1. התובע סובל מליקוי בעור – מחלת BCC (להלן: "המחלה").

לטענתו, המחלה נובעת מחשיפתו לשמש במסגרת עבודתו במשך השנים.

תביעת התובע להכיר במחלה ממנה הוא סובל כנובעת מעבודתו ולשלם לו דמי פגיעה נדחתה, על בסיס גישת הנתבע לפיה לא הוכח קיום אירוע תאונתי ו/או אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתו.

מכאן התביעה שבפנינו.

2. תביעה זו, למעשה, תוכרע להלן בשנית לאחר שכבר נדונה בפני בית דין זה.

לפיכך, ולמען הסדר והנוחות, נחזור ונפרט להלן את השתלשלות ההליכים בענייננו.

3. ההכרעה הראשונה של בית הדין בתיק זה התבססה בעיקרה על קביעת מומחה רפואי שמונה בהסכמת הצדדים לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו. להלן העובדות המוסכמות שהונחו בפני המומחה -

א. התובע, יליד שנת 1954, חבר קיבוץ הגושרים.

ב. החל מחודש 7/2001, התובע עובד כאחראי ענפי החקלאות בקיבוץ.

ג. התובע עובד החל משעה 6:30 עד לשעות החשיכה, וחשוף לשמש ברוב שעות עבודתו.

ד. במהלך כל ימות השנה, התובע לובש בעבודתו מכנס ארוך, חולצה עם שרוול ארוך מקופל, כובע מצחייה ומשקפי שמש.

ה. התובע לובש כובע בכל שעות עבודתו.

ו. התובע חלה לראשונה במחלת סרטן מסוג BCC בשנת 1989, אז נכרתו נגעים מאפו והושתל שתל עור.

4. לצורך קביעת הקשר הסיבתי-רפואי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו כמתואר לעיל, מנינו בהחלטה מיום 01.06.11, את פרופ' כהן ארנון דב, כמומחה רפואי מטעמו של בית הדין, תוך שהפנינו אליו השאלות הבאות:

"1. מהי המחלה או מהו הליקוי ממנו סובל התובע בעור?

2. האם היתה כאן פגיעה Injury?

3. האם הפגיעה גרמה נזק?

4. האם כל פגיעה ופגיעה, כמפורט בהחלטה, גרמה לתובע לפגיעה זעירה Injury שלא ניתן להבחין בה, ואפשר ליחס אותה לזמן מסוים?

5. במקרה שכן - היתה הפגיעה הנ"ל - Irreversible בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים?

6. במידה והמצב הקיים בגב נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה?".

5. מטעם פרופ' כהן הומצאה חוות דעת, בגדרה הביע קביעה שלילית ביחס לקיום קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בעור לבין תנאי עבודתו. להלן קביעותיו –

"1. המחלה המדוברת הינה קרצינומה של תאי בסיס (Basal Cell Carinoma או BCC).

סרטן זה הינו הסוג השכיח ביותר של סרטן העור. הסרטן מתפתח בשכבה התחתונה (ה"בסיסית") של האפידרמיס.

שכיחות המחלה באוכלוסיה גבוהה מאוד באנשים בעלי עור בהיר. ב- 80% מהמקרים הסרטן מופיע בראש ובצוואר. ישנם מחקרים המעידים על עליה בשיעור סרטן זה בשנים האחרונות.

BCC הינו סרטן, אך בניגוד לסוגי סרטן אחרים, BCC שולח גרורות או גורם למוות רק במקרים חריגים ביותר, והפגיעה העיקרית היא במראה עור ובסבל הכרוך בכריתת הנגע.

טיפול BCC

הטיפול ל- BCC הינו כריתה כירורגית של הנגעים או ניתוח מוז (Mohs surgery) ניתוח מוז הינו כריתה מדורגת של הנגע והוא יעיל במקרים של BCC הממוקמים באזורים משמעותיים מבחינה אסתטית, במקרים של הישנות הגידול וכן במספר התוויות רפואיות.

גורם סיכון ל- BCC

גורמי הסיכון ל- BCC הינם עור בהיר, עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי, גיל מבוגר, נמשים בילדות, ומספר גדל של כוויות שמש בעבר.

הסוג, הכמות והעיתוי של חשיפה לשמש הקשורים לסיכון המוגבר ל BCC אינם מוגדרים בבירור. קרוב לוודאי שחשיפה מרובה לשמש בילדות הינה גורם סיכון משמעותי יותר ל BCC מאשר חשיפה לשמש בחיים המבוגרים.

עיתוי החשיפה לשמש כגורם סיכון ל – BCC

במחקר מקרה בקרה מקנדה שכלל 226 גברים עם BCC ו-406 בקרות, נמצא שהופעת BCC הייתה במתאם לכמות החשיפה לשמש בגיל ההתבגרות אך לא לחשיפה מצטברת לשמש במבוגרים. במחקרים אחרים, לעומת זאת, חשיפה לשמש במבוגרים כן היוותה גורם סיכון BCC.

2. במקרה של מר שגיא בגינסקי הייתה פגיעה (injury). הפגיעה היא החשיפה לשמש אשר גרמה לנזקי שמש בעור הפונה ובסופו של דבר להופעת ה- BCC. לציין שחשיפה לשמש היא רק אחד מגורמי הסיכון, כפי שפורט בסעיף 1.

3. החשיפה לשמש גרמה לנזק המצטבר שגרם להופעת ה- BCC, אם כי בהחלט יכול להיות שהייתה חשיפה משמעותית לשמש גם בגיל הילדות.

4. כל חשיפה לשמש גרמה לתובע לפגיעה זעירה ואי אפשר היה להבחין בפגיעה בכל נקודת זמן.

5. כל חשיפה לשמש גרמה לפגיעה זעירה, בעלת אופי בלתי הפיך.

