רקע וטענות הצדדים

לפני תביעתו של המוסד לביטוח לאומי (להלן : "התובע") להשבת כספים מחברת הביטוח "הכשרת הישוב" חברה לביטוח בע"מ ו"אבנר" – איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ (להלן: "הנתבעות") שביטחו את הנפגעת א.ש. בתאונת דרכים שארעה לה ביום 27.3.03 (להלן: "התאונה" ולהלן: "הנפגעת") ע"פ סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. תביעתו להשבת כספים של התובע נובעת מחיובו על פי חוק לשלם לנפגעת כספים בגין נכותה ויכולתו על פי סעיף 328 של חוק הביטוח הלאומי לתבוע שיבוב כספים אלו מהחברה המבטחת. התביעה מבוססת על הסכם שקיים בין התובע לבין ארגון חברות הביטוח שהיה בתוקף משנת 1979 ועד לשנת 2009.

משכך, יש להתייחס להסכם שיש בין התובע לבין ארגון המבטחים הקובע באילו מקרים יחול השיבוב.

לטענת התובע על פי ההסכם שקיים בין הצדדים, על הנתבעות לשלם 55% מכלל הגמלאות ששילם וישלם התובע לנפגעת עקב הנכויות שנגרמו לה כתוצאה מהתאונה. הנתבעות כופרות בכך שקיים קשר סיבתי בין התאונה לתשלומי נכות כללית.

ביום 01.02.17 החלטתי לתת תוקף של פסק דין להסדר הדיוני בדבר הוויתור על חקירת המצהיר וניהול הוכחות ומשכך הוגשו סיכומים.

הנפגעת מקבלת מהתובע תשלומים במסגרת נכות כללית. הצדדים חלוקים בשאלה האם על הנתבעות לשלם לתובע תשלומי שיבוב עבור הסכומים אותם שילם וישלם בעתיד התובע לנפגעת במסגרת ענף נכות כללית. תשלומי שיבוב אלה מותנים בקיום קשר סיבתי בין התשלומים לתאונה. התובע טוען כי הנתבעות מושתקות מלטעון כי אין קשר סיבתי בין הנכות לתאונה וזאת משתמע מהסכם הפשרה עליו חתמו עם הנפגעת ואילו הנתבעות טוענות כי התובע מושתק וזאת מן הטעם כי הוועדה הרפואית באגף תביעות עבודה קבעה כי לא קיימת נכות כתוצאה מהתאונה וכי מצבה הרפואי איננו תוצאה מן התאונה. האם הצדדים מושתקים?

לטענת ב"כ התובע העובדה שנפגע הוכר כנפגע בעבודה אינה שוללת את זכותו של התובע לתביעת שיבוב גמלאות אשר זכה בהן הנפגע בענף נכות כללית, וזאת כאשר תביעת השיבוב מוגשת על יסוד ההסכם ובלבד שישנו קשר סיבתי בין התשלומים לתאונה. כל זאת גם במצב שבו ננקטה עמדה שונה בענף נפגעי עבודה.

לטענת ב"כ התובע הקשר הסיבתי נלמד במקרה שלנו מהסכם הפשרה שנחתם בין הנתבעת לבין הנפגעת. הסכם זה מוביל גם לדוקטרינת ההשתק השיפוטי, כך שעצם ההסכם וההצהרות שבו מוכיחים את הקשר הסיבתי שבין תשלומי המלל בנכות כללית לבין התאונה ולכן מונעות מהנתבעות לטעון שאין קשר סיבתי בין תשלומי המלל בענף נכות כללית לבין התאונה.

עוד טוען ב"כ התובע כי במקום בו בית המשפט משתמש בדוקטרינת ההשתק כנגד התובע הרי שמדובר במקרה שבו התובע מושתק ראשון וזאת רק במקרים בהם ההשתק נובע מעמדת התובע עצמה, ואילו במקרים שהעמדה היתה של וועדה רפואית של התובע הרי התובע לא מחויב לה ולכן אינה יוצרת השתק כנגדו.

ב"כ הנתבעות טוען מנגד כי שאלת היות הוועדות הרפואיות חלק מהמוסד לביטוח לאומי לא הוכרעה אך גם אם מדובר בגוף נפרד עצם העובדה כי המוסד לא ערער על החלטת הוועדה הרפואית בדבר העדר הקשר הסיבתי לתאונה הרי זו הסכמה מכללא ולכן התובע מושתק מלטעון ההיפך.

