עניינה של תביעה כספית זו הינה גובה הפיצוי לו זכאי התובע מכוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות שהוציאה הנתבעת לתלמידים במוסדות החינוך.

התובע, יליד 29.4.1991, היה תלמיד בישיבת תורת חיים באשקלון במועדים הנוגעים לתובענה.

נסיבות האירוע תוארו בסעיף 6 לכתב התביעה: "בתאריך 29.10.2007, בשעה 22:30 לערך, נפגע התובע ממקל שנזרק לעבר עינו" (להלן- "התאונה"). התובע אושפז בבית החולים תל השומר מיום 30.10.2007 ועד 8.11.2007 ונותח במהלך האשפוז בעינו.

לאחר הגשת התביעה, ביום 23.2.2012, שילמה הנתבעת סך של 24,050 ₪ לתובע בגין תגמולי ביטוח לפי נכות בשיעור 5%. עיקר המחלוקת הינה בעניין שיעור הנכות ובהתאם גובה תגמולי הביטוח וכן תגמולי ביטוח בגין ימי האשפוז.

חוות הדעת הרפואיות

בחוות דעת בתחום רפואת העיניים שהוגשה מטעם התובע, העריך המומחה, ד"ר יעקב רוזנמן, כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 10% בגין צניחת עפעף חלקית חד צדדי, 5% נכות צמיתה בגין עכירויות בזגוגית בצורה בינונית וכן 5% נכות צמיתה בגין דלקת ברשתית (ובסך הכל נכות משוקללת בשיעור 18.77%). לעומתו, בחוות דעת שהוגשה מטעם הנתבעת, ד"ר ליפשיץ, העריך כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין עכירות בזגוגית.

לאור הפערים בין המומחים מטעם הצדדים, מונתה מומחית מטעם בית המשפט בתחום רפואת העיניים, פרופ' ענת לבנשטיין. המומחית פירטה בחוות הדעת כי התובע עבר חבלה בעין שמאל, עבר התפתחות קרע ענק ולמרות שלתובע רשתית עם שינויים שיכולים להתאים לקוצר ראייה, וכי לא ניתן לשלול שנגרם מחבלה. המומחית הוסיפה, כי כעת הרשתית צמודה, הראייה טובה והעין שקטה ויש לתובע עכירות קלה בזגוגית. המומחית העריכה כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור5% בגין עכירות קלה בזגוגית.

חרף שאלות הבהרה ששלח התובע, לא שינתה המומחית מקביעתה בנוגע לנכות הצמיתה.

בתובענה נזיקית בהליך נוסף המתנהל בבית משפט זה, ת.א 17377-04-10, מונתה ד"ר סוזי רונן כמומחית מטעם בית המשפט בתחום רפואת העיניים והעריכה בחוות דעתה, כי נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין עכירות בזגוגית וכן כי נותרה נכות בשיעור 5% בגין קרע ברשתית. התובע עתר להגשת חוות הדעת של ד"ר סוזי רונן כראייה מטעמו בתובענה זו, ובקשתו התקבלה באופן חלקי. התאפשר לתובע להגיש את חוות דעתה של ד"ר סוזי רונן רק ביחס לשאלות ההבהרה, כך שבפני בית המשפט תונח תשתית מלאה לתשובותיה של פרופ' לבנשטיין, שכן לא היתה מניעה כי תוצג למומחית שמונתה מטעם בית המשפט בהליך זה.

טענות התובע בתמצית

לטענת התובע, הנתבעת לא שילמה תגמולי ביטוח בגין ימי האשפוז. נטען כי בהתאם לסעיף 2א4 לפוליסה, נקבעו תגמולי ביטוח בגין כל יום אשפוז בסך של 127.86 ₪ לכל יום אשפוז.

