1. התביעה היא לפיצויי נזיקין, שעילתה רשלנות רפואית: התובע טען כי הרופאים שטיפלו בו ושהועסקו על ידי הנתבעת לא ניתחו אותו בדחיפות שנדרשה, על מנת לפתוח חסימות בכלי הדם ברגלו הימנית. כתוצאה מהתנהלותם זו, קם הכרח לקטוע את רגלו הימנית , מתחת לברך.

נכותו של התובע עולה לכדי 50% בגין הרגל הקטועה. המומחה מטעמו של התובע (דר' זאב לוברמן) הוסיף עוד 60% בגין חסימת עורק הירך הימני המשותף מהמפשעה שנסתם).

2. כתב התביעה הוגש תחילה נגד בית החולים נצרת אי. מ. מ. ס (להלן "בית החולים האנגלי בנצרת") וכן נגד המדינה עקב אחריותה הנטענת למעשי הרופאים של בית חולים זה. מאוחר יותר תוקן כתב התביעה, וצורפה לה קופת חולים מאוחדת, ולמדינה יוחסה אחריות בגין מעשיהם ומחדליהם של הרופאים בבית החולים רמב"ם.

בין התובע לבין בית החולים האנגלי וקופת חולים מאוחדת הושג הסכם פשרה, שקיבל ביום 19/1/15 תוקף של פסק דין (לפיו קיבל התובע סכום של 500,000 ₪) כך שהדיון כאן נועד להכריע לגבי אחריותה של המדינה בלבד (להלן "הנתבעת") בתוקף אחריותה לרופאים בבית החולים רמב"ם, וכן בגובה הפיצויים, שיהיה עליה לשאת בהם - ככל שיקבע כי היא אחראית לנזקי התובע.

רקע עובדתי

3. התובע, יליד 1959, היה כבן 46 כשרגלו נקטעה. עוד לפני כן, סבל ממחלת לב איסכמית, יתר שומנים בדם (היפרגליקמיה) השמנה חולנית, סכרת מאוזנת, עבר שלושה אטמי לב וניתוח לתיקון שבר ברגל. התובע היה מעשן כבד.

4. התובע טען, כי ביום 25/10/2005 הרגיש כאב חד ברגלו הימנית, הרגשה של קור והפרעות בתחושה בכף הרגל. הוא פנה למיון בית החולים האנגלי בנצרת; נעשה לו צילום רנטגן, שלא הניב ממצאים אורתופדיים אוביקטייבים, והוא שוחרר לביתו עם המלצות למעקב אורטופדי.

5. למחרת, ה-26/10/05, פנה התובע לרופא המשפחה בקופת חולים מאוחדת (להלן "קופת חולים מאוחדת") ובהמשך לאורטופד, דר' דקואר, והתלונן לפניו על צליעה, נפיחות וכאבים בקרסול ובכף רגל ימין. האורטופד חשד בבעיה וסקולארית והפנה אותו לבדיקת דופלר עורקי גפיים תחתונות בקהילה.

6. ביום 27/10/05 לאחר שהכאבים גברו, פנה התובע לרופא המשפחה אשר מצא רגל נפוחה, קרה וכחולה והפנה אותו בדחיפות לחדר המיון בבית החולים רמב"ם.

7. בית החולים רמב"ם (להלן גם "בית החולים") הוא בבעלות המדינה, והמדינה נתבעת כמעבידה, האחראית באחריות שילוחית למעשיהם ומחדליהם של הרופאים והצוות הרפואי.

8. עיקר טענותיו של התובע כנגד בית חולים רמב"ם הן, שהרופאים בבית החולים איחרו בביצוע ניתוח על מנת ליצור מעקף ברגל, שיאפשר את זרימת הדם, אשר נעצרה עקב קרישי דם. יש על כן לעמוד על טווחי הזמן בין הטיפולים השונים שנעשו בתובע בבית החולים, על מנת לברר אם הטיפול בו עד לביצוע הניתוח היה נכון ומקצועי, אם הייתה הצדקה למועד שבו נעשה הניתוח, ואם ייקבע כי היתה השתהות בלתי מוצדקת רפואית, האם איחור זה הוא שהביא את הנזק - כריתת רגלו עד מתחת לברך של התובע.

9. התובע התקבל בחדר המיון של בית החולים רמב"ם ביום 27/10/05 שעה 18:30. בבדיקתו נמצא כי כף רגלו קרה עם כחלון והפרעות בתחושה, ללא הפרעות בתנועה וללא רגישות בשרירים. נמוש רק דופק פמורלי מימין, ובבדיקת דופלר לא הייתה זרימה בעורקי כף הרגל. צויין כי רגל שמאל הייתה ללא סימני איסכמיה.

10. עוד באותו ערב, בוצעה לתובע בדיקת אנגיוגרפיה (צילום וצינתור, להלן גם "אנגיו") דחופה ע"י דר' גולדשר והודגמה הצרות במוצא עורק הכסל הימני וכן פגמי מילוי וטרשת בעורק הירך הפנימי. הוחלט לתת לו טיפול טרומבוליטי. לצורך כך, הותקן לו קטטר במפשעה משמאל לרגל ימין כאשר קצהו ממוקם בתוך הטרומבוזה, דהיינו הקריש אשר חסם את הירך הפנימי, והוזרם דרכו חומר להמסתה (אורקינז). במקביל, הוזרם לו חומר נוגד קרישה (הפרין) אשר הוזלף בקטטר נפרד.

11. למחרת, בבוקרו של יום 28/10/15, בשעה שלא נרשמה ברישומי הרופאים, נמצא כי על אף הטיפול הטרומבוליטי לא חל שינוי במצבה של הרגל, דהיינו לא נצפה שיפור. הוחלט לעשות באותו יום ביקורת אנגיו נוספת (ראו ת/6, שהוא תיעוד רפואי על "בדיקת הגוף ומהלך המחלה").

12. מיד אחר כך מופיעה תרשומת נוספת של רופא (גם היא ב-ת/6) לפיה אין אפשרות לעשות ביקורת אנגיו בשל בדיקה של אנגיו מוח דחופה לחולה אחר. הרופא הרושם הוסיף כי "הקטטר ממוקם לא במקום ואין כל שיפור".

13. בבקורת רופא בשעה 11:30 (ת/6) נמצא כי התובע "הולך עם כאבים עזים בירך ימין. בבדיקה הרגל ללא שינוי. המטומה קטנה בצד מדיאטי על הירך (.. שתי מילים לא מובנות, הערה שלי ש.ש) בשיחה עם פרנקל מעקב הדוק, כולל מדידת הירך. בשיחה של רופא אנגיו דר' עופר +דר' קוגן מעקב על ההמטומה כנראה כאבים של (שתי מילים לא מובנות, הערה שלי ש.ש)".

14. רק בשעה 15:00 כאשר התפנה חדר הניתוח מצנטור המוח הדחוף, בוצע האנגיו: נמצאה חסימה במוצא ה-SFA ובנוסף קרישיות גם בעורק פמורלי עמוק. מנגד, נמצאה התחדשות של עורק טיביאלי אחורי שמגיע עד כף הרגל.

