ערעור על החלטת קצין תגמולים, אשר דחה בקשה שנייה של המערער לקבוע כי הפגימה שבגינה מתקיים קשר סיבתי לחבלה שהתרחשה במהלך שירות המילואים שלו הינה PTSD (הפרעת דחק פוסט טראומתית - Post-traumatic Stress Disorder) ולא הפרעה הסתגלותית (Adjustment Disorder).

רקע עובדתי

1. המערער, יליד 1962, הינו אב לארבעה ילדים. אחת מבנותיו סובלת ממחלה מולדת MSUD ומפיגור שכלי, והוא בן למשפחה שכולה לאחר שאחיו נהרג בלבנון בשירות סדיר בשנת 1978 ואח נוסף נהרג מפיצוץ רימון במסגרת מהומות בין חמולות בכפר. הוא התגייס בשנת 1980 לשירות סדיר עם פרופיל רפואי 97 ושירת כלוחם חי"ר עד לשנת 1983. ביום 17.8.2001, בעת שירותו במילואים, הוא נפצע במהלך פעילות מבצעית בעמק בית שאן. בדו"ח הפציעה עליו חתמו המערער, קצין הרפואה והמג"ד, נכתב כי תוך כדי ירידה מג'יפ המערער נפגע ונחבל במרפק יד שמאל (אירוע זה ייקרא להלן: החבלה). ביום 15.10.2001 הוא הגיש למשיב בקשה להכרת זכות [חבלה] לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: חוק הנכים או החוק), בה תיאר את החבלה ביום 17.8.2001 וביקש להכיר בפגיעה במרפק שמאל, מצב נפשי, הפרעות נוירוולוגיות וגב תחתון. לאחר הגשת הבקשה, הפנה אותו המשיב למומחים רפואיים לשם קבלת חוות דעת בתחום האורתופדי ובתחום הנפשי.

2. בדו"ח אבחון קוגניטיבי של המערער שנערך במחלקת נוירולוגיה קוגניטיבית בבית החולים רמב"ם בחיפה ביום 14.2.2002 נכתב על-ידי הנוירופסיכולוג ד"ר רפיק איברהים (ההדגשה הוספה - א"ג):

"מר מ' נפגע בתאונת דרכים ב-17/08/2001 בעת שהשתתף בתרגיל בשירות מילואים. מר מ' לא איבד הכרתו ותיאר את ההתרחשות לפני ואחרי התאונה. לדבריו תוך כדי תרגיל מרדף ישב בג'יפ המג"ד מאחור כאשר הגשש נהג את הג'יפ. תוך כדי פריקה מהכלי הסתבכה רגלו בחוט של מכשיר הקשר והוא נפל על צד שמאל והראש. הוא חש כאבים ביד ובראש, חש טשטוש אך המשיך את התרגיל עד סופו. כשחזר לבסיס, פנה לחובש שחבש את היד וטופל באקמול ....

במישור ההתנהגותי מתלונן על מצב רוח ירוד, תיאבון ירוד, עצבנות, הפרעת שינה כאשר הוא מתלונן מספר פעמים בלילה מסיוטים ולדבריו עדיין סובל מפחדים ומרגיש מתוח סביב מצבו הבריאותי. לדבריו היה עם חוש הומור והיו לו מספר רב של חברים והיום הוא נוטה להתבודד ולא יוצא כמעט לבלות. מבחינה קוגניטיבית מדווח על קשיים בריכוז ... וקושי בזיכרון ..".

בדו"ח אבחון פסיכודיאגנוסטי שבוצע ביום 21.3.2002 במחלקה הפסיכיאטרית של בית החולים רמב"ם כתבה הפסיכולוגית ד"ר כספי כי "לדבריו ... תוך כדי תרגיל מרדף לילי אחר מבריחי נשק מירדן, עף מהג'יפ וקיבל מכה בצד שמאל", וכי אין אינדיקציה ל-malingering (הִתחַלוּת - א"ג) ו"לא ניתן לראות ניסיונות להפגין חוסר יכולת לביצוע המטלות או ניסיון להרשים אותי בבעיות זיכרון או דיכאון".

3. בחוות דעת של הפסיכיאטר ד"ר אמיר בן אפרים, המומחה מטעם המשיב, שניתנה ביום 1.7.2002 הוא תיאר את הדברים שסיפר לו המערער:

"היה בבסיס. הייתה הקפצה עקב חדירת חוליה. היה בג'יפ מגד, ג'יפ פתוח, משך הנסיעה הג'יפ קפץ. לא זוכר בדיוק. הג'יפ עצר, כאשר ירד נפל על צד שמאל, קם אחר מספר דקות כנראה איבד הכרה אבל לא התייחס לזה, קם אחרי מספר דקות, שטפו אותו במים, חזר לגדוד הלך למרפאה ונשלח לבי"ח פוריה. הפציעה הייתה בלילה, אינו זוכר בחצות או עשר. .... מיד אחרי התאונה הקיא, סבל מסחרחורת יומיים אחרי התאונה. התחיל ליטול כדורים לכאבי ראש, קם הרבה בלילה, צועק, רואה את הנפילה גם ביום וגם בלילה, מתאר ירידה בדחף המיני, מתאר שלא רוצים אותו בעבודה ...".

4. הפסיכיאטר ד"ר אמיל בירמן, מהמחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם, בדק את המערער ביום 14.8.2002, ובמכתב למשרד הביטחון רשם את ממצאיו:

" ... ראוי לציין כי המטופל אינו פסיכוטי, אינו דכאוני, אין הפרעה בשיפוט ואחראי על מעשיו. ... אבחנה: Mild Anxiety Disorder due to General Medical Condition"

ובמכתב נוסף מיום 17.9.2002 כתב (ההדגשה הוספה - א"ג):

"מר מ' התקבל במרפאתנו ב-6.3.2002 עם תלונות על הפרעות בשינה, חרדות, זיכרונות על אירוע טראומטי, עליה במשקל, התרחקות מהסביבה, הפרעות בתפקוד מיני ... בהמשך התלונן על רעד בראש ללא סיבה אורגנית ברורה (כנראה מדובר על Psychogenic Tremorׂ). בבדיקות חוזרות בולטים סימני חרדה, מתח, אפקט מדוכדך, סימני Avoidance, זיכרונות חוזרים ו-High Startle Response Reexperience וזאת תוך ניסיון להגיש תלונות בהחמרה.