ב"כ הנתבעת מוסיף וטוען כי גם אם בוחנים את הקשר הסיבתי לגופו של עניין הרי שממסמכי התביעה ומפרוטוקולי הוועדה הרפואית בנכות כללית אנו למדים כי התובעת עצמה הצהירה כי נכותה לא נגרמה מתאונה וכי הוועדה עצמה לא ציינה קשר סיבתי שכזה. כן טוען ב"כ הנתבעות כי גם מהשתלשלות העניינים עד לחתימת הסכם הפשרה עם הנפגעת אנו למדים כי אין קשר סיבתי לתאונה וכי לא נוכו בפועל סכומים על חשבון תשלומי המלל בנכות כללית ומשכך הבסיס העובדתי בטענת ההשתק שהעלה התובע לא מתקיים.

דיון והכרעה

החבות של המבטחת כלפי התובע מתבססת על סעיף 328 של חוק הביטוח הלאומי.

זכות התביעה של הביטוח לאומי נגזרת מעקרונות התחלוף כפי שנקבע ברע"א 3953/01 פרלה עמר (18.05.03):

"זכות התביעה של המוסד לביטוח לאומי נגזרת מעקרונות התחלוף (הסוברוגציה), לפיכך גודרת זכותו של הניזוק כלפי המזיק את זכותו של המוסד לביטוח לאומי להשבה. המוסד לביטוח לאומי אינו יכול להיפרע מן המזיק מעבר לחבותו של המזיק כלפי הניזוק. אכן, זכותו של המוסד לביטוח לאומי היא, מבחינה מהותית, זכותו של הניזוק עצמו, אשר המוסד נכנס לנעליו".

בשנת 1979 נחתם הסכם בין התובע ואבנר – איגוד לבטוח נפגעי רכב בע"מ (להלן: "אבנר").

בסעיף 3 להסכם כתוב:

"שילם או משלם המוסד – ע"פ הוראות החוק – גמלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן - התביעה), והחברה אחראית – על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח – לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה תפצה החברה את המוסד.."

עוד קובע ההסכם כי כאשר נפגע העובד בתאונת דרכים שארעה במהלך נסיעתו כנוהג או כנוסע במסגרת של הסעה, מאורגנת ע"י המעביד, של העובדים, ממקום מגוריהם לעבודה או חזרה ממקום עבודתם למעונם, ברכב פרטי שאינו רכב מעביד והנהוג בידי עובדו של המעביד (שהוא עובדו לאו דווקא כנהג), תמורת תשלום של המעביד בגין ההסעה או עקב השימוש ברכב, יהיה התובע זכאי לשיבוב מהמבטח רק של 50% מהסכום (הגימלא ששולמה לעובד שאינו הנוהג או 55% הגימלא ששולמה לעובד שהוא הנהג).

ב"כ התובע טוען כי מושתקות הנתבעות מלטעון שאין קשר סיבתי בין הנכות לתאונה, וזאת מהסיבה כי הנתבעות ניכו את תשלומי התובע בהסכם הפשרה עם הנפגעת וכי הדבר מעיד על הקשר הסיבתי שבין הנכות הכללית לתאונה.

ב"כ הנתבעות טוען כי לא בוצע ניכוי ומפנה לתכתובת בין הצדדים לאחר הצעת בית המשפט בדבר פירטי ההסכם ומיוחד לסעיף שמסביר כי לא צפויות לנתבעת תביעות שיפוי מהתובע בנוגע לתביעת הנכות הכללית אותה מנהלת הנפגעת. נראה שיש טעם בטענות הנתבעות ונימוקיהן בעניין זה מקובלים עלי.

ב"כ הנתבעות מצד שני טוען כי מושתק התובע מלטעון כי קיים קשר סיבתי בין הנכות לתאונה משום שהוועדה הרפואית בענף נפגעי עבודה של התובע קבעה כי אמנם התאונה הוכרה כתאונת עבודה אך קבעה כי נותרו לנפגעת 0% נכות מהתאונה. ב"כ התובע טוען כי הוועדות הרפואיות אינן חלק מהמוסד אלא חיצוניות ולא אחת המוסד מערער על החלטותיהן ועדיין לא הוכרע בפסיקה כי החלטות הוועדות הינם כהחלטות המוסד ואשר על כן קביעה של וועדה מענף אחד לא מחייבת ענף אחר ואינה מהווה השתק למוסד.

מהפסיקה עולה כי יש צורך שהעמדה עליה טוענים טענת השתק שיפוטי תאומץ ע"י המוסד אל מול ערכאה שיפוטית.

נשאלת השאלה, האם בית המשפט יכול לקבל תביעות הנובעות מנכות שנקבעה בוועדה לנכות כללית אשר שונה לחלוטין מקביעתן של ועדות נכות מפגיעה בעבודה.