15. בשעה 16:00 נרשם (ת/6) כי הדופק הפמורלי שנמוש בקבלה, לא נמוש עוד. כמו כן הופיעו סימני איסכמיה בבטן, והוחלט לנתח את התובע.

16. בשעה 16:30 רשם דר' ניטצקי כי אין עדות לדימום בבדיקת CT ותועדה החמרה במצב הרגל.

17. הניתוח בוצע בתובע החל מהשעה 17:15 ע"י דר' ניטצקי, ס' מנהל המחלקה. נעשה נסיון להוציא קרישים עם קטטר ובלון, אשר הגיב. הוצאו קרישים מעורק כסל ועורק פמורלי שטחי ועורק פופוליטאלי . נעשה מאמץ להוציא וריד ספנה לצורף המעקף משום ששתל כזה עדיף ואכן נלקח וריד באורך של 33 ס"מ אולם הוא נמצא פיברוטי ועם קרישים ישנים ולכן לא מתאים להשתלה. בלית ברירה נעשה מעקף תוך שימוש בשתל מלאכותי מגורטקס, שמוצאו מן העורק הפמולי המשותף ועד לעורק טיכיאלי אחורי בשוק, עם תוצאה מיידית טובה (חוות דעתו של פרופ' וולף מטעם הנתבעת).

18. למחרת, 29/10/05, נכתב במעקב כי "הרגל הימנית קרה בכף הרגל והקרסול ללא תחושה אבחנתית מטופל בהפרין". אחר הצהריים צויין כי המצב בהחמרה וסוכם על ביצוע סי.טי. אנגיו נוסף. בבדיקה מדווח שהשתל חסום ועוקף טיביאלי אחורי חסום. מצויין גם שבאפקס (חוד הלב) קיימת אנוריזמה (מפרצת) עם טרומבוס (קריש) בתוכה אשר ככל הנראה גרמה לחסימת העורקים.

19. במעקב ביום השני לאחר הניתוח הרגל נותרה כחולה וקרה, ונמצאה זרימה חלשה בדופלר בעורק הפופליטאלי.

באותו יום בתאריך 30/10 נתבקש וניתן ייעוץ של המטולוג שציין שהמוגלובין 17 (רמה גבוהה) ונתבקש בירור לטרמבופיליה (נטיה לקרישיות יתר).

20. בתאריך 31/10/05 בוצעה בדיקה אקוקרדיוגרפיה (אקו לב) אשר היתה קשה טכנית לביצוע והעלתה חשד לקריש דם גדול בחוד הלב (ככל הנראה אוטם ישן, הערה שלי ש.ש) והפרעות בתנועת דופן החדר.

21. באותו יום, 31/10/2005, ששה ימים לאחר הניתוח הראשון, במאמץ נוסף להציל את הרגל, נעשה ניתוח חוזר ע"י פרופ' הופמן מנהל המחלקה בבית החולים רמב"ם: בשל סתימה של השתל בוצעה טרובוקטומיה מן השתל ומן העורקים עם הוצאת קרישים לאורך השתל ובמפשעה עם השקה דיסטלית (מרוחקת) חדשה קצה לקצה. התקבל דופק טוב בתחילת עורק PT (טיביאלי אחורי בשוק).

22. יום לאחר הניתוח השני, נמצאה זרימה טובה מעל עורק פופליטאלי כף הרגל נותרה איסכמית אך עם יכולת תנועה. בהמשך לא חל שיפור במצב כף הרגל ומן היום השלישי שלאחר הניתוח חלה עליית חום ל-38.6. בתאריך 8/11/05 נכתב ברשומות הרופאים, שרגל ימין חמה עד הקרסול וכף הרגל איסכמית. בתאריך 9/11/2005 מצויין שהיתה יכולת להזיז אצבעות אולם כף הרגל היתה איסכמית, ופצע הניתוח בשוק הפריש.

23. בתאריך 14/11/05 בוצעה כריתה של הרגל הימנית מתחת לברך לאחר הוצאה של שתל המעקף לכל ארכו למעט כיפת השתל בחיבור לעורק הפמורלי במפשעה. הכריתה מתחת לברך בוצעה על אף שהייתה הערכה כי הסיכויים להצלחתה נמוכים, במטרה לשמור על יכולת ההנעה של השרירים, מצב עדיף להתנועעות עם פרוטזה.

הרשלנות שיוחסה לנתבעת.

24. על רקע עובדות אלו, שאינן במחלוקת, טען התובע כי הנתבעת התרשלה בפעולותיה או במחדליה שיפורטו כאן, וכי התרשלות זו ניתקה את הקשר הסיבתי בין התרשלויות בית החולים האנגלי וקופת חולים מאוחדת, אשר אחרו בזיהוי הבעיה ברגלו של התובע במשך שלושה ימים, ולא נתנו לו טיפול בזמן או לא הפנו אותו לבית החולים רמב"ם בזמן. נטען כי הקשר הסיבתי נותק, שכן כאשר הגיע התובע לבית החולים רמב"ם רגלו עדיין הייתה "חיה". משמע, שאם היו מטפלים בה כראוי בבית החולים רמב"ם, ניתן היה להמנע מכריתת השוק וכף הרגל.

25. ואלו הן טענות התובע כנגד הנתבעת:

א. נטען כי היה צריך לנתחו מיידית, עם קבלתו לבית החולים רמב"ם, וכי הטיפול הטרומבוליטי היה, בנסיבות מוטעה.

ב. נטען כי על פי רישומי האחיות הן החלו להזליף ממיסי קרישה בשעה 23:15 ביום קבלתו של התובע לבית החולים, וזאת בהתאם להוראותיו של דר' גולדשר מהמחלקה. משמע שהקטטר הותקן כבר בשעה זו. דר' גולדשר המליץ על מתן הפרין 5000 יחידות +הזלפת חומר קרישה כל שעה לשעתיים הראשונות. אחר כך להמשיך 125,000 בשעתיים הבאות ואחר כך להמשיך 60,000 יחידות עד לצילום הביקורת למחרת בבוקר. מרישומי האחיות עולה כי הן רשמו לפניהם את הוראותיו של דר' גולדשר, וכי בדקו אותו, ולחץ הדם היה גבוה, וכן כי משפחתו נשארה לידו כל הלילה.

למחרת, בשעה 11:30, נרשם (ת/6) כי "אין אפשרות לבצע ביקורת אנגיו מזה.. הקטטר מוקם לא במקום ואין כל שיפור..". בהעדר רישום של רופא על בדיקות בלילה, יש להניח כי הן לא בוצעו וכי הקטטר זז ממקומו במהלך הלילה, והתובע לא טופל במשך כל הלילה עד שבוצע בו האנגיו השני, בשעה 15:00.

לעמדת התובע, מדובר ברשלנות.

ג. התובע טען, כי הייתה זו רשלנות שהתובע לא הובא לביקורת אנגיו בשעות הבוקר, כפי שאף דר' גולדשר ביקש בהוראות בלילה לעשות. ככל שלא היה חדר ניתוח לביצוע האנגיו פנוי, צריך היה להעביר את התובע לבית חולים אחר לבצע את הבדיקה הדחופח, או להחליט על שינוי איסטרטגיה, בכך שהוא יישלח לניתוח באופן מיידי על מנת להציל את הרגל.

