22 יולי 2013

1. לפנינו תביעתו של חנוכה לוי (להלן: "התובע") להכיר במחלת הריאות ממנה סובל כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן: "החוק").

2. העובדות נקבעו בהסכמה, ואלה הן:

א.       בין השנים 1974 – 1994 עבד התובע כנהג משאית עצמאי.

ב.        כל שנות עבודתו כנהג משאית, עבד התובע במחצבות, בין היתר במחצבות מילשטיין, הרטוב, אמריקאי, בית מאיר ועוד.

ג.         התובע היה מגיע למחצבה עם המשאית, היו מעמיסים לו חומרי מחצבה במשך שעתיים ביום (חצץ, אספלט, חול, מצעים וכו') והיה נוסע עם המשאית לאתרי בניה וכך חוזר חלילה במשך כל יום העבודה.

ד.        לציין כי בשנות העבודה עד שנות ה- 90 לערך, לא היו מזגנים במשאיות.

ה.        כמו כן לציין, כי כאשר השופל היה מעמיס את חומרי המחצבה על המשאית, התובע היה עומד מחוץ למשאית או על גגון המשאית, כדי להשגיח שלא יועמס משקל יתר.

ו.         פעולת העמסת החומרים לתוך המשאית היתה כרוכה באבק רב אשר היה עולה מתוך חומרי המחצבה.

ז.         התובע לא השתמש במסכות או בפילטרים.

3. ד"ר ורסנו מונה לשמש מומחה יועץ רפואי.

4. ביום 25.5.11 ניתנה חוות דעתו של ד"ר ורסנו.

ד"ר ורסנו קבע כי על פי המסמכים הרפואיים התובע סובל ממחלת ריאות אינטרסטיציאלית.

דיגום רקמת ריאה בברונכוסקופיה העלה ממצאים של "גרנולומות ללא נמק". רופאיו של התובע סיכמו את הממצאים כמתאימים למחלת הסרקואידוזיס על דרך השלילה. יחד עם זאת ממצא של גרנולומות ללא נמק יתכן אף במחלת סיליקוזיס הנגרמת מחשיפה לחלקיקי אבק אנאורגני מסוג סיליקה. על פי תיאור עבודתו של התובע, סביר מאוד כי הוא היה חשוף לחלקיקי סיליקה.

הבירור הרפואי של התובע לא כלל בדיקה לשלילת סיליקוזיס למרות שהיה לכך מקום.

היה מקום לבצע בדיקה במיקרוסקופ אור-מקוטב שהיתה יכולה לזהות חלקיקי מינרליים רקמתיים.

הצורך בבדיקה זו נובע גם מהעובדה כי כבר ב- CT הועלתה אפשרות של פנוימוקוניוזיס שהיא מחלה הנגרמת משאיפת אבק מינרלי.

לפיכך מסקנתנו הינה כי לא ניתן בסבירות גבוהה לשלול כי לתובע סיליקוזיס המוכרת כמחלת תעסוקה.

5. לבקשת הנתבע הועברו ביום 26.2.11 לד"ר ורסנו שאלות ההבהרה הבאות:

א. נוכח חוות דעתך בה קבעת כי קיים ספק באבחנה הנכונה והמדויקת של מחלת התובע, האם הינך סבור כי יש מקום לבצע בדיקה נוספת?

ב.         אם תשובתך חיובית, מהי הבדיקה הנכונה והמהימנה לזיהוי מחלתו של התובע באופן חד משמעי? האם יש רלבנטיות לעריכת בדיקה כיום, נוכח העובדה כי התובע הפסיק לעבוד בשנת 1994?

ג.         האם ככל שיומצאו לך תוצאות בדיקה כאמור תוכל להגיע לאבחנה חד משמעית?

ד.         בהנחה כי אין צורך או טעם בבדיקה לפי תשובתך, מהי מידת הסבירות (באחוזים) כי מחלת התובע הינה סיליקוזיס ולא מחלה אחרת, כפי שסבורים הרופאים המטפלים?

ה.         האם קביעתך כי מדובר בסיליקוזיס אינה מהווה השערה בלבד, נוכח העובדה כי גם לפי חוות דעתך אין ממצאים אובייקטיבים לנזק בריאות כתוצאה מחשיפה לסיליקה?

ו.      האם נכון כי לפי החומר הרפואי נשללה אבחנה של סיליקוזיס?

