25 מאי 2017

1. פקיד התביעות של המוסד החליט לדחות תביעה שהגישה התובעת להכרה בסֻכֶּרֶת שבה לקתה כפגיעה בעבודה. מכאן התביעה שבפנינו.

התשתית העובדתית המוסכמת

2. במהלך דיון מוקדם שהתקיים בפני כב' השופטת חנה טרכטינגוט ביום 30.10.14, הודיע הנתבע שהוא מסכים למינוי מומחה יועץ רפואי, שיתבקש לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי על יסוד העובדות המוסכמות הבאות:

התובעת, שהינה ילידת 24.8.58, עבדה כאחות במרכז הרפואי רבין ("בית חולים בילינסון") משנת 1983. ביום 9.11.99 חוות התובעת אירוע חריג וטראומתי במהלך עבודתה, עת אושפז במחלקתה בחור צעיר כבן 40, שסבל מפגיעה חמורה בארבעת גפיו ומכוויות בדרגת חומרה גבוהה עקב התחשמלותו. בשל מצבו הקשה נאלצו הרופאים, בין היתר , לקטוע את שתי רגליו וכן את ידו השמאלית בגובה הכתף. התובעת, שעבדה במועד האירוע בחדר ההתאוששות, טיפלה באותו בחור לאחר ביצוע ניתוחי הקטיעה. לטענת התובעת, כתוצאה מאירוע זה נגרמו לה זעזוע, טראומה נפשית קשה וסיוטים, בין היתר נוכח היות הנפגע אב לילדים קטנים.

חוות דעתו של המומחה הראשון – ד"ר צבי לנדאו

3. על בסיס העובדות המוסכמות שלעיל, הועבר התיק למתן חוות דעתו של ד"ר צבי לנדאו. בחוות דעתו ציין שהתובעת לקחת בסֻכֶּרֶת נעורים (בֻכֶּרֶת מסוג 1). אשר לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין אירוע טראומטי לבין פריצה המחלה, חיווה ד"ר לנדאו את דעתו כך:

"הנושא של קשר בין תסמונת הפוסט טראומטית תסמונת הדחק או Post-Traumatic Stress Disorder וסֻכֶּרֶת עדיין שנוי במחלוקת. גם בתי המשפט הדנים בתביעות חולי סוכרת המבקשים שיכירו כי מחלתם חלוקים בשאלה האם יש קשר בין תופעת הדחק לבין הופעת סֻכֶּרֶת... במספר מקרים רבעו בתי משפט בארץ כי קיים קשר סיבתי בין סֻכֶּרֶת לתסמונת הדחק.

לאחרונה פורסמה עבודה גדולה ב- Jama Psychiatry שכללה מעקב על אלפי חולות המראה אסוציאציה בין מקרים של סטרס נפשי ועליה בשכיחות סֻכֶּרֶת מסוג 2.

במקרה שלפנינו מדובר על סֻכֶּרֶת מסוג 1 שהיא מחלה אוטואימונית שנגרמת על ידי גורמים גנטיים עם תוספת של גורמים חיצוניים – בדרך כלל זיהומים ויראליים המפעילים את מערכת החיסון ליצור נוגדנים נגד תאי בטא של הלבלב. אין בספרות עבודות התומכות בסטרס כגורם להתפתחות נוגדנים כנגד תאי הלבלב.

לסיכום: במקרה שלפנינו – סֻכֶּרֶת מסוג 1 אין קשר בין הסטרס אותו חוותה החולה להתפתחות מחלה הסֻכֶּרֶת מסוג 1 ממנה סבלה החולה".

4. במענה לשאלת הבהרה שהופנתה אליו, הוסיף והבהיר ד"ר לנדאו כך:

"ועדת רז של האגודה הישראלית לסֻכֶּרֶת בתאריך 28.7.96 קובעת כי אין הוכחה מדעית חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סֻכֶּרֶת סוג 1... הוועדה, שמונתה לבקשת משרד הבריאות, קובעת כי 'המהלך הקליני של סֻכֶּרֶת מסוג 1 ממושך ויכול להמשך שנים רבות עד להופעת המחלה... קרוב לוודאי שלדחק תרומה אפשרית להופעת מחלה והאצת תהליך קיים'. מובאות אלה תומכות בדעתי כי הסֻכֶּרֶת של גב' אורלי קופרט שהיתה מסוג 1 לא נגרמה על ידי הסטרס אותו חוותה במחלקה. קרוב לוודאי שהיא היתה בשלב תת קליני של הסֻכֶּרֶת והסטרס של פציעת החולה גרם לה לצורך להפרשה מוגברת של אינסולין. לחולה לא היו רזרבות של אינסולין בגלל מחלת סכרת קיימת תת קלינית ולכן התגלתה המחלה לאחר הסטרס. ניתן לייחס לארוע הטראומטי אותו חוותה גורם מזרז למחלה קיימת".

