בשם המערער: עו"ד דן גנון

בשם המוסד: עו"ד שרית דימרי-דבוש

פסק דין

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בנצרת (השופטת אורית יעקבס ונציגי הציבור מר עזמי תחאוח'ו ומר דוד נחום; ב"ל 26328-03-13), במסגרתו נדחתה תביעת המערער להכיר באוטם שריר הלב מיום 7.5.12 כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995.

הרקע העובדתי ופסק דינו של בית הדין האזורי

1. המערער, מר עירן צלר, יליד שנת 1977, הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) במסגרתה עתר להכיר באוטם שריר הלב בו לקה ביום 7.5.12 כתאונת עבודה. תביעתו נדחתה על ידי המוסד, בטענה שלא התייצב לחקירה. לאחר פתיחת ההליך בבית הדין האזורי חזר בו המוסד מדחייתו הראשונה ודן בתביעת המערער לגופה, תוך דחייתה מהטעם שלא הוכח אירוע חריג בעבודתו וכן מחמת שהשפעת העבודה, אפילו אם הייתה כזו, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.
2. במועד ישיבת ההוכחות הסכימו הצדדים על מינוי מומחה רפואי על בסיס עובדות מוסכמות (המסכת העובדתית המפורטת בתצהיר המערער, למעט סעיף 23 לו, ותוך הוספת נתונים לגבי שירותו הצבאי). להלן תמצית העובדות עליהן הסכימו הצדדים:
3. המערער הועסק כמכונאי ציוד הנדסי במוסך המתמחה בתיקון ציוד כבד;
4. בבוקר יום 7.5.12 חש בטוב, ונסע למג'דל שמס (אליה הגיע בסביבות השעה 10:00) על מנת לתקן מפלסת (מוטור גריידר);
5. למערער לא היה ניסיון בהחלפת הסלקטור (מפצל שמן) של המפלסת;
6. לאחר שהמערער פירק את הסלקטור הישן, לקח את הסלקטור החדש והרימו בעודו שכוב על מיטת מכונאים מתחת למפלסת, על מנת לנסות ולחברו בתנאים לא נוחים, כאשר יד אחת מחזיקה בסלקטור על מנת לייצבו בגובה המתאים והשנייה אוחזת בברגים עמם ניסה לחבר את הסלקטור למקומו;
7. משקלו של הסלקטור כ-20 ק"ג;
8. ניסיונותיו של המערער להרכיב את הסלקטור היוו מאמץ חריג ולא רגיל. לאחר כ - 10 דקות של מאמץ, בעודו שכוב על מיטת המכונאים מתחת לסלקטור, חש ברע לרבות חולשה וכן דקירה בגב; בשל כך יצא ממיטת המכונאים ונח תוך שתיית מים, ולאחר מכן שב וניסה לחבר את הסלקטור למקומו עד שהצליח, למרות תחושתו הרעה וכיוון שהיה לו חשוב להשלים את התיקון;
9. בהמשך ובסביבות השעה 15:30-16:00 חזר המערער למוסך, אך חש ברע לרבות חולשה חזקה וכאב בגב, ונסע לנוח בביתו בראש פינה;
10. בערב נסע המערער למרפאת מומחים בצפת אך נוכח תור גדול חזר לביתו. בהמשך הערב החמירה הרגשתו הרעה ולכן נסע לבית החולים בצפת שם הוחלט לאשפזו בטיפול נמרץ;
11. בשבוע שקדם ליום 7.5.12 היה המערער חולה משך 4 ימים, עם חום גבוה ונזלת, אך ב - 6.5.12 שב לעבודה לאחר שהרגיש טוב והחלים;
12. המערער היה אדם בריא, עד גיל 18 היה בנבחרת ישראל בשחייה. התגייס לשייטת בשנת 1999 ושירת בה עד סוף שירותו הצבאי וכן בהיותו במילואים;
13. בחודש יולי 2011 המערער הגיע לחדר מיון בגלל כאבים בחזה, נבדק ונמצא בריא.
14. בית הדין האזורי מינה את פרופ' אנדרי קרן - מומחה למחלות לב כמומחה יועץ רפואי (להלן גם: המומחה) על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע שארע למערער בעבודתו ביום 7.5.12, לבין הליקוי שנמצא בליבו.
15. פרופ' קרן חיווה דעתו שלא קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של המערער להופעת האוטם החריף של שריר הלב. פרופ' קרן הסביר כי המערער סבל מגורם סיכון אחד להתפתחות טרשת כלילית (היפרליפידמיה לא מטופלת), וכי בצנתור שנערך לו במסגרת אשפוזו (ביום 8.5.12) נמצאה טרשת משמעותית בשני כלי הדם הגדולים של הלב ובענפיהם. פרופ' קרן ציין כי קיים פער בין העובדות המוסכמות לבין התיעוד הרפואי בנוגע למועד הופעת הכאבים בחזה, וגם בתיעוד הרפואי עצמו מתקופת האשפוז קיימים הבדלים בקשר לכך (וכדוגמא, במסמך אחד נרשם כי הכאבים בקדמת החזה הופיעו כשעה לפני פנייתו למיון וכי "כיומיים מרגיש כאבים לוחצים בבית החזה שבאים וחולפים לסירוגין"; במסמך נוסף נרשם "בימים אחרונים תלונות על שריפה בגרון במאמץ גופני שנפסקות במנוחה"; ובמסמך שלישי נרשם "התקבל עקב כאבים דוקרים בקדמת החזה שהופיעו כשש שעות לפני פנייתו למיון בזמן שעות העבודה").