ברע"א 3535/11 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ קבע השופט גרוניס (כתוארו אז) :

"כאשר מדובר בגמלת הנכות הכללית, מתעורר קושי לעמוד על הזיקה הסיבתית שבין הגמלה לבין התאונה, שהרי במסגרת ענף זה (להבדיל מענף נכות בעבודה), נדרשת הוועדה הרפואית של המוסד לכלל הנכויות של הנפגע, יהא מקורן אשר יהיה. בית המשפט נדרש, אפוא, לבודד מן הנכות הכוללת את אותן נכויות, שהוסבו לנפגע כתוצאה מן התאונה".

ובהמשך קבע את העיקרון של תשלום רק בהימצא קשר סיבתי:

"אין חולק כי המוסד יכול לתבוע רק את החלק היחסי מהגמלאות ששולמו, הקשור בקשר סיבתי לתאונה, וזאת בין אם שתביעתו מוגשת מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, ובין אם מוגשת היא מכוח ההסכם (אליעזר ריבלין תאונת הדרכים: תחולת החוק, סדרי דין וחישוב פיצויים 587 (מהדורה רביעית, 2012))."

בת"א 4844/00 המוסד לביטוח לאומי נ' ענבל חברה לביטוח השופט וינוגרד ציין בהיא לישנה:

"התובע טוען כי על הנתבעת לשפותו על פי ההסכם בגין הנכות הכללית המלאה, מבלי להפחית דבר בגין הנכויות שאינן קשורות סיבתית לתאונה. מסיכומיו עולה כי לשיטתו מקום בו עבר הנפגע את הסף המזכה בגימלה בגין הנכות המשויכת לתאונה – זכאי התובע להשבה מליאה בהתאם להסכם, ואין עוד מקום לבחון את שיוך מלוא הנכות לתאונה. כן ניתן לדלות מסיכומי התובע את הטענה לפיה עצם תשלום הגמלאות מקנה את זכות התביעה על פי ההסכם, ואין עוד צורך בבחינת הקשר הסיבתי בין הנכויות לתאונה. טענות אלה יש לדחות. ככל שאלה מושתתות על ההסכם ועל דיני החוזים".

בסעיף 51 לפס"ד בתא"ק (י-ם) 13697/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (30.05.10) צוין:

"בהתחשב בהלכות הנוהגות, יש לטעמי להורות כי עת חל ההסכם - תבחנה קביעות המומחים בענף הרלוונטי אשר מכוחו מפוצה הנפגע; ככל שימצא שבאותו ענף קיימות קביעות מספקות של המומחים באשר לפגיעה ולקשר הסיבתי שבינה ובין התאונה, אזי ישולם הפיצוי בהתאם לאותה קביעה. קביעת אותם מומחים תגבר הן על מומחה מטעם בית משפט בתביעת הנפגע והן על מומחה בענף אחר של המוסד לביטוח לאומי ובית המשפט לא יידרש לטענות באשר לתבונת ההחלטות על בסיס השוואה להחלטות מומחים אחרים. דרך זו תעמוד כל עוד לא נסתרות על פניהן הקביעות וזאת בין מגופן ובין באמצעות ההחלטות האחרות וכל עוד אלה אינן נגועות בחוסר תו"ל.

עמדה זו הינה בשים לב לכך שהתובע מחויב לבצע התשלומים לנפגע על בסיס קביעות המומחים בענף שנבחר וזאת אף שלא מדובר במומחים מטעמו (שהרי ידוע כי גם לתובע עומדת הזכות לתקוף החלטותיהם באמצעות ערר).

כשם שקביעת מומחה בענף נכות כללית יכולה לגבור על קביעת מומחה מטעם בית משפט הנדרש מפורשות לסוגיית הקשר הסיבתי, כך יכולה אותה קביעה לגבור גם על קביעת מומחה בענף נכות מעבודה, שם נקבעת רק הנכות לגביה מתקיים קשר סיבתי".

ובהמשך בסעיף 58 נקבע:

"הפסיקה קובעת אפוא כי כל עוד עולה מקביעות המומחים מטעם המל"ל קיום קשר סיבתי בין הנכות הנקבעת ובין התאונה - אזי קביעות המומחים בועדות המל"ל הן שתחייבנה והשיפוי יקבע על בסיס אותן קביעות. ידוע עם זאת, כי הצורך בקיום קשר סיבתי נדרש במיוחד עת עסקינן בתביעה באגף נכות כללית, שכן בעוד במסגרת תביעת נכות עבודה, נדרשים המומחים ספציפית לאירוע מכוחו נגרמה הפגיעה וממילא לקשר הסיבתי אליו - במסגרת תביעת נכות כללית, נבדקת נכות קיימת במועד הבדיקה וזאת לאו דווקא בקשר לאירוע זה או אחר".

ובהמשך בסעיף 64:

"משהפסיקה הכירה בכך שקביעות המומחים בענף נכות כללית יגברו על קביעות המומחים בתביעת הנפגע, אין אני רואה מקום לקבוע שאלה לא יגברו גם על קביעות המומחים בענף נכות מעבודה ובלבד שהוכר בענף נכות כללית הקשר הסיבתי. צודק התובע בטענתו כי לא מדובר במומחים שלו ואף הוא לעיתים אינו שבע רצון מהחלטותיהם של מומחי הועדות וזכאי לערור על הקביעות".