ובמענה לשאלת הבהרה נוספת הוא הוסיף והדגיש כ:

"הופעת סֻכֶּרֶת נעורים סמוך לסטרס מיוחסת להפרשת חומרים מעוררים בזמן הסטרס כמו אדרנלין וקורטיזול המופרשים בזמן סטרס, ומחסר אפשרות של הלבלב ההרוס להשלים את התצרוכת באינסולין, ובכך לגרום לחשיפת הסֻכֶּרֶת שהייתה קיימת אך היתה מצב תת קליני".

חוות דעתו של המומחה השני – פרופ' משה וינטרוב

5. ביום 15.2.16 ניתנה על ידי החלטה שבה דחיתי בקשה שהגישה התובעת לפסילת חוות דעתו של המומחה, אך קבעתי כי "מאחר שמדובר בסוגיה השנויה במחלוקת במדע הרפואה, נראה לי נכון למנות מומחה נוסף, וכך אני מורה".

ביום 21.4.16 הוגשה חוות דעתו של המומחה השני, פרופ' משה וינטרוב, כדלקמן:

"לתובעת בהחלט יש סֻכֶּרֶת... מדובר בסֻכֶּרֶת מסוג 1... סֻכֶּרֶת מסוג 1 היא מצב כרוני מתמשך של שים רבות. בשלב הראשון והממושך – השלב הפרי קליני – קיים הרס מתקדם של תאי בטא של הלבלב, ע"י נוגדנים אוטואימוניים אך עדיין בשלב זה קיימות רזרבות מספקות של תאי בטא ושל אינסולין כדי לשמור על רמות נורמליות של הגלוקוז בדם. בשלב מסוים הוא השלב הקליני יורדות רזרבות האינסולין אל מתחת לנדרש, תאי הבטא נכנסים לאי ספיקה ומופיעה עליה חדה ברמות הגלוקוז בדם – כלומר מופיעה סֻכֶּרֶת. המעבר הזה יכול להיות עקב התמשכות פעילות הגורם האוטואימוני הראשוני והגעה לשלב הקריטי, או תיאורטית עקב הופעת והשפעת גורמים חיצוניים הפוגעים בתפקוד הרזרבות של תאי הבטא שנותרו, כמו תרופות או דחק נפשי.

אין אמנם הוכחה כי דחק נפשי יכול לשחק תפקיד בהופעת השלב הקליני של סֻכֶּרֶת סוג-1, אך במקרה של התובעת עקב צירוף הזמנים בין מועד הטראומה שחוותה במקום עבודתה ומועד הופעת הסֻכֶּרֶת ניתן להעלות אפשרות כזאת.

כאמור ב- 07/99 קיימת עדות מעבדתית לכך שלא היתה לתובעת סֻכֶּרֶת.

ב- 11/1999 התרחש האירוע בעבודה.

וב- 20.1.00 יש עדות לסֻכֶּרֶת.

אבל!

מסתבר כי באותו זמן (12/99 – 01/00) נכנסה התובעת להריון. זאת, לפי אשפוז גיניקולוגי מה- 22.7.00 שבו כתוב כי התובעת נמצאת בשבוע 30 להריון, וזאת לאחר שבחודשים לפני כניסתה להריון החל מ- 07/99 היתה בטיפולי פוריות, שבהן קיבלה זריקות ... וטיפולים הורמונליים שונים הנהוגים בסוג זה של טיפול. לתרופות אלו ולהריון עצמו כידוע ישנה השפעה מטבולית דיאבטוגנית עצומה. מדובר בהורמונים המעלים את רמות הגלוקוז בדם, מדכאים פעילות תאי בטא וגורמים לסֻכֶּרֶת. כשמעמידים זה כנגד זה את השפעת הטראומה הנפשית, שלגבי תפקידה בגרימת הסֻכֶּרֶת אין כל הוכחות, לעומת השפעת טיפולי פוריות והריון כגורמי סֻכֶּרֶת, עובדה ידועה ומוכחת, אין כל ספק כי הגורם להופעת השלב הקליני של הסֻכֶּרֶת במקרה זה הינם טיפולי הפוריות וההיריון וכי האפקט של הדחק הנפשי, אם בכלל, בטל בשישים. לכן התשובה הינה: אין כל קשר סיבתי בין הדחק הנפשי אותו חוותה התובעת ובין הופעת הסֻכֶּרֶת.