6. הופעת ה- BCC נגרמת עקב גורמי סיכון שפורטו למעלה: עור בהיר, עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי, גיל מבוגר, נמשים בילדות, כוויות שמש בעבר, ועקב חשיפה לשמש – הן במהלך העבודה והן בילדות. עם זאת, חשיפה חוזרת לשמש במסגרת עבודה בה העובד חשוף לשמש, אינה מהווה נזק תאונתי חד פעמי או חוזר, אלא מהווה גורם סיכון שיש להתגונן בפניו על ידי אמצעי הגנה".

6. בחוות דעתו המשלימה שניתנה על דרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, חידד פרופ' כהן את קביעותיו דלעיל. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות עליהן, בהתאמה –

א. האם הנך מסכים, כי על פי הספרות הרפואית המקצועית של רפואת העור, חשיפה לשמש בגיל הילדות היא גורם הסיכון המשמעותי והעיקרי ביותר למחלת ה – BCC?

"א. הספרות הרפואית חלוקה בכלל הנושא של הקשר הסיבתי שבין חשיפה לשמש לבין סיכון המוגבר ל- BCC עם זאת, חשיפה לשמש בילדות הינה גורם הסיכון המשמעותי והעיקרי למחלת ה- BCC".

ב. בחוות דעתך ציטטת מחקר שנערך בקנדה.

האם הנך מסכים כי לפי ממצאי מחקר זה אין קשר סיבתי בין חשיפה לשמש בגיל המבוגר לבין הופעת ה – BCC?

"ב. לפי המחקר המצוטט הופעת BCC לא קשורה לחשיפה לשמש בגיל המבוגר".

ג. בהתחשב בעובדה לפיה התובע הינו יליד 1954, והחל להיות חשוף לשמש במהלך עבודתו אך ורק החל מחודש 7/2001, האם הנך מסכים כי לחשיפה זו לא היה שום קשר ו/או תרומה להופעת המחלה? אנא נמק.

"ג. מכיוון שה- BCC הופיע ב- 1989, והתובע החל להיות חשוף לשמש במסגרת העבודה החל מ- 2001, הרי שהחשיפה התעסוקתית לא תרמה להופעת ה- BCC הראשון. אך יתכן שהייתה השפעה שולית של החשיפה לשמש להופעה של הנגעים הנוספים כפי שיפורט בסעיף ז".

ד. בפרק העובדות שבהחלטת המינוי צוין בין היתר כי "התובע חלה לראשונה במחלת סרטן מסוג BCC בשנת 1989, אז נכרתו נגעים מאפו והושתל שתל עור".

1. כיצד אם כן הנך מסביר את הופעת המחלה בשנת 1989? אנא נמק.

2. האם הנך מסכים כי לאור הופעת המחלה לראשונה בשנת 1989, קודם לחשיפה במסגרת העבודה, הרי שאין קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין אותה מחלה? אנא נמק.

"ד. 1. הופעת המחלה בשנת 1989 קשורה לגורמי הסיכון של התובע ולא לחשיפה התעסוקתית אשר החלה בשנת 2001.

2. מכיוון שהמחלה הופיעה בשנת 1989 והחשיפה התעסוקתית החלה ב- 2001, הרי שאין קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלת ה- BCC. המחלה נבעה מגורמי הסיכון של התובע וקרוב לוודאי בצירוף חשיפה מצטברת לשמש בילדות".

ה. בפרק העובדות שבהחלטת המינוי צוין עוד כי "במהלך כל ימות השנה, התובע לובש בעבודתו מכנס ארוך, חולצה עם שרוול ארוך מתקפל, כובע מצחייה ומשקפי שמש".

האם לאור העובדות הנ"ל, הנך מסכים שחשיפתו של התובע לשמש בתנאים אלו כאלה, למעשה, "הגנה" עליו ולא היוותה גורם להתפרצות המחלה מחדש? אנא נמק.

"ה. מכיוון שהתובע היה מוגן בשמש במהלך עבודתו על ידי אמצעים שונים הרי שהוא היה מוגן מפני החשיפה התעסוקתית לשמש. יתר על כן, מכיוון שה- BCC הראשון הופיע ב- 1989 ותחילת החשיפה התעסוקתית של התובע החלה בשנת 2001, הרי היה ברור לתובע שעליו להימנע מחשיפה נוספת לשמש במסגרת עבודתו".

ו. בחוות דעת הנך מונה מספר גורמי סיכון להתפתחות מחלת ה – BCC.

1. מהם אפוא גורמי הסיכון שהתקיימו בתובע לחלות באותה מחלה?

2. האם הנך מסכים כי המחלה התפתחה אצל התובע בשל גורמים תחלואיים, לרבות גורמי הסיכון שיש בו, אשר אינם קשורים כלל לעבודתו החל מחודש 7/2001? אנא נמק.

"ו. בנוסף לחשיפה לשמש בגיל הילדות גורמי סיכון ל- BCC הינם כדלקמן: עור בהיר, עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי, גיל מבוגר, נמשים בילדות, כוויות שמש בעבר. בתובע קיים גיל מבוגר. לא ניתן לקבוע לפי הרשומות הרפואיות מה מבין גורמים אלו קיים אצל התובע בנוסף, אך בית המשפט יכול לקבוע באופן אובייקטיבי האם לתובע קיים עור בהיר, עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי אשר כל אחד מהם הינו גורם סיכון לסרטן העור.

ז. בחוות דעתך ציינת כי "הופעת ה BCC נגרמת עקב גורמי סיכון..., ועקב חשיפה לשמש – הן במהלך העבודה והן בילדות...".