פרופ' קרן קבע, על סמך המסמך המציין כאמור כאבים בחזה ביומיים שקדמו לאוטם, כי "ביומיים שקדמו לאשפוזו התובע סבל מתעוקה טרייה, מצב בו קיים סיכון גבוה במיוחד ללקות באוטם חריף של שריר הלב ללא קבלת טיפול מתאים". פרופ' קרן סיכם כדלקמן:

"במקרה שלפנינו, יש להכריע בין החשיבות של מצב תעוקת לב בלתי יציבה מסוג תעוקה טרייה באדם עם מחלה כלילית דו כלית קשה מוכחת, לעומת חשיבות האירוע החריג בעבודתו, מאמץ גופני חריג שככל הנראה הביא להחמרה במחושים, עם קשר זמני הדוק בין המאמץ הפיזי החריג להחמרה במחושים... במקרה של התובע, האוטם החריף של שריר הלב הופיע על רקע של תעוקת לב בלתי יציבה, מחלה פעילה במהלכה נוצר קריש דם בעורק האוטם כבר כיומיים לפני אשפוזו של התובע. הפעילות הפיזית הקשה יכלה לשמש כזרז (טריגר) להתקדמות בדרגת החסימה בעורק האוטם, אך היא לא גרמה ליצירת קריש הדם, אשר בסופו של דבר התקדם עד שחסם את נהור העורק וגרם לאוטם חריף של שריר הלב. להערכתי, השפעת האירוע על הופעת האוטם במועד בו הופיע פחותה בהרבה מהשפעת העובדה כי התובע היה במצב של תעוקת לב טרייה ובלתי יציבה, על רקע מחלת לב כלילית משמעותית בשניים משלושת עורקי הלב. סביר כי האוטם היה מופיע בשעות, ימים או לכל היותר בשבועות הסמוכים למועד בו התרחש בפועל, גם ללא הגורם המשפעל שהיווה האירוע החריג בעבודתו של התובע...".

1. בית הדין האזורי קיבל, בחלקה, את בקשת המערער להפנות שאלות הבהרה והורה להעביר למומחה שתי שאלות (מתוך ארבע-עשרה שאלות שביקש המערער). במסגרת השאלות שהותרו התבקש המומחה להתייחס לכך שטרם האירוע החריג המערער לא אובחן כסובל מבעיה לבבית כלשהי, ואף בתאריך 27.7.11 עבר מבחן מאמץ שממצאיו העידו על כושר גופני טוב מאוד.