6. במענה לשאלות הבהרה שהופנו אליו, הבהיר פרופ' וינטרוב את דעתו כך:

"בחוות דעתי הועלתה האפשרות של דחק נפשי כגורם לסֻכֶּרֶת וגם, שצירוף הזמנים במקרה זה אפילו תומך באפשרות זו! אך מאידך קיימים במקרה זה גורמים אחרים חזקים בהרבה מגורם הדחק הנפשי והם:

1.עובדת היותה של התובעת בהריון...

2.לבתה בת ה- 14 (כפי שכתוב בגליון הרפואי של התובעת) יש סֻכֶּרֶת מסוג 1, ונמצאת במעקב... עובדה זו מראה כי במשפחתה של התובעת קימת נטיה משפחתית לסֻכֶּרֶת סוג 1.

3.רמות הגלוקוז של התובעת מה- 7/99 כבר היו בתחום הטרום סֻכֶּרֶתי: 103, 105.

4.לפי הגליון החלה התובעת בטיפולי פוריות עם תרופות הגורמות לביוץ ובהורמונים אסטרוגנים....

כאשר מעמידים את כל הגורמים האלו לעומת האפשרות של דחק נפשי אליו היתה התובעת חשופה, כעובדת רפואה בעת תפקידה, הרי האחרון בטל בשישים... איני חושב שיש קשר סיבתי בין הארוע לבין התפרצות הסֻכֶּרֶת".

דיון והכרעה

7. את הבסיס הנורמטיבי לצורך הכרעה בתיק זה הסביר לאחרונה כב' השופט אילן איטח בעניין ואנונו (עבל 27849-09-13 המוסד לביטוח לאומי נ' ואנונו (30.3.15)):

"על פי הפסיקה, על מנת ש'התאונה', ובמקרה זה 'אירוע חריג'", תוכר כתאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי, נדרש המבוטח להוכיח, ברמת הסתברות של מעל 50%, כי קיים קשר סיבתי בין 'האירוע החריג' לבין האירוע הלבבי. קיומו של קשר סיבתי כאמור נקבע על ידי בית הדין (סיבתיות משפטית), לאחר בחינת השאלות הרפואיות (סיבתיות רפואית) בעזרתו של מומחה-יועץ-רפואי. אם הוכח קיומו של קשר סיבתי כאמור, עבור הנטל אל המוסד להוכיח את הקבוע בסיפא לסעיף 83 לחוק (קרי, "כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים') אשר ידוע בכינוי 'מאזן ההשפעות' או 'שאלת היחס', ומטרתו לבחון האם האירוע החריג 'תרם תרומה ממשית להופעת האירוע... אם לאו. מאזן ההשפעות ושאלת היחס נבחנים גם הם על ידי בית הדין, לאחר בחינת השאלות הרפואיות בעזרתו של המומחה-היועץ הרפואי".

אשר לשאלת מאזן ההשפעות, על פי הפסיקה יש לבחון ככל את שאלת מידת ההשפעה של האירוע החריג על עיתוי קרות האירוע, על פי מבחן האלמלא, שניסח אותו כך כב' הנשיא יגאל פליטמן בפרשת טמיר (עבל 52081-05-10 טמיר נ' המוסד לביטוח לאומי (18.11.10)):

"המבחן הינו – האם סביר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אילמלי האירוע החריג, או שאלמלי האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר"

למען הסר ספק, אף שפסקי הדין שלעיל עוסקים בהתקף לב, הקביעות שבהן רלוונטיות, אף ללא שינויים, אף למקרה שלפנינו, שעניינו התפרצות מחלה אחרת.