בנוגע לנכות הרפואית טען התובע, כי הקרע ברשתית שנמצא בבדיקת המומחית פרופ' לבנשטיין, מצדיק נכות נוספת בשיעור 5% לפחות, כפי שקבע המומחה מטעם התובע, ד"ר רוזנמן.

עוד טען התובע, כי המועד לתשלום תגמולי ביטוח וריבית לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981, הינו במקרה של נכות, תוך 30 ימים לאחר קביעת אחוזי הנכות וכן פיצוי חודשי תוך 3 ימים מיום תקופת הזכאות לתשלום על פי הפוליסה ובלבד שהומצאו במועד האסמכתאות לזכאות. לפיכך היה על הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח לפי 5% שלא היו שנויים במחלוקת, עד ליום 2.4.2011, 30 ימים לאחר חוות הדעת של ד"ר ליפשיץ ואולם בפועל שולמו תגמולי הביטוח ביום 23.2.2012. בנוסף טען, כי היה על הנתבעת לשלם עבור 10 ימי אשפוז.

התובע טען כי סכום תגמולי הביטוח בהתאם לנכות בשיעור 5% הינו 23,195 ₪. בנוסף טען, כי שיעור תגמולי ביטוח לפי 5% נכות בגין נזק לרשתית הינו בסך של 21,567 ₪. כן טען, כי תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז בתוספת שילוש ריבית הינו בסך של 1,840 ₪. לפיכך טוען התובע לתשלום 33,457 ₪ (לאחר ניכוי תגמולי הביטוח ששולמו ביום 23.2.2012).

לטענת התובע, היה על הנתבעת לשאת בהוצאותיו לרבות אגרת התביעה ועלות חוות הדעת. נטען, כי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמיד הינה פוליסה סוציאלית, ולא בכדי נקבע בפוליסה כי חברת הביטוח תמנה מומחה מטעמה ועל חשבונה לקביעת אחוזי הנכות. התובע טען, כי פנה אל התובעת זמן רב לפני הגשת התביעה אך היא נמנעה לבודקו באמצעות מומחה מטעמה ועל כן הוא נאלץ לפנות למומחה מטעמו.

טענות הנתבעת בתמצית

מנגד טוענת הנתבעת, כי מששולמו לתובע תגמולי ביטוח בגין נכות בשיעור 5%, אין מקום לפיצוי נוסף. הנתבעת הוסיפה כי בבדיקת המומחה מטעמה, ד"ר ליפשיץ, מצא המומחה כי אין צניחה של העפעף וכי הרשתית צמודה ובהיקפה. אף המומחית מטעם בית המשפט, פרופ' לבנשטיין, מצאה כי הרשתית של התובע צמודה ואין צניחה של העפעף ומשכך לטענת הנתבעת אין לקבל את טענת התובע לפיה יש לפצותו בגין 5% נכות נוספים עקב היפרדות או קרע ברשתית.

לטענת הנתבעת חוות הדעת של פרופ' לבנשטיין היא המכריעה והרלוונטית בהליך זה. חוות הדעת של ד"ר סוזי רונן אשר ניתנה בהליך נוסף בבית משפט זה כאמור, עמדה בפני המומחית פרופ' לבנשטיין והיא אף השיבה לשאלות הבהרה ששלח התובע. לאור תשובותיה של המומחית פרופ' לבנשטיין, עולה כי הסיכויים שהתובע יסבול בעתיד מהיפרדות רישתית קלושים וכי אף אם יתרחש הדבר, אין בכך כדי לשנות את אחוזי הנכות. עוד נטען כי בהתאם לתשובות המומחית, פרופ' לבנשטיין, ככל שעובר הזמן, הסיכויים להיפרדות רשתית הופכים נמוכים.

הנתבעת הוסיפה כי ד"ר סוזי רונן לא העניקה נכות בגין היפרדות או קרע ברשתית, אלא בגין דלקת ברשתית.