ד. התובע טען כי במשך כ-8 שעות מאז הבוקר ועד שהקטטר הוחזר למקום הנכון, לא קיבל טיפול ממיס קרישה. לא נרשמה בתיקו כל הנחיה להמשך טיפול לאחר הביקורת בשעות הבוקר. אף דר' ניטצקי כתב בדו"ח האנגיו כי ".. לאחר מיקום הקטטר – ולפני טיפול ממשי החמרה קשה.. ". מכאן שהוא לא קיבל טיפול ממשי בהמסה.

ה. נטען כי אין הסבר לכך שהוא הובא לניתוח רק בשעה 17:30 במקום לבצע את הניתוח מיד לאחר ביצוע האנגיו בשעה 15:00.

ו. בסיכומיו הוסיף התובע כי היה איחור בביצוע הניתוח השני.

תשובת הנתבעת לטענות שהועלו נגדה.

26. הנתבעת הסתמכה על חוות דעתו של פרופ' יהודה וולף. תשובתה לכתב התביעה ולטענות התובע היו, ואביאם כאן בתמציתיות תוך הרחבה בעת הדיון בהן, כי הבחירה בהמסת הקרישים ולא בניתוח מיידי, נעשתה בנסיון להציל את הרגל ולא להביא לכריתתה, כי דרך זו היא הדרך הנכונה והמקובלת, ולא ניתן היה לגשת לניתוח כאשר הורידים הרחוקנים סתומים, כי היה עיכוב מסויים בביצוע בדיקת האנגיו למחרת יום האשפוז בשל אנגיו המוח הדחוף ושהיה לתת לו קדימה על יתר הבדיקות, אולם התובע לא ניזוק מכך, שהתובע טופל במשך כל כ-23 שעות עד לניתוח טיפול מסור ועוקב, שההחלטות היו נכונות והניתוח ואף הטיפול לאחריו והניתוח השני נעשה במיומנות ובמקצועיות. ההכרח לקטוע את הרגל היה בשל המצב שנוצר בשלושת הימים שקדמו לאשפוזו ברמב"ם, בהם פנה התובע לבית החולים האנגלי ולקופת חולים מאוחדת, והם ברשלנותם לא פעלו נכון ולא אבחנו את מצבו של התובע. כתוצאה מכך, הסיכויים להצלת הרגל בניתוח, היו קטנים, והייתה הצדקה להציל את הרגל בטיפול הטרומבוליטי.

מומחי הצדדים

27. להלן בקצרה עיקר דעותיהם של המומחים מטעם הצדדים.

מטעם התובע העיד דר' לוברמן, מומחה לכלי דם, ובזמן עדותו היה מנהל יחידת כלי דם בבית החולים בני ציון. בחוות דעתו הראשונה לא דן דר' לוברמן בהתנהלותה של הנתבעת וייחס את הצורך בקטיעת הרגל לבית החולים האנגלי בנצרת.

בחוות דעתו המשלימה התנגד דר' לוברמן לדעתו של פרופ' חשמונאי מטעמו של בית החולים האנגלי בנצרת (שעיקריה יובאו להלן) לפיה מצבה של הרגל נגרם עקב טרשת עורקים, ןתמך בדעתו של פרופ' וולף, המומחה מטעם הנתבעת (שאף עיקריה יובאו להלן) שהגורם למצבו של התובע היה "קריש דם שנוצר בלב הפגום של מר ח'. קיומו הוכח והיה ידוע ומר ח' אף טופל תרופותית במחלה זו. מקריש זה נפרד חלק שנדד במורד זרם הדם העורקי עד שחסם חלקית את אספקת הדם לרגל". ובהמשך "כן, היה עוד דבר ששכחת לציין, הייתה מפרצת בשריר הלב ובתוכה קריש-דם, שזה מקור ברור לתסחיפים" (עמ' 35 ש' 12). אם היתה זו טרשת העורקים, היו מוצאים אותה מפושטת בכל חלקי הגוף. דר' לוברמן סבר כי הגורם לקטיעת הרגל היה הפרעת הקרישיות של התובע, שגרמה לכך שנמצאו קרישים בעורק הירך העמוק. הצטרפה לכאן השהות הבלתי מוסברת, לעמדתו, של הרופאים ברמב"ם בעריכת הניתוח, במיוחד כאשר התברר כי הטיפול הטרומבוליטי לא הניב את התוצאות המקוות. השתהות זו "תרמה את חלקה ופגעה במידה מסויימת בסיכויי ההחלמה של מר ח'" (ההדגש בקו לא במקור, ש.ש).

28. התובע העיד את פרופ' חשמונאי מומחה לכלי דם, שהיה בזמנו מנהל המחלקה כירורגית ברמב"ם ויועץ לכירורגיה של כלי דם בקופת חולים מכבי. פרופ' חשמונאי נתן חוות דעת מטעמו של בית החולים האנגלי וכתב בה כי היה על רמב"ם לנתח את התובע ביום הגעתו לחדר המיון, ואם היה נוהג כך, היו תוצאות הטיפול טובות יותר. כן סבר פרופ' חשמונאי כי היה צריך להעביר את התובע בדיקה של אנגיו בבוקר שלמחרת יום האשפוז ולא בשעה 15:00. אם כבר התעכב בית החולים רמב"ם עד לשעה 15:00, לא היה צריך להמשיך ולהשתהות עד השעה 17:15, מועד בו בוצע הניתוח.

לעמדתו של פרופ' חשמונאי, התסחיף בכלי הדם ברגל לא היה ממקור לבבי אלא על רקע של היצרות של עורקי הגף (טרשת עורקים) בנוסף למצב קרישיות היתר שלו (עמ' 4 לחוות דעתו הראשונה). לכן בית החולים האנגלי איננו אשם באיתור הבעיה, כיוון שבעת שהתובע ביקר בו עדיין לא הייתה סכנה לרגל. הוא לא קיבל את חוות דעתם של דר' לוברמן ושל פרופ' וולף כי הנזק ארע עקב תסחיף מהלב, שלא טופל במשך שלושת הימים, בהם התובע נדד בין בית החולים האנגלי לבין הרופאים של קופת חולים מאוחדת. לדעתו, בשעות הבוקר למחרת האשפוז ברמב"ם, חלה החמרה אצל התובע, הוא סבל מכאבים עזים בירך, מה שהראה כי מצב הקרישים החמיר. למרות זאת הובא התובע לבדיקת האנגיו רק בשעה 15:00, ועדיין הוחלט לטפל בממיסי קרישים אולם לאחר שעה חלה הרעה, והוא הועבר לניתוח שבוצע רק שעתיים מאוחר יותר. סיכויי ההצלחה היו גדולים יותר אם היה מנותח מיד לאחר האנגיו.

פרופ' חשמונאי סבור כי לא אובחן מצב של קרישיות יתר. לפיכך, לא רק שהקרישים לא נמסו אלא שהתפתחה קרישה נרחבת יותר. הקרישיות התפשטה גם לעורק הכסל. הניתוח נכשל פעם אחר פעם בשל כך שהשתל שהשתמשו למעקף חזר ונסתם עקב קרישיות היתר.