לפיכך, אנא הסבר באיזו מידה השפיעו תנאי עבודתו של התובע בחשיפתו לשמש על הופעת המחלה ממנה הוא סובל, והאם ניתן להעריך את אותה השפעה באחוזים? אנא נמק.

"ז. הערכתי שמרבית הסיכון ל- BCC נגרם עקב גורמי הסיכון של התובע, אשר התקיימו עוד לפני החשיפה התעסוקתית ב- 2001. לאחר הופעת ה- BCC הראשון בשנת 1989, חובה היה על התובע להימנע מחשיפה נוספת לשמש במסגרת עבודתו באמצעים שונים. מכיוון שהופיעו נגעי BCC נוספים במהלך השנים הערכתי שההשפעה הנוספת של החשיפה לשמש הייתה שולית בלבד, ולא ניתן לכמת אותה ביותר מ- 5% לכל היותר".

7. בעקבות תשובות המומחה הנ"ל, שב התובע וביקש להפנות אליו שאלות הבהרה נוספות. בהחלטה מיום 04.12.11 לא נעתרה הבקשה. יחד עם זאת, מצא בית הדין כי מאחר והמומחה ציין שיכולה להיות רלבנטיות מסוימת בכל הנוגע לגורמי הסיכון האישיים שתרמו להופעת המחלה מושא התביעה אצל התובע, טרם עבודתו בחשיפה לשמש, בראשם גוון עורו, צבע עיניו ושיערו, וכן מוצאו, ומאחר ולגישתו ספק אם יש בידיו הכלים להגדיר במדויק את גוון עורו של התובע לצורך הקביעה בהקשר בו עסקינן ולצורך הגדרת מיקומם בסולם או בסקלה של הגוונים, והוא הדין ביחס לגוון שערו (ככל שנותר הוא כפי שהיה בשנים עברו ולא זרקה בו שיבה), הרי שיתכן כי בנסיבות העניין נכון יהא שהצדדים יבואו לידי הסכמה בעניין זה (בין על דרך הופעתו של התובע בפני רופא המוסד או פקיד התביעות או דרך אחרת) ולחילופין שיוסכם כי התובע ייבדק ע"י המומחה שמונה בתיק, כשהצדדים יממנו, בשלב זה, כל אחד במחצית את עלות הבדיקה, והוא יקבע את הקביעות הנחוצות להקשר האמור, בכל הנוגע לגורמי הסיכון.

בכל הקשור למאמר אליו התבקשה התייחסות המומחה, ומאחר ואותו מאמר לא צורף לבקשה, צוין כי לאחר שב"כ התובע ימציא לבית הדין העתק מאותו מאמר (להבדיל ממראה מקום שלו), ישקול בית הדין שוב עמדתו ביחס להפניית השאלה המבוקשת.

8. בעקבות הודעות הצדדים, והסכמתם באשר להצעת על ידי בית הדין דלעיל, ניתנה ביום 11.01.12 החלטה, לפיה התבקש המומחה לבדוק את התובע, על מנת שיוכל להתרשם באופן בלתי אמצעי מהנתונים הרלבנטיים שפורטו בחוות דעתו וצוינו לעיל, ובהתאם להשלים את חוות דעתו ביחס לשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בעור (מחלת ה – BCC) לבין תנאי עבודתו.

בנוסף, התבקש המומחה באותה החלטה, להתייחס למאמר שצורף לתגובת התובע בעניין "outdoor work and skin cancer incidence :a registry-based study in Bavaria", ולהודיע האם יש באמור באותו מאמר כדי לשנות מי מבין קביעותיו שבחוות דעתו ובהשלמתה ביחס לתובע.

9. בחוות דעתו המשלימה, שניתנה בהתייחס לאמור לעיל, שב המומחה על קביעותיו השליליות ביחס לקיום קשר סיבתי כלשהו בין הליקוי ממנו סובל התובע בעור לבין תנאי עבודתו, ולאמור –

"לבקשת בית המשפט, בדקתי את מר שגיא בגינסקי והשלמתי את הפרטים החסרים הן מבחינת המידע הרפואי והן מבחינת בדיקת העור.

מר בגינסקי הינו ממוצא גרמניה/הולנד (גם ההורים בעלי עור כהה). לדבריו אינו "נשרף" בזמן שהייה בשמש והוא שולל כוויות שמש בילדותו. שולל אירועים של כוויות שמש עם קילוף עור.

במשפחה הוא שולל גידולי העור.

מר בגינסקי עוסק בחקלאות (מנהל גידולי שדה בקיבוץ הגושרים) החל משנת 2001. לפני כן עסק בתעשייה אפיליידי בקיבוץ הגושרים עד 2001 – שם לדבריו לא נחשף לשמש מבחינה תעסוקתית.

בבדיקת העור – עור כהה – סוג 4 לפי חלוקה על שם פיצפטריק, עיניים חום, שיער שטני כהה בעבר כעת מאפיר.

כפי שנכתב בחוות הדעת הקודמת, הספרות הרפואית חלוקה בכלל הנושא של הקשר הסיבתי שבין חשיפה לשמש לבין סיכון המוגבר ל- Basal cell carcinoma. ישנם מאמרים התומכים בקשר זה וישנם מאמרים שאינם תומכים בקשר הסיבתי שבין חשיפה לשמש לסיכון מוגבר ל- Basal cell carcinoma. גם במקרים בהם נקבע קשר בין חשיפה לשמש לבין הופעת Basal cell carcinoma, קשה להגדיר בדיוק את הסוג, הכמות, והעיתוי של חשיפה לשמש הקשורים לסיכון המוגבר. קרוב לוודאי שחשיפה מרובה לשמש בילדות הינה גורם סיכון משמעותי יותר מאשר חשיפה לשמש בחיים המבוגרים, ובייחוד, ריעוים של כויות חוזרות עקב חשיפה לשמש בילדות הינם גורם סיכון ל- Basal cell carcinoma.