להערכתי, מצבו הנפשי מתאפיין בתסמונת לא מלאה פוסט טראומתית המשולבת עם מרכיבי חרדה ממקורות שונים (מחלות גופניות).

ניסיונו של המטופל להציע תמונה חמורה יותר לא פוסל נוכחות הפרעות נפשיות הזקוקות לטיפול. רוב ההפרעות הנפשיות מהן סובל אכן קשורות לאירוע טראומטי אשר ארע לו תוך שירות צבאי".

5. בחוות דעת משלימה מיום 17.10.2002 של הפסיכיאטר ד"ר בן אפרים הוא אבחן את המערער כמי שסובל מ-Adjustment Disorder (על-פי ההגדרות ב-DSM IV), וקבע:

"לאחר שנפגע במילואים מנפילה, חבלה בראשו מלווה הקאה, פיתח הנבדק מצב חרדתי דיכאוני עם קושי ניכר לעבוד. מהחומר שהתקבל מהמרפאה הפסיכיאטרית עולה שקיים קשר בין מחלתו הנפשית לחבלה שנחבל במילואים. יש קשר של גרימה בין מחלתו ושירותו".

6. בחוות דעתה מיום 3.12.2002 של הנוירולוגית ד"ר יהודית מנליס, שניתנה לבקשת המשיב, נכתב, בין היתר:

"בדיקת מעבדת שינה - ... לא נצפו שינויים בשנת חלום האופייניים לתסמונת דחק פוסט-טראומתית. בבדיקה ביחידה לנוירולוגיה קוגניטיבית - הבדיקה מאשרת הפרעות ריכוז עליהן מתלונן הנבדק, הממצאים אינם ספציפיים, הם מדווחים בקשר להפרעות במצבי רוח, תרופות וחבלת ראש. לסיכום, תלונותיו של הנ"ל על כאבי ראש, הפרעות ריכוז הם חלק מהתסמונת הפסיכיאטרית. אין נכות נוירולוגית בקשר לתאונה הנידונה".

7. במזכר שכתבה הנוירולוגית ד"ר קלרה ברקר טילקין מהמרכז לשיכוך כאבים במרפאות חוץ בבית החולים רמב"ם ביום 11.3.2003 היא ציינה שהמערער סובל מ-PTSD, ובמזכר שכתבה הפסיכולוגית ד"ר פניה יסקי מאותו מרכז ביום 22.2.2004 צוין שהמערער "סובל מ-PTSD ברמה גבוהה ונמצא בטיפול פסיכיאטרי .. סיוטי לילה ו-flashback-ים בתדירות גבוהה וגורמים להפרעות שינה קשות ..".

8. בהסתמך על חוות הדעת של ד"ר בן אפרים מיום 17.10.2002 ניתנה ביום 10.3.2004 החלטת המשיב בבקשת המערער מיום 15.10.2001, ובה נקבע שההפרעה הנפשית - הפרעת הסתגלות עם ירידה בתפקוד בצורה בינונית - מהחבלה מיום 17.8.2001 אירעה בתקופת שירותו ועקב שירותו הצבאי (להלן: ההחלטה הראשונה).

9. במכתב למשרד הביטחון מיום 28.4.2004 כתב הפסיכיאטר ד"ר אמיל בירמן כי המערער סובל מ-Chronic Moderate PTSD, וכי "בשנה וחצי האחרונות התגבשה תמונה פוסט-טראומתית וחלה הקביעות בסימנים גרעיניים של הפרעה". במכתב נוסף מיום 2.12.2004 הוא כתב ש"לא חל שיפור ניכר במצבו הנפשי, עדיין בולטות הפרעות חרדה וסימנים גרעיניים של PTSD". במכתב למשרד הביטחון ביום 28.12.2005 הוא כתב (ההדגשה הוספה - א"ג):

"מצבו הנפשי של מר מ' ללא שינויים ... היות ומצבו הנפשי נותר לא ברור, עדיין מר מ' זקוק לאבחון מקיף שייעשה במסגרת האשפוז. המלצתי על אשפוז מלא במחלקתנו ברמב"ם - אך מר מ' לא מעוניין באשפוז בשלב הנוכחי".

כעבור כשנה, ביום 22.10.2006, כתב ד"ר בירמן:

"לצערי עדיין אין בהירות באבחנה, מביא תלונות דיכאוניות ועל חרדות מהן סובל, כולל אלמנטים פוסט-טראומטיים".

10. בתקופה 4.2.2007 - 1.7.2007 שהה המערער באשפוז יום במרכז הרפואי לבריאות הנפש במזרע (להלן: בית חולים מזרע). במכתב סיכום האשפוז שנשלח למשרד הביטחון נכתב:

"בקבלתו: לחדר הבדיקות נכנס ללא התנגדות, באי-שקט מוטורי בינוני, מגרד את פניו ומנענע ראשו מצד לצד. ... תוך כדי שיחה נרגע ותנועותיו פחתו ... שולל מחשבות או כוונות אובדניות עכשוויות, אך מציין שכשנה אחרי התאונה רצה לקפוץ מתחת לרכבת, דבר שנמנע ע"י עובדים במקום (?). מוסר שמאז הפציעה 'לא אוהב ג'יפים', 'לא רוצה ללכת למקום בו קרתה התאונה', אך יחד עם זאת, מסוגל לנסוע ולנהוג במכוניתו. לא נצפו סימנים המעידים על התנהגות הלוצינטורית. האפקט: לחוץ, חרד, מגוון, תואם לתוכן דבריו ולנסיבות. לרוב אינו יוצר קשר עין. מעורר רושם של התנהגות דמונסטרטיבית ותיאטרלית. במהלך האשפוז: ... בתקופה הראשונה המשיך בהתנהגותו ה'מוזרה' כמתואר בקבלה, אך עם הזמן הלכה ופחתה, עד להעלמה, ברגע שהצוות המטפל התעלם ממנה .... לקראת שחרורו שוב ראינו אותו עם התנועות של נענוע הראש שאיפיינו אותו בהתחלה. אבחנות מבחינה פסיכיאטרית: PTSD, Malingerer and issue of repeat prescription, Personal history of noncompliance with medical treatment and regimen, Discord with counsellors, Tobacco use, Alcohol use, Inappropriate diet and eating behavior"