עוד נשאל המומחה האם נכון שקיימת סמיכות זמנים ברורה בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם בשריר הלב, ואם כן - מה המשמעות של סמיכות זמנים זו והאם אין בה כדי להעיד, בכל זאת, על קיומו של קשר סיבתי בין השניים?

1. בתשובותיו לשאלות ההבהרה אישר המומחה שטרם האירוע החריג המערער לא אובחן כסובל מבעיה לבבית כלשהי וכן שממצאי מבחן המאמץ מיום 27.7.2011 העידו על כושר גופני טוב מאוד. עם זאת הסביר המומחה כי מבחן מאמץ תקין 10 חודשים קודם לכן אינו שולל אפשרות של התקדמות המחלה הכלילית. המומחה שב והפנה לתיעוד הרפואי מתקופת אשפוזו של המערער, ולפיו בימים שקדמו לאירוע החריג המערער החל לסבול מ"שריפה בגרון במאמץ גופני..." וכן מ"כאבים לוחצים בבית החזה שבאים וחולפים לסירוגין", והסיק מכך כאמור כי המערער החל לסבול מתעוקה טרייה ובלתי יציבה עוד טרם האירוע החריג בעבודה.

בעניין השאלה השנייה אישר המומחה כי בחוות דעתו המקורית ציין מפורשות שקיים "קשר זמני הדוק בין המאמץ הפיזי החריג למחושיו של התובע", ולמרות זאת - גם לאחר שקילה נוספת של כלל הנתונים - שוכנע כי "גם אם לאירוע החריג בעבודה הייתה השפעה כלשהי על הופעת האוטם החריף של שריר הלב, השפעה זו הייתה שולית ובלתי משמעותית לחלוטין לעומת מצבו הרפואי של התובע באותה עת... האוטם היה מתרחש בשעות, בימים או לכל היותר בשבועות הסמוכים למועד בו התרחש בפועל גם ללא הגורם המשפעל של האירוע החריג בעבודתו של התובע", עקב המחלה הפעילה בעורק הכלילי ותהליך של חסימה הדרגתית של הכלי על ידי קריש דם, אשר החל ימים לפני האירוע החריג בעבודה.

1. המערער עתר להעברת שאלות הבהרה נוספות אך בקשתו נדחתה. בפסק דינו אימץ בית הדין האזורי את חוות דעתו של המומחה תוך שציין כי היא מפורטת ומנומקת, כמו גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, וכי המומחה לא סטה מהעובדות המוסכמות ולא קבע דבר שאינו מתיישב עם מסמכיו הרפואיים של המערער.

בית הדין עמד על כך שהמומחה היה נחרץ בקביעתו בדבר העדר קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודת המערער לבין האוטם שהתפתח אצלו, וזאת גם בהתייחס לשאלת השפעת האירוע החריג על עיתוי התרחשות האוטם. נוכח האמור נדחתה התביעה, ללא צו להוצאות.

טענות הצדדים בערעור

1. לטענת המערער לא זו בלבד שהמומחה קבע מפורשות בחוות דעתו שקיים קשר זמנים הדוק בין המאמץ הפיזי החריג למחושיו אלא שהמומחה אף ציין כי לולא האירוע החריג לא היה האוטם מתרחש במועד שבו אירע בפועל, ודי בכך לפי הפסיקה על מנת להכיר באוטם כפגיעה בעבודה. המערער מוסיף כי המומחה ביסס את מסקנתו בדבר שלילת הקשר הסיבתי על קביעתו כי "כבר ביומיים שקדמו לאשפוזו התובע סבל מתעוקה טרייה" אך בכך התעלם מהתשתית העובדתית המוסכמת, לפיה הכאבים בחזה החלו תוך כדי המאמץ החריג בעבודה. לקביעה זו בדבר קיומה של "תעוקה טרייה" אין הצדקה גם בהתחשב בכך שבבית החולים נרשמו תוך כדי האשפוז אנמנזות שונות לגבי מועד תחילת הכאבים, כאשר מחלת החום ממנה סבל המערער בשבוע שקדם לאוטם יכולה להסביר את תחושת השריפה בגרון והמומחה התעלם ממנה.