מכיוון שהמחלה הופיעה בשנת 1989 והחשיפה התעסוקתית בה נחשף לשמש החלה ב- 2001, 12 שנים לאחר הופעת הנגע הראשון, הרי שאין קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלת ה- Basal cell carcinoma. המחלה נבעה מגורמי הסיכון של התובע וקרוב לוודאי בצירוף חשיפה מצטברת לשמש בילדות.

המחקר המצוטט אכן תומך בקשר שבין הופעת Basal cell carcinoma, אך הוא מצטרף לשורה ארוכה של מחקרים בתחום, בתוכם יש מאמרים התומכים בקשר זה וישנם מאמרים שאינם תומכים בקשר הסיבתי שבין חשיפה לשמש לסיכון ל- Basal cell carcinoma.

אין במאמר כדי לשנות את אף אחת מבין הקביעות שלי: המחלוקת הינה מחלוקת אקדמית, אך במקרה של מר בגינסקי, המחלוקת האקדמית אינה רלוונטית מכיוון שהחשיפה התעסוקתית בה נחשף לשמש החלה 12 שנים לאחר הופעת הנגע הראשון".

10. בעקבות קביעותיו האחרונות של המומחה, ביקש ב"כ התובע לקיים חקירה שלו בפני בית הדין.

הבקשה נדחתה, אך עם זאת מצא בית הדין לנכון לאפשר לתובע לבקש להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות, וזאת ככל שהינו סבור שעניין מסוים בחוות דעת המומחה לא הובהר די צורכו. ונאמר כי השאלות, ככל שיותרו, עשויות בוודאי להוות תחליף לחקירת המומחה ולהבהיר את הנקודות עליהן מבקש התובע לחקור נגדית את המומחה על חוות דעתו.

11. לבקשת התובע, אכן הופנו למומחה שאלות ההבהרה הנוספות הבאות –

א. בחוות דעתך המאוחרת, מיום 21.03.12 (שנתקבלה בבית הדין ביום 04.04.12), ציינת בין היתר כי "מכיוון שהמחלה הופיעה בשנת 1989 והחשיפה התעסוקתית בה נחשף לשמש החלה ב – 2001, 12 שנים לאחר הופעת הנגע הראשון, הרי שאין קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלת...".

1. האם לדעתך קיימת אפשרות, כעולה מהחומר הרפואי שעמד לפניך, שנגעי הסרטן שהופיעו אצל התובע בשנת 1989, טופלו והוסרו לחלוטין?

2. אם כן, האם אצל התובע הופיעו נגעי סרטן לאחר שנת 2001, השונים באופיים ובמקומם מאלו שהופיעו בשנת 1989? אנא נמק.

3. במידה ותשובותיך לשאלות הנ"ל הינה חיובית, האם אותם נגעים, שהופיעו לאחר שנת 2001,קשורים סיבתית עם חשיפת התובע לשמש במסגרת עבודתו? אנא נמק.

ב. בחוות דעתך הראשונה, מיום 19.07.11 (שנתקבלה בבית הדין ביום 20.07.11), מנית את גורמי הסיכון למחלת ה – BCC,כדלקמן:

"עור בהיר,עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי, גיל מבוגר, נמשים בילדות ומספר גדול של כוויות שמש בעבר".

בחוות דעתך המאוחרת, מיום 21.03.12 (שנתקבלה בבית הדין ביום04.04.12), ציינת כי התובע "הינו ממוצא גרמניה/הולנד (גם ההורים בעלי עור כהה). לדבריו אינו "נשרף" בזמן שהיה בשמש והוא שולל כויות שמש בילדות.שולל אירועים של כויות שמש עם קילוף עור. במשפחה הוא שולל גידולי עור...

בבדיקת העור – עור כהה – סוג 4 לפי חלוקה על שם פיצפטריק,עיניים חום, שיער שטני כהה בעבר כעת מאפיר".

לפיכך, ועל רקע גורמי הסיכון שמניתי והתרשמותך הבלתי אמצעית מהתובע כמתואר לעיל, האם הינך יכול לפרט מהם גורמי הסיכון האישיים שיש בתובע, ואשר תרמו להופעת המחלה מושא התביעה.

ג. על אף קביעותיך שבחוות דעתך, האם יתכן לומר כי חשיפתו של התובע לשמש במסגרת עבודתו גרמה להתפתחות מחלתו על דרך המיקרוטראומה? אנא נמק.

בהקשר זה הינך מופנה לחוות דעתו של פרופ' רוני וולף המצ"ב. תשומת לבך מופנית לאמור בסיפא לחוות הדעת.

ד. בחוות דעתך מיום 05.10.11 (שנתקבלה בבית הדין ביום 09.10.11), קבעת כי "מכיוון שהופיעו נגעי BCC נוספים במהלך השנים הערכתי שההשפעה הנוספת של החשיפה לשמש הייתה שולית בלבד, ולא ניתן לכמת אותה ביותר מ – 5% לכל היותר".

אנא נמק קביעת הנ"ל – על בסיס אילו נתונים הינך מכמת את השפעת החשיפה התעסוקתית רבת השנים של התובע לשמש ב – 5% בלבד?

12. בהתייחס לשאלות הנ"ל השיב פרופ' כהן כדלקמן –

"א.

1. מדובר באותו נגע באותו מיקום באף אשר נכרת פעמים חוזרות במהלך השנים, החל משנת 1989 וכלה בנגעים שהופיעו באף ונכרתו אחרי שנת 2001. קרוב לוודאי שמדובר במהלך אגרסיבי באופן מקומי של מחלת ה- BCC, כפי שקורה לעתים רחוקות ולא הופעה גידולים חוזרים ונשנים חדשים דווקא באותו מקום.