לטענת הנתבעת בהתאם לתנאי הפוליסה הפיצוי בגין ימי היעדרות ניתן בכפוף לכך שלנפגע תהא נכות זמנית במשך 21 ימים רצופים לפחות, בעוד התובע טוען ל- 10 ימי אשפוז בלבד וליכך אינו זכאי לפיצוי. כן לא הוכיח התובע אשור על היעדרות מבית הספר משך 21 ימים ברציפות.

הנתבעת טענה כי בהתאם לתנאי הפוליסה, על חישוב הנכויות תהא הצמדה למדד בלבד, לחלופין טענה כי לכל היותר יש לחייבה בריבית חוקית מתום 30 ימים לאחר קבלת חוות הדעת המומחה מטעמה (מיום 7.4.2011 ועד ליום התשלום בפועל 23.2.2012).

הנתבעת הוסיפה כי לאחר שפנה אליה התובע לראשונה, התבקש להעביר תיעוד רפואי ואולם התובע לא עשה כן והגיש את תביעתו לבית המשפט. משבחר התובע לא לשתף פעולה ולהימנע מהעברת תיעוד רפואי, אין לתובע אלא להלין על עצמו. הנתבעת טענה כי התובע הגיש את חוות הדעת מטעמו גם בתובענה בנזקי גוף במסגרת ת.א 17377-04-10 ולפיכך לא התנהלות הנתבעת הביאה את התובע לפנות לקבלת חוות דעת מטעמו, אלא שיקולים חיצוניים. נטען, כי אין להשית את עלות חוות הדעת על הנתבעת בהתאם לתנאי הפוליסה ובכל מקרה הכיסוי הביטוחי בגין הוצאות רפואיות מוגבל לשיעור של 10% מסך ההוצאות.

דיון והכרעה

אשר לנכות הרפואית, פרופ' לבנשטיין המומחית שמונתה מטעם בית המשפט ציינה בחוות הדעת מיום 3.1.2012 כדלקמן: "התובע עבר חבלה בעין שמאל בשנת 2007. עבר התפתחות קרע ענק שלמרות שלתובע רשתית עם שינויים שיכולים להתאים לקוצר ראייה, לא ניתן לשלול שנגרם מהחבלה. כעת הרשתית צמודה, הראייה טובה והעין שקטה. יש לו עכירות קלה בזגוגית".

חוות דעתה של המומחית ד"ר רונן מיום 28.10.2011 אשר ניתנה בת.א 17377-04-10, עמדה לנגד עיני פרופ' לבנשטיין עת ניתנה חוות דעתה ביום 3.1.2012. מעבר לכך, חרף שאלות הבהרה ששלח התובע, לא שינתה המומחית מקביעתה אשר לנכות הצמיתה.

יתרה מכך, ד"ר סוזי רונן העריכה כי לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין דלקת רשתית ולא בגין היפרדות הרשתית. התובע שלח אל המומחית פרופ' לבנשטיין שאלות הבהרה, שהשיבה כי רוב הסיכויים שלא תהא הפירדות רשתית (פחות מ-10% סיכון), ככל שחולף הזמן הסיכויים פוחתים ורוב הסיכויים שהרשתית תוצמד, ואז שיעור הנכות יהא 0% בשל מצב אחרי היפרדות רשתית עם תיקון מוצלח. המומחית הבהרה, כי בכל היפרדות רישתית שטופלה מוצאים אחרי ניתוח קרע מוקף בלייזר. אם הרשתית צמודה, פירוש הדבר שזהו תיקון מוצלח של היפרדות רשתית ולכן אין מקום לקביעת נכות נוספת.

חרף תשובותיה ועמדתו התובע לא עמד על חקירתה של המומחית.