29. הנתבעת העלתה לעדות את פרופ' הופמן, מנהל המחלקה לכירורגיית כלי דם בבית החולים רמב"ם ושאף ניתח אותו בניתוח השני.

30. עוד העיד ונתן חוות דעת מטעם הנתבעת פרופ' יהודה וולף מומחה לכירורגיה של כלי דם ועתה מנהל מחלקה לכירורגית כלי דם במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בת"א. דעתו הייתה כי האוטם נגרם קרוב לוודאי עקב תסחיף מהלב, שנותר ללא טיפול במשך יומיים (כאשר פנה למיון בבית החולים האנגלי וכאשר פנה לקופת חולים מאוחדת). במהלך ימים אלו חלה התמקסמות והחמרה של תהליך הקרישה (טרובמוזה או פקקת) ולמעשה אין חשיבות אם הסתימה בכלי הדם נגרמה כתוצאה מתסחיף מהלב או ממחלת הטרשת שהייתה לתובע. לעמדתו, תהליך כזה של קרישה שפגעה גם בעורקים הרחיקניים בשוק בכף הרגל ובעורקים הקטנים איננה ניתנת לפתיחה כירורגית אם איננה עוברת המסה בטיפול טרומבוליטי. במצב מאוחר כזה של חסימה בעורקים הקטנים אין למעשה מוצא פתוח וזרימת הדם לרקמות מתוך מעקף כירורגי, ואם הוא מתבצע, הוא ייסתם, כפי שבסופו של הליך אכן קרה כאן. ההחלטה לפתוח תחילה בטיפול טרומבוליטי נעשתה על פי מצב הרגל, כאשר זהו הטיפול המקובל והמומלץ (וראו ציטוט מההמלצות של הועידה הטרנסאטלנטית שהתפרסמו בשנת 2006 בחוות דעתו של פרופ' וולף). זוהי הבחירה האופטימלית והמחייבת, וכך פעלו בבית החולים רמב"ם.

הטיפול לא הביא לפתיחת ציר המשכי בעורקי רגל ימין ולא הביא לחידוש אספקת הדם לכף הרגל, אולם כן הביא לפתיחה והדגמה של עורק טיביאלי אחורי בשוק אשר לא הודגם באנגיו ראשון, והרופאים סברו כי אפשר יהיה להשתמש בו כמוצא לחיבור תחתון ומעקף אורכי בניתוח. נערך הנתוח הראשון אולם העורק לא נשאר פתוח לאורך זמן לאחר הניתוח, קרוב לוודאי בשל קרישה של עורקי המוצא הקטנים בשוק ובכף הרגל.

לאחר שישה ימים נעשה נסיון נוסף להציל את הרגל על ידי הכנסת קטטר עם בלון בנסיון להוציא קרישים. זאת על אף שהרופאים היו מודעים לכך שהסיכויים שהניתוח יביא פתרון למצבו של התובע קלושים. גם כאן התוצאה המיידית הייתה טובה, אולם בהמשך נכשלה, קרוב לוודאי משום שכלי הדם הרחיקניים היו סתומים.

כאשר התברר כי הנסיון להציל את רגלו של התובע, לא צלח, נאלצו הרופאים, לאחר כ-10 ימים מאז הניתוח השני, בהסכמתו של התובע ומשפחתו, לקטוע את הרגל מתחת לברך.

31. הוגשה גם חוות דעת של פרופ' חיים ביטרמן, אשר חיווה דעתו לגבי תוחלת החיים של התובע, שהיא, לדעתו, קצרה ב-12 שנים, בשל מצבו הבריאותי הכללי.

דיון והכרעה

האם ההחלטה לטפל טיפול טרומבוליטי בנסיון להציל את הרגל במקום לנתח מיידית, הייתה החלטה רשלנית

32. התובע הגיע, כזכור, לבית החולים בערב יום 27/10/05, ונרשם בחדר המיון כי "כף רגל ימין קרה עם כחלון והפרעות בתחושה, ללא הפרעות בתנועה ואין רגישות בשריים. נמוש רק דופק פמורלי מימין ובבדיקת דופלר אין זרימה בעורקי הרגל". נראה כי לא הייתה מחלוקת בין המומחים כי מצבה של הרגל היה קשה. גם בשאלה אם היה צריך לנסות קודם את הטיפול הטרומבוליטי (נסיון להמיס את הקריש או הקרישים באמצעות תרופות ממיסי קרישה) נראה כי מוסכם שההחלטה של רופאי רמב"ם לפעול כך הייתה נכונה. כך, פרופ' חשמונאי העיד (עמ' 11 לפ' ישיבה מיום 30/6/05) כי הטיפול ממיסי קרישה בנסיון להמיס את הקרישים היה הטיפול המקובל "בהא הידיעה".

אף דר' לוברמן העיד בעניין זה בהצדיקו את הטיפול שניתן עם האשפוז בבית החולים רמב"ם (עמ' 45 לפ' מש' 13):

"ת. כשהאיש הגיע ב-27 לחודש בשעות הערב , מי שהחל לטפל בו היה צוות של רמב"ם, לא חשב שהמצב אבוד, כי אם היה חושב שהמצב אבוד, היה מציע לו קטיעה.

עו"ד גלס - אבל בדיעבד

ת. בדיעבד כולנו חכמים , אבל בדיעבד אני מנסה להעמיד את עצמי בנעלי המומחה לכירורגיית כלי-דם ששוכב בפניו מר ח' במצב שהוא ב-3 ימי איחור וההחלטה הייתה שאת הרגל הזו ניתן להציל, על הרגל הזו צריך להילחם והחליטו להילחם בדרך מסויימת, אז אי-אפשר לבוא ולהגיד שבדיעבד לא היה צריך להילחם או שהרגל הייתה אבודה. היא לא הייתה אבודה".

ובהמשך, מעיד דר' לוברמן כי הבחירה "הייתה לגיטימית" (עמ' 45 ש' 18).

33. דר' לוברמן הסכים, שהסיכויים להצלחת הניתוח, היו מלכתחילה קטנים בשל המצב בו הגיע התובע לבית חולים רמב"ם (עמ' 59 ש' 7- 10):

"ש. ...האם אתה מסכים שבמקרה של התובע, האפשרות הניתוחית הייתה מוגבלת עם סיכוי הצלחה נמוכים ביותר שנבעו ממצב התחלתי בעייתי עם אבחון לקוי ביותר על ידי נתבעים 3-2;

ת. כן.

34. גם פרופ' חשמונאי הסכים, כי סיכוייו של התובע להציל את הרגל באמצעות ניתוח היו בסופו של דבר קטנים. הוא העיד לעניין זה (עמ' 40 לפרוטוקול הישיבה מיום 30/6/15):

"ש. במצב שהתובע הגיע לבית החולים רמב"ם, האפשרות הניתוחית הייתה מוגבלת עם סיכוי הצלחה נמוכים ביותר.

ת. נכון.

