבה רפואית שתצדיק את שינוי סטטוס האשפוז של המנוחה ואף לא לצוות על הגבלתה לתחומי המחלקה הסגורה, אזי הימצאותה בחצר ובזירת האירוע בשעות אחר הצהרים, ללא ליווי או פיקוח, אינה מקימה בפני עצמה התרשלות מצידם של המשיבים, וההחלטה מיום 9.9.12 כרכה את הימצאות המנוחה בזירה, עם התאבדות שארעה כשלוש שנים לפני כן באותו מקום ובאותה שיטה – דבר שהוכח בשלב הנוכחי כלא נכון.
3. בסעיף 61 להחלטת החס"מ מיום 9.9.12 קבעתי כי המשיבים התרשלו, לכאורה, בכך שלא מצאו לנכון לנטרל את המסוכנות הנשקפת למטופלים אובדניים מהחזקת סדין מחוץ למחלקה :

"61. ד"ר שינקמן, מנהלת בי"ח טירה בזמן הרלבנטי, ופרופ' פוירובסקי, סגנה דאז ומנהל מחלקה 8 שם אושפזה המנוחה, לא מצאו לנכון לנטרל את המסוכנות הנשקפת למטופלים האובדניים מהחזקת סדין מחוץ למחלקה ..."

1. ביום 9.4.13 ערכתי, כאמור, ביקור שני בזירת האירועים בבית חולים טירה. באותו ביקור התרשמתי מחצר בית החולים, כי "ניתן לראות עצים רבים, פרגולות, ספסלים וכסאות הפזורים בכל שטח בית החולים" (פרוטוקול מיום 9.4.13 עמ' 388 שורות 21-22).
2. ב"כ המבקשים טען שהמשיבים נמנעו מלקבוע מדיניות ביחס להגבלתם של מטופלים בעלי נטייה אובדנית מלשוטט ברחבי בית החולים במקומות שאין בהם פעילות בשעות אחר הצהריים ואילך, וכן נמנעו מלהתייחס באופן שיטתי ויומיומי למתקנים בעייתיים המאפשרים התאבדות באותם אזורים שאסור היה לאפשר למטופלים להסתובב בהם, החל משעות אחר הצהריים ואילך, על אחת כמה וכמה כאלה שהגיעו לאשפוז בבית החולים בעקבות ניסיון אובדני קשה כמו המנוחה.
3. אין בידי לקבל את הצעותיו של ב"כ המבקשים, בנוגע להטלת הגבלות על תנועות מטופלים בשטח בית החולים – שוכנעתי, שחלק משלבי החלמתם של מטופלים מתרחש בחצר בית החולים, עת מאפשרים לאותם מטופלים להסתובב שם, לקראת הכנתם לחיים בחוץ. החולים משולבים ביציאות לבתיהם, וגם זה כחלק מהליך ההחלמה והשיקום. במצב דברים זה, שוכנעתי שיצירת סביבה טבעית בתוך חצרות בית החולים, הכוללת עצים, ספסלים, כיסאות, פרגולות, וגם מבנים בגדלים שונים, כבישים, גינות ועוד – כל אלה מהווים אלמנטים חיוניים ואף מתבקשים, וזאת בכדי להימנע ממפגש מפתיע ואולי גם טראומטי של החולה עם החיים מחוץ לבית החולים.
4. בנוגע למעשי ההתאבדות ולניסיונות ההתאבדות בתוך שטח בית החולים – לא ניתן לסגור מחלקה מהטעם שמטופל ניסה להתאבד בה, ולא ניתן לבטל מיזוג אויר מהטעם שמטופל ניסה להתאבד באמצעות תריס אוורור של מזגן. כך גם לא ניתן למנוע ממטופלים במחלקה פתוחה מלהתרחץ ללא השגחה או ללכת לנוחיות ללא השגחה, מהטעם שמטופל ניסה להתאבד, והרשימה היא, לצערי, עוד ארוכה.
5. אין מחלוקת כי המנוחה תלתה את עצמה בעזרת סדין של בית החולים. מחומר הראיות לא התבררה השאלה מהיכן נלקח הסדין, אם זה מתוך המחלקה בה אושפזה המנוחה או מחוצה לה, כגון משקי הכביסה או ממיטת מטופל אחר. בכל מחלקות בית החולים מספקים מיטות עם מצעים – סדינים, ציפיות, ציפות ושמיכות, וטוב שכך, שהרי יש ליתן למטופלים תנאי מחיה הוגנים וראויים, ושיהיו דומים לאלה המצויים מחוץ לבית החולים. החדר היחיד שאין בו סדינים הוא החדר המרופד במחלקה הסגורה. בתיאור דלעיל שוכנעתי, שאין לקבוע כי עצם מתן סדין למטופל יכולה לעלות כדי רשלנות, ואין למנוע ממטופלים את הזכות לישון על סדינים ומצעים נוספים.
6. ב"כ הצדדים טענו בנוגע לאימפולס לאובדנות, וכדברי ד"ר שולקין (פרוטוקול מיום 28.2.11 מעמ' 52 שורה 31 עד עמ' 53 שורה 3):

