נתנאל צוברי המערער

-

המוסד לביטוח לאומי המשיב

בפני: השופטת רונית רוזנפלד, השופטת סיגל דוידוב-מוטולה, השופטת נטע רות,

נציג ציבור (עובדים) מר שי צפריר, נציג ציבור (מעסיקים) מר אלון זילברשץ

בשם המערער: עו"ד זיו פרינץ

בשם המשיב: עו"ד יפית מזרחי-לוי

פסק דין

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב (השופט אילן איטח ונציגת הציבור גב' מירה ארינובסקי; בל' 1448/10), אשר קבע כי החלטת הרופא המוסמך על בדיקתו מחדש של המערער, מכוח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן: התקנות), נעשתה כדין.
2. להלן תמצית הרקע העובדתי:
   1. המערער, מר נתנאל צוברי, יליד שנת 1954, נפגע בתאונת עבודה ביום 7.8.91. ועדה רפואית מיום 22.6.99 קבעה לו נכות יציבה בשיעור כולל של 91% (לאחר הפעלת תקנה 15), הכוללת בין היתר 30% נכות אורטופדית בגין הגבלה קשה בעמוד השדרה הצווארי ו - 20% נכות נוירולוגית בגין פרפלגיה קלה.
   2. ביום 19.5.04 ניתן תוקף של פסק דין להסכם פשרה שנחתם בין המערער לבין המזיק, במסגרתו קיבל המערער פיצוי בסך של 700,000 ₪, שהינו הפער בין הנזק המוסכם (5,000,000 ₪) לבין השווי המהוון של גמלאות הנכות מעבודה שאמור המערער לקבל מהמשיב (להלן: המוסד; שווי הגמלאות הוערך בסך של 4,300,000 ₪).
   3. ביום 15.9.09 נבדק תיקו של המערער על ידי רופא המוסד, ד"ר משה פרלמוטר, במסגרת בדיקה מדגמית, והתבקש על ידו ביצוע "צילום וידאו סמוי בכדי לבחון את מצבו התפקודי בסביבתו הטבעית". ביום 21.9.09 צולם המערער על ידי חוקרי המוסד וביום 15.10.09 המליץ ד"ר פרלמוטר על הפעלת תקנה 37.
   4. ביום 3.11.09 הוצאה לתובע הודעה על ידי רופא מוסמך, ד"ר אילן זומר, בדבר זימונו לבדיקה מחדש מכוח תקנה 37 לתקנות. ביום 4.11.09 העלה ד"ר זומר על הכתב את הטעמים לכך, והינם "לאחר צפייה בסרט שבו נראה התובע הולך ללא כל מגבלה או ספסטיות ותנועות צווארו טובות...". עוד ציין "בסכום עם ד"ר פרלמוטר".
   5. התובע טען לבטלות החלטתו של ד"ר זומר, ומשעמד המוסד על זימונו לוועדה רפואית למרות טענותיו - הוגשה תביעתו לבית הדין.
3. בית הדין האזורי, לאחר שמיעת התובע וד"ר זומר, שוכנע כי החלטתו של ד"ר זומר ניתנה כדין. בית הדין עמד על תכליתה של תקנה 37 לתקנות ועל כך שהחלטת הרופא המוסמך על בדיקה מחדש חייבת להיות "מנומקת ומבוססת על שיקולים מקצועיים-רפואיים, ענייניים ונטולי פניות". בית הדין דחה את טענות המערער בדבר אי חוקיותה של תקנה 37 ובדבר העדר "כשירות" לד"ר זומר; קיבל את עדותו של ד"ר זומר וקבע עובדתית כי הפעיל שיקול דעת עצמאי וענייני בקשר להפעלת התקנה; קבע כי ד"ר זומר רשאי היה להסתמך על סרט הוידאו ולא חייב היה לעיין בכל תיקו הרפואי העדכני של המערער; וגם אם נדרש שימוע טרם קבלת ההחלטה על הפעלת תקנה 37, פגם זה נרפא באמצעות העלאת טענותיו של המערער בפני המוסד טרם הגשת כתב התביעה על ידו וכן במסגרת ההליך המשפטי.

התביעה נדחתה לפיכך, והמערער חויב בהוצאות (בשל כך שלא הודיע מבעוד מועד על אי העדת המומחה מטעמו) בסך של 1,000 ₪.

1. בערעורו חוזר המערער על הטענות אותן העלה בפני בית הדין האזורי. לגישתו, הגמלאות המשולמות בגין נכות יציבה הן "זכויות קנייניות של הנכה, שהוקנו לו כדין"; המערער כבר "שילם" את כל גמלאות המוסד עד תום תוחלת חייו מעצם קיזוזן מתביעת הנזיקין שלו, שניתן בה פסק דין חלוט; את תקנה 37 יש לפרש בצמצום ולעשות בה שימוש רק במקרים נדירים, כגון חשד למרמה מצד הנכה; הוראות התקנות אינן מסמיכות את המוסד להתערב באופן כלשהו בהליכי בדיקה מחדש של נכים מעבודה, ולכן עצם פתיחת ההליך על ידי "רופא המוסד" הינה פגומה.