אומנם, אין חולק כי בית המשפט הוא הפוסק האחרון בשאלות רפואיות שנמסרו לחוות דעתו של מומחה מתחום הרפואה (ע"א 16/68 רמת סיב בע"מ נ' דרזי, פ"ד כב (2) 164; ע"א 1156/92 סגל נ' סגל, תק-על 95 (1) 1435; ע"א 3212/03 נהרי נ' דולב (לא פורסם) ניתן ביום 24.11.05), ובית המשפט רשאי לסטות מקביעות המומחה אם עולה ממכלול הראיות שמסקנה בחוות דעת רפואית הושתתה על עובדה שגויה (ע"א 2160/90 רז נ' לאץ, פ"ד מז (5) 170; ע"א 2541/02 לנגר נ' ששון יחזקאל, פ"ד נח (2) 583), אך אין פירושו של דבר כי התערבות מעין זו תיעשה לכלל. התערבות בית המשפט ללא כל חקירה תיוחד למקרים נדירים ביותר, בהם הטעות גלויה וידועה על פני הדברים.

משכך, לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ואת חוות דעת המומחים ותשובות המומחית פרופ' לבנשטיין לשאלות ההבהרה מצאתי לנכון כי יש לאמץ את חוות דעתה של פרופ' לבנשטיין הנהנית ממעמד עדיף בשל היותה מומחית מטעם בית המשפט (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא פ"ד נו(2) 936).

כללו של דבר: בנסיבות אלה יש לקבוע שלא עלה בידי התובע לסתור את קביעות המומחית פרופ' לבנשטין ולפיכך לא מצאתי כל עילה שהיא להתערב בקביעותיה. משכך יש לקבוע כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין עכירות עכירות קלה בזגוגית.

אשר לימי האשפוז, מעיון בפוליסה מושא התובענה, עולה כי סעיף 2א4 קובע לגבי כיסוי נפגעים בתאונות אישיות בנכות זמנית, כי תגמולי הביטוח ישולמו עבור נכות זמנית בכפוף לכך שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 ימים רצופים לפחות. בכפוף לכך נקבע שיעור הפיצוי לתלמיד שהיה מאושפז בבית חולים.

הפסיקה ביארה את הסעיף האמור לעניין פיצוי עבור ימי אשפוז בשים לב לתקופת הנכות הזמנית כדלקמן: "סעיף 2(א)(4) לפוליסה קובע כי תשלום עבור נכות זמנית, בשיעור 20$ ליום, ישולם "בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 יום רצופים לפחות". בפסקה השניה לסעיף זה נקבע כי "בכפוף לאמור לעיל, בימים אשר בהם היה התלמיד הנפגע מאושפז בבית חולים, יהיה זכאי הנפגע לתוספת בסך 10$ לכל יום אשפוז, וסה"כ ל 30$ ליום אשפוז". מאחר ופיסקה זו פותחת במילים "בכפוף לאמור לעיל", הרי שתנאי לתשלום ימי האשפוז הוא כי לנפגע תקבע נכות זמנית לתקופה מעל 21 יום ברציפות. מאחר ונכות זמנית לתקופה מעין זו לא הוכחה, לא זכאי הנפגע גם לפיצוי בגין ימי האשפוז (לטענתו מדובר ב- 11 ימים)." (תא (שלום-י-ם) 1721/08 גבריאל מימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, לא פורסם, ניתן ביום 22.8.2006).

במקרה דנא, התובע לא המציא כל ראיה כי היה רתוק למיטתו או לבית או אף כי נעדר מהמוסד החינוכי בו למד מעבר לתקופת האשפוז. אף המומחית מטעם בית המשפט לא קבעה לתובע תקופת אי כושר מלאה. אין מחלוקת כי התובע אושפז משך עשרה ימים ואולם אין בכך כדי להוכיח כי נעדר מלימודיו תקופה של 21 ימים. משכך, לא הוכח שלתובע נגרמה נכות זמנית מהסוג המזכה בפיצוי על פי הפוליסה.

אשר לשיעור תגמולי הביטוח והריבית, הנתבעת שילמה לתובע פיצוי על בסיס 5% נכות כפי שהעריכה מומחית מטעם בית המשפט.

