13 דצמבר 2017

1. לפנינו תביעת התובעת לגמלת שמירת הריון בגין תקופה שמיום 1.4.16 עד ליום הלידה 3.9.16.

2. התובעת הגישה תביעתה לנתבע ביום 15.5.16 אליה צירפה אישור רפואי של ד"ר ארליך מיום 28.3.16. הנתבע דחה את תביעת התובעת ביום 4.9.16.

3. בתאריך 20.6.17 הגישו הצדדים בקשה מוסכמת למינוי מומחה, באותו היום התקבלה החלטה על מינויו של פרופ' שנקר כמומחה מטעם בית הדין בעניינה של התובעת.

4. בהחלטה פורטו העובדות המוסכמות, כפי שנמסרו על ידי הצדדים, כדלקמן:

א. התובעת ילידת 10.2.1981.

ב. התובעת עובדת בעיריית חיפה כמורה לעברית בבית ספר תיכון חטיבה עליונה וזאת מ 1.9.2007 עד היום.

ג. בתקופה הרלוונטית לתביעה התובעת עבדה 4 ימים בשבוע במשרה חלקית בשיעור 60%-70% (27 שעות חודשיות).

ד. עבודתה של התובעת דורשת עמידה ממושכת במרבית שעות עבודתה לרבות עליה וירידה במדרגות של בית הספר.

ה. בתקופה הרלוונטית לתביעה התובעת היתה בהריון שלישי שהסתיים בלידה במזל טוב ביום 3.9.16 (תאריך מחזור אחרון 6.12.15)

ו. התובעת הפסיקה את עבודתה בהוראה בסוף 1.2016 וניצלה ימי המחלה שעמדו לרשותה מהמעסיק.

ז. התובעת הגישה לנתבע ביום 15.5.16 תביעה לגמלת שמירת הריון אליה צירפה אישור מרופא שיניים שטיפל בה ד"ר י. ארליך מיום 28.316 רשם כי על התובעת להיות בשמירת הריון מ 1.4.16 עד הלידה וזאת מהסיבה "הריון שבוע 16, התעלפויות חוזרות – מס' ביקרי מיון ורפואת חירום". ברקע צוין כי התובעת סובלת מתת פעילות בלוטת התריס.

ח. רופא הנתבע ביקש הבהרות מרופא הנשים של התובעת בשאלה מדוע הוא סבור כי מצבה מצדיק שמירת הריון ולאו דווקא המשך חופשת מחלה.

ט. באישורי ד"ר י. ארליך רופא הנשים מטעם התובעת מ 29.5.16, 3.7.16 ו 17.8.16 נטען כי לתובעת נגרם לה שבר במרפק שמאל ב 11.5.16 מלבד התעלפויות ותת פעילות של בלוטת התריס דבר המחייב גם הוא שמירת הריון.

י. רופא הנתבע ולאחר עיון בכל המסמכים הרפואיים ותשובות רופא נשים של התובעת קבע בחוות דעתו מיום 1.9.16 כי אין הצדקה לשמירת הריון לפי הוראות סעיף 50 לחוק.

5. המומחה התבקש להשיב על השאלות הבאות:

א. מהו המצב הרפואי ממנו סבלה התובעת בתקופה מיום 1.4.16 ועד הלידה (יום 3.9.16)?

ב. על בסיס התשובה לשאלה א' לעיל, יציין המומחה האם המצב הרפואי כאמור בסעיף א' לעיל היה כזה הנובע מההיריון ומסכן את התובעת או את עוברה?

ג. ככל שהתשובה לשאלה ב' היא חיובית, האם חייב המצב הרפואי כאמור היעדרות מהעבודה, ואם כן – לכמה זמן?

6. מומחה בית הדין נתן חוות דעתו ביום 2.8.17 ובה סיכם:

"גב' שרף בהריונה הנידון לאור חוסר איזון של בלוטת התריס הייתה זכאית לשמירת הריון בהתאם לחוק, מצב המסכן בבריאותה עקב הריון.