ש. נכון, תודה רבה.

ת. כי למחרת גם ניתחו אותו והניתוח כשל פעם אחר פעם.

ש. כי הוא הגיע במצב מאד קשה.

ת. כי הוא הגיע עם סתימת עורקים, ובנוסף דבר שלא היה ידוע באותו מועד, האיש הזה הוא עם טרומבופיליה ככה שהסיכוי בניתוח הראשון שעשו, הייתה דיסקציה. זאת אומרת שהחלק הפנימי של העורק בהשקה נפרד וזה יכול לסתום את העורק ככה שפה היה פגם טכני, זה לא אומר שזה לא יכול לקרות בידיים הכי טובות, לא היה פגם טכני בניתוח הראשון, ובנוסף, דבר שלא היה ידוע לאיש יש טרומבופיליה, ובגלל זה הסיכויים שלו להצלחה בניתוחים היא הרבה יותר נמוכה".

35. פרופ' וולף הסביר מדוע היה הכרחי להתחיל בטיפול הטרומבוליטי ולהמשיך בו כל עוד היה סיכוי כי הוא ימנע את הניתוח וכל עוד איננו מסכן את החולה:

"במהלך יומיים אלו (של טיפול אצל הנתבעות 1 ו-2) סביר בהחלט שחלה התקדמות והחמרה של תהליך הקרישה בתוך עורקי רגל ימין מעל ומתחת לאזור החסום. תהליך, שאותו מנסים להאט או למנוע על ידי מתן נוגדי קרישה (הפרין) ברגע שמתקבלת האבחנה הזו. התקדמות כזו של קרישה (טרומבוזה, פקקת) אשר מתרחשת גם בעורקים הקטנים איננה ניתנת לפתיחה כירורגית ובמידה ואיננה עוברת המסה בטרומבוליזה היא נותרת בעינה. במצב מאוחר כזה של חסימה בעורקים הקטנים אין למעשה מוצא פתוח וזרימת דם לרקמות מתוך מעקף הכירורגי במידה שהוא מתבצע ודבר זה מביא לסתימה של המעקף"?

כאמור, פרופ' וולף ציטט מתוך נייר עמדה והמלצות של הועדה הטרנסאטלנטית TASC2 לפיה, הטיפול הטרומבוליטי הוא הטיפול המתאים לדרגה ל- 2A ול-2B וכאן התובע היה במצב של 2/B כאשר התקבל לחדר מיון.

36. שוכנעתי כי ההחלטה לפתוח בטיפול טרומבוליטי הייתה נכונה מהסיבה שפרופ' וולף תיאר, ואף משום שהניתוח הוא בוודאי האופציה העדיפה, שמטרתה לנסות להציל את הרגל, כל עוד המשך הטיפול איננו מסכן את החולה ובהתחשב גם בכך שהיה סיכויים גדולים שהניתוח לא יציל את הרגל. השאלה שתוותר בעניין זה, והיא לב לבו של התיק, אם היה הניתוח מבוצע מוקדם יותר ביום השני, סביר להניח כי רגלו של התובע הייתה ניצלת.

37. נראה כי זהו המקום שבו יש להדגיש כי התובע לא תבע בעילה של אובדן הסיכויים להחלמה, אלא טען כי מעשיו של בית החולים הם שגרמו את הנזק, ואלמלא הם – הייתה הרגל, כאמור, ניצלת. אין בכך כדי להצביע, שלו הייתה עילה כזו, הייתה תוצאת פסק הדין שונה.

האם הייתה התרשלות של הנתבעת בכל הקשור לקטטר, שהושתל אצל התובע בערב האשפוז בבית החולים רמב"ם.

38. בסיכומיו טען התובע טענה חדשה, שלא באה בכתבי טענותיו: הקטטר בלילה שבו הגיע לבית החולים הושם לו רק בשעה 23:30, והיה לכן איחור של ארבע שעות ממועד הגעתו לבית החולים ועד שהחלו להזליף לו התרופה ממיסת הקרישים (אורקינז).

דינה של טענה זו, בהעדר חוות דעת על השפעת איחור זה ובהעדר כל עדות מדוע בוצעה הבדיקה רק בשעה זו ומה נעשה עם התובע עד להתקנת הקטטר, דעתי היא כי יש לדחותה, וכך אני מורה.

39. אין מחלוקת כי בשעות הבוקר של יום 28/10/05 התגלה שהקטטר שהושתל בעורק אצל התובע כדי להזרים תרופה להמסת הקריש (אורקינז) איננו במקומו. מעיון ברישומים הרפואיים עולה כי אין רישום על פיקוח של רופאים במשך הלילה. לפיכך לטענת התובע, יש לצאת מהנחה כי התובע לא פוקח על ידי הרופאים, ובשל העמימות הראייתית שנוצרה כתוצאה מאי הרישום, יש להניח כי הקטטר לא הונח במקומו מלכתחילה או כי יצא בסמוך לאחר התקנתו, וכתוצאה מכך נותר התובע ללא טיפול טרומבוליטי למשך שעות ארוכות.

40. על כך השיבה הנתבעת כי הרישום של האחיות אשר ביצעו את הוראותיו של דר' גולדשר לפיהן יש לתת לתובע כל שעתיים וכל שעה את האורוקינז בכמויות שהכתיב, מראה כי היה פיקוח של האחיות, וכי כן היה פיקוח וביקורת של הרופאים.

41. ההלכה קובעת אמנם כי בהעדר תיעוד רפואי, נגרם נזק ראייתי לחולה, ולפיכך נטל השכנוע להעברת העובדות לגביהן מתקיימת עמימות עובדתית עובר אל הנתבעת (ראו ע"א 10766/05 מוחסן נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו] (9.12.2010), ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004), וע"א 1457/07 עיריית הרצליה נ' כץ [פורסם בנבו] (14.1.2009). אולם בנסיבות, אני סבורה כי הנתבעת עמדה בנטל להוכיח כי עד סמוך לשעה 11:30, הקטטר היה במקומו במשך הלילה מאז התקנתו ובשעות הבוקר המוקדמות של יום 28/10/05.

42. אני מקבלת את עמדת הנתבעת לפיה היה פיקוח של האחיות במשך הלילה, והן החליפו לתובע את המינון של התרופה כל שעה או שעתיים. על כך יש רישום של האחיות. מתקבל על דעתי כי אם הקטטר היה יוצא בלילה, האחיות היו מבחינות בכך.

43. באשר לביקורת של רופא, שמטרתה לבדוק את מצב הקטטר, סבר פרופ' חשמונאי כי די לבוא לעשות ביקורת של הצנתר למחרת היום, אלא אם חלה הרעה (עמ' 15 בישיבה מיום 30/6/05).

