פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: ג'יד, שם משפחה (أسم العائلة): לוי, מספר זיהוי (رقم الهويه)/ מספר דרכון (رقم جواز السفر): 028085173, שם האב (أسم الأب): יצחק, תאריך לידה (تاريخ الولادة) 3/12/1970,מען (العنوان): שקד 330 טבריה.

1. צו בדיקה והסתכלות (أمر للفحص والمُعاينة)

בהתאם לסמכות לפי סעיף 15(ג)/16(ב)/17 לחוק טיפול בחולי נפש אני מצווה כי:

حسب الصلاحية الواردة في المادة 15(جـ) 16 (بـ) 17 لقانون علاج مرضى النفس آمر ما يلي:

1. משטרת ישראל תביא את הנ"ל לפני הפסיכיאטר המחוזי לשם קיום בדיקה פסיכיאטרית.

شُرطة إسرائيل تُحضر المذكور أعلاه أمام الطبيب النفساني اللوائي لفحصه فحصا "نفسياََ).

1. הפסיכיאטר המחוזי מתבקש לבדוק את הנ"ל וליתן חוות דעתו בשאלות הבאות:

على الطبيب النفساني اللوائي أن يفحص المذكور أعلاه وأن يُعطي تقريراَ طبياَ بخُصوص:

• • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת הבדיקה هل المذكور أعلاه عانى من مرض نفساني أثناء الفحص.
  • האם הנ"ל מסוגל לעמוד לדין (هل المذكور أعلاه أهل للمُحاكمة)
  • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת ביצוע העבירה: (هل كان المذكور أعلاه يُعاني من مرض نفساني عند إرتكابه الجريمة).
    • האם ידע להבחין בעת ביצוע העבירה בין מותר לאסור.

هل كان المذكور أعلاه يُفرق بين المسموح والممنوع عند إرتكاب الجريمة.

• • • האם היה מודע למעשיו.

(هل كان واعياَ لأعماله)

• • • האם סבל מדחף לאו בר כיבוש בעת ביצוע העבירה.

هل كان يُعاني من دافع غير قابل للتحكُم به أثناء إرتكاب الجريمة.

• • האם דין אחריותו של הנאשם להיות מופחתת.

هل تكون مسؤولية المُتهم مُخفضة.

• • האם מצבו של הנ"ל מחייב מעצר בתנאי אשפוז.

هل وضع المُتهم يُلزم أن يكون مسجوناَ في مُستشفى.

• • אחר (سبب آخر)...........................................................................

הדיון המשפטי בעניינו של הנ"ל נקבע ליום 2/2/15 ועל הפסיכיאטר המחוזי לוודא כי תוצאות הבדיקה יומצאו לבית המשפט בשלושה העתקים לפני המועד האמור.

عُينّ البحث القضائي في أمر المذكور أعلاه ليوم................ ويترتب على الطبيب النفساني اللوائي أن يُقدم للمحكمة نتيجة الفحص بثلاثة نُسخ قبل الموعد المذكور.

1. אם לא ניתן לבצע את הבדיקה אלא בתנאי אשפוז, יודיע על כך הפסיכיאטר המחוזי לבית המשפט.

إذا لم يتسنى إجراء الفحص إلا بإبقائه في المُستشفى, على الطبيب النفساني اللوائي أن يُبلغ المحكمة بذالك.

1. תוקפו של צו זה:

هذا الأمر ساري المفعول :-

• עד יום (حتى يوم) .......
• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל (حتى إنهاء النظر في تُُهمة المذكور أعلاه).
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית (حتى إصدار قرار اللُجنة النفسانية).

ניתן היום (صدر اليوم) א' שבט תשע"ה , 21 ינואר 2015

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................