ובסיכום המחלה נכתב:

"האבחנה של PTSD בהחלט תואמת לאירועים בהם היה מעורב במהלך שירותו הצבאי, אך יחד עם זאת, מהסתכלותנו ע"י הצוות הרב מקצועי, התרשמנו מתנודות יזומות בתסמינים, לעתים תוך גוזמה, בניסיון לצייר תמונה קלינית חמורה יותר. ... זקוק להמשך טיפול ושיקום לטווח ארוך".

11. ביום 2.4.2008 הגיש המערער למשיב בקשה לשינוי אבחנתו מהפרעת הסתגלות ל-PTSD, לאור המסמכים החדשים מבית החולים רמב"ם ומבית החולים מזרע.

בדו"ח האבחון הפסיכודיאגנוסטי מיום 29.7.2008, אליו הופנה המערער על-ידי המשיב, נכתב:

"במהלך האבחון על שלביו השונים ניכר עיסוק רב בקשייו, שב וציין חוסר עניין, תכנים פוסט-טראומטיים ואף אובדנות. הפרופיל הקוגניטיבי העיד על תפקוד הנע בין תחום הנורמה הנמוך עד הנמוך עם שאלה לגבי תקפות התוצאות נוכח סגנון ביצוע מטלות האבחון. ברמה הרגשית ניכרת פגיעה ממשית בתפקודו מאז תאונת הדרכים עם חשד להעצמת הקשיים ...".

המשיב אף הפנה את המערער פעם נוספת לפסיכיאטר ד"ר בן אפרים, אשר בדק אותו ביום 31.7.2008, וקבע בחוות דעתו מאותו מועד כי אין בסיס לקביעה שהוא סובל מ-PTSD. נימוקיו למסקנה זו היו כדלקמן: (1) בדו"ח הפציעה על החבלה לא צוינה פגיעה בראש, אלא רק במרפק. רק בביקור אצל רופא משפחה ביום 9.12.2001 מופיעה לראשונה הגרסה בנוגע לפגיעה בראש, ומאז רופאיו אימצו גרסה זו; (2) הפסיכיאטר ד"ר בירמן שינה לעתים תכופות את האבחנה, וציין כי היא אינה ברורה; (3) מסיכום האשפוז בבית חולים מזרע נעדר תיאור של בדיקת פסיכיאטר במשך חמישה חודשים, פרט לקבלה ומכתב השחרור; (4) חבלה במרפק בעת ירידה מג'יפ אינה אירוע טראומתי המתאים לאבחנה של PTSD; (5) בבדיקות בבתי החולים רמב"ם ומזרע המערער אובחן כמתחזה.

ביום 13.8.2008 הודיע המשיב למערער כי החליט לראות במסמכים הרפואיים מבית החולים רמב"ם ומבית החולים מזרע בגדר "ראיה חדשה", אולם לאור חוות הדעת של ד"ר בן אפרים מיום 31.7.2008 הוא קבע כי אין עדות לקיומו של PTSD ואין מקום לשינוי ההחלטה הראשונה (להלן: ההחלטה השנייה).

12. במכתב לד"ר למברגר ממשרד הביטחון מיום 13.6.2013 ששלח ד"ר בירמן מהמחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם צוין שהמערער סובל מ- Chronic PTSD.

מכתב מיום 2.9.2013 ששלח ד"ר למברגר, הרופא המחוזי של אגף השיקום במחוז חיפה והצפון במשרד הביטחון, אל המערער, ובו דחיית המלצת מעבדת השינה לטיפול בו במכשיר CPAP, נפתח במלים: "הינך מוכר 20% PTSD".

במכתב למשרד הביטחון מיום 2.2.2014 שנשלח על-ידי ד"ר בירמן צוין כי במהלך השנתיים הראשונות לטיפול התגבשה אבחנה של Chronic PTSD וכי המערער "מביא תלונות פוסט-טראומטיות קלסיות".

13. על סמך תיעוד זה, בו צוינה אבחנה של PTSD, הגיש עורך-דין פואד חיר, בא-כוח המערער, ביום 21.9.2014 בקשה לעיון נוסף בהחלטה השנייה, בהתאם לסעיף 35 לחוק הנכים. הוא ביקש לראות באותם מסמכים בגדר "ראיות חדשות", ולשנות את אבחנת הפגימה הנפשית של המערער בהפרעת הסתגלות ל-PTSD.

14. לבקשה צורף תצהיר של המערער, בו צוין כי נחתם ביום 15.9.2013 בפני עורך-דין פואד חיר, אשר חלקים ממנו נצטט להלן:

"1. אני נותן תצהיר זה בתמיכה לבקשתי לעיון חוזר בהחלטת קת"ג המכירה בי בגין מצבי הנפשי כהפרעת הסתגלות, ולהכיר במצבי הנפשי כמקרה מובהק של PTSD.