8. שני המומחים יועצים מטעם בית הדין, ד"ר לנדאו ופרופ' וינטראוב, ציינו בחוות דעתם שמהן ציטטנו בהרחבה מעלה, כי מן הבחינה העקרונית, קיימת בהחלט אפשרות כי דחק נפשי יגרום להופעת השלב הקליני של מחלת הסֻכֶּרֶת בה לקתה התובעת. עמדתם זו תואמת את עמדת האגודה הישראלית לסכרת, כפי שזו צוטטה בחוות דעתו של ד"ר לנדאו. כמו כן, עמדה זו עולה בקנה אחד עם פסקי דין לאורך השנים שניתנו במספר פרשות, שבהן הוכרה אפשרות התפרצותה של סֻכֶּרֶת סוג 1 כתוצאה ממצב דחק. כך למשל נקבע בעניין זה בפרשת לופו (ע"א 2557/03 (מחוזי ת"א) לופו נ' קצין התגמולים (25.1.06)):

"כל המומחים, לרבות פרופ' קרסיק, הסכימו שהיקלעותו של חייל בשירות צבאי למצב של דחק נפשי חריג סמוך לפני ההתפרצות החיצונית של המחלה מלמדת של קשר סיבתי בין פריצה המחלה לבין תנאי השירות. גם דוח הוועדה לסֻכֶּרֶת שפרופ' קרסיק נמנה על חבריה עמד על קשר שכזה. לפיכך, גם אם נקבל את עמדת הוועדה שסברה כי אין אסכולה רפואית המלמדת על השפעה של דחק נפשי, אמנם חריג, על מחלה הסֻכֶּרֶת ולו בדרך של זירוז הביטויים החיצוניים שלה, עדיין – במקרה מסוים – יש לבחון את שאלת הקשר הסיבתי הקונקרטי במקרים של דחק נפשי, כאמור".

בפרשה אחרת שנדונה בבית דין זה, 4015/07 רווח נ' המוסד לביטוח לאומי (3.5.11, מותב בראשות כב' השופטת (כתוארה אז) ד"ר אריאלה גילצר כץ) מצא בית הדין כי מחוות דעת שהונחה לפניו נחה דעתו כי קיימת כיום "אסכולה רפואית המתגבשת והתומכת בקשר שבין מחלת הסֻכֶּרֶת [מסוג 1] לבין דחק נפשי חריף" (וראו גם: בל 26125-10-11 לוי נ' המוסד לביטוח לאומי (31.3.16, כב' סגנית הנשיאה הדס יהלום).

רלוונטי לענייננו גם פסק הדין בעניין מיטרני (עא (מחוזי ת"א) 7386-09-13 מיטרני נ' משולם (25.6.15)), שבו לא התערבה ערכאת הערעור בקביעת הערכאה הדיונית בדבר אי קיומה של אסכולה רפואית הקושרת בין דחק נפשי למחלת סֻכֶּרֶת מסוג 1, אך עם זאת נקבע שגם בהעדרה פתוחה הדרך בפני תובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי שחווה לבין הופעת סֻכֶּרֶת, ואמנם נקבע שכך הוכח באותו המקרה.

ולבסוף, נפנה לפסק דינו של כב' השופט יורם דנציגר בעניין רע"א 1483/12 ה.מ. נ' קצין התגמולים (28.3.12)) שגם דובר במקרה שבו היתה מחלוקת, שלא הוכרעה, בשאלה האם קיימת או לא קיימת אסכולה רפואית הקושרת בין דחק נפשי למחלת סֻכֶּרֶת מסוג 1. בהחלטה זו נאמר בין היתר כך:

"טיעוניה של המבקשת מתמקדים הלכה למעשה בשאלת הוכחת קיומו של קשר סיבתי בין אירוע דחק נפשי לבין התפרצות סֻכֶּרֶת נעורים. לשאלה זו נדרשתי במספר הזדמנויות בהקשר הספציפי של סֻכֶּרֶת נעורים תוך שהטעמתי כי ההלכה הפסוקה מתווה היטב את דרך בחינת קיומו של קשר סיבתי בין אירוע דחק נפשי לבין התפרצותה של מחלה קונסטיטוציונאלית... [ראו למשל: רעא 8495/09 בן אסייג נ' קצין התגמולים (12.1.10); רעא 7271/10 אדרי נ' קצין התגמולים (2.1.11); ולאחרונה לאחר שניתן פסק הדין בענין פאר, ראו: רעא 4984/11 סטניסלב נ' קצין התגמולים (27.12.11)).