44. זאת ועוד: פרופ' הופמן העיד על הנוהלים בבית החולים באשר לפיקוח על קטטר שהוכנס למטרה של המסת קריש:

"הניטור הוא נעשה אונליין, כל הזמן, ואיך זה מתבצע בפועל? אין רופא שעומד ליד מיטת החולה ובודק אותו, אבל יש אחיות שנכנסות כל הזמן, גם אם זה באמצע הלילה, גם רופאים נכנסים לבדוק ובמיוחד בחולה שמקבל טיפול טרומבוליטי, שהוא נתון גם לסיכונים, יש דחיפות גדולה שכל שעה בערך, כל שעתיים, או אחות, או רופא נכנסים לבדוק ומתרשמים מהחולה וזה הניתור המתמיד של החולה, כל הזמן, זה לא כל שש שעות או כל 10 שעות, זה כל הזמן..." (עמ' 64 ש'2-4).

ובהמשך:

"אם הטיפול לא מצליח, החולה אומר "אני באותו מצב" או ש"אני במצב יותר גרוע, יותר כואב" וכו'. אז הדברים האלה מתקיימים און ליין כל הזמן. ברגע שהחולה מתלונן או ברגע שהרופא מגיע אליו או האחות מגיעה ובודקת, וזה מתקיים כל הזמן" (עמ' 64 ש' 2-6).

דבריו שכנעו אותי כי סביר יותר להניח שהרופאים היו מודעים למצבו של התובע במשך הלילה. אולם ראיה נוספת יש ברישום הרופא בת/6. בשעות הבוקר, כאשר לא נרשמה שעה, כתב רופא ששמו לא נרשם כי "מהלילה מקבל טיפול טרומבוליטי עקב חסימה חריפה... רגל עדיין ללא שינויים". בהמשך נכתב כי "היום בקורת אנגיו". על ביקורת אנגיו הורה הרופא שהורה על הכנסת הקטטר, עוד בלילה הקודם, רישום זה לדעתי לא יכול היה להכתב בנוסחו זה אם הקטטר לא היה במקומו בעת שנכתבה התרשומת בשעות הבוקר. סביר להניח כי רישום זה נעשה בביקור חולים הראשון של הרופאים בבוקר במחלקה.

בהמשך הבוקר נכתב שוב על ידי הרופא ששמו לא ידוע כי "אין אפשרות לבצע בקורת אנגיו בשל בדיקת של אנגיו מוחי הקטטר מוקם לא במקום ואין שיפור"+. משמע שהקטטר שאיננו במקום התגלה בשעות הבוקר בין הבקורת הראשונה לבין הבקורת השניה, שתיהן לפני השעה 11:00 שאז נעשתה הבקורת השניה.

45. עוד אציין כי העובדה שהרגל הייתה ללא הטבה, אולם מנגד לא הייתה החמרה, מעידה כי התובע כן טופל שכן אחרת, סביר להניח כי מצב העורקים היה מתדרדר, כפי שקרה מאוחר יותר. העיד על כ ך פרופ' וולף:

"ת.. כמה דברים 1- זה שלא רשום לא אומר שהוא לא נבדק. שניים - בבוקר לא היה מצב חמור יותר. לא היה שיפור במצב הרגל. הרגל לא הייתה יותר חמורה מאשר בקבלה, היא הייתה ללא שיפור.." (עמ' 84 מש' 2).

לפי עדותו של פרופ' וולף, הקטטר מוכנס לאורך כ-60 עד 80 ס"מ ברגל. גם אם הייתה תזוזה, הרי החומר ממשיך לרדת בעורק וממשיך לפעול, אם כי לא ביעילות האופטימלית. לכן יש צורך בבקורת אנגיו, כפי שהורה הרופא במקרה זה (עמ' 85 לפ' מש' 18). אם הקטטר היה יוצא בכלל מהעורק היה נוצר שטף דם שלא נוצר כאן.

46. מכל הכתוב לעיל, שוכנעתי כי עד תום שלב זה של הטיפול, בשעות הבוקר, לא הייתה התרשלות בטיפול בתובע, ולא נגרם לו נזק מטיפול זה.

האם היה עיכוב בניתוח, שהביא לנזק, בהמשך היום.

האיחור בביצוע האנגיו

47. התובע, באמצעות דר' לוברמן, טען כי כאשר התגלה שהקטטר זז ממקומו, נכון היה לשנות איסטרטגיה: לנתח מבלי לצנטר ולצלם, שכן הטיפול בקטטר נכשל, ודר' לוברמן הוסיף כי "הצילומים האלה לא סיפקו שום אינפורמציה כי הכל היה סתום, הם ממילא פתחו את כל העורקים מהמפשעה, מאחורי הברך ועד כף הרגל..". עוד סבר דר' לוברמן שהיה צריך להעביר את התובע לבית חולים אחר על מנת לבצע את האנגיו.

48. פרופ' חשמונאי חיווה דעתו כי לאיחור באנגיו היתה השפעה מכרעת שכן:

"... התמונה הקלינית השתנתה לחלוטין בין המצב בבוקר יום האשפוז השני לבין המצב בו הגיעה לאנגיוגרפיה בשעה 15:00. מאחר ולא חל שיפור במצב הרגל, לו היה קובעים עוד בבוקר כי הטיפול הטרומבוליטי אינו יעיל והיו עוברים לאופציה הכירורגית בטרם התפשטה הקרישה והיה צורך לסלק את הקרישים תוך פגיעה באנדותל (שהיא השכבה הפנימית של העורק, הערה שלי ש.ש) ייתכן ותוצאות הניתוח היו טובות יותר והיתה נמנעת קרישה בשתל..."

49. פרופ' לוברמן סבר, כי האנגיו היה חשוב על מנת שיוחלט אם להמשיך בטיפול הטרומבוליטי או לנתח (עמ' 50 לפ' מש' 15):

"כב' השופטת - ש': אם חדר הניתוח היה מוכן מה הייתה מועילה הפרוצדורה הזאת?

ת. הפרוצדורה הזאת הייתה אומרת מספר דברים: האם הקטטר ממוקם במקום, ואם לא - משנים את המיקום, האם הטיפול שהוא קיבל עד אז במשך 12 שעות עשה משהו, ואז היו משנים או לא משנים את האסטרטגיה, והאם יש כלי דם פתוחים שאפשר להתחבר אליהם בשירה אחרת"

50. התובע טען כי משהתברר לצוות כי הקטטר זז ממקומו, וכי לא ניתן להשיבו באמצעות אנגיו מיידי למקומו, משום שחדר המיון היה תפוס, היה על הרופאים לשנות איסטטרטגיה ולהעביר את התובע בדחיפות לחדר הניתוח או להעבירו לבית חולים אחר על מנת לבצע את האנגיו.

51. אפתח בכך שיש לזכור כי מדובר באילוץ עובדתי נתון, שבבית החולים רמב"ם היה רק חדר אנגיו אחד וכי הוא היה תפוס על ידי ניתוח מוח שבו הסיכון גדול והמהירות שבה הוא מבוצע חשובה. אדגיש כי לא נטען על ידי התובע, שעצם הקמתו של חדר אחד בלבד בבית החולים, שבו ניתן היה לצנטר, היא כשלעצמה רשלנות, ולפיכך לא הובאו עדויות מדוע זה כך (עד כמה הקמתו של חדר זה יקרה ומה נהוג בבתי חולים אחרים. ע

על כל פנים לא שוכנעתי כי היה על הרופאים להעבירו לבית חולים אחר. הרופאים בבית החולים רמב"ם חיכו לפינוי חדר הניתוח בו מבוצע האנגיו. אינני סבורה כי העברתו לבית חולים אחר וביצוע הבדיקה בבית חולים אחר הייתה מהירה יותר, בהתחשב בפרוצדורה שהייתה נדרשת על מנת לרשמו שם לבדיקה. זאת ועוד, אינני בדעה כי עיכוב זה גרם לנזק לרגלו של התובע. ראשית מדובר בעיכוב של כ-5 שעות, כאשר כל אותו זמן מטופל התובע בנוגדי קרישה אחרים (הפרין). שנית, הקובע הוא ברגע שחלה החמרה של הופעת המטומה, ומשזו הופיעה נשלח התובע לניתוח.