חור איזון בפעילות בלוטת התריס כפי שצוין מזכה אותה גם לגמלה של שמירת הריון מצב שסיכן את עוברה.

הנתונים הקליניים כפי שהוצגו מזכאים את גב' שרף בגמלה של שמירת הריון לפי החוק מתחילת הריון ובוודאי מ-29.5.16".

7. לבקשת הנתבע הועברו למומחה בית הדין רשימת הבהרה, ביום 15.10.17 התקבלו התשובות שלהלן:

א. האם נכון שתחושת חולשה, הקאות בשליש ראשון של היריון הן שכיחות בכל היריון?

תשובת המומחה:

"הקאות וחולשה אינן שכיחות בכל הריון. במקרים שנשים סובלות מהקאה ובחילה, לרוב בחומרה קלה, הן אינן זקוקות למתן נוזלים ואינן מתעלפות."

ב. האם קיימות בכרטיס הרפואי של התובעת פניות מתועדות לחדר מיון בבית חולים עקב התעלפויות או חולשות לאחר שבוע 12 להיריון? אם כן אנא פרט תאריכים וסיבתן.

תשובת המומחה:

"תשובה לא ידוע (לשאלות הבהרה לא צורפה רשומה רפואית)".

ג. בפניית התובעת לבי"ח בני ציון ב-5.8.16 (שבוע 34.4) עקב סחרחורת וכאבי ראש יום טרם קבלתה תועד בבדיקתה בין השאר "מצב כלכלי טוב...מהלך ההיריון ללא סיבוכים ובעיות". האם אין בתיעוד זה כדי לשנות את מסקנתך?

תשובת המומחה:

"ראה מסמך מתאריך 04.08.2016 'סובלת מחולשה בולטת', תופעה של חולה כללית ברמה קשה היא אחד הסימנים האופיינים לחוסר איזון בתפקוד בלוטת הטריס"

ד. האם בעת הנפילה והחבלה באמה, צוינה בבי"ח בני ציון סיבת הנפילה?

תשובת המומחה:

"לא צוין".

ה. האם נכון שקביעתך שהנפילה והחבלה באמה היתה כתוצאה של "התקף והתעלפות", הינה בגדר השערה ולא מבוססת על תיעוד רפואי? אנא הבהרתך.

תשובת המומחה:

"אישה צעירה בריאה אינה נופלת 'סתם' ללא מכשול בדרכה. ברשומה הרפואית, לא צוינה הסיבה המדויקת או הגורם שגרם לנפילתה. אחת הסיבות המקובלות לנפילה של אדם הוא במצבו הרפואי, במיוחד כאשר קיימת ירידה בלחץ דם שיכולה להיות גורם להתעלפות – נפילה."

ו. האם מטופלים בתחליפי בלוטת התריס מנועים מלעבוד?

תשובת המומחה:

"במידה ותפקוד של בלוטת הטריס (השגיאה במילה תריס כאן ובהמשך התשובות הינה במקור – י.מ.ל.) מאוזן, אין סיבה שאדם לא ימשיך בעבודתו הרגילה. במקרה הנידון, מדובר במורה, אישה בהריון. הריון יכול לשנות את רמת הפעילות של בלוטת הטריס, במיוחד במצב של תת-פעילות הבלוטה."

ז. האם הטיפול הינו בנטילת כדורים דרך הפה פעם אחת ביום?

תשובת המומחה:

"כדורthyroxine ניטל דרך הפה, בד"כ פעם ביום. חובה לזכור שבאישה בהריון הסובלת מבחילות והקאות, הספיגה של התרופה אינה אופטימלית. מצב כשלעצמו יכול לגרום לחוסר איזון.

איזון בלוטות הטריס בשבוע ה-10 להריון אינו מבטיח שהאיזון יימשך לאורך תקופת כל ההריון. אפשרויות לכך צוינו.

הקפדה על נטילת התרופה, כפי שצוין, אינה מבטיחה את ספיגתה האופטימלית, מצב שיכול להיות אחד הגורמים לחוסר איזון".