"ש. האם אתה מסכים איתי שהמטרה בדו"ח שלך להסיק מסקנות שאם יש פרוצדורה שנעשתה או מקום מסוכן שיש בבית החולים, למנוע ממטופלים להגיע לשם?

ת. מסוכן זה לא נכון. מסוכנות זה מחלת נפש. והמקום לא חייב לתת לאדם הזדמנויות אם יש לו אימפולס לבצע אותם. שולחן ישיבה בבית החולים נמצא בכל מקום. העבירו אותו ממקום אחד לשני...

ש. למעשה חולה נפש שיש לו כוונה להתאבד, יש לו אימפולס להתאבד בכל מקום ויהיה סגור או פתוח הוא יתאבד בכל מקום, השגחה או לא השגחה.

ת. עקרונית כן ".

1. גם ד"ר פשניאן העיד בעניין זה (פרוטוקול מיום 28.3.11 עמ' 168-169):

"ת. איך עוד פעם להערכה הרפואית, ההערכה הרפואית כאן צריך להגיד שמטופלת סבלה מבעיה ביולוגית.

ש. מאיזה בעיה?

ת. בעיה ביולוגית ממחלה מ- Bi Polar effective Disorder.

ש. כן

ת. שזה בעיה ביולוגית במוח, הפרעה מוחית. וגם המנגנון האובדני הרבה פעמים טעון ובזמן ההפרעות נפשיות ההפרעות המוחיות, וזה שהיא ביצעה את האקט האימופלסיבי האובדני הזה הסיבה הראשונה וקודם כל ואף אחד לא, וזה שכתבתי וזה זה לא איזה שהוא ניסיון להטיל או לחפש תירוצים או להטיל אשמה על גורם זה או אחר אלא הסיבה הראשונה להתאבדות של המטופלת זה בעיה ביולוגית מוחית זה הכול עכשיו".

1. פרופ' פוירובסקי העיד אף הוא באותה סוגיה, באומרו (פרוטוקול מיום 11.10.11 מעמ' 358 שורה 28 עד עמ' 359 שורה 8):

" עדיין קודם כל אף אחד לא יודע תשובה. לד"ר פשיניאן יש את הדעה שלו, אני כן מסכים שייתכן שיכול להיות שזה כן טריגר מסוים, אבל תשאלו את עצמכם שאלה, איך ממילה, ממילה שנאמרה או לא נאמרה בטלפון, עד לביצוע הניסיון האובדני לשים קץ לחיים, איזה, איך, איזה מנגנון אמור להיות כדי להביא מעשה כל כך טראגי, כאשר הטריגר הוא מילה. אני ספק רב שזה ההסבר המרכזי כאן. יש מנגנון במוח, מנגנון שעדיין רפואה ופסיכיאטריה אנחנו לא מצליחים לאתר אותו ולתת מענה. הטיפולים שלנו, עד כמה שלא יהיו יעילים והם כן יעילים, וכן יש הצלחות בטיפול במחלה דו קוטבית, עדיין יש מקרים בודדים וזה המקרה, אני מצטער אני כל הזמן חוזר על המילה טראגי כי זה באמת טראגי, זה טראגי גם למשפחה כמובן וגם למערכת הרפואית. שלמרות כל ההשקעה ולמרות כל מה שנעשה זה מה שקרה".