האם היה עיכוב בהמשך, מאז ביצוע האנגיו בשעה 15:00 ועד לביצוע הניתוח בשעה 17:15

52. פרופ' לוברמן סבר, כמו פרופ' וולף ופרופ' הופמן, כי לאחר האנגיו בשעה 15:00 איחור של כשעתיים, עד לניתוח, אין בו כדי להשפיע (עמ' 54 ש' 27-22).

יש לזכור כי במשך אותם שעתיים, בוצע לתובע סי.טי על מנת לראות את מצב ההמטומה. וכשנמצא כי התפתחה המטומה, הוא הובל מיד לחדר הניתוח.

התייחסות כמכלול לטיפול שנעשה ברמב"ם למחרת יום האישפוז

53. על כל פנים, הבדיקה אם היה עיכוב שגרם את הנזק צריכה להיות לגבי השאלה אם משעות הבוקר, בו נתגלה כי הקטטר זז ממקומו, ועד לחלוף כ-8 שעות, כאשר נערך הניתוח הראשון, נגרם נזק בלתי הפיך לתובע ואם רופאי הנתבעת התרשלו בכך שלא ניתחו את התובע שעות מספר קודם ובאופן כללי, אם טיפול להמסת הטרומבוזה במשך 24 שעות הוא רשלני:.

54. דר' לוברמן מסכים עם פרופ' הופמן כי 24 שעות זהו זמן סביר על מנת לנסות טיפול טרומבוליטי. הוא סבור כי טיפול זה לא ניתן במשך 24 שעות בשל תזוזת הקטטר, ואלמלא כך ניתן היה לקבל טיפול של 24 שעות כסביר (עמ' 58 ש' 18 ואילך) אולם דעתי היא, כאמור, כי ההפסקה במתן התרופה לתוך הטרומבוזה הייתה רק במשך מספר שעות, בין ביקור הרופאים בבוקר לבין השעה 11:00, ולא במשך כל הלילה כפי שסבר דר' לוברמן וכי במשך כל אותו זמן התובע קיבל תרופות ממיסות כמו הפרין.

55. פרופ' וולף העיד כי לא היה שיהוי בטיפול כיוון ש:

"לא הייתה שהות מוגזמת בין הטיפול הטרומבוליטי והניתוח. ראשית אין מועד קבוע או סטנדרט מקובל למשך הזמן שבו יש לעבור לניתוח ובוודאי פחות מ-24 שעות הוא זמן סביר לעתים יש אפילו החמרה בעת הטיפול לפני שמתחיל שיפור. שנית האפשרויות הניתוחיות היו מוגבלות עם סיכויי הצלחה נמוכים ביותר שנבעו ממצב התחלתי בעייתי בעקבות שעות רבות של חסימה עורקית ללא נוגדי קרישה, ולא ממשך הטיפול הטרומבוליטי"

פרופ' וולף הוסיף (עמ'' 72 מש' 11).

"אני יכול לענות ואני מתחיל להבין למה עורך הדין מכוון. קודם כל, מתן נוגדי קרישה עוצר את התהליך במידה מסוימת, ואני לכן התייחסתי לעובדה שבימים האלה החולה לא היה מטופל בכלל. זה נכון שבאופן כללי צריך להזדרז לטיפול וזמן הוא פקטור. אבל ברגע שאתה מתחיל טיפול בנוגדי קרישה ובמפרקי קרישה ובתרופות שמעכבות את התהליך, זה קונה לך יותר זמן. הזמן הזה לא נקנה בתקופה שהחולה בעצם טייל בין רופאים ולא קיבל טיפול בכלל. בקיצור, זמן שבו החולה מטופל בנוגדי קרישה אינו אקוויוולנטי לאותו משך זמן שהחולה, התהליך בו בעצם מתקדם בלי טיפול. הוא זמן סביר".

פרופ' וולף הוסיף (עמ' 73 מש' 20))

"ש. אתה מסכים לזה שהרגל היתה חיה. זה מצב הפיך.

ת. אני מסכים שהרגל חיה, בגלל שלרגל לא חיה אסור לעשות טיפול. לא שאפשר לעשות טיפול, זה אסור ומסוכן. אבל מצב הפיך, זה לא אומר שבהכרח הרגל ניתנת להצלה. זה אומר שהמצב הוא לא חסר סיכוי לחלוטין, אלא מצב שאפשר לטפל בו. זה לא מבטיח הצלחה.

ש. אנחנו לא מדברים על הצלחה במאת האחוזים. אנחנו מדברים על סיכוי להציל את הרגל, ולכן אתם משתדלים לעשות את זה דרך טיפול טרומבוליטי. אכן כך? תחילה על ידי טיפול טרומבוליטי ולאחר מכן יש גם טיפולים אחרים. אתה מסכים איתי?

ת. כאשר הרגל במצב כזה, יש כמה אפשרויות לטפל. באחד הטיפולים הוא טיפול טרומבוליטי.

ש. אם אתם מתחילים לטפל באופן טרומבוליטי, פרופ' וולף, ואתם מרגישים שאין בכלל שינוי במצב הגפה, להפך, המצב מדרדר משעה לשעה. אתה לא חושב שיש ספרות רפואית שאומרת, שבמידה ויש החמרה וזה הדבר הופך להיות מסוכן, אז צריך לחשוב על דרך אחרת?

ת. זה נושא בעייתי. טיפול טרומבוליטי, מטרתו לפרק את הקריש. במהלך הטיפול בקריש, אחרי כמה שעות בהחלט יכול להיות מצב שבו הקריש מתפרק ובתהליך התפרקותו הוא הולך מהעורק הראשי והולך לענפים מרוחקים יותר וסותם אותם, וזה שלב שבו, לפעמים יש החמרה במצב הרגל, ובמצב הזה, אם אתה מפסיק, ומפסיק את הטרומבוליזה ונגיד לוקח לניתוח, יכולה לקרות קטסטרופה, כי כל הכלים נסתמו וזה כלים שכבר לא מתאימים יותר לטיפול כירורגי. אין לנו משקולות קטנות וכל מיני דברים קטנים. יש מצבים, זה דורש שיקול דעת ולפעמים צריך להמשיך טיפול טרומבוליטי, למרות החמרה כדי לראות, ולפעמים אפילו להעלות מינון, תלוי, תלוי במצב, תלוי ברגל ותלוי גם במצב ההמטולוגי, על מנת לצאת מהמצב החריף הזה ולשפר את הרגל בהמשך. לכן לא כל,

ש. על ידי טיפול טרומבוליטי, נכון?