ח. האם נכון שאנדוקרינולוג ד"ר בשקין שטיפל בתובעת ויודע כי "היא מטופלת באלתרוקסין מגיל 21", בדק אותה בשבוע 10 להירינה (21.2.16), ועידכן את המינון התרופתי לבלוטת התריס? וגם ציין "מקפידה מאוד על הטיפול"?

תשובת המומחה:

"כל רופא מומחה ביילוד הוא בעל ידע לאבחן תחלואה בתפקוד בלוטת הטריס, ויכולת לטפל במצב. מובן מאליו שתמיד קיימת אפשרות להתייעץ עם אנדוקרינולוג".

ט. האם מצאת בתיעוד הרפואי שבפניך כי בהמשך ההיריון, התובעת לא היתה מאוזנת לבלוטה? אם כן אנא הפנה לתיעוד הרפואי ותאריכיו.

תשובת המומחה:

"האבחנה של חוסר איזון, מצב של תת-פעילות בלוטת הטריס, המלצה לגמלה לשמירת הריון במקרה הנידיון מסיבה המוזכרת ניתנה ע"י הרופא מומחה ביילוד ונשים, בהתאם לחוק".

י. כיצד ולפי מה קבעת בסעיף דיון בחוות דעתך כי "כתוצאה מיציאה מאיזון, הופיעו תופעות קליניות של חולשה קיצונית, מצב של התעלפות...". האם אין זה תפקידו של האנדוקרינולוג המטפל לקבוע אם קיים אי איזון בתפקוד בלוטת התריס? האם נכון שהסביר הוא שהתובעת שנמצאת בטיפול מגיל 12, תפנה לאנדקרינולוג שלה לטיפול בבעיית חוסר איזון אם היתה כזו?

תשובת המומחה:

"התשובה ניתנה בסעיף קודם. רופא נשים מומחה, במצב של תת פעילות בלוטת הטריס, אינו חייב להפנות את האישה לאנדוקרינולוג. מובן מאליו שקיימת תמיד אפשרות לקבל דעה נוספת."

יא. האם לפי הספרות העדכנית, מטופלות ואפילו הקשות ביותר, כאלה שבהן פעילות הבלוטה הופסקה כליל והן על טיפול תחליפי מוחלט, התוצאות המיילדותיות טובות? ר' ספרות מקצועית מצורפת בנדון (מצורפים שני מאמרים מ-2013 ו-2016).

תשובת המומחה:

"אישה הסובלת ממחלה בסיסית בבלוטת הטריס, מצב הגורם לתת-פעילות הבלוטה, במידה ומאוזנת, יכולה להמשיך בעבודה. במקרה הנדיון, מדובר באישה בהריון עם סימנים קליניים שפגעו באיזונה (מצב שנקבע ע"י הרופא המטפל)."

יב. מנית את הסיבוכים של תת פעילות התריס: הפלות, הפרעות בתפקוד השליה, עליה בשיעור תמותת העוברים ועליה בשכיחות רעלת ההיריון:

1. האם הסיבוכים הללו התייקמו בהיריון שבנדון?

2. האם נכון שלפי הספרות המצורפת, הסיבוכים הללו נמנעים תחת

טיפול תחליפי מתאים?

3. האם יש להפסיק עבודה בכדי להגיע לטיפול תרופתי מתאים?

4. האם נכון שהפסקת עבודה לא מקטינה הסיכונים לעובר באישה היפוטירואידית ככלל ובמטופלת תרופתית בפרט? ככל שהנך חולק על כך אנא תמוך תשובתך בספרות רפואית מקצועית.

תשובת המומחה:

"נכונה העובדה שבמידה וקיים איזון אופטימלי של תפקוד בלוטת הטריס, הפגיעה והנזקים לאם ולעובר מופחתים, וזו הסיבה בצורך איזון מתאים. איזון מושלם או הפרעה מסוימת באיזון לא תמיד בעלת השפעה על מצבו של העובר ותחלואה בהמשך התפתחותו."

8. לאחר קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה אחר/נוסף. התובעת התנגדה לבקשה וביום 19.11.17 ניתנה החלטה הדוחה את הבקשה.