לאור כל האמור לעיל, התשובה לשאלה שנשאלה הינה כי ניתן לקבל את אחוז הנכות מועדת נכות כללית כל עוד הוכח קשר סיבתי בין אחוזי הנכות לתאונת הדרכים.

הפסיקה קבעה כי על מנת לחייב את המבטחת בתשלום תביעת השיבוב בקשר לסכומים ששולמו על ידי התובע לנפגעת בגין גמלת נכות כללית, נדרש התובע להוכיח כי קיים קשר סיבתי ברור בין התופעות הרפואיות בגינן החליט התובע לשלם לנפגעת גמלת נכות כללית לבין התאונה.

ברע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח הנ"ל נקבע בסעיף 11:

"לעניין תגמולים מסוימים אין רופאי המוסד נדרשים כלל לשאלת הזיקה הסיבתית שבין הנכות לבין מעשה הנזיקין הרלוונטי. במקרים אלה אין להסתמך על קביעת המוסד גם מקום שניתן לגלות בו בחוות-דעתם של רופאי המוסד התייחסות מבדלת למאפייני הנכות השונים שהנפגע סובל מהם. לעתים מתקיימת גם אי-התאמה בין תיאור סוגי הנכות השונים שבקביעת המוסד לבין קביעת סוגי הנכות בבית-המשפט. בית-המשפט, שלא כמו המוסד לביטוח לאומי, נדרש תמיד לקבוע מהי הנכות שהניזוק סובל ממנה כתוצאה ממעשה הנזיקין, והוא מתבקש לייחדה מכל מגבלה רפואית אחרת."

מהמוצגים אשר בתיק לא ניתן ללמוד על קשר סיבתי בין ההחמרה במחלת האפילפסיה לבין התאונה.

ביום 23.09.07 התקבלה תביעה שהוגשה ביום 05.08.07 ע"י הנפגעת, בענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי. מעיון בפרטי התביעה מוזכר כי התביעה מתבצעת עקב התדרדרות נוספת אך מעבר לכך לא צוין האם מדובר בהחמרה באפילפסיה או בהחמרה בפגיעה או מחלה אחרת. מה גם שתלונת הנפגעת כשלעצמה אינה אסמכתא לקשר סיבתי.

בתעודת עובד ציבור מתיק מוצגי הנתבעת בדבר התביעה מיום 27.03.03 לענף נפגעי עבודה לא מפורטות הטענות שבבסיס התביעה וכל אשר אנו למדים מתעודה זו הוא כי התאונה הוכרה כתאונת עבודה וכי נקבעה לנפגעת 0% נכות לצמיתות על ידי ענף נפגעי עבודה.

הדבר הכי קרוב לקשר סיבתי שמופיע הינה סמיכות בזמנים. במסמכי התביעה לענף נכות כללית הצהירה הנפגעת כי הנכות הנטענת אינה כתוצאה מתאונה אך בפירוט מציינת הנפגעת כי מאז התאונה חלה החמרה. לא ניתן לקבוע מהמסמכים שצורפו איזה חלק ואיזה השפעה הייתה לתאונה לגבי מצבה הרפואי ונראה שגם אם הייתה לתאונה תרומה כלשהיא, זו לא הייתה תרומה יחידה או מהותית. טענת התובע כי ערב הוצאת הדרישה לתשלום למבטחת כבר היו קיימים גמלאות הנכות הכללית, אין בה כדי להוסיף או לגרוע, באם לא מיוחס קשר סיבתי ברור בין התאונה לנכות הכללית שקיימת לנפגעת.

לא שוכנעתי מהמסמכים שהגיש התובע כי אמנם קיים קשר סיבתי ממשי בין התאונה לבין התופעות הרפואיות שגילתה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי כדי לשנות את אחוזי הנכות של הנפגעת מ – 0% ל 100%. על כל פנים באם קיימים כאלו מסמכים, הם לא צורפו כיאות לכתב התביעה או לתיק המוצגים של בית המשפט.

משלא נמצא קשר סיבתי בין הנכות לתאונה אני מגיע למסקנה כי יש לדחות את התביעה.

לאור כל האמור לעיל, הנני דוחה את התביעה וקובע כי התובע יישא בהוצאות המשפט וכן בשכ"ט עו"ד בסכום כולל של 18,000 ש"ח.

5129371

54313המזכירות תשלח פסק דין זה לצדדים בדואר רשום.

ניתן היום, כ"ט אלול תשע"ז, 20 ספטמבר 2017, בהעדר הצדדים.