6. ביום 12.1.12 ניתנו תשובותיו של ד"ר ורסנו:

"א. אינני חושב שיש להעביר את המטופל בבדיקת ביופסיה נוספת (העלולה להיות כרוכה בסיבוכים, ככל בדיקה פולשנית). כפי שפורט בסעיף העובדות על ידי כבוד השופטת, סביר מאד כי התובע היה חשוף לחלקיקי סיליקה על פי תאור עבודתו. לאור חשיפתו המקצועית לאבק מינראלי, נוכחות גרנולומות ללא נמק ברקמת הריאות ובנוסף האבחנה המבדלת שכללה אפשרות של פנוימוקוניוזיס (מחלה הנגרמת משאיפת אבק מינרלי, במקרה זה אבק סיליקה ꞊ מחלת סיליקוזיס) שהועלתה באופן רשמי כבר בצילומיCT גם על ידי מפענחי הרנטגן וגם על ידי רופאיו טרם הפעולה האבחנתית, הרי שכל הנתונים הללו גם ללא ביופסיה ריאתית מאפשרים לאבחן את מחלת הסיליקוזיס בתובע. מכיוון שכבר בוצעה ביופסיה בתובע ציינתי בחוות דעתי המקורית כי סביר היה לצפות שרופאיו יבקשו בדיקת מיקרוסקופ אור-מקוטב בשאלה של נוכחות חלקיקי אבק אנאורגני (או שהפתולוג יבצע בדיקה כזו במידה ויידעו אותו כי התובע נחשף לאבק סיליקה). מציאת חלקיקים רקמתיים המתאימים לאבק אנאורגני הייתה מחזקת את האבחנה אך כשלעצמה אינה קריטריון חובה לשם איבחון סיליקוזיס.

ב. כפי שציינתי בתשובתי הנ"ל איני מוצא הצדקה לחזור על פעולת ביופסיה.

הימצאותם של גרנולומות ללא נמק וחלקיקים אנאורגאניים בביופסיה ריאתית מחד (גם אם הפסיק את עבודתו ב- 1994), ומאידך קיומה של חשיפה מקצועית לחלקיקי אבק אנאורגני ברקמת הריאה מהווים הוכחה חד-משמעית למחלה על רקע חשיפה לאבק כזה (במקרה זה סיליקוזיס). יחד עם זאת, נוכחות של ממצאים ריאתיים כפי שנמצא בתובע, גם ללא נוכחות של חלקיקים אנאורגאניים בבדיקת אור מקוטב, אך לנוכח חשיפה מקצועית לאבק סיליקה, מספיקה לאבחנה של סיליקוזיס כמחלת מקצוע.

ג. ראי תשובתי בסעיפים א', ב'.

ד. לדעתי הסבירות היא מעל 90%.

ה. ראי תשובתי בסעיף א'.

ו. לחלוטין לא נכון."

7. ביום 28.2.12 הוגשו סיכומי התובע.

8. הנתבע ביקש למנות מומחה אחר ולחלופין נוסף.

הבקשה נדחתה.

9. לבקשת הנתבע הועברו ביום 4.3.13 לד"ר ורסנו שאלות ההבהרה הבאות:

א. האם נכון כי בתאריך 29.2.08 בוצעה לתובע ביופסיה טרנסברונכיאלית, בה נתגלתה תמונה של SARCOIDISIS שלב 2?

ב. האם נכון כי על פי בדיקות הרנטגן, רוב השינויים היו בחלק העליון של שתי הריאות ולא בחלקים התחתונים?

ג. האם נכון לומר כי סיליקוזיס מאופיין בשינויים בחלקים התחתונים של הריאות?

ד. האם נכון כי לא אובחנו נודולים אופייניים לסיליקוזיס?

ה. האם נכון כי לא היו סימנים של אמפיזמה ריאתית?

ו. האם נכון כי לא היו שינויים פליאורליים האופיינים לסיליקוזיס?

ז. האם נכון כי בצילומי הרנטגן לא היו סימנים אופייניים ל- SILICOSIS?

ח. האם לאור האמור לעיל תשתנה אבחנת המחלה?

(1) ככל שהתשובה חיובית - מהי האבחנה?

(2) האם יש קשר סיבתי בינה לבין תנאי עבודתו של התובע?

(3) האם השפעת תנאי עבודתו של התובע פחותה בהרבה מהשפעת תנאים

אחרים, וביניהם מצב בריאותו הקונסיטוציונלי?

ט. האם יש שוני בטיפול הרפואי שניתן למחלת ה-SARCOIDOSIS ולמחלת הסיליקוזיס?

אם התשובה חיובית, האם הטיפול שקיבל התובע תומך בקיומה של מחלת SARCOIDOSIS ?