המערער מדגיש כי ביקש לשאול את המומחה בנושאים אלו עוד בבית הדין האזורי, אך בקשתו סורבה ללא הצדקה.

1. במצורף לערעורו הגיש המערער בקשה להוספת ראיות חדשות בערעור, במסגרתה עתר לצרף שני מסמכים. המסמך הראשון הוא סיכום ביקור שנעשה אצל פרופ' אריאל רוגין, קרדיולוג, חודשיים לאחר האוטם (ביום 9.7.12), ובו ציין פרופ' רוגין, לאחר שעבר על סרט הצנתור שנערך למערער במהלך האשפוז, כי "בשלב זה אין עורקים עם היצרויות משמעותיות". המסמך השני נוגע לאשפוז נוסף של המערער, ביום 8.6.15, בבית החולים "זיו" בצפת, שם עבר צוות הרופאים שוב על סרט הצנתור מיום 7.5.12 וקבע: "ברוויזיה חוזרת על סרט הצנתור, הצרות 50%-30% ב-MID LAD" (בניגוד לכאורה לפענוח המקורי, לפיו ההיצרות באמצע עורק ה - LAD עמדה על 70-90%). לטענת המערער שני המסמכים הללו לא עמדו לפני המומחה, כך שהוא הסתמך למעשה על פענוח שגוי של הצנתור.
2. במסגרת דיון קדם ערעור הוסכם לקבל את החומר הרפואי הנוסף שהמערער ביקש להגישו, וכן הוסכם על הפניית שלוש שאלות הבהרה למומחה, המפורטות להלן עם תשובותיו:
3. רצ"ב דיסק הצנתור שנערך למר צלר בסמוך לאחר האוטם בו לקה, וכן חוות דעת של פרופ' אריאל בוגין מיום 9.7.12, וכן סיכום אשפוז מיום 8.6.15 בהתייחס לאשפוז מאוחר יותר ובו התייחסות חוזרת לצנתור מחודש מאי 2012.

האם לאור מסמכים חדשים אלה, שטרם הועברו אליך עד כה, יש שינוי בחוות דעתך? האם אתה מוצא שיש הבדלים בין ממצאי הצנתור לאור מסמכים חדשים אלה לבין ממצאי הצנתור כפי שפוענחו בבית החולים בחודש מאי 2012? האם הבדלים אלה, ככל שקיימים, משפיעים על חוות דעתך לפיה מר צלר סבל ממחלה קשה ומשמעותית בשניים משלושת העורקים הכליליים טרם האוטם?

תשובתו של פרופ' קרן הייתה כי "עברתי על תקליטור הצנתור של התובע שנשלח אלי, ועל המסמכים הנוספים שנשלחו אלי, כולל סיכום המחלה מיום 8.6.15... בפיענוח המקורי כפי שנרשם בבית החולים קפלן, היצרויות אלה הוגדרו בדרגת היצרות גבוהה יותר שהגיעה עד 90%-70%. כאמור, על פי הפיענוח שלי, נמצאה חסימה מלאה של ענף דיאגונלי ראשון (עורק האוטם) ושינויים טרשתיים בלתי חסימתיים בעורק ה-LAD והעורק הכלילי הימני, ממצאים המתאימים לתיאור של פרופ' רוגין מ-9.7.2012. גם בסיכום האשפוז מהמרכז הרפואי בני ציון מה-8.6.2015 מצוינת העובדה כי בעורק ה-LAD עצמו נראתה בצנתור היצרות של 50%-30%. אין בסיכום המחלה התייחסות להיצרויות הבלתי משמעותיות בעורק הכלילי הימני, כפי שתוארו על ידי פרופ' רוגין ועל ידי לעיל. לכן, על פי ממצאי הצנתור, התובע סבל מטרשת בשניים משלושת עורקי הלב, עם חסימה מלאה של ענף דיאגונלי ראשון, עורק האוטם."