9. בסיכומיו חזר הנתבע על טענותיו שהועלו בבקשתו למינוי מומחה אחר. בתמצית טוען הנתבע כי אין לאמץ את קביעת מומחה בית הדין מאחר ומומחה בית הדין מבסס קביעתו על השערות ללא כל בסיס עובדתי מוכח בתיעוד רפואי.

התובעת חזרה ובקשה לקבל את תביעתה.

הכרעה:

10. הוראות סעיף 58(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק) המגדיר את המונח "שמירת הריון" קובע:

" "שמירת הריון" – היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה:

(1) מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב; "

11. לאחר עיון נוסף בחוות הדעת ובתשובות ההבהרה ובסיכומים הגענו למסקנה כי דין התביעה להתקבל.

12. הלכה פסוקה היא כי:

"בהליך שבמסגרתו מתמנה על ידי בית הדין קמא מומחה יועץ רפואי, דוגמת המקרה דנן, בית הדין קמא ואף בית דין זה, כערכאת ערעור, נוהגים דרך כלל, לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין. זאת, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין" .

(דב"ע ל"ו/64- 0 המוסד לביטוח לאומי – שרף, פד"ע ז 461).

עוד נקבע בהקשר זה כי :

"... חוות דעת מומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו, אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן..." [עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון (15.5.07)].

13. עיון בחוות הדעת מעלה כי מומחה בית הדין נסמך כראוי על עובדות שנקבעו בהחלטתנו ועל המסמכים הרפואיים של התובעת. בחוות הדעת לא קיימות סתירות כנטען, אלא שמומחה בית הדין קבע בניגוד לעמדת רופא המוסד, ובהסכמה עם רופא הנשים האישי של התובעת, כי היתה הצדקה להורות לתובעת על שמירת הריון בנסיבות העובדתיות, ולאור מסקנות רפואיות אליהן הגיע.

מסקנתו הרפואית של המומחה כי נפילתה של התובעת, במהלכה נחבלה באמה, הינה על רקע חוסר האיזון שמצא המומחה הינה מסקנה רפואית. לא שוכנענו כי מסקנה זו אינה סבירה במצב שבו אין תיעוד לפניות חוזרות לטיפול בשל התעלפויות חוזרות.

כפי שקבענו בהרחבה בהחלטה הדוחה את הבקשה למינוי מומחה אחר, המומחה בחוות דעתו לא התבסס על רשומות שלא קיימות אלא על אלו שקיימות ועל הבנתו הרפואית אותן לפי מיטב שיקול דעתו המקצועי, שבמקרה זה הינו שונה משיקול דעתו הרפואי מקצועי של רופא הנתבע.

מסקנותיו הרפואית של מומחה בית הדין אינן חייבת להסתמך על רישום מפורש בדבר הסיבה לנפילה או חוסר איזון בלוטת התריס ודי בכך שלדעתו הרפואית מקצועית של המומחה, לאור הממצאים שעמדו לפניו, הסקת המסקנות הרפואיות הינה סבירה רפואית בנסיבות הרלוונטיות לתובעת.

נזכיר כי מדע הרפואה אינו מדע מדוייק ולפיכך, ולאור העובדה שמסקנות המומחה אינן מתבססות על מידע שגוי או מוטעה, ומשמדובר במסקנות רפואיות אליהן הגיע על סמך מסד עובדתי מוסכם, לרבות האמור במסמכים הרפואיים, ומאחר והנתבע לא הצביע על כל סיבה משפטית המצדיקה העדפת מסקנותיו הרפואיות של רופא המוסד על אלו של מומחה בית הדין, אין לנו אלא לאמץ את חוות דעתו של מומחה בית הדין לפיה מצבה הבריאותי של התובעת בתקופה הרלוונטית סיכן אותה או את עוברה ולכן הצדיק שמירת הריון.

14. אשר על כן התביעה מתקבלת.

15. הנתבע ישא בהוצאות התובעת בסך 2,500 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 יום מהיום.

16. זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, כ"ה כסלו תשע"ח, (13 דצמבר 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.