פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

שם פרטי: מאגד

שם משפחה: גאבר

מס' זיהוי: 038044087

שם האב: איברהים

תאריך לידה: 27.09.1985

מען: קלנסאווה

1. צו אשפוז

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי בבית חולים לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי.
2. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי
3. תוקפו של צו זה:

• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל.
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית .

ניתן היום (صدر اليوم) י"ח טבת תשע"ג , 31 דצמבר 2012

מצ"ב :

החלטה מיום 31.12.12 + כתב אישום

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................