9. אם נחזור למקרה שלפנינו, נזכיר כי היתה סמיכות זמנים גדולה בין האירוע הטראומטי לבין העדות על התפרצות מחלת הסֻכֶּרֶת סוג : קיימת עדות מעבדתית שלא היתה לתובעת סֻכֶּרֶת ביולי 99, האירוע התרחש בנובמבר 99, ואילו כבר מה- 20.1.00, קיימת בדיקה המאשרת את התפרצות המחלה. ואמנם, שני המומחים יועצים בחנו את המקרה של התובעת, ושניהם כאחד סברו שאין לשלול את האפשרות שאירוע הסטרס תרם תרומה מסוימת להתפרצות המחלה במועד שבו התפרצה. כך, אף שד"ר לנדאו טען תחילה כי במקרה של התובעת אין קשר בין הסטרס אותו חוותה לבין התפתחות המחלה, הרי שבמענה לשאלות ההבהרה הבהיר שניתן בהחלט לקבוע שהאירוע הטראומטי היווה גורם מזרז של המחלה ומעבר שלה מהשלב התת-קליני לשלב הקליני שלה. גם חוות דעתו של פרופ' וינטראוב היתה כי "במקרה של התובעת עקב צירוף הזמנים בין מועד הטראומה שחוות במקום עבודתה ומועד הופעת הסֻכֶּרֶת ניתן בהחלט להעלות אפשרות" של קשר סיבתי שכזה.

בנסיבות העניין, משלא שללו שני המומחים היועצים את אפשרות קיומו של קשר סיבתי, ולאחר ששקלנו את מכלול הנסיבות, הגענו למסקנה שהתובעת חצתה את המשוכה הראשונה, דהיינו היא הוכיחה ברמה הנדרשת (50% לפחות) את קיומו של קשר סיבתי משפטי.

10. עתה עלינו לעבור לבחינת "מאזן ההשפעות". האם עלה בידי הביטוח הלאומי להוכיח כי מתקיים החריג הקבוע בסיפא לסעיף 83א לחוק, דהיינו כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? בנקודה זאת, אין אחידות בין עמדות שני המומחים היועצים. המומחה היועץ השני, פרופ' וינטראוב, מציין כי לשיטתו קיים גורם משמעותי בהרבה שסביר שהוא זה שגרם להתפרצות המחלה במועד שבו התפרצה, והוא טיפולי הפוריות שעברה התובעת. לדעתו, סביר שהשפעת האירוע בטלה בשישים לעומת הטיפולים. על כן, לו היתה מונחת בפנינו אך ורק חוות דעתו, הרי שהיה עלינו לדחות את התביעה, לאור "מאזן ההשפעות". ברם, מונחת לפנינו גם חוות דעתו של ד"ר לנדאו, שכאמור גם לשיטתו אירוע הסטרס גרם להתפרצות המחלה (בלשונו: "לחשיפת המחלה") שהיתה עד אז בשלב הטרום-קליני. מעיון בחוות דעתו של ד"ר לנדאו עולה שאין הוא מצביע על קיום של גורם אחר, כדוגמת טיפולי הפוריות, שסביר שדווקא הוא זה שגרם להתפרצות המחלה במועד שבו התפרצה. נוסיף, כי לנתבע ניתנה כמובן כמקובל האפשרות להפנות אל ד"ר לנדאו שאלות הבהרה, אך הוא ויתר משלוח שאלות שכאלה. מכאן, שעל בסיס חוות דעת זו ניתן לקבוע שלא הוכח תנאי הסיפא לסעיף 83א, ונכון לדעתנו להסתמך דווקא על חוות דעת זו, נוכח ההלכה הפסוקה לפיה "בהינתן שתי חוות דעת שוות משקל, יש להעדיף את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח" (עבל 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי נ' מדר צמח (28.7.14); וראו גם: עבל 141/97 המוסד לביטוח לאומי נ' פורת (8.2.00); עבל 276/09 קמינצקי נ' המוסד לביטוח לאומי (7.4.10)).

סוף דבר

11. התביעה מתקבלת. פגיעתה של התובעת, מחלת הסֻכֶּרֶת סוג 1, מוכרת בזאת כמחלה שנגרמה כתוצאה מתאונת עבודה. הנתבע ישלם לתובעת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך כולל של 5,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

על פסק דין זה ניתן לערער בזכות לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים. ערעור יש להגיש בתוך 30 יום ממועד קבלתו.

ניתן היום, כ"ט אייר תשע"ז, (25 מאי 2017), בהעדר הצדדים.