1. בחוות דעתך ציינת כי מר צלר סבל מתעוקת לב טרייה ובלתי יציבה עוד טרם האירוע החריג בעבודה. האם ביססת מסקנה זו על ממצאי הצנתור או על דברים נוספים? ככל שביססת את המסקנה האמורה על דברים שנכתבו מפי מר צלר בבית החולים לפיהם חש כאבים בבית החזה מזה כיומיים - האם נכון שבסיכום המחלה נרשם בנוסף שהכאבים הדוקרים בקדמת החזה הופיעו כ- 6 שעות לפני פנייתו למיון ובזמן העבודה? לתשומת ליבך שלפי העובדות המוסכמות, מר צלר חש בטוב בבוקר האירוע ואף נסע לצורך ביצוע עבודה פיזית קשה מבלי להתלונן על תחושה רעה המונעת ממנו לעשות זאת. בנוסף, מר צלר סבל מחום גבוה, נזלת ושיעול ב-4 הימים שקדמו לאוטם. האם לאור כל האמור לעיל ובהתחשב במסמכים החדשים, יש שינוי בחוות דעתך? אנא נמק ופרט.

תשובתו של פרופ' קרן הייתה כי "האבחנה של תעוקה טרייה היא אבחנה קלינית, המבוססת על הסיפור הקליני שהתובע מסר, בזמן אמת, כשהתקבל לבית החולים. לכן, בסיכום המחלה נכתב כי "התקבל עקב כאבים דוקרים בקדמת החזה שהופיעו כשש שעות לפני פנייתו למיון, בזמן שעות העבודה". דהיינו, לפי הרישום, בגין מחושים אלה התובע פנה למיון. מאידך, גם במסמך זה נכתב בנוסף כי "לציין שיומיים מרגיש כאבים לוחצים בבית החזה שבאים וחולפים לסירוגין. לפני כשבוע היה עם נזלת, שיעול עם ליחה בצבע צהוב, חום. לא נטל אנטיביוטיקה. כשלושה ימים ללא חום. שיעול פסק." בנוסף, בקבלה הרפואית למחלקה הקרדיולוגית מ-8.5.2012 נכתב: "כיומיים מרגיש כאבים לוחצים בבית החזה שבאים וחולפים לסירוגין." ובקבלה הידנית מאותו יום נרשם: "בימים האחרונים תלונות של שריפה בגרון במאמץ גופני שנפסקות במנוחה. תלונות אינן תלויות תנוחה או נשימה עמוקה." העובדה כי המחושים מהם סבל התובע הופיעו במאמץ ונפסקו במנוחה מעידה על קיומה של תעוקת לב חדשה ביומיים שקדמו לאשפוזו....".

1. בחוות דעתך ציינת כי האוטם היה מתרחש בכל מקרה "בשעות, בימים או לכל היותר בשבועות הסמוכים למועד בו התרחש בפועל...". האם - לאור כל החומר הרפואי, לרבות המסמכים החדשים והאמור לעיל - סביר יותר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג או שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר? האם סביר יותר שמועד התרחשותו היה נדחה בשבועות, או שסביר יותר שמועד התרחשותו היה נדחה בשעות?

תשובתו של פרופ' קרן הייתה כי "האוטם החריף של שריר הלב התרחש כמהלך טבעי של התקדמות ממצב של תעוקה בלתי יציבה שהחלה יומיים לפני האירוע החריג בעבודתו של התובע למצב של אוטם חריף בפועל, כתוצאה מהתקדמות של חסימה תרומבוטית חלקית למצב של חסימה תרומבוטית מלאה של הענף הדיאגונלי הראשון. המידע החדש לגבי היצרות קטנה יותר בשני העורקים הטרשתיים אשר נמצאו בצנתור (עורק ה-LAD ועורק ה-RCA) לא השפיעה על התהליך הפתופיזיולוגי, שהיה ממוקם בענף הדיאגונלי הראשון בלבד, ולכן לשינוי בדרגת ההיצרות בשני עורקים אלה, שאינם קשורים כאמור להופעת התעוקה הבלתי יציבה ובהמשך לאוטם החריף של שריר הלב בתובע, אין השפעה על המסקנה אליה הגעתי בנוגע לקשר הסיבתי.