סכום הביטוח הקבוע בפוליסה בגין נכות תמידית בשיעור של 100% בצירוף הפרשי הצמדה למדד המחירים לצרכן מהמדד הידוע ביום 1.9.2001 עד למועד בדיקת התובע על-ידי המומחה מטעם הנתבעת, ביום 2.3.2011 הינו 422,736 ₪ וחישוב תגמולי הביטוח לפי 5% הנם 21,137 ₪, כחישוב התובע ולא הנתבעת. אין מחלוקת כי תגמולי הביטוח שולמו לתובע לאחר הגשת התובענה ועל כן על הנתבעת להשיב לתובע את הפרשי הריבית וההצמדה מיום 2.4.2011, 30 ימים מבדיקתו של התובע על ידי המומחה מטעמה ד"ר ליפשיץ ועד ליום 23.2.2012, המועד שבו שולמו תגמולי הביטוח כאמור בסך של 731 ₪ (בהתאם לסעיף 2ה. לפוליסה).

לאור המסמכים שצרף התובע לכתב התשובה מהם לא עולה מחד, כי התובע סירב להיבדק על ידי מומחה מטעם הנתבעת, כטענתה, בהיעדר כל דרישה כזו מטעמה ומאידך, לא הוכח על ידי התובע, כי מלוא הנדרש לנתבעת הועבר לה בכדי לבחון את דרישתו, אני מוצאת מקום להשית על הנתבעת ריבית מירבית בסכום של 1,000 ₪, בהתאם לקבוע בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 ביחס לביטוחים אישיים.

מסכום זה יש להפחית 18 ₪ בשל החישוב המוטעה בסיכומי הנתבעת ביחס להצמדת סכום הפיצוי עד ליום התשלום בפועל ולא כאמור לעיל (בסעיף 15א. לסיכומי הנתבעת).

אשר להוצאות משפט עבור אגרה, שכ"ט מומחה מטעם תובע ומומחית מטעם בית המשפט. במקרה דנא התובע ממילא הגיש את חוות הדעת הרפואית מטעמו גם בהליך נוסף, בתובענה לנזקי גוף, ואולם לשיטתי, אין להסיק מכך כי חוות הדעת נערכה לצורך ההליך המקביל בנזיקין בלבד. הנתבעת טענה כי התובע לא נבדק על ידי מומחה מטעמה בשל אי המצאת תיעוד רפואי שהתבקש, אך טענתה לא הוכחה. על רקע מגמת הפסיקה שהדגישה את תכליתה הסוציאלית של פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים ובהיותה פוליסת ביטוח חובה (תאמ (שלום-רמ') 19056-05-09 חממי נ. כלל, לא פורסם, ניתן ביום 2.8.2011), אני קובעת כי הנתבעת תישא במחצית שכר הטרחה ששילם התובע למומחה מטעמו וכן בחלק שנשא התובע בשכר טרחת המומחית שמונתה מטעם בית המשפט בהליך זה.

סוף דבר

הנתבעת תשלם לתובע את הפרשי הריבית וההצמדה כאמור לעיל בסך 1713 ש"ח, וכן את אגרת בית המשפט ומחצית שכר טרחת מומחה מטעמו בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התובענה וכן הסכום ששילם התובע עבור שכר טרחת המומחית. כמו כן תישא הנתבעת בשכר טרחת עו"ד של התובע בסך 2,850 ₪ (הסכום כולל מע"מ ומעבר לסכום ששולם זה מכבר עבור שכר הטרחה כאמור בסעיף 15ב. לסיכומי הנתבעת).

הסכומים ישולמו בתוך 30 ימים מיום שהומצא פסק הדין לבאי כוחם של הצדדים. ככל שלא ישולמו במועד, יישאו תוספת ריבית והצמדה כדין.

המזכירות תשלח את פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, כ"ב אייר תשע"ג, 02 מאי 2013, בהעדר הצדדים.