1. בעקבות החלטת החס"מ מיום 9.9.12, התכנס פורום מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים יחד עם איגוד הפסיכיאטריה בישראל, ומטעמם הוגש נייר עמדה מיום 21.10.12, שסומן כד' בתוך מש/2. בנייר העמדה נכתב, בין היתר, שהתנהגות אובדנית הנה אוניברסאלית ומהווה חלק מטווח ההתנהגות האנושית, והיא נפוצה בקרב הסובלים ממחלות פסיכיאטריות, כך שכ- 50% מהחולים האפקטיביים והסכיזופרניים ינסו להתאבד בשלב זה או אחר במהלך חייהם. עוד נכתב, כי בישראל ישנם כ - 400 מקרי התאבדות בשנה וכ-4,000 ניסיונות מדווחים מחדרי המיון. ולהלן ציטוטים אחדים מנייר העמדה:

"8. ... שאיפה לצמצום מוחלט של אובדנות הינה בלתי אפשרית ולצערנו אף בלתי מציאותית. כמוה כציפייה מרופא כללי המטפל בחולה במחלה קשה, שיביא לריפויו בכל מקרה וימנע כל סיבוך אפשרי של מחלתו.

...

12. סבורים אנו כי למטופל אובדני, אשר שיפוטו וכושרו לביקורת המציאות אינו פגום במידה ניכרת, אחריות על הכרעותיו ופעולותיו.

13. קיימת חשיבות ניכרת בשימור מימד האחריות האישית - המשפטית והמוסרית - של המטופל שהנו בעל שיפוט וביקורת מציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות ולרבות התנהגותו האובדנית, ולא להפקיעה ולהשליכה על המטפל".

1. כותבי נייר העמדה התייחסו למקרה שבפניי, תוך שכתבו (סעיף 24) כי קביעת "זירת התאבדות" בכל מקרה של אובדנות והגדרתה כ"מקום עם סיכון גבוה", עלולה להפוך כל חלקה בבית החולים למקום "מועד לפורענות", ובהמשך כתבו:

"29. לדידנו, אין לקשור בין זירת האירוע לתוצאה. במקרה הנדון, לא ניתן לומר כי מנהל בי"ח סביר ו/או מנהל מחלקה סביר, יכולים וצריכים היו לצפות, כי שולחן וסדין, שהינם פריטים סטנדרטיים ואלמנטריים בבית חולים, יובילו בהכרח להתרחשות המצערת"

...

"35. יש לנקוט משנה זהירות בקבלת המלצות גורפות הפוגעות קשות באיכות חייהם של המטופלים בביה"ח והחוטאות למסלול הטיפולי הרצוי. כך לדוג': האם לאחר מקרה התאבדות בתליה מעץ, נכרות את כל העצים בבית החולים? התשובה ברורה מאליה. בית החולים אינו בית מאסר ואין להפכו לשכזה.