10. ביום 28.3.13 ניתנו תשובותיו של ד"ר ורסנו.

"א. התשובה שלילית. בביופסיה ריאתית טרנסברונכיאלית נתגלו גרנולומות ללא סימני נמק. כבר ציינתי בחוות דעתי ובתשובות ההבהרה הקודמות כי זהו ממצא שאיננו ספציפי לסרקואידוזיס ומתואר גם בפנוימוקוניוזות, כולל בסיליקוזיס. ציינתי כבר בעבר שלמעשה האבחנה של מחלת הסרקואידוזיס היא אבחנה על דרך השלילה, גם כאשר מוצאים בביופסיה גרנולומות ללא נמק. כלומר יש לשלול סיבות אפשריות אחרות למחלה גרנולומטוטית של הריאות ביניהן בראש ובראשונה חשיפה לאבק אנאורגני ובכלל זה סיליקה.

ב. על פי פענוח הרשמי של צילומי ה- CT חזה מתאריך 3.6.08 נרשם כי נצפה "ציור ריאתי רטיקולו-נודולרי בעיקר בהיקף של שתי הריאות ונודולים תת-פלוירליים מרובים בשתי הריאות". לגבי בסיסי הריאות נרשם כי "לא ניתן לדון במצב בסיסי הריאות עקב נשימות בזמן הסריקה". באבחנה המבדלת נרשם "זיהום, פנוימוקוניוזיס, סרקואידוזיס, אחר".

ג. סיליוזיס (לעומת אסבסטוזיס שגם היא פנוימוקוניוזה) מאופיינת בשינויים ריאתיים בעיקר בחלקים העליונים של הריאות כאשר בסיסי הריאות לרוב פחות או לא מעורבים. גם סרקואידוזיס כרונית מאופיינת בשינויים בחלקי הריאה העליונים.

ד. בצילומי CT אין "נודולים אופייניים" לסילקוזיס. במקרה הנידון תוארו נודולים ריאתיים מרובים אך כאמור לא ניתן להבחין בינם לבין נודולים של סרקואידוזיס אף כי בסרקואידוזיס מתואר בד"כ פיזור של הנודולים לאורך כלי דם וסדקים פלוירליים (מצב שלא תואר בפענוח הרשמי במקרה זה).

ה. לא תוארו ב- CT חזה ממצאים המתאימים לאמפיזמה.

ו. בפענוח הרשמי לא צויינו שינויים פלוירליים. יש לציין כי שינויים פלוירליים יתכנו במיעוט המקרים של סיליקוזיס (10-20%) והם עלולים לכלול הופעת תפליט פלוירלי. הממצאים הפלוירליים המתוארים בסיליקוזיס אינם ספציפיים והעדרם אינו שולל אבחנת סיליקוזיס.

ז. תאור הממצאים ב- CT חזה תואם גם אפשרות של סיליקוזיס ומסיבה זו הרנטגנולוג שפענח את הצילומים באופן רשמי כלל באבחנה המבדלת גם אפשרות של סיליקוזיס (אף על פי שבסעיף הפרטים הקליניים שנמסרו לו, בטופס תשובת ה- CT, נרשמה לידיעת הרנטגנולוג תלונה של "שיעול ממושך" בלבד, ללא פרטים של חשיפה תעסוקתית לאבק סיליקה כפי שהיה בפועל).

ח. לא. הסבירות הגבוהה שמדובר במקרה הנידון במחלת הסיליקוזיס, על פי פרטי המקרה, נותרה בעינה. נוכחות של ממצאים ריאתיים כפי שנמצא בתובע, גם ללא נוכחות של חלקיקים אנאורגאניים בבדיקת אור מקוטב, אך לנוכח חשיפה מקצועית לאבק סיליקה, מספיקה לאבחנה של סיליקוזיס כמחלת מקצוע.

(1) התשובה שלילית.

(2) כפי שציינתי בחוות דעתי, על פי תאור העובדות על ידי בית המשפט, קיים קשר בין מחלת הריאות לבין החשיפה התעסוקתית הממושכת לאבק סיליקה.

(3) כפי שציינתי בחוות הדעת השפעת תנאי עבודתו גוברת על כל גורם אחר בהתהוות מחלתו הריאתית.