2. הריני להצהיר כי אנוכי יליד 1962. לא סבלתי מכל בעיה נפשית ערב גיוסי לצה"ל. בשנת 1982 נפצעתי במלחמת לבנון הראשונה עת שירתי כלוחם ... בדרום לבנון ... עת נפתחה עלינו אש כבדה של מחבלים נפצעתי מרסיסים, ועברתי תפירת הפצעים ... כן בפיגוע צור א' פיניתי חלקי אדם, חלקי בשר טחון, אברים כרותים מגופות חבריי הטובים וראיתי זוועות הפיגוע הקשה ההוא; ..... לא תבעתי עקב אירועים קשים אלו ועוד אירועים אחרים, עד לפציעתי במילואים בשנת 8/2001, עת הייתי שותף לחיסול חוליית מחבלים ערב כיפור עם הסמג"ד ס' ופרופ' (כיום) ר' ששימש כמ"פ פלוגה .. ועברתי תחקיר דרך האלוף ד', ולאחר מספר ימים תוך כדי מרדף חם אחרי מחבלים עפתי מהג'יפ ונפלתי על צד שמאל כולל חבלת ראש, והמשכתי במרדף עד לסיום האירוע, שאז התעלפתי במעט והג'יפ הדרדר לתעלה; ולאחר מכן קיבלתי סחרחורות ובחילות והקאתי ופוניתי לבית החולים "פוריה" בטבריה כשאני הלום ובחרדות קשות מאוד - עם צמרמורת בכל הגוף.

3. מנהג מצליח באגד .. הפכתי לשבר כלי אנושי. לא יצאתי מהבית, ניתקתי קשרים עם חברים, ראיתי את האירועים הקשים שחוויתי בשירות ובמיוחד האירוע האחרון כסרט נע בראש, עם בלבול, חרדות ופחדים והתקפי עצבים וירידה במצב הרוח, וחלומות זוועה וסיוטים על האירועים - שעת אני נזכר בהם או כל דבר המזכיר לי אותם מוציאים אותי מדעתי והופכים אותי לחיה ולפקקת עצבים (כך במקור - א"ג), כולל התבודדויות בבית, ניתוק מכל הסביבה, היעדר שינה, היעדר צפייה בטלוויזיה והיעדר מגע עם בשר או עם כל דבר בצבע אדום ...

4. כיום אני מבודד כליל בלי שום מצב רוח בחדר מבודד על גג הבית, אין לי כל מגע עם אחרים, שומע קולות האירועים, צעקות שבר של נופלים, קולות ירי, מריח בשר, וקם לפנות בוקר אם אני נרדם עם דם על הידיים וחי בפחדים וחרדות קשות מאוד, ואינני יכול לתפקד כלל מאז. אני מרגיש נרדף ע"י מחבלים, ולא מתקרב לגבול הצפון, וכל פעם שאני יוצא מהבית נכנס לחרדות. בחתונות מצבי מחמיר בעקבות הזיקוקים בהם אני מתחיל לראות הקרב מול העיניים ואני מתנתק מהעולם והאירועים משתלטים עלי. אינני רוצה לחיות יותר ואני מרגיש שאני עומד למות. מרגיש לחצים בחזה ומרגיש מחנקים ואינני יכול להירדם בלי אור. כל דבר המזכיר לי האירוע מקפיץ אותי ומכניס אותי לחרדות קשות ...".

15. לבקשת המשיב, נבדק המערער ביום 8.7.2015 על-ידי הפסיכיאטר ד"ר משה בירגר, אשר קבע בחוות דעתו כי לא היו שינויים משמעותיים בממצאים הקליניים וכי הטסטים שביצע המערער הצביעו על העצמת קשיים והצגה שלילית. לפיכך, הוא ציין שאבחנה נותרה Adjustment Disorder (ולא PTSD) אשר קיים קשר בינה לבין החבלה משנת 2001 (להלן: חוות דעת בירגר 1). כך אף קבע ד"ר בירגר בחוות דעת משלימה מיום 9.11.2015 (להלן: חוות דעת בירגר 2). בעקבות זאת, החליט המשיב ביום 25.2.2016 "לאחר עיון נוסף .. ובבדיקה עניינית ולאחר חוות הדעת הרפואית מיום 9.11.2015" כי אין מקום לשינוי ההחלטה השנייה (להלן: ההחלטה השלישית).

על ההחלטה השלישית הוגש ביום 17.3.2016 הערעור שבפנינו.

כתבי הטענות

16. בכתב הערעור פורטו נימוקים לביטול ההחלטה השלישית: (1) השאלה היחידה בה יש להכריע הינה אם המערער סובל מ-PTSD או מהפרעת הסתגלות, ואין זה משנה מה היו תנאי שירותו; (2) בחוות דעת בירגר 2 נכתב כי "החל מפציעתו מתוארים תסמינים חרדתיים, דיכאוניים ובתר חבלתיים"; (3) המערער עבר אירועים קשים במלחמת לבנון הראשונה ונחשף לזוועות הפיגוע בצור, והמומחה הרפואי מטעם המשיב התעלם מהם בחוות דעתו; (4) התיאור של תלונות המערער בפני המומחה מטעם המשיב בחוות דעת בירגר 2 משקף תסמינים של PTSD; (5) העצמת התסמינים על-ידי המערער או חוסר שיתוף פעולה מצידו (כנטען על-ידי מומחה המשיב) אינם קשורים לקביעת סוג הפגימה; (6) המומחה מטעם המשיב לא הסביר בחוות דעתו האם החבלה משנת 2001 היוותה "טריגר" לקשיים רדומים וקונסטיטוציונליים של המערער; (7) מומחה המשיב התעלם ממכתבו מיום 2.9.2013 של הרופא המחוזי של אגף השיקום שציין שהמערער מוכר כסובל מ-PTSD; (8) יש לתת משקל מכריע לאבחנה שניתנה על-ידי הפסיכיאטר ד"ר בירמן, שהינו הרופא שטיפל במערער במשך שנים רבות.