2. על סמך בדיקת הדוחות הפתולוגים המופיעים בתיק, אני קובע שהנגעים שנכרתו אחרי 2001, זהים באופיים לנגע שנכרת בשנת 1989. מדובר בהישנות מקומית של מחלת ה- BCC.

ב. לאחר בדיקת התיק ובדיקת מר בגינסקי אני קובע כי גורמי הסיכון האישים של מר להופעה של נזקי שמש הינם בלתי משמעותיים כגורמי סיכון ל- BCC כמפורט להלן.

* סוג עור כהה – סוג 4 לפי חלוקה על שם פיצפטריק, עיניים חום, שיער שטני כהה בעבר מאפיר: מדובר בסוג עור שאינו בעל נטיה רבה להופעת נזקי שמש.

* העדר כויות שמש בילדותו.

* העדר אירועים של כויות שמש עם קילוף עור.

* העדר גידולי העור במשפחה.

אני מדגיש שספק רב אם החשיפה לשמש גרמה ל- BCC לאור העובדה שמר בגינסקי אינו בעלי גורמי סיכון מהותיים להופעת נזקי שמש.

ג. קראתי היטב את חוותו של פרופ' וולף בנוגע למיקרו-טראומה (אם כי יש לציין שיהא מתייחסת ל- Solar keratosis ולא ל- BCC כפי שמדובר במקרה של מר בגינסקי).

מנגנון המיקרו-טראומה, המוכר לי היטב הן מבחינה רפואית, והן מבחינה משפטית אינו רלוונטי במקרה של מר בגינסקי, מכיוון שמדובר באותו נגע שחזר במהלך שנים רבות באותו מיקום באף, ומדובר במקרה של נגע אלים מבחינה מקומית, ולא נגע שנגרם על ידי חשיפה לשמש, בחולה שהוא מראש בעל גורמי סיכון להופעת נזקי שמש.

ד. מכיוון שהנגע הראשון שנכרת, הופיע לפני החשיפה התעסוקתית לשמש, הרי שהאירועים החוזרים של השנות הנגע באף, מיוחסים לאותו נגע ראשוני שנכרת. הלך הרוח שלי בקביעה זו הוא כדלקמן-

א. מר בגינסקי אינו בעל עור בהיר, או גורמי סיכון מהותיים אחרים להופעת נזקי שמש.

ב. הנגע הראשון הופיע ללא כל ספק ללא כל קשר לחשיפה תעסוקתית לשמש.

ג. הנגעים החוזרים מהווים השנות של אותו הנגע.

ד. ההשנויות מהוות ביטוי של נגע אלים מבחינה מקומית, כפי שקיים לעתים נדירות.

ה. מכיוון שההשנות הנגע באף מיוחסת לאופי אלים של הנגע הראשון שנכרת בשנת 1989, ומכיוון שמר בגינסקי אינו סובל מגורמי סיכון משמעותיים להופעת נזקי השמש, הרי שלחשיפה לשמש אפקט זניח ביות על השנות הנגע.

ו. נושאים אלו קשים ביותר להערכה כמותית מדוייקת. אני סובר שכלל ועיקר לא היתה לשמש השפעה על השנות הנגעים, אך מחמת הספק, ולאור הקושי בהערכה כמותית, וברצוני לנקוט דרך בית הלל ולא דרך בית שמאי, קבעתי שהשפעת החשיפה התעסוקתית לשמש היתה 5%. אם הייתי נוקט בדרכם של בית שמאי לחוות דעת זו, הרי שהייתי קובע שלא הייתה כלל השפעה לחשיפה התעסוקתית על הופעת ה- BCC".

13. מטעם הצדדים הוגשו סיכומים, וכאמור בפסק הדין מיום 02.12.12 אמץ בית הדין את קביעות המומחה דלעיל, משמצא כי המסקנה הברורה והחד משמעית העולה מחוות דעת המומחה, ומבוססת על התשתית העובדתית שהוסכמה מטעם הצדדים וכלל הנתונים שעמדו לרשות, "שאין קשר סיבתי בין הליקוי (מחלת ה – BCC) ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו בהיחשפותו לשמש במסגרת זו".

14. התובע ערער על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה (עבל 12843-01-13, ניתן ביום 30.10.13), אשר נתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים, לפיה יבוטל פסק הדין והתיק יוחזר לבית דין זה לצורך השלמת עובדות אליהן טוען התובע ומינוי מומחה נוסף בעניינו, וזו לשונו של פסק הדין -

"1. באי כוח הצדדים קיבלו את המלצת בית הדין לפיה:

"כי לאור דברי המערער היום ומאחר וכנראה ישנה חשיבות לתנאי העבודה של המערער לאורך חיי עבודתו. התיק יוחזר לבית הדין האזורי. המערער יגיש תצהיר מטעמו לגבי כל תקופת חיי עבודתו בהקשר של חשיפה לשמש. עובדה זו תתברר ובהתאם למסקנה שיגיע אליה בית הדין, תקבע התשתית העובדתית שתשלח למומחה הנוסף.

2. ניתן בזאת תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים כאמור לעיל".

15. בהתאם להסכמה דלעיל, התובע הגיש מטעמו תצהיר עדות ראשית משלים, ונחקר עליו בפנינו, ובסוף הדיון סיכמו הצדדים טיעוניהם בעל פה.

16. בהחלטה שניתנה ביום 04.06.14 קבענו כי עדותו של התובע הייתה מהימנה עלינו וכי הוכחו התנאים העובדתיים שהובאו בתצהירו לעניין החשיפה לשמש.