לסיכום, האירוע החריג בעבודתו של התובע לא גרם להופעת התעוקה הבלתי יציבה ולהיווצרות קריש הדם אשר הופיעו כיומיים לפני הפעילות הגופנית החריגה בעבודה. קריש הדם שנוצר עוד לפני האירוע, גרם בסופו של דבר לחסימה מלאה של נהור הענף הדיאגונלי, להופעת אוטם חריף של שריר הלב, כמהלך טבעי של מחלתו של התובע וללא קשר לאירוע החריג בעבודתו."

1. המערער הגיש בקשה להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות. המוסד התנגד לכך, ובהיעדר הסכמה הועבר התיק למתן פסק דין לאחר הגשת סיכומי הצדדים.
2. בסיכומיו חוזר המערער על טענותיו מהודעת הערעור, ומוסיף כי תשובות המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו במסגרת בית דין זה מעידות כי הוא "מתחפר" בעמדתו. כך, המומחה לא נימק באופן מספק את קביעתו בדבר "תעוקה טרייה" המנוגדת לחלק מהמסמכים הרפואיים כמו גם לעובדות המוסכמות. המומחה אף כלל לא השיב על שאלה ג'. המערער סבור כי די בחוות דעתו של פרופ' קרן כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש ולהכיר באוטם מיום 7.5.12 כתאונת עבודה. לחלופין, מבוקש למנות מומחה רפואי נוסף.
3. המוסד תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי, מטעמיו, וסבור כי תשובות המומחה שניתנו במסגרת בית דין זה מחזקות זאת. המוסד מדגיש כי חוות דעתו של פרופ' קרן מלמדת באופן ברור על העדר קשר סיבתי; תשובות המומחה בהירות וחד משמעיות; גם לאחר שנשלח אליו החומר הרפואי החדש, הבהיר פרופ' קרן שאין בו כדי לשנות את מסקנתו; בסמיכות הזמנים לבדה אין כדי לבסס קשר סיבתי; ובהתאם להנחיות, בית הדין ימנה מומחה רפואי נוסף רק במקרים חריגים ובמקרה זה אין מקום לעשות זאת.