מטעם המערער הוגשה חוות דעת מיום 12.9.2016 של הפסיכיאטר ד"ר ולרי גיללך, אשר בדק את המערער וקבע כי הוא סובל מהפרעה פוסט-טראומתית כרונית וטיפוסית, שהגורם לה הינו "דחק סטרס של האירועים מתקופת השירות הצבאי" (להלן: חוות דעת גיללך). המומחה מטעם המערער ציין כי אינו מסכים עם מסקנותיו של ד"ר בירגר, המומחה מטעם המשיב, מאחר והתמונה הקלינית העולה מתוכן חוות דעתו של האחרון משקף באופן מלא PTSD טיפוסי. עוד כתב ד"ר גיללך בחוות דעתו:

"ב-17/08/2001 נפגע בתאונת דרכים במהלך שירותו במהלך מרדף, עת השתתף בתרגיל בשירות המילואים, הוקפץ למרדף אחר מבריחי נשק מירדן, עף מהג'יפ ונפל על צד גופו השמאלי, נפגע ביד ובראש, לדבריו, הקיא והופיע סחרחורת. לאחר ימים פנה לביה"ח פוריה ... במהלך שירותו הצבאי נחשף למספר אירועים: במלחמת לבנון הראשונה בהיותו בסדיר הוזעק עם יחידתו לאחר האסון בצור, והשתתף בפינוי גופות, ביניהם היו גופות של חבריו. לדבריו, כבר אז החל לסבול מירידה במצב רוח, מתח וחרדות אך התבייש לספר למשפחתו. בשנת 1994 שוב השתתף בפינוי גופות של חבריו שנהרגו ע"י מחבל. מאז שנת 2001 הנ"ל סובל מכאבי ראש, חרדות עם לחצים בחזה, ירידה במצב רוח, הפרעות שינה, צעקות, הפרעת שינה, זיכרונות חוזרים שעבר ....

חשוב לציין כי לפי ICD-10 בתוך סעיף F-43 - תגובה לדחק חמור והפרעת הסתגלות - נמצאים גם הפרעת דחק פוסט-טראומתית (F-43.1) וגם הפרעת הסתגלות (F-43.2), המעיד על הקרבה בין שתי אבחנות אלה. על פי DSM-5 ישנם מספר קריטריונים לאבחנת הפרעת דחק פוסט-טראומתית. הגדרה של אירוע טראומטי: א. האדם נחשף לאירועים ממשיים או שהיה מאוים על ידי האירועים: סכנת מוות או חבלה חמורה. ב. ....

הטראומות הקשות שעבר הנ"ל גרמו לשינויים בולטים ומשמעותיים באישיותו והתנהגותו ..".

17. בכתב התשובה הועלו על-ידי המשיב הטיעונים הבאים: (1) בדו"ח הפציעה נרשם כי בחבלה נפגע המערער במרפקו בלבד, ורק בחלוף שלושה חודשים הוא טען כי הוא נפגע אף בראשו ובאוזניו; (2) בתצהיר המערער צוינו אירועים ופציעות עובר לחבלה ביום 17.8.2001, אשר אליהם לא התייחס המשיב במסגרת החלטתו בבקשה לעיון מחדש שהוגשה ביום 21.9.2014 ; (3) הוספת האירועים והפציעות החדשים שלא נדונו במסגרת ההחלטה המקורית הינה הרחבת חזית אסורה, לה מתנגד המשיב. לכתב התשובה צורף העתק סיכום אבחון פסיכודיאגנוסטי מיום 27.2.2017, בו צוין שלא ניתן לקבוע באופן חד משמעי שמקור קשייו הנפשיים של המערער הוא בהפרעה בתר חבלתית ושהמדדים והמבחנים השונים מעידים על הגזמה וחשד לחוסר אמינות. עוד נכתב בסיכום:

"הוא מבטא מצב רוח ירוד, דיכאון וחוסר תקווה. סגנון חשיבתו והתבטאותו של נ' הינו דרמטי ומוקצן, ונראה כי הוא נוטה להפריז בתיאור קשייו באופן הפוגע באמינותו ומקשה לקבוע מה מצבו האמיתי".

כן צורפה לכתב התשובה חוות דעת מיום 4.5.2017 של הפסיכיאטר ד"ר בירגר (להלן: חוות דעת בירגר 3), בה הוא חזר על מסקנותיו בחוות הדעת הקודמות והתייחס לחוות דעת גיללך. המומחה מטעם המשיב הדגיש כי אבחנה של PTSD אינה צריכה להתבסס רק על תיאורי המערער בפני מטפליו ובודקיו, אלא דורשת הוכחת קיומו של אירוע טראומטי מג'ורי, עדות קולטרלית של הופעת תסמיני PTSD בסמיכות לחשיפה לאירועים, מהלך התסמינים לאורך ציר הזמן, עקביותם, ובעיקר - אמינותו של המערער. הוא ציין כי האירוע היחיד לגביו קיים תיעוד הוא החבלה ביום 17.8.2001, וכי אירוע זה אינו תואם את הנדרש לקיומו של קריטריון A לאבחנה של PTSD. ד"ר בירגר אף קבע על כך שד"ר גיללך קיבל ללא עוררין את הגרסה העובדתית שהשמיע באוזניו המערער, על אף התיעוד הרפואי שהצביע על חשד להעצמת קשיים ונטייה להגזמה.

החלטת ביניים והסכמה דיונית

18. בישיבה מקדמית ביום 29.6.2017 ניתנה החלטתו, בה הובהר היקפה של היריעה העובדתית. סקרנו את שלוש ההחלטות שניתנו על-ידי המשיב, וקבענו כדלקמן:

"מהשתלשלות האירועים כמתואר לעיל, הנסמכת על נספחים שבאי כוח הצדדים צירפו לכתבי טענותיהם ולתיק הרפואי, עולה כי ענייננו במסגרת ערעור זה הינה החבלה מיום 17.8.2001. העובדה שלבקשה מיום 21.9.2014, שעניינה בעיון חוזר, צורף תצהיר שמרחיב את יריעת המחלוקת לעבר "תנאי השירות" בכלל, אינה מהווה שינוי בתוכן הבקשה שעניינה עיון חוזר בהחלטה קודמת, שנסבה על ההחלטה הראשונה, שנסבה על הבקשה המקורית שעסקה רק בחבלה. אשר על כן, מובהר למניעת ספק כי אנו נדון רק בחבלה מיום 17.8.2001, ולא בתנאי השירות הצבאי בכלל".