בהתאם לכך, ועל יסוד עדות התובע בפנינו, האמור בתצהיר עדותו הראשית והעובדות כפי שהובאו בהחלטה מיום 01.06.11, קבענו בהחלטה הנ"ל את התשתית העובדתית המורחבת שכוללת גם את העובדות שלא נכללו בתשתית העובדתית בשלב הראשון של הדיון בתביעה, וזאת כדלקמן –

א. התובע יליד 1954, חבר קיבוץ הגושרים.

ב. החל משנת 1976, מועד שחרורו משירותו הצבאי, ועד לשנת 2001, התובע עבד ברציפות כחקלאי בגידולי שדה בקיבוץ הגושרים.

יום העבודה שלו במהלך תקופה זו החל בשעה 06:30 בבוקר ונמשך עד לשעה 18:00 לערך (להוציא התקופות המתוארות בסעיפים ג' ו- ד' לפרק העובדות המובא בהמשך).

במהלך חודשי הגשם של אותה תקופה – בין החודשים דצמבר, ינואר ופברואר, התובע לא עבד בחקלאות וסייע בעבודות במלון השייך לקיבוץ, במסגרייה, ובמוסך בהכנת כלים.

ג. בין השנים 1979-1978, התובע נטל חלק בקורס יסודות הכותנה, וזאת לצורך עבודתו בשדות הכותנה של הקיבוץ.

ד. בתקופה שבין השנים 1987 ו- 1990, התובע עבד בחקלאות ובמפעל "אפיליידי", באופן שעבד בחקלאות עד השעה 12:00 והחל מאותה שעה עבר לעבוד כאיש שיווק במפעל.

ה. בתקופה החל מחודש 05/99 ועד 06/11, התובע עבד הן בחקלאות והן כאיש שיווק במפעל "דיופ אנרגיה", באופן שעבד במפעל עד השעה 10:00 והחל מאותה שעה עבר לעבוד בחקלאות, כמו גם בסופי שבוע בתקופה ממרץ אפריל עד נובמבר.

ו. מחודש 07/2001 ועד לחודש 06/2012, התובע הועסק, נוסף לעבודתו כחקלאי, כמרכז משק וכאחראי ענפי החקלאות בקיבוץ, ובמסגרת זו נחשף לשמש כשש שעות ביום. החל מחודש 06/2012 ועד היום, התובע משמש כמנכ"ל החברה לחקלאות במועצה האזורית גליל עליון, ותפקידו כולל סיורים בשטחי החקלאות וחשיפה לשמש במשך כשלוש שעות ביום. במהלך אותה תקופה, התובע לובש בעבודתו מכנס ארוך, חולצה עם שרוול ארוך מקופל, כובע מצחייה ומשקפי שמש. התובע לובש כובע בכל שעות עבודתו.

ז. התובע חלה לראשונה במחלת מסוג BCC בשנת 1989, אז נכרתו נגעים מאפו והושתלו שתלי עור.

בבסיס הנימוקים שעמדו באותה החלטה הובאו הדברים הבאים:

"נחזור בזאת ונציין, כפי שהערנו במהלך הדיון, שחרף טיעוני ב"כ הנתבע שטענה כי קיימת הגזמה בתיאור התובע ביחס לעבודתו בחשיפתו לשמש בתקופה שעובר לשנת 2001 והחל משנת 1976, האמנו לדבריו ועדותו הייתה מהימנה בעינינו ותחושתנו הייתה כי תיאר נכוחה את הנסיבות להן נדרש בעדותו. אומנם ניתן היה למצוא אי סדר מסוים בדבריו, אולם האמנו שזה נבע ממשך הזמן שחלף מאז תחילת עבודתו בחשיפה לשמש - החל משנת 1976. באשר לעובדה שהתובע לא ציין בחקירתו במל"ל ובתצהירו הראשון את פרטי חשיפתו לשמש החל מאותו מועד, הרי שהסביר כי סבר במהלך חקירתו ששואלים אותו לגבי תקופת עבודתו ביחס לעשר השנים האחרונות, וכי לא הבין שמדובר בתקופה שקדמה לשנים אלה, וגם בעניין זה התרשמנו כי דבריו נאמרו בכנות".

בהתאם לאותה קביעה ולתשתית העובדתית שנקבעה לעיל, נתבקש הנתבע לשקול מחדש את עמדתו ביחס לתביעה, וכן נאמר שבמידה והנתבע יעמוד על התנגדותו לקבלת התביעה, ימונה מומחה נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית אשר יידרש למחלוקת הרפואית.

17. לאחר שב"כ הנתבע הודיעה כי הנתבע עומד על דעתו בעניין דחיית התביעה, ניתנה ביום 09.07.14 החלטה, לפיה מונה דר' לייקין יבגני כמומחה נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית, וזאת לצורך קביעת הקשר הסיבתי-רפואי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו כמתואר לעיל. דר' יבגני התבקש באותה החלטה להשיב על השאלות שדלקמן –

"1. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע?

2. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

3. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

4. במידה והמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?

(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

18. בחוות דעתו, לאחר שהמומחה התייחס לתנאי עבודתו של התובע ולנסיבות העניין, הביע קביעה חיובית ביחס לקיומו של הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בעור (מחלת ה – BCC) לבין תנאי עבודתו. להלן עיקר קביעותיו העולות מתשובותיו לשאלות הנ"ל -

"1. בשנת 1989 אובחן לראשונה והוסר אל התובע נגע עור סרטני באפו מסוג תאי הבסיס (BCCׂ). בעקבות הסרת הנגע בוצעה השתלת עור ונוצרה צלקת. בהמשך נזקק התובע מספר פעמים להסרת נגעים חורים מסוג תאי הבסיס באותו האזור. בפעם האחרונה עבר התובע הסרת נגע עורי מסוג BCC באפו בשנת 2010. מאז לא דווח על הישנות המחלה.