עוד נטען כי ד"ר זומר הינו רופא פנימי וככזה חסר את המומחיות הנדרשת לבחינת פגיעותיו של המערער; ד"ר זומר היה "חותמת גומי" להחלטותיו של ד"ר פרלמוטר; לא ניתן היה לקיים מעקב אחר המערער בהעדר חשד למרמה מצידו; לא ניתן היה לקבל החלטה עניינית על הפעלת תקנה 37 על סמך צפייה בסרט הוידאו בלבד ובלא לעיין בכלל החומר הרפואי העדכני; ולא ניתן היה לקבל החלטה ללא שימוע מוקדם.

1. המערער טוען עוד כנגד החלטת בית הדין האזורי שלא לקבל את בקשתו לזימון עדים נוספים, דוגמת ד"ר פרלמוטר והיועץ המשפטי של המוסד. המערער צירף לסיכומיו מידע שקיבל מהמוסד מכוח חוק חופש המידע, התשנ"ט - 1998 לגבי דרך הפעלתה של תקנה 37, ולפיו הוכנה רשימת ליקויים שיש סבירות שיחול בהם שינוי עם הזמן, וחלק מתיקי המבוטחים הלוקים בהם נבדקים באופן מדגמי על ידי רופא המוסד. המערער אף הגיש בקשה במסגרת הליך הערעור, לקבל מידע נוסף מהמוסד בנוגע לדרך הפעלתה של תקנה 37.
2. לאחר שקילת טענות הצדדים כפי שהובאו בפנינו בכתב ובעל פה, ועיון בכלל חומר התיק, שוכנענו כי יש לדחות את הערעור ולאשר את פסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו, בהתאם לתקנה 108(ב) לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב - 1991. לאמור לעיל נוסיף את ההבהרות הבאות:
   1. תקנה 37 לתקנות נועדה לאפשר בחינה מחדש של מצב רפואי, על רקע המציאות לפיה "מצבו הרפואי של אדם אינו קבוע והוא עלול להשתנות עם חלוף הזמן, בין אם לטובה ובין אם חלילה לרעה. בהתאם, גם דרגת נכות שנקבעה למבוטח אינה בהכרח סוף פסוק והיא ניתנת לשינוי, עם שינוי נתוני המצב הרפואי" (עב"ל 513/06 המוסד לביטוח לאומי - סופי טרייגרמן, מיום 15.5.08; להלן - עניין טרייגרמן).

ב. אי הסופיות של דרגת הנכות הנקבעת מכוח חוק הביטוח הלאומי הינה עקרון יסוד של החוק, וממילא אין "זכות מוקנית" למבוטח להמשיך ולקבל גמלאות על סמך דרגת נכות שאינה עוד רלוונטית לגביו. כך גם אם נוכה ערכן של הגמלאות המשוערות על סמך מצבו הרפואי בעת בירורה של תביעת נזיקין שהגיש, וגם אם ניתן פסק דין חלוט בתביעת הנזיקין. כפי שכבר נקבע -

"הסכמים בין נפגע בתאונה לבין חברת ביטוח או פסקי דין הניתנים בין צדדים אלה, משקפים מצב עובדתי נתון בעת עריכת ההסכם או בעת נתינת פסק הדין, בהתאם להערכת המצב, לרבות לקיחה בחשבון של זכויותיו של הנפגע לגמלאות שונות מהמוסד.

על הסכמים אלה ו/או על פסקי דין אלה, חל עקרון סופיות הדיון, כך שגם אם חל שינוי בנסיבות, אין הנפגע - המקבל גמלה מהמוסד, ואשר גמלתו מופסקת או מופחתת, יכול להפנות טענות בעניין למוסד, כשם שאין הוא יכול לפתוח את ההסכם מול חברת הביטוח, וכשם שחברת הביטוח אינה יכולה לפתוח את ההסכם כלפיו, גם אם במועד כלשהו לאחר עריכת ההסכם, מסתבר כי סכומי הגמלאות אותן הוא מקבל מהמוסד, עולים על הסכום שנלקח בחשבון במסגרת הסכם הפשרה או במסגרת פסק הדין הנזיקי"

(עב"ל 10874-11-10 דוד סאסי - המוסד לביטוח לאומי, מיום 16.2.11; כן ראו את ע"א 8673/02 פורמן נ. גיל, פ"ד נח(2) 375 (2004)).