19. בישיבה המקדמית הודיעה באת-כוח המשיב כי היא מוותרת על חקירת המערער על תצהירו. הורינו לבאי-כוח הצדדים להודיע עד ליום 19.7.2017 עמדתם לגבי הצורך בחקירות המומחים הרפואיים. משלא מסרו הודעה כלשהי עד למועד האמור, הורינו ביום 21.7.2017 על הגשת סיכומים בכתב.

20. בעוד שבא-כוח המערער לא הגיש סיכומיו במועד שנקבע בהחלטתנו, הגישה באת-כוח המשיב את סיכומיה במועד. רק לאחר מכן הוגשו סיכומי בא-כוח המערער. על אף שאפשרנו לבאת-כוח המשיב להגיש סיכומים משלימים, ולבא-כוח המערער להגיש סיכומים משלימים לאחר מכן, לא הגיש אף צד סיכומים כאלו. תחת זאת, הגיש בא-כוח המערער בקשה לצירוף דו"ח סיכום ביקור של המערער ביום 21.2.2018 במחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם, בו צוין שהוא "במעקב מרפאתי בשל PTSD על רקע שירות מילואים".

קשר סיבתי עובדתי

21. קשר סיבתי עובדתי הינו קשר סיבתי פיזי-אובייקטיבי ברצף של אירועים. אם אירוע היה גורם אחד או אחד הגורמים לתוצאה, אזי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין האירוע לבין תוצאה פלונית (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732, 742 (2002)). על מנת להוכיח קשר סיבתי עובדתי בין פגימה כיום לבין אירוע בתקופת השירות, על המערער להוכיח ארבעה רכיבים: (1) קיומו של אירוע במהלך השירות; (2) היווצרות חבלה בעת האירוע; (3) קיומה של פגימה גופנית כיום; (4) קשר סיבתי רפואי בין הפגימה כיום לבין החבלה אז. אנו רואים כי טיבה של הפגימה בה לוקה המערער הינה רק רכיב אחד (הרכיב השלישי) מכלל רכיביו של הקשר הסיבתי העובדתי.

22. בפרשה שבפנינו אין מחלוקת לגבי התקיימותם של שני הרכיבים הראשונים של קשר סיבתי עובדתי - קיומה של תאונה ביום 17.8.2001 במהלך שירות מילואים וחבלה של המערער באותה תאונה. מהות החבלה עצמה תועדה באופנים שונים במסמכים הרפואיים. בעוד שבדו"ח הפציעה נכתב כי המערער נפגע במרפק ידו השמאלית, הרי בדו"ח האבחון הקוגניטיבי מיום 14.2.2002 צוין שהוא נפל על צד שמאל והראש ולא איבד את הכרתו, ואילו בחוות דעתו מיום 1.7.2002 של מומחה המשיב, ד"ר בן אפרים, צוין שהמערער סיפר לו שהוא כנראה איבד את ההכרה. בעוד שבדו"ח הפציעה נכתב כי המערער נפגע תוך כדי ירידה מהג'יפ, וכך אף סיפר המערער למומחה המשיב בחודש יולי 2002, הרי כעבור אחת עשרה שנים, בתצהירו שצורף לבקשה מיום 21.9.2014 הוא כתב שהוא עף מהג'יפ תוך כדי מרדף חם אחרי מחבלים. אנו מעדיפים את הגרסה המקורית, כפי שנרשמה בסמוך למועד האירוע והחבלה.

הצדדים חלוקים בשאלת קיומם של שני הרכיבים הנוספים - קיומה כיום של פגימה נפשית וקיומו של קשר סיבתי עובדתי בינה לבין החבלה מיום 17.8.2001. בעוד שהמערער טוען כי הפגימה כיום הינה PTSD אשר החבלה הייתה הגורם או אחד הגורמים לו, סבור המשיב כי הפגימה כיום הינה הפרעת הסתגלות, אשר החבלה הייתה הגורם או אחד הגורמים לה. ודוקו: אין די בהוכחה שהמערער סובל מ-PTSD (הרכיב השלישי) כדי להוביל באופן אוטומטי למסקנה שפגימה זו נגרמה כתוצאה מהחבלה (הרכיב הרביעי).

על המערער להוכיח שהוא סובל מ-PTSD אשר נגרם בעטיה של החבלה. על מנת לדעת האם החבלה גרמה ל-PTSD או להפרעת הסתגלות, נבחן תחילה את טיבן של שתי פגימות אלו.

PTSD - הפרעת דחק פוסט טראומתית

23. הגדרות מוכרות בספרות הרפואית של PTSD מצויות ב-DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ) משנת 2013 של האגודה לפסיכיאטריה האמריקאית, וב-ICD-10 (International Classification of Diseasesׂ) משנת 1992 של ארגון הבריאות העולמי. להלן נפרט את שמונה הקריטריונים שנקבעו ב-DSM-5 לאבחנה בקיומה של PTSD:

קריטריון A - חשיפה למוות, איום במוות, חשיפה לפציעה חמורה או פגיעה מינית, באחת מארבע דרכים: (1) חוויה ישירה של האירוע; (2) עדות ישירה לאירוע שקרה לאחר; (3) ידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה או חבר קרוב; (4) חשיפה לגירויים חוזרים של האירוע הטראומתי.

קריטריון B - מאפיין אחד מהסימפטומים הבאים הקשורים לאירוע ושהחלו להופיע לאחריו: (1) זיכרונות חוזרים, לא רצוניים ומציקים של רגעי הטראומה; (2) חלומות חוזרים ומציקים על הטראומה; (3) תחושה כאילו האירוע מתרחש מחדש (flesh-backׂׂ); (4) מצוקה פיזיולוגית עוצמתית ומתמשכת בחשיפה לאירועים המזכירים את הטראומה; (5) תגובה פסיכולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים טראומתיים פנימיים או חיצוניים.

קריטריון C - התנהגות המנעותית קבועה מחשיפה לגירויים המזכירים את הגירוי הטראומתי, אשר מתחילה לאחר האירוע ומתבטאת לפחות באחד משני אלה: (1) ניסיון להימנע מלחשוב על האירוע, להיזכר בו או במצבים דומים לו; (2) ניסיון להימנע מפעילות, מאנשים, משיחות או מחפצים המזכירים את הטראומה.