ט. אין הוכחה כי טיפול בסטרואידים סיסטמיים עוזר למנוע את התקדמות מחלת הסיליקוזיס. מעבר לכך, מחלת הסיליקוזיס מהווה לכשעצמה גורם סיכון להתפתחות שחפת הריאות ותוספת של סטרואידים מוסיפה משמעותית לסיכון זה. ישנם מחקרים קטנים על חולי סיליקוזיס כרונית שהראו שיפור זמני במדדים שונים של המחלה לטווח הקצר אך כאמור אין הוכחה להשפעה בטווח הארוך. לפיכך יש להיזהר במתן טיפול סטרואידי לחולי סיליקוזיס, אם בכלל, אך רופאים לא מעטים מנסים טיפול כזה לפחות בתחילת המחלה ועוקבים אחר תגובה אפשרית. במחלת הסרקואידוזיס השפעת סטרואידים על מניעת שינויים ריאתיים כרוניים מוטלת בספק ובמקרים רבים המחלה נסוגה באופן ספונטני ללא התערבות טיפולית. מקובל לטפל בסטרואידים בסרקואידוזיס כאשר קיימת סכנת נזק לאברים חיוניים כגון לב ומוח או כאשר השינויים הריאתיים/הסימפטומים הנשימתיים מתקדמים. יש להעיר כי עצם מתן טיפול בסטרואידים עדיין לא מהווה הוכחה לקיומה של מחלה כזו או אחרת."

11. טענות הנתבע –

א. הנחתו של ד"ר ורסנו הינה כי התובע היה חשוף לסיליקה.

מאחר ולא נקבע כעובדה כי התובע היה חשוף לסיליקה, יש לפסול את חוות הדעת של ד"ר ורסנו.

ב. חוות הדעת של ד"ר ורסנו מתבססת על הנחות בלבד. הממצאים בבדיקות השונות יכולים להתאים הן לאבחנה של סיליקוזיס והן לאבחנה של סרקואידוזיס.

ג. הרופאים אשר טיפלו בתובע קיבלו את האינפורמציה הרלבנטית לגבי עבודתו של התובע תוך חשיפה לחלקיקי אבק ולמרות זאת הוא אובחן כחולה בסרקואידוזיס.

ד. ד"ר ורסנו התקבע במסקנתו גם כאשר ברור כי הממצאים תואמים אבחנה שונה מאבחנתו.

אין לבסס מסקנה רק לאור העובדה כי לא בוצעה בדיקה אשר לא יכולה לשלול סיליקוזיס.

ה. לחלופין מבוקש למנות מומחה רפואי אחר או נוסף.

ההכרעה –

12. לאחר שבחנו את חוות הדעת, לרבות התשובות לשאלות ההבהרה ואת טענות הצדדים, הגענו למסקנה כי דין התביעה להתקבל.

13. מסקנות המומחה הינה כי מחלת התובע הינה סיליקוזיס בסבירות של מעל 90%.

חוות דעתו של המומחה מנומקת היטב.

14. אנו דוחים את טענות הנתבע כי יש לפסול את חוות דעתו של המומחה מהטעם כי לא נקבע כי התובע היה חשוף לסיליקה.

אכן לא נקבע כי התובע היה חשוף לסיליקה. יחד עם זאת נקבע כי התובע היה חשוף לחומרים שבמחצבה – חצץ, אספלט, חול ומצעים.

חומרים אלה או חלקם מכילים סיליקה.

לפיכך קבע המומחה כי על פי תיאור עבודתו של התובע סביר מאוד כי הוא היה חשוף לחלקיקי סיליקה.

15. המומחה הסביר מדוע לטעמו מחלת התובע הינה סיליקוזיס ולא סרקואידוזיס על אף שהרופאים שטיפלו בו קבעו כי הממצאים מתאימים למחלת הסרקואידוזיס.

יש לציין שגם האבחנה של סרקואידוזיס הינה אבחנה על דרך השלילה.

המומחה הבהיר מדוע לטעמו סבירות של מעל 90% כי המחלה ממנה סובל התובע הינה סיליקוזיס.

16. המומחה הבהיר מספר פעמים על מה התבסס בקביעתו כי התובע סובל מסיליקוזיס: חשיפתו לאבק מינראלי, נוכחות גרנולומות ללא נמק ברקמת הריאות, אבחנה מבדלת ששללה אפשרות של פנוימוקוניוזיס שהועלתה באופן רשמי כבר בצילומי CT.

המומחה קובע כי על סמך נתונים אלה הסבירות כי מחלת התובע היא סיליקוזיס הינה בסבירות של מעל 90%.

17. אשר על כן אנו מאמצים את חוות דעתו של ד"ר ורסנו וקובעים כי מחלת התובע הינה פגיעה בעבודה.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 4,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום שיומצא לו פסק הדין.

ניתן היום, ט"ו אב תשע"ג, (16 יולי 2013), בהעדר הצדדים.