2. תושבה חיובית. התובע עבד שנים רבות בחקלאות בתחום גידולי שדה בחשיפה אינטנסיבית לקרני השמש ולקרינה אולטרה סגולה. קרינת שמש הינו גורם מוכר לסרטן עור מסוג BCC (ראה פרק הדיון). נגעים סרטניים שאובחנו אצל התובע הופיע בזמן ובמיקום אופייניים לנזקי השמש בהיותו בן 35 לאחר 13 שנות עבודה רצופות בחקלאות. על כן לדעתי לא ניתן לשלול קשר סיבתי בין הופאת נגעי עור מסג BCC לבין עבודתו של התובע, והסבירות לקשר זה בעיניי עולה על 50%.

3. תשובה חיובית:.

4. ללא ספק נזקי השמש הם אלה שגרמו להופעת הנגעים הממאירים בעור אצל התובע. לדעתי סביר להניח שלעבודתו של התובע בחקלאות השפעה משמעותית (מעל 20%) על ליקויו".

19. לבקשת הנתבע, הופנו למומחה שאלות הבהרה. להלן השאלות שהופנו והתשובות עליהן, בהתאמה –

א. האם מאמר מספר 6 המובא במקורות הספרות שבחוות דעתך, כלל לא נכנס עד היום לטקסטבוק ברפואת עור?

"שאלה לא ברורה. מטבעו טקסטבוק אינו מכיל מאמרים, אלא מאגד את המידע הקיים בהתבסס על סה"כ מחקרים ומאמרים בנושא מסוים. לצורך העניין ברוב הטקסטבוקים ברפואת עור וברפואה תעסוקתית מזה שנים מוצג מידע המקשר את החשיפה לשמש (בין היתר חשיפה תעסוקתית) לבין סרטן עור כולל מסוג BCC. אלה רק הדוגמאות שנמצאות אצלי על מדף הספרים. (חלק מזערי מהטקסטובקים הרבים שקיימים):

Adams: Occupational skin diseases 2 edition (1990) p.141-144

Joseph Ladou: Current Occupational & Environmental Medicine5 edition (2014) p.338.

על כן, כפי שהדגשתי בחוות דעתי, אינני מסתמך בקביעתי על מאמר אחד, אלא על מידע רפואי ממקורות רבים כולל הארגון הבינלאומי לחקר הסרטן –IARC".

ב. האם המאמרים מספר 4 ו – 5 המובאים במקורות הספרות שבחוות דעתך עוסקים במחלת ה – BCC כקשורה לחשיפה תעסוקתית לשמש?

אם כן, כיצד ביססת את קביעתך על אותם מאמרים מקום והתובע סובל ממחלת ה – BCC? אנא נמק.

"הממצאים שמוצגים במאמרים מס' 4 ו- 5 מתייחסים יותר לסרטן עור מסג SCC כקשור לחשיפה תעסוקתית לשמש, אך באותו הקשר קיימת התייחסות גם לסרטן עור מסוג BCC. להלן ציטוט ישיר ממאמר מס' 4:

Recent mea-analyses have consistently documented a significantly higher risk of squamous cell carcinoma of the skin among persons who work outdoors …. There is also evidence for an elevated risk of basal-cell carcinoma (OR 1.43, 95% CI 1.23-1.66,P= 0.0001), but the effect is of lesser magnitude. "

ג. בחוות דעתך ציינת כי "גורמי סיכון מוכרים לסרטן עור הם: מיקום גיאוגרפי (קרבה לקו המשווה), גובה מעל פני הים, גוון עור בהיר...".

האם לקחת במסגרת קביעותיך שבחוות דעתך את אותם גורמי סיכון?

במידה ולא, האם לצורך הקביעה כי קיים קשר סיבתי ה"עולה על 50%", היה צורך להתייחס גם לאותם גורמי סיכון ולהביאם בחשבון? אנא נמק.

"תשובה חיובית. הגורמים הנ"ל נלקחו בחשבון בקביעתי מדובר אומנם בגורמי סיכון ידועים לסרטן העור, אך הם אינם גורמי סיכון יחידים. אני משוכנע שגם בהתחשב באותם גורמי הסיכון לא ניתן להתעלם מעובדה שהתובע עבד שנים רבות בחקלאות בתחום גידולי שדה, כאשר עיסוק זה מעבר לכל ספק מועד לחשיפה אינטנסיבית וממושכת לשמש ולקרינת UV".

ד. האם לדעתך לגוף האדם מנגנוני תיקון זעירים המחזקים אותו לאחר חשיפה לקרינת שמש (כגון שיזוף)?

אם כן, האם אותה עובדה נשקלה במסגרת קביעותיך שבחוות דעתך ביחס לתובע? אנא נמק.

"אינני בטוח שירדתי לסוף דעתו של השואל. מנגנוני התיקון של גוף האדם חשובים בהתמודדות עם כל גורם סיכון ומאפשרים איזון ונטרול של ההשפעה השלישיות של אותו הגורם עד גבול מסוים. בעיקרון, הנזק הבריאותי הופך לבלתי הפיך, רק כאשר הגבול הזה נפרץ ומנגנוני ההגנה קרסו, מכאן, יש להניח שכמות של קרינת UV שספג התובע הייתה מעבר ליכולת של גופו לנטרל את השפעתה".

20. מטעם ב"כ התובע הוגשו סיכומים בהם הודגש כי יש לאמץ את קביעות המומחה כאמור בחוות דעתו ותשובותיו לשאלות ההבהרה ולקבל את התביעה, ובהתאם לקבוע כי מחלתו של התובע נגרמה כתוצאה מתנאי עבודתו.