כב' השופטת: רגע, תן לו לסיים.

ת. לכן לא כל החמרה בטיפול טרומבוליטי ישר צריך להפסיק, וזו אחת הטעויות שאנשים מתחילים בטיפול הזה עושים, אם מפסיקים ברגע של החמרה. ברור שאם הגרף של ההחמרה ממשיך ומתמיד ולא מדובר בהתאוששות, אז לא ממשיכים בזה לנצח, ולכן כל מקרה לגופו במקרים האלה, ואם באמת אני חושב שהטווח של 24 שעות הוא טווח שבו אפשר לנסות את הטיפול הזה, ואם חלה החמרה שמתמידה או לא חל שיפור, אז צריך למצוא דרך אלטרנטיבית או להפסיק את הטיפול. בנוסף לזה, יש אינדיקציות אחרות להפסיק טיפול טרומבוליטי, כמו למשל דימום, שקרה פה בהמשך.

ש. שקרה מה?

כב' השופטת: שקרה בהמשך.

ת. שהופיע פה בהמשך.

ש. מתי?

ת. היה פה דימום ביום למחרת, שבשבילו בעצם עשו את ה - CT, על מנת לוודא שהדימום מאפשר המשך טיפול. המשך טיפול".

# עוד אציין כי התרשמות הרופאים הייתה כי הטיפול הטרומבוליטי עזר משום שרק לאחריו נפתח העורק ושיש כלי דם שאפשר לעשות עליו מעקף. זה נודע באנגיו ובבדיקת ה-C,T . פרופ' וולף מעיד שללא עריכת בדיקות אלו "אתה לא יודע לאן אתה מוביל ולאן אתה הולך... וזה ההבדל הגדול מאוד בין לפני הטרומבוליזה שהוא הגיע לבין אחרי הטרומבוליזה , יום אחרי זה, שהתגלה ב- C.T, הצגתה בצינתור ובאנגיו הופיע בצנתור של הבוקר שיש כלי דם בשוק שאפשר לעשות עליו מעקף, המידע הזה לא היה קיים לפני זה"

56. אם אסכם פרק זה, הרי עמדת הרופאים ברמב"ם הייתה, עד להופעת הדימום, שאפשר להמשיך ולטפל בטיפול הטרומבוליטי תוך מוכנות להעביר לניתוח מהיר. משהתגלתה המטומה קטנה בירך בשעה 11:30, נעשה כל שניתן לעשות להציל את הרגל, זאת במסגרת האילוץ של חדר הניתוח, בטיפול בנוגדי קרישה (הפרין) לרבות אנגיו בשעה 15:00 ולרבות סי-טי בשעה 16, בטרם יילכו לאלטרנטיבה השניה של ניתוח, שסיכוייה היו מוגבלים.

הטענה, כי היה עיכוב בלתי מוצדק בין ביצוע הניתוח הראשון לבין ביצועו של הניתוח השני:

57. נראה כי יש להתייחס בקצרה לטענה זו, שכן לא הובאו כל ראיות לכך שהיה עיכוב בלתי מוצדק, כאשר הרופאים המשיכו בנסיונם להציל את הרגל. טענה זו נטענה כלאחר יד על ידי התובע. יש לזכור כי בחלק מהתקופה, לאחר הניתוח הראשון, נראה היה כי הניתוח הצליח, אולם המעקף נסתם בהמשך. שוכנעתי כי בתקופה עד לניתוח השני, פעלו הרופאים בסבירות על מנת להמנע מתוצאה קשה של ניתוח חוזר, כאשר היו סיכויים מופחתים להצלחת ניתוח כזה וכאשר ניסו באופן מתמיד לשפר את המצב על ידי המסת הקרישים.

לסיכום

58. אפתח בכך שמצאתי את חוות דעתו ואת עדותו של פרופ' וולף וכן את עדותו של פרופ' הופמן, כמהימנות. העדפתי אותן על פני חוות דעתו של פרופ' חשמונאי, שהתרשמתי כי היה הייתה מיועדת להגן על בית החולים האנגלי בנצרת, ולפיכך חלק מהעובדות הוצגו באופן שימלא מטרה זו. כן קיבלתי את חוות דעתו של פרופ' לוברמן במקומות בו הלכה יחד עם עמדתם של פרופ' וולף ופרופ' הופמן.

59. קבעתי שלא מצאתי מתום בהחלטה שלא לנתח אלא אם הטיפול הטרומבוליטי ייכשל. קבעתי כי לא היה טיפול רשלני בקטטר, וכי כאשר התברר שהקטטר איננו במקומו, ניתן טיפול בהפרין, ולאחר שיקול דעת, הוחלט להמשיך ולחכות לאנגיו ולסי טי ורק אחר כך לנתח.

כמו כן אינני סבורה כי הוכח במידה הדרושה במשפט אזרחי, שאם היה הניתוח מוקדם במספר שעות ביום 28/10/05, היתה הרגל ניצלת. אני מקבלת את חוות דעתו של דר' וולף כי כשהגיע התובע לבית החולים רמב"ם היה מצבו גרוע, וכי הנסיון להציל את הרגל היה נכון, עד שהתגלתה המטומה, אולם אין בידי ראיות מספיקות כי עיכוב קצר זה ועד לביצוע הניתוח בשעה 17:00 הוא שגרם הכרח בהמשך, כעבור כשישה ימים, לכרות את הרגל. אין כל בטחון, המגיע לדרגת סבירות, שאם היו מנתחים בסמוך לשעה 11:30 ביום 28/10/05, לא היה צורך בניתוח זה. הא ראיה, שלמעשה הניתוח הראשון הצליח כיוון שהדם זרם עד למחרת הניתוח, כאשר ככל הנראה הצטברו מחדש קרישים. הסיבה להצטברות קרישים אלו יכלה להיות שהעורקים המשיכו להסתם בגלל מצבו של התובע, נטיה לקרישיות הדם, בה נלחמו הרופאים במשך 24 שעות שלפני הניתוח, וזליגה של קרישים חדשים ממקור לבבי. עובדה היא שאף הניתוח השני, לא מנע את המשך הסתמות כלי הדם, עד שנאלצו לכרות את הרגל.

60. אביא כאן את ההלכה הנוהגת, כפי שנפסק רבות בענף זה של דיני הרשלנות ובכלל בתחום הרשלנות, כי "לא כל טעות היא התרשלות וכל שכן כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האפציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסויים". ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590).

תוצאה

62. בהתאם למסקנותי, אני דוחה את התובענה.

63. בהתחשב בנכותו של התובע ובהתחשב שלא ניתן לומר כי התביעה הייתה מלכתחילה חסרת כל בסיס, משפטי ועובדתי, שכן אלו נזקקו לבדיקה, ומטעמים של צדק, החלטתי להורות כי כל צד יישא בהוצאותיו. באגרת בית המשפט יישא התובע.

ניתן היום, כ"ז סיוון תשע"ו, 03 יולי 2016, בהעדר הצדדים.