1. באותו אופן, נגישות לסדין הינה דבר אלמנטרי לאיכות החיים שאין למנעו - מניעת סדין משמעותה שינה על מזרן חשוף, והדבר בוודאי שאינו מתקבל על הדעת בבית חולים. ברוח זו יצוין, כי גם שרוול של מכנסיים עלול להפוך לכלי עזר להתאבדות - והרי לא נעלה על דעתנו למנוע מן החולים ללבוש בגדים...".
2. קביעותיי בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12, אודות זירת האירועים ואודות הצורך בהשגחה על מטופל עם סיכון אובדני, באה בד בבד עם החלטתי ששלוש שנים לפני התאבדות המנוחה התאבד אדם באותו מקום ובאותה שיטה. לא ניתן להפריד בין הקביעות אודות השולחן והסדין, ובין האירוע שהתרחש כשלוש שנים לפני כן, והפרכת הטיעון אודות הזהות בשיטה ובמקום בשתי ההתאבדויות משליכה על מסקנות ההליך שבפניי.
3. מכל העדויות בתיק שוכנעתי, שכאשר גמלה בליבה של המנוחה ההחלטה לשים קץ לחייה, בשל מחלתה, סביר להניח שהייתה מגשימה את החלטתה בכל דרך שתזדמן לה, והבחירה בסדין היתה מקרית בלבד. מכאן, העובדה שבבית החולים מצויים סדינים הזמינים לחולים, אין בה כשלעצמה כדי להצביע על רשלנות מצידם של המשיבים.
4. שוכנעתי, שהמשיבים שבפניי הם אנשי מקצוע מיומנים ומהימנים, שעשו את מלאכתם נאמנה. אמנם יש לוודא כי כל בעל מקצוע יבצע את משימותיו על הצד הטוב ביותר, וללא התרשלות, ובעיקר אלה המטפלים בבני אנוש. התאבדותו של מטופל בין כותלי בית החולים אינה צריכה להוביל ישירות למסקנה שמי מהצוות הרפואי התרשל במילוי תפקידו, אלא יש לבחון אם היתה התרשלות כלשהי מצידם, בתהליך שהוביל להתאבדות המטופל. במקרה שבפניי לא מצאתי כל דופי בעבודת הצוות המאבטח, וגם לא בעבודת צוות האחיות. בנוגע לצוות הרפואי, הגעתי למסקנות שפורטו בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12 וזאת בהסתמך על הטענות שהוכחו אז, לפיהם אירע מקרה התאבדות כשלוש שנים לפני מקרה זה, וזאת באותו מקום ובאותה שיטה בה התאבדה המנוחה. בשלב הנוכחי של הדיון, הוכח בפניי שהקביעה בנוגע לזהות מקום ההתאבדות הקודם אינה נכונה, כפי שיפורט להלן.

1. בשנת 2006, דהיינו כשלוש שנים לפני התאבדות המנוחה, התאבד מטופל בבית חולים טירה. בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12 הוכח בפניי, כי שני מקרי ההתאבדות הנ"ל אירעו באותו מקום ובאותה שיטה, על כן כתבתי בסעיף 61 להחלטתי:

"ד"ר שינקמן ... ופרופ' פוירובסקי ...לא מצאו לנכון לנטרל את המסוכנות הנשקפת למטופלים האובדניים ... ומהימצאות שולחן בזירה ששימשה בעבר אחרים להתאבד ..."

מסקנתי הנ"ל נבעה מראיות שהובאו בפניי, ואשר הצביעו על כך, ששני מקרי ההתאבדות אירעו, כאמור, באותו מקום ובאותה שיטה, ובאי כוח הצדדים לא חלקו על כך.

בהליך הנוסף שנפתח בעקבות ההחלטה מיום 9.9.12, הוגש לעיוני תיק מב"ט 21642/06 מתחנת טירת הכרמל, שם נחקר מקרה ההתאבדות משנת 2006. תיק זה כלל צילומים מזירת האירועים, על כן יצאתי לביקור נוסף בבית חולים טירה, בעיקר בכדי לעמוד על הסוגיה, אם שני מקרי ההתאבדות – זה שאירוע בשנת 2006, והמקרה של המנוחה בתיק זה – אכן אירעו באותו מקום ובאותה שיטה.

1. עיון בתיק משנת 2006 מעלה, כי המנוח נמצא כשהוא תלוי על ענף של עץ, כשסביב צווארו כרוך חבל דק בצבע לבן, ובזירה נמצא כיסא נטוי על צידו. ההסבר הסביר למראה התצלום הוא, שהמנוח קשר לענף של עץ את החבל שנמצא בזירה, עלה על כיסא, כרך את החבל התלוי סביב צווארי, ושמט את הכיסא מתחת לרגליו. רפ"ק שאול צמח כתב בדו"ח מיום 30.4.06, שמצב הזירה "מעיד על טיפוס והפלת הכיסא בזמן הנפילה". מהודעתו של מר דניאל אזולאי מיום 30.4.06, ואשר שימש אותה עת כשומר בבי"ח טירה, נכתב כי במהלך סיור שגרתי, יחד עם שומר נוסף, "עברנו את פינת החי ואז ראינו אדם תלוי על העץ..." (שורות 4-6 להודעתו). בכך משנה אני את המסקנה שנכתבה בהחלטת החס"מ מיום 9.9.12, וכלשון פרוטוקול הביקור במקום מיום 9.4.13:

"השוואת התמונות שצולמו בשנת 2006, בהתאם לתיק החקירה המשטרתית שהוגש לי במהלך הדיונים וסומן על ידי מש/1, הביאה אותי למסקנה חד משמעית, שאין מדובר באותו מקום בו התאבדה המנוחה, אלא במקום המרוחק מספר מטרים משם, כאשר המנוח כרך חבל מסביב לענף עץ זית, שזוהה על ידי במקום, והתאבד"

1. בנוגע לאופן בו התרחשה ההתאבדות משנת 2006 לעומת האופן בו בוצעה ההתאבדות ע"י המנוחה בענייננו, קבעתי באותו פרוטוקול של ביקור במקום:

"ההתאבדות משנת 2006 בוצעה, ככל הנראה, לאחר שהמנוח עלה על כיסא, שעה שהמנוחה בתיק שבפני עלתה על שולחן שעמד במקום דרך קבע, וזאת כדי להתאבד. בנוסף – המנוח משנת 2006 כרך, כאמור, חבל דק יחסית מסביב לעץ ומסביב לצווארו, ואילו המנוחה שבתיק זה כרכה סדין מסביב לצינור וכך תלתה את עצמה".

1. ד"ר ברוך, אחד ממחברי נייר העמדה, ואשר העיד בפניי ביום 30.12.12, נשאל אודות ההשפעה שיש על מטופלים בעקבות התאבדות בזירה מסוימת, וכך נשאל וענה (פרוטוקול מיום 30.12.2012 עמ' 441 שורה 15 ואילך):

" ש. האם העובדה שמטופל התאבד כשהוא עלה על אחד מהשולחנות ותלה את עצמו באמצעות קשירת סדין, לענף של עץ או לצינור מעל לאותו שולחן, האם העובדה הזאת יכולה לעודד או להשפיע על מטופלים אחרים לבצע את אותו מעשה באותו מקום?

ת. בטווח הזמן הקצר כן, לא בטווח זמן הארוך. אנחנו אומרים בכלל שאובדנות היא מחלה מדבקת.

..........

ש. והטווח הקצר מבחינתך הוא לאו דווקא מרגע ההתאבדות עצמה אלא מהרגע שהמטופל ידע שבמקום הזה התאבד בן אדם ואם המטופל ידע שלוש שנים אחרי שבאותו מקום התאבד בן אדם הטווח הקצר של ההשפעה מתחיל מאותו רגע.

ת. לא, אנחנו מדברים שהטווח הקצר זה טווח מאירוע ההתאבדות לכלל בית החולים, אנחנו לא מדברים על בן אדם מהרגע שהוא ידע"

1. לא שוכנעתי מחומר הראיות בתיק, שהמנוחה ידעה אודות מקרה ההתאבדות משנת 2006, וגם אם כן, המדובר בזירת התאבדות שונה, ובשימוש באמצעי התאבדות אחרים – כיסא וחבל תלוי על עץ, במקרה משנת 2006, לעומת שולחן וסדין כרוך סביב צינור - במקרה של המנוחה. לא שוכנעתי שהשולחן אשר שימש את המנוחה בהתאבדותה, שימש בעבר אחרים להתאבדות או לניסיון להתאבדות, על כן לא מצאתי שבעצם הימצאות השולחן בזירת האירוע יש משום התרשלות – זאת, כאמור, בעקבות שלילת הדמיון שבין ההתאבדות של המנוחה להתאבדות שארעה כשלוש שנים קודם לכן.
2. בסיור במקום שערכתי ביום 9.4.13 שמעתי מפיו של מר אייל דניאל, קב"ט בית החולים, אודות מצלמות האבטחה שהיו פרושות במקום במועד הרלבנטי לאירוע ההתאבדות, ולמערך המצלמות בבית החולים כיום. שוכנעתי, שהמצלמות שהוצבו בשטחים הציבוריים נועדו לאבטחה היקפית של בית החולים, ובעיקר בכדי למנוע כניסה בלתי מורשית לתחומו, ולמנוע הברחת סמים, מקרי אלימות וכדומה בזאת. לא שוכנעתי שמערך מצלמות האבטחה יועד למטרה של מניעת התאבדות, וכך כתבתי בפרוטוקול הביקור במקום מאותו היום:

"בשלב האחרון בסיור של הביקור במקום עלינו לחדר הקב"ט, והתרשמתי לטובה ממערכת המצלמות ומעבודת הביטחון בבית החולים, והקב"ט עשה עליי רושם חיובי, כמי שמבצע את עבודתו על הצד הטוב ביותר, תוך שימוש בטכנולוגיות שונות"

1. בעניין המצלמות העיד בפניי ד"ר ברוך, שאישר כי מצלמות האבטחה נועדו לשמירה על הביטחון ההיקפי בבית החולים, וכלשונו (פרוטוקול מיום 30.12.2012 עמ' 402 שורות 3-11):

"ת. ... המצלמות בשטח בית החולים, בחצר, הן למטרות ביטחון כלומר שלא יפרצו, שלא ייכנסו, יש לי בכל זאת סמים, זאת אומרת סמים משני סוגים, סמים מבית המרקחת שיגנבו וסמים שרוצים להחדיר לי בעיקר למחלקה לתחלואה כפולה, אז זה מסיבות ביטחוניות כאלה, לא אין מישהו שצופה במצלמות 24 שעות.

ש. כן, כלומר זה לאו דווקא כדי לפקח על המטופלים שלא יעשו משהו לעצמם.

ת. זה ממש לא, כלומר זה לא לאו דווקא, זה ממש לא.

ש. זה ממש לא.

ת. אם במקרה זה קורה אז יופי, אבל זאת לא המטרה של המצלמות בחצר."

1. קיים הבדל בין מצלמות המותקנות בתוך חדר שמור, המיועד להגנה על מטופל מפני עצמו, דהיינו מפני פגיעה עצמית או התאבדות, ובין מצלמה המותקנת בחצר בית החולים. אותה השוואה ניתן לעשות, בשינויים המחויבים כמובן, עם מצלמות אבטחה בין כותלי בית הסוהר: קיימות מצלמות בחצר בית הסוהר וגם מצלמות בתוך תא נעול ובו אסירים עם רמת מסוכנות עצמית – המצלמות בחצר נועדו לצרכי אבטחה וביטחון כללי, ואילו המצלמות בתוך החדר הנעול נועדו להגן על דיירי החדר מפני פגיעה עצמית.
2. בנוגע למצבה הרפואי/נפשי של המנוחה בסמוך למועד התאבדותה – העיד ד"ר ברוך, שטען כי ללא שיתוף פעולה של המטופל עם הצוות הרפואי, אין אפשרות ליתן לו את המענה לו הוא זקוק, וכדבריו (פרוטוקול מיום 30.12.2012 עמ' 393 שורות 18):

"הפסיכיאטריה בהיבט זה היא קצת בפיגור מול מקצועות הרפואה האחרים, אין לנו מערכת הדמיה, אין לנו בדיקות דם, אני לא יוכל לקחת בדיקת דם לאובדנות".

לדברי ד"ר ברוך, קיים צורך בשיתוף פעולה של המטופל עם הצוות הרפואי, ושוכנעתי שיש לאמץ את דבריו של ד"ר ברוך בעניין זה, שהרי אין מדובר במטופלים שאינם מודעים למעשיהם, אלא באנשים האחראים על מעשיהם ומסוגלים להבין אותם, כך שאין זה ראוי ליטול מאותם מטופלים את האפשרות לדווח על מצבם ועל תחושותיהם, ואין זה נכון לבטל את חופש הביטוי וחופש הרצון של אותם מטופלים.