קריטריון D - קיום לפחות שני סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומתי, מתוך שבעת הסימפטומים הבאים: (1) חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים מהאירוע הטראומתי; (2) אמונות שליליות קובעות ומוגזמות אודות ה"עצמי", האחרים והעולם; (3) אמונות שליליות קבועות ומוגזמות לגבי סיבת הטראומה או תוצאותיה; (4) רגשות שליליים (כמו פחד, אימה, כעס, בושה) קבועים; (5) ירידה משמעותית בעניין בפעילויות חשובות לאדם; (6) תחושות ניתוק וריחוק; (7) חוסר יכולת קבוע לחוות רגשות חיוביים (כשביעות רצון או אושר).

קריטריון E - קיום לפחות שני סימפטומים חוזרים של עוררות יתר, כמו: (1) התנהגות איריטאבילית ופרצי זעם ללא גירוי; (2) התנהגות עם אופי של הרס עצמי; (3) עוררות יתר; (4) דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת; (5) הפרעות בריכוז; (6) הפרעות שינה קבועות.

קריטריון F - דרישה כי משך ההפרעה יהא למעלה מחודש ימים.

קריטריון G - דרישה לקיום מצוקה או פגיעה תפקודית.

קריטריון H - שלילה של גורמים אטיולוגיים אחרים.

הפרעת הסתגלות

24. "הפרעת הסתגלות" הינה הפרעה נפשית השונה מ-PTSD. מדובר בקטגוריה אבחנתית המאפיינת מצבי תגובה רגשית לאירועים מעוררי מתח, שהינם בדרך כלל אירועים כספיים, רפואיים או קשורים למערכות יחסים. הקריטריונים לקיומה של הפרעת הסתגלות, כפי שנקבעו ב-DSM-5, הינם:

קריטריון A - על הסימפטומים להתחיל תוך שלושה חודשים מהאירוע המחולל;

קריטריון B - מצוקה קשה מהאירוע מעבר למצופה או ירידה משמעותית באחד ממישורי התפקוד;

קריטריונים C-D - שלילת מחלות אחרות, וקביעה כי הסימפטומים אינם יכולים להיות מוסברים כהפרעה אחרת בצירI או כהחרפתה;

קריטריון E - עם הסרת גורם הלחץ, יחלפו הסימפטומים תוך חצי שנה, אולם אם גורם הלחץ נותר בעינו, ההפרעה יכולה להיוותר קבועה.

בקשה לשינוי החלטה לפי סעיף 35 לחוק הנכים

25. עמדנו על טיבו של הקשר הסיבתי העובדתי על ארבעת רכיביו, והכרנו את הגדרות PTSD והפרעת הסתגלות, כפי שהן מופיעות ב-DSM-5. כעת נתחום את היקפו של הערעור שבפנינו, הנסב על החלטת המשיב לפי סעיף 35(א) לחוק הנכים.

26. בראשית הדרך, ביום 15.10.2001, הוגשה על-ידי המערער בקשה להכרה בנכויותיו כתוצאה מהחבלה ביום 17.8.2001. לאור חוות דעתו מיום 17.10.2002 של ד"ר בן-אפרים, ניתנה ההחלטה הראשונה של המשיב, בה נקבע כי כתוצאה מהחבלה נגרמה למערער פגימה נפשית של הפרעת הסתגלות. הוכר, איפוא, קשר סיבתי בין הפגימה לבין החבלה. אלא שהמערער חלק על ההחלטה בנוגע לטיב הפגימה, וביום 2.4.2008 הוא הגיש למשיב בקשה לשינוי האבחנה, לה צירף מסמכים רפואיים חדשים.

על סמכותו של המשיב להחליט בקשה זו לשינוי האבחנה אוצל סעיף 35(א) לחוק. על משמעות סעיף זה עמד בית המשפט העליון ברע"א 1357/06 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 6.10.2008) (ההדגשה הוספה - א"ג):

"סמכותו של קצין התגמולים על פי סעיף זה מתייחסת ל"מתן החלטה חדשה בכל בקשה" - לאמור, הן החלטות בדבר עצם ההכרה בנכות, הן החלטות בדבר דרגת הנכות והן החלטות שניתנו בכל עניין אחר. ובלבד שיימצא כי ההחלטה הקודמת יסודה בטעות שמקורה באחת מהעילות המנויות בו. אחת העילות הינה ראיות חדשות שנמצאו לאחר מתן ההחלטה הראשונה".

המשיב בחן תחילה האם המסמכים הרפואיים שצורפו לבקשה הינם בגדר "ראיה חדשה", ומשהגיע למסקנה חיובית, בחן האם יש בהם כדי להוביל לשינוי ההחלטה הראשונה. בהחלטה השנייה, שניתנה ביום 13.8.2008, הודיע המשיב כי החליט לראות במסמכים הרפואיים מבית החולים רמב"ם ובית החולים מזרע בגדר "ראיות חדשות", אולם על בסיס חוות דעת מיום 31.7.2008 של ד"ר בן אפרים הוא דחה את הבקשה לשינוי האבחנה של הפרעת הסתגלות כפגימה שנגרמה על-ידי החבלה.

כעבור שש שנים, ביום 21.9.2014, שב המערער והגיש בקשה שנייה לפי סעיף 35(א) לחוק. לראשונה הוא היה מיוצג על-ידי עורך-דין (פואד חיר), אשר טען כי "נפלה טעות בעצם הכרת פגימתו כהפרעת הסתגלות", וביקש להכיר בקיום PTSD "מכוח סע' 35 לחוק הנכים על בסיס הראיות החדשות המצ"ב" (ההדגשה הוספה - א"ג). המסמכים שבא-כוח המערער ביקש לראותם כ"ראיות חדשות" היו מסמכים רפואיים חדשים מקופת חולים ומבית החולים רמב"ם מהשנים 2014-2013 (דהיינו, מסמכים שנוצרו לאחר ההחלטה השנייה). בהחלטה השלישית, שניתנה ביום 25.2.2016, קבע המשיב כי "בבדיקה עניינית" ולאור חוות דעת בירגר 2 מיום 9.11.2015 אין מקום להיעתר לבקשה החדשה לעיון נוסף, דהיינו - אין מקום לשנות את האבחנה של הפגימה שנגרמה בעטיה של החבלה. מנוסח זה של ההחלטה ניתן להסיק שהמשיב הכיר במסמכים הרפואיים החדשים כ"ראיות חדשות" לפי סעיף 35 לחוק, אולם לאחר בחינה לגופן של הראיות הללו ביחד עם שאר הראיות שבפניו - לא מצא לנכון לשנות את ההחלטה הראשונה.