ג. ב"כ המערער ניסה לשכנענו כי חל שינוי באמור לעיל נוכח ההלכה החדשה שנקבעה בדיני נזיקין בהתייחס לנסיבות בהן התקצרה תוחלת חייו של הניזוק, עת נקבע כי יש להתחשב בתוחלת החיים המקוצרת בניכוי תגמולי המוסד (ע"א 7453/12 אלחבאנין נ. כריסי, מיום 9.9.14, אשר הפך את ההלכה שנקבעה בע"א 6935/99 קרנית נ. אבו-סרייה, פ"ד נה(3) 599 (2001)). איננו סבורים כמוהו. נקודת המוצא של בית המשפט העליון בפסיקתו הייתה כי קיים קושי במיזוג "שתי מערכות דינים בעלות עקרונות יסוד שונים - מצד אחד כללי הפיצויים במסגרת דיני הנזיקין, המנתבים את מרבית המקרים לפיצוי חד פעמי על פי הנתונים שנקבעים במועד מתן פסק הדין... לעומת זאת, במסגרת דיני הביטחון הסוציאלי אין "מקדשים" את סופיות ההליכים. נהפוך הוא, בגדר עקרונותיהם של דינים אלה שינוי במצבו של הניזוק גורר אחריו גם שינוי בתגמולים להם הוא יהיה זכאי..." (חוות דעתו של השופט צבי זילברטל). בית המשפט העליון יצא לפיכך מנקודת הנחה כי ייתכנו מקרים בהם מצבו של מבוטח יוטב או יורע, וכתוצאה מכך יחול שינוי בגובה הגמלאות שיקבל מהמוסד לביטוח לאומי, כל זאת ללא קשר לגובה הפיצוי שקיבל בתביעת הנזיקין.

ד. אשר לטענת המערער בדבר פגם במעורבותו של רופא המוסד - לשון התקנות, כמו גם ההלכה הפסוקה, מלמדות כי תקנה 37 לתקנות נועדה לדיון מחודש בדרגת נכות ביוזמתו של המוסד, בעוד שתקנה 36 לתקנות נועדה לדיון מחודש בדרגת נכות ביוזמתו של המבוטח (עניין טרייגרמן; דב"ע נג/0-5 שולמית בוכובזה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כה 220 (1993); דב"ע מג/0-98 עובדיה שליבו - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טז 211 (1984)). לא מצאנו לפיכך בעייתיות בכך שרופא המוסד הוא שיזם את הפנייה לרופא המוסמך. נזכיר, כי הרופא המוסמך אינו קובע דבר לגבי דרגת נכותו של המבוטח, אלא רק יוצר "כרטיס כניסה" לצורך דיון מחודש בוועדה הרפואית.

ה. לא הובא כל בסיס לטענה לפיה יש לאפשר בדיקה מחדש של דרגת הנכות במקרים "נדירים" בלבד, והדבר אך יקשה על מבוטחים המבקשים לממש את זכותם לבדיקה מחדש מכוח תקנה 36 לתקנות. מאותה סיבה, לא מצאנו הצדקה לחייב את הרופא המוסמך לעיין בכל תיקו הרפואי המלא והעדכני של המבוטח טרם קבלת החלטה בדבר הפעלת תקנה 37, כל עוד די במידע המצוי ברשותו על מנת לקבל החלטה מושכלת ועניינית מבחינה מקצועית-רפואית.

ו. לא שוכנענו כי נפל פגם בצילומו של המבוטח על ידי חוקרי המוסד ברשות הרבים, ולא הוכח כי הדבר פגע בכבודו, בפרטיותו או בזכויות יסוד שלו באופן שאינו מידתי או משיקולים שאינם ענייניים וסבירים (עב"ל 33401-12-12 ר.ס. - המוסד לביטוח לאומי, מיום 12.3.14; עב"ל 7733-04-13 המוסד לביטוח לאומי - אורן אליהו, מיום 30.6.14; והשוו לפסק דינה של חברתי השופטת נטע רות בתיק בל' (ת"א) 59213-01-12 פלונית - המוסד לביטוח לאומי, מיום 4.3.14).

ז. לגופה של ההחלטה מכוח תקנה 37 - בית הדין האזורי שוכנע, לאחר שמיעת עדותו של ד"ר זומר, כי ד"ר זומר קיבל את החלטתו בדבר הפעלת התקנה בעניינו של המערער באופן עצמאי, לאחר צפייה בסרט הוידאו ומטעמים רפואיים ענייניים. לא מצאנו כל הצדקה להתערבות בקביעה זו, כמו גם בקביעה כי הרופא המוסמך אינו חייב להיות בעל מומחיות בתחום הפגימה הספציפי.

1. עוד נבהיר להסרת ספק, כי לא מצאנו הצדקה להתערבות בהחלטתו של בית הדין האזורי בדבר אי זימונם של עדים נוספים, וכן לא מצאנו הצדקה להורות למוסד למסור למערער מידע נוסף לגבי דרך הפעלתה של תקנה 37. המידע שנמסר למערער והוגש על ידו מלמד כי קיימים במוסד נהלים מסודרים לייזום הפעלתה של תקנה 37, בהתחשב בסוג הפגימה והיותה ניתנת לשינוי (בין לטובה ובין לרעה) עם חלוף הזמן. ממילא, השאלה אם החלטה להפעלת תקנה 37 ניתנה כדין אם לאו תידון ביחס לכל מקרה לגופו ועל פי נסיבותיו.
2. סוף דבר - הערעור נדחה. כמקובל בתיקי ביטחון סוציאלי, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ה' בחשוון תשע"ה (29 באוקטובר 2014) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.