סוף דבר

1. בהחלטתי מיום 9.9.12 קבעתי, כי אין רכיב של רשלנות פלילית בהחלטה להעביר את המנוחה לחלקה הפתוח של המחלקה, וכך גם בנוגע להחלטה להתיר למנוחה לצאת לחופשות, ובכל הקשור בטיפול הרפואי והתרופתי. באותו שלב מצאתי זהות בין מקרה ההתאבדות משנת 2006 ובין המקרה שבפניי, על כן קבעתי שיש מקום להגשת אישום נגד המשיבים 2-3 בעבירה של גרם מוות ברשלנות.
2. בהליך שהתקיים בעקבות אותה החלטה, הוצגו בפניי ראיות חדשות, שהביאו אותי למסקנה בדבר העדר הזהות שבין האירוע שבפניי והאירוע משנת 2006, על כן, ובהתחשב בכל המפורט בהחלטה זו, וכן בהתחשב בעדותו של ד"ר ברוך ובמסמך שהוכן ע"י פורום מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים ואיגוד הפסיכיאטריה בישראל, הופרך הבסיס תחת הקביעה שהמשיבים 2-3 התרשלו במילוי תפקידם. שוכנעתי שבבית חולים טירה, ובבתי חולים פסיכיאטריים אחרים, קיימת חשיבה על התאבדויות, והם מתמודדים עם האפשרות שמטופל ירצה לשים קץ לחייו, ומשקיעים אמצעים ומאמצים רבים בכדי למנוע התאבדויות ככל שניתן.
3. בתי החולים הפסיכיאטריים עוסקים במלאכת קודש, בכדי להחזיר מטופל לחיים נורמטיביים בחברה. מכל הראיות שהובאו בפניי שוכנעתי, שהן ד"ר שיינקמן והן פרופ' פוירובסקי פעלו באופן סביר וכפי שניתן לצפות ממנהלים סבירים. שני המשיבים הנ"ל לא יכלו לצפות את האפשרות כי המנוחה, שכבר יצאה לחופשות בביתה, ואושפזה במחלקה הפתוחה, תבצע מעשה אובדני דווקא בעזרת שולחן וסדין תלוי על צינורות בחצר בית החולים. המנוחה החליטה לשים קץ לחייה, ובחירתה בשולחן ובסדין היא בחירה מקרית, שאלמלא נקראו בדרכה, סביר להניח כי הייתה מחפשת דרכים אחרות למימוש החלטתה למות.
4. במהלך הדיונים עלתה האפשרות לצוות על צמצום האפשרויות העומדות בפני מטופלים לנסות ולשים קץ לחייהם, ואולם הרשימה הייתה כה ארוכה עד שהגעתי למסקנה שהדבר בלתי אפשרי – שקלתי אפשרות עקירת עצים בחצר בית החולים, סגירת חלונות המבנים, הגבהת מעקות, הגבלת תנועת מטופלים בחצר, מניעת לקיחת סדינים וכל פרט לבוש אחר מחוץ לחדרים, פיקוח צמוד של משגיחים בתוך החדרים, כולל חדרי המנוחה, פיקוח בחצר בית החולים, בניית חומה מבטון מסביב לבית החולים, פירוק תריסי אוורור מהמזגנים, הרחקת כל סוג של חבל או חוט ועוד היד נטויה. אדם יכול להתאבד בכל אחד מהאמצעים הנ"ל, ובעוד אמצעים רבים אחרים, ועיון ברשימה שציינתי לעיל מעלה, שמדובר בכל דבר הקשור בחיי יומיום תקינים, והסרתם עלולה להביא לביטול משמעות החיים אצל המטופלים השוהים בבית החולים הפסיכיאטרי. הרשימה הנ"ל איננה רשימה סגורה, ואין סוף לדרכים בהם יכול אדם להתאבד, על כן, חוזר אני למסקנה שצוינה לא אחת בהחלטה זו, לפיה – מי שהחליט להתאבד יעשה הכל בכדי לממש את החלטתו, ובחירת האמצעי שישמש במימוש ההחלטה היא מעשה מקרי ומזדמן, ובהעדר רשלנות מצידם של רופאי ועובדי בית החולים, אין להטיל עליהם אחריות בגין מות מטופלים.
5. יש לאפשר לצוותים הרפואיים בבתי החולים לבצע את מלאכתם נאמנה, ואין למנוע מהמטופלים מלחיות בתנאים הולמים וראויים בתוך כותלי בית החולים, בשל חשש הרופאים שמא ימצאו עצמם אשמים במות מטופלים שהתאבדו, ומבלי שאותם רופאים יתרשלו במילוי תפקידיהם.
6. לסיכום, הגעתי למסקנה לפיה הבקשה להוצאת צו אישום נגד המשיבים 2-3 נדחית בזאת.

ניתן היום, ח' תמוז תשע"ג, 16 יוני 2013, במעמד כל הצדדים.