דיון והכרעה

1. לאחר שבחנו את טענות הצדדים ואת כלל החומר המצוי בתיק, שוכנענו כי יש הצדקה, בנסיבות המקרה, להחזיר את התיק לבית הדין האזורי לצורך מינוי מומחה רפואי נוסף מתחום הקרדיולוגיה. להלן יפורטו נימוקינו לכך.
2. כאמור, מוסכם על הצדדים כי ביום 7.5.12 כללה עבודתו של המערער מאמץ פיזי חריג ולפיכך אירע אירוע חריג בעבודתו באותו יום. אף אין מחלוקת כי באותו היום לקה המערער באוטם שריר הלב שבעטיו אושפז.
3. על פי הפסיקה אין די בעובדה שהאוטם התרחש בסמיכות זמנים לאירוע החריג בעבודה (עב"ל (ארצי) 8514-12-16 שחר שבו - המוסד לביטוח לאומי (26.3.18)) אלא יש להוכיח, ברמת הסתברות העולה על 50%, שקיים קשר סיבתי (כלשהו) בין האירוע החריג בעבודה לבין האוטם. משמעות הדברים היא כי על המבוטח להוכיח שהאירוע החריג היה אחד הגורמים - גם אם גורם זניח - לקרות האוטם באותו מועד (עב"ל (ארצי) 49293-01-17 נתן בן הרוש - המוסד לביטוח לאומי (14.12.17)). ככל שמתקיים מבחן זה נבדק בשלב השני מאזן ההשפעות, כאשר "לגבי שאלת היחס המבחן הוא מבחן העיתוי ולא מבחן הכימוי. המבחן הינו - האם סביר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אילמלי האירוע החריג, או שאילמלי האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר" (עב"ל (ארצי) 52081-05-10 דורון טמיר - המוסד לביטוח לאומי (18.11.10)).
4. על פי תורת "הגורם המשרה" (זרז/trigger) נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כלילית אשר בסופו של דבר עלולה לגרום להופעת אוטם בשריר הלב ללא קשר לעבודה. עם זאת בנסיבות מסוימות ניתן לקשור בין אירוע חריג בעבודה שהוא "הגורם המשרה", לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. נפסק כי "תורת הגורם המשרה ישימה, בעיקר, למקרים בהם האוטם מתפתח תוך דקות או שעות, ובמקרים לא רבים תוך מספר ימים וכתוצאה, כאמור, מאירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל. במקרים מעין אלה, נוסף על ההתפתחות הטבעית של מחלת הלב המסתיימת באוטם, הגורמים המכונים "גורמים משרים" (triggers) עשויים להחיש את הופעת האוטם" (עב"ל (ארצי) 1198/01 יעל רזיאל - המוסד לביטוח לאומי (6.4.03)).
5. בענייננו המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של המערער לבין האוטם החריף שבו לקה. עם זאת במקביל לכך ובאותה נשימה קבע שקיים "קשר זמני הדוק" בין המאמץ הפיזי החריג להחמרה במחושים, וציין כי הפעילות הפיזית "יכלה לשמש כזרז (טריגר) להתקדמות דרגת החסימה בעורק האוטם". בסיום חוות דעתו סיכם המומחה כי "האוטם היה מתרחש בשעות, בימים או לכל היותר בשבועות הסמוכים למועד בו התרחש בפועל גם ללא הגורם המשפעל של האירוע החריג בעבודתו של התובע". אמירות אלה של המומחה מעוררות סימני שאלה באשר ליחס שבין האירוע החריג בעבודה לעיתוי הופעת האוטם במקרה של המערער.
6. בפסיקה נדונו מספר מקרים שבהם התעוררה שאלת עיתוי הופעת האוטם ובהם נקבע שהוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין הופעת האוטם במועד שבו הופיע, גם כאשר המומחים הרפואיים נקטו לשון של "אפשר לומר שהאירועים החישו את בוא האוטם" או "יכול היה" (עב"ל (ארצי) 106/07 דורית גלס - המוסד לביטוח לאומי, (20.5.07) והאסמכתאות שם).
7. קריאת חוות דעתו של המומחה בשלמותה מעלה, כאמור, שאלה בדבר השלכת המאמץ החריג בעבודת המערער על עיתוי הופעת האוטם. כפי שפורט לעיל, במסגרת קדם הערעור הועברו למומחה שאלות הבהרה במסגרתן נשאל בין היתר האם "סביר יותר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג או שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר? האם סביר יותר שמועד התרחשותו היה נדחה בשבועות, או שסביר יותר שמועד התרחשותו היה נדחה בשעות?". ואולם תשובת המומחה, שהובאה לעיל (ראו שאלה ג' לשאלות ההבהרה במסגרת הערעור) לא סיפקה מענה לכך, ולמעשה היא מתעלמת מהשאלה, כך שבית הדין נותר ללא מענה מספק בכל הקשור להשפעת האירוע החריג על עיתוי האוטם - קרי, האם האוטם הוחש בפרק זמן משמעותי (למשל שבועות) בגלל האירוע החריג אם לאו.
8. קושי נוסף שהועלה על ידי המערער מתייחס לעצם הענקת מלוא כובד המשקל לחלק מהאנמנזה מיום האשפוז, לפיו המערער הרגיש כאבים לוחצים בבית החזה ביומיים שקדמו לאשפוז, הגם שקיימות סתירות באנמנזות השונות לגבי מועד תחילת הכאבים והגם שבאותה אנמנזה ממש נכתב שהכאבים החלו כשש שעות לפני פניית המערער למיון, במהלך עבודתו - תיעוד המתיישב עם גרסתו ועם העובדות המוסכמות על הצדדים כפי שנמסרו למומחה. עוד נטען כי המומחה ייחס משקל רב גם לאנמנזה שלפיה המערער התלונן על תחושת שריפה בגרון בעת מאמץ גופני בימים שקדמו לאשפוזו, כאשר אין מחלוקת שהמערער סבל בימים אלה מחום גבוה, נזלת ושיעול. המומחה התבקש להתייחס לקשיים אלו במסגרת שאלת ההבהרה ב' שהועברה אליו בבית דין זה, אך לפי הנטען לא השיב עליהם במידה מספקת. בהקשר זה יש ממש בטענת המערער כי תשובתו של פרופ' קרן לשאלת ההבהרה ב' אינה נותנת מענה מלא ומפורט לנושאים אליהם התבקש להתייחס, אך קיים גם קושי בהתנערותו של המערער מהרישום הרפואי בדבר כאבים בחזה ביומיים שקדמו לאשפוז כאשר הסכים במפורש שהתשתית העובדתית המוסכמת לא תכלול את סעיף 23 לתצהירו (במסגרתו התייחס לרישום רפואי זה וכפר בו).