27. המערער לא הגיש ערעור על ההחלטה הראשונה של המשיב, ואף לא על ההחלטה השנייה שניתנה בבקשה לעיון חוזר. שתי החלטות אלו הפכו לחלוטות ואינן מושא הערעור שבפנינו. ענייננו בהחלטה השלישית, ובשאלה: האם "הראיות החדשות" מצביעות על כך שההחלטה הראשונה "בטעות יסודה". ובמלים אחרות, האם תוכן המסמכים הרפואיים מקופת חולים ומבית החולים רמב"ם מהשנים 2014-2013 מוביל למסקנה שכתוצאה מהחבלה ביום 17.8.2001 הפגימה הנפשית שנגרמה למערער הינה PTSD ? זהו היקף ההתדיינות המשפטית במסגרת ערעור זה. למניעת ספק נדגיש כי לצורך ההכרעה בשאלה זו עלינו לבחון את מלוא החומר הראייתי שהוגש לנו, ולא רק את "הראיות החדשות", אולם קביעתה של "טעות" בהחלטה הראשונה איננה יכולה להיעשות ללא הסתמכות על "הראיות החדשות".

הראיות החדשות

28. בסיכומיו בכתב התייחס בא-כוח המערער ל"ראיות החדשות" שפורטו בפסקה 13 לעיל, אשר הינן מכתבים ובהן אבחנה של PTSD ללא כל הנמקה וללא התייחסות לקשר של אבחנה זו לחבלה מיום 17.8.2001. ד"ר גיללך, המומחה מטעם המערער, התייחס בחוות דעתו רק ל"ראיה חדשה" אחת מתוך מכלול "הראיות החדשות" - למכתבו מיום 2.2.2014 של ד"ר בירמן, בו צוין כי "במהלך השנתיים הראשונות לטיפול התגבשה אבחנה של Chronic PTSD ". לדעתנו, עצם החזרה הלקונית על אבחנת הפגימה הנפשית כ-PTSD אינו יכול לבסס שינוי בהחלטה קודמת של המשיב.

29. בחוות דעת גיללך, שהוגשה במסגרת ערעור זה ולאחר שניתנה ההחלטה השלישית, כמו גם בתצהיר מיום 15.9.2013, נכרכו אירועים נוספים להם נחשף המערער, לטענתו, במהלך שירותו הצבאי, כגורמים ל-PTSD. לכל אורך חוות דעתו הדגיש ד"ר גיללך כי אירועים מתקופת השירות וטראומות קשות שעבר המערער הם שהביאו לפגימה נפשית זו. הוא "הבליע" את החבלה מיום 17.8.2001 כחלק מאותם אירועים וטראומות, אולם הדגיש בעצמו את קריטריון A של PTSD (על-פי DSM-5) - סכנת מוות או חבלה חמורה - כקריטריון נדרש לצורך אבחנה זו. מאחר ובאירוע בו התרחשה החבלה ביום 17.8.2001 לא הייתה "חשיפה למוות, איום במוות, חשיפה לפציעה חמורה או פגיעה מינית" (כהגדרת קריטריון A של PTSD על-פי DSM-5ׂ), אלא רק פגיעה במרפק שמאל עקב פציעה אגב ירידה מהג'יפ (ראו פסקה 22 לעיל), אין מקום למסקנה כי חבלה זו גרמה ל-PTSD. פגיעה כזו עשויה להלום הגדרה של "אירוע מעורר מתח" (כמופיע בהגדרה של הפרעת הסתגלות ב-DSM-5).

30. ייתכן, ואיננו קובעים מסמרות בעניין זה, כי והעובדות שנכללו בתצהירו של המערער אשר צורף לבקשה לפי סעיף 35 לחוק שהוגשה ביום 21.9.2014, עשויות להסביר קביעות חלק מהרופאים שטיפלו במערער לפיהן הוא סובל מ-PTSD. באותו תצהיר פירט המערער אירועים אחרים, שלטענתו התרחשו בשירותו בצבא שנים רבות לפני החבלה, ואשר גרמו לתסמינים פוסט-טראומתיים. דע עקא, שלאותם אירועים (שאין להם תיעוד בכתובים ואף לא בעדויות של חיילים אחרים) אין קשר לחבלה מיום 17.8.2001, וככל שהם תרמו להופעת PTSD אצל המערער - אין לכך מאומה עם הערעור שלפנינו, שנסב על ההחלטה השלישית, העוסקת בחבלה האמורה בלבד.

31. לסיכום, "הראיות החדשות", חוות דעת גיללך, תצהירו של המערער ודו"ח סיכום ביקור במחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם מיום 21.2.2018 אינם מובילים למסקנה שיש "להחיל" את PTSD על החבלה מיום 17.8.2001, וזאת לנוכח אי-התקיימות קריטריון A האמור. לאור זאת, אנו מעדיפים, איפוא, את המסקנות בחוות דעת בירגר 3 על פני אלו שבחוות דעת גיללך.

התוצאה

32. לאור האמור לעיל, אנו סבורים כל לא נפל פגם בהחלטה השלישית של המערער, ולפיכך אנו דוחים את הערעור.

הננו מחייבים את המערער לשלם למשיב שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 7,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

ניתן היום, א' תמוז תשע"ח, 14 יוני 2018, בהעדר הצדדים.