21. ב"כ הנתבע, לעומת זאת טענה, כי חרף קביעותיו של המומחה בחוות דעתו ובהשלמתה, הרי שהנתבע שב וטוען כי אין להכיר בליקוי ממנו סובל התובע כפגיעה בעבודה. לטענתה, הליקוי ממנו סובל התובע הינו שכיח ביותר באוכלוסיית מדינת ישראל וזאת ללא קשר לחשיפה לשמש דווקא בעבודה, וחוות העדת לא נתנה מענה לעניין זה.

ב"כ הנתבע הוסיפה וטענה בהודעה נפרדת מטעמה לעניין ההוצאות, שבנסיבות העניין, בין שבית הדין יקבל את התביעה ובין אם לאו, אין להשית על הנתבע הוצאות כלשהן, וכי ההוצאות אמורות להיות מוטלות דווקא על התובע. לטענתה, התנהלותו של התובע המייגעת ושינוי הגרסה העובדתית רק במהלך ערעורו לבית הדין הארצי היא זו אשר הביאה להימשכות ההליכים ולהוצאות מיותרות, ועל כן בנסיבות חריגות אלו על התובע לשאת בהוצאות ההליך.

דיון והכרעה –

22. כאמור, בהחלטה מיום 04.06.14 קבענו כי עדותו של התובע הייתה מהימנה בעינינו וכי הוכחו התנאים העובדתיים באשר לעניין חשיפתו של התובע לשמש בתקופה החל משנת 1976 ועד לשנת 2001, וזאת בתקופת עבודתו בגידולי שדה בקיבוץ הגושרים.

ב"כ הנתבע הודיעה כי גם לאחר שנקבעו העובדות החדשות בעניין חשיפת התובע לשמש במהלך תקופת עבודתו האמורה, הנתבע עדיין עומד על דעתו לעניין דחיית התביעה.

משכך, נותר לבחון את השאלות הנוגעות לסוגיית הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע (מחלת ה – BCC) לבין תנאי עבודתו בהיחשפותו לשמש.

לצורך בחינתן של אותן שאלות מינינו כאמור דר' יבגני לייקין כמומחה נוסף בתיק, וזאת בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי בתיק עבל 12843-01-13.

על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות.

יחד עם זאת, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים והוא נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע תשן/0-48 המוסד לביטוח לאומי - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374, עב"ל 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב [1], 322).

במקום אחר נפסק כי, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. (דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם).

כאמור, על פי חוות דעת המומחה הנוסף, דר' יבגני, הרי שאין ספק לגבי קיומו של קשר סיבתי בין מחלת ה – BCC ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו, וזאת בסבירות ה"עולה על 50%", ובמידה העולה על 20%: "סביר להניח שלעבודתו של התובע בחקלאות השפעה משמעותית (מעל 20%) על ליקויו". התרשמותנו הנה כי המומחה היה מודע לכל הנתונים בעניינו של התובע ותשובותיו היו מנומקות, עקביות, סבירות ויש בהן מענה לכלל השאלות שהופנו אליו.

על מסקנתו בדבר קיומו של אותו קשר סיבתי חזר המומחה בתשובתו לשאלת ההבהרה שהפנו אליו, תוך שהדגיש כי "אני משוכנע שגם בהתחשב באותם גורמי הסיכון (מיקום גיאוגרפי (קרבה לקו המשווה), גובה מעל פני הים, גוון עור בהיר, לא במקור, ו.ש), לא ניתן להתעלם מעובדה שהתובע עבד שנים רבות בחקלאות בתחום גידולי שדה, כאשר עיסוק זה מעבר לכל ספק מועד לחשיפה אינטנסיבית וממושכת לשמש ולקרינת UV".

אשר לטענת הנתבע, על כך שכביכול "הליקוי ממנו סובל התובע הינו שכיח ביותר באוכלסיית מדינת ישראל וזאת ללא קשר לחשיפה לשמש דווקא בעבודה", הרי שמעבר לכך שמדובר בטענה שנטענה בעלמא מבלי שנסמכת על נתונים ולא גובתה במסמכים כלשהן, המומחה התייחס לסוגיית הקשר הסיבתי בין מחלת התובע וחשיפתו לשמש במהלך עבודתו בפרט, ולסוגיה הנוגעת באופן כללי לקיומו של קשר סיבתי בין מחלת ה – BCC לחשיפה לשמש במסגרת העבודה ו/או בלשון המומחה "חשיפה תעסוקתית".

אשר לחוות דעתו של פרופ' ארנון כהן, הרי שברור שאנו מעדיפים על פניה את חוות דעתו של דר' יבגני לייקין, ולא רק משום שהאחרונה קובעת כי קיים קשר סיבתי (וראו לעניין זה את שנפסק בעב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי - יהונתן פורת, עבודה ארצי, כרך לג (12), 23), אלא משום שחוות דעתו של דר' לייקין מבוססת על כלל הנתונים העובדתיים בעניין פרטי הנסיבות של החשיפות לשמש, נתונים שכלל לא היו בפני פרופ' ארנון.

23. המסקנה העולה, אם כן, הן מחוות דעת המומחה דר' יבגני לייקין והן מתשובותיו לשאלות ההבהרה, היא כי יש להכיר בקשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו.

24. משכך, התביעה מתקבלת במובן זה שאנו קובעים כי יש להכיר במחלת ה - BCC בה לקה התובע כנובעת מתנאי עבודתו.

25. אשר לעניין ההוצאות, הרי שמאחר והתמשכות ההליכים נבעה במידה רבה מכך שהתובע לא הציג מלכתחילה את מלוא התשתית העובדתית הנדרשת, ומאידך התביעה התקבלה בסופו של יום, החלטנו שלא ליתן צו להוצאות, וכל צד יישא בהוצאותיו.

26. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, וזאת בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום כ"ז טבת תשע"ה, 18/01/2015, בהעדר הצדדים וישלח אליהם.