אשר לחומר הרפואי הנוסף שהועבר לפרופ' קרן במסגרת בית דין זה - גם אם יש בו כדי לשנות את קביעתו המקורית של המומחה לפיה המערער "סבל ממחלה קשה ומשמעותית בשניים משלושת העורקים העיקריים של הלב" - פרופ' קרן הסביר באופן ממצה וברור מדוע אין בעובדה זו כדי לשנות ממסקנתו, שכן השוני בפענוח הצנתור אינו מתייחס לעורק בו אירע האוטם. הנושאים המפורטים בסעיף זה אינם מצדיקים לפיכך, לטעמנו, מינויו של מומחה נוסף, אך די באמור בסעיף 21 לעיל כדי להצדיק את מינויו.

1. הכלל ביחס למינוי מומחים רפואיים הוא כי על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. עם זאת, בהתאם להנחיות בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים מיום 26.6.17, בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף אם "מצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו".

גם הפסיקה הכירה בצורך למנות מומחה נוסף בנסיבות שבהן מצא בית הדין כי לאחר עיון בחוות הדעת ושאלות ההבהרה נותרו ספקות, וכי הדבר דרוש לצורך בירורה הממצה של הסוגיה הרפואית. לדעתנו נופל ענייננו לגדר המקרים שבהם חוות הדעת של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה אינן נותנות מענה מספק לשאלות החיוניות להכרעה, שכן נותרו כאמור ספקות בנקודה משמעותית ובירורם לא בא לכדי מיצוי.

1. סוף דבר - לנוכח סימני השאלה שנותרו, וכאשר איננו סבורים שיש טעם בשלב זה בהפניית סבב נוסף של שאלות הבהרה, שוכנענו כי יש הצדקה למנות בעניינו של המערער מומחה נוסף. התיק מוחזר לפיכך לבית הדין האזורי לצורך מינוי מומחה כאמור. חוות הדעת של פרופ' קרן, כמו גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, לא תועברנה למומחה הנוסף. בית הדין האזורי מתבקש שלא להעביר למומחה את כל תצהירו של המערער (הכולל גם את הסעיף שהוסכם למחקו) אלא לפרט את העובדות באופן מסודר במסגרת החלטת המינוי כמקובל. בנוסף, יש להעביר למומחה החדש גם את החומר הרפואי הנוסף שהוגש במסגרת בית דין זה (כולל דיסק הצנתור).

בשלב זה אין צו להוצאות, אך הצורך בהגשת הערעור יילקח בחשבון על ידי בית הדין האזורי בעת פסיקת ההוצאות בסיום ההליך.

ניתן היום, ט"ז אלול תשע"ח (27 אוגוסט 2018), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.