14 מרץ 2021

לפני:

כב' השופטת אופירה דגן-טוכמכר

החלטה

1. ביום 17/2/21 התקבלה לתיק בית הדין חוות דעתו של המומחה הרפואי ד"ר יעקב פעילן ביחס לשאלת הקשר הסיבתי שבין עבודתו של התובע לבין הפגימות בכפות ידיו ובמרפקיו.
2. שני הצדדים ביקשו להעביר שאלות הבהרה למומחה.
3. ההלכה הפסוקה קבעה מדיניות ליברלית בכל הנוגע להצגת שאלות הבהרה למומחה (בר"ע 7210-02-16 צוק – המוסד לביטוח לאומי, 18.4.16; עב"ל 60775-12-12 קושניר – המוסד לביטוח לאומי, 17.9.13).

על פי הדין, שאלות הבהרה מחליפות את החקירה הנגדית, ומסיבה זו, ככלל יש לאפשר לצדדים להציג למומחה שאלות הבהרה, מאחר שזו הדרך היחידה העומדת לצדדים להפריך את האמור בחוות הדעת (בר"ע (ארצי) 19575-03-11 בן חמו – המוסד לביטוח לאומי, 2.6.11).

1. על יסוד האמור, לאחר ששקלתי את טענות שני הצדדים בענין זה ועל מנת שלבית הדין תהיה התמונה הרפואית השלמה והמלאה בעניינו של התובע החלטתי להיעתר לבקשת הצדדים.
2. המומחה הרפואי מתבקש להשיב על השאלות הבאות שהעלה התובע:

1. בחוות הדעת מטעמך ציינת כי: "תנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – סביר שהשפיעו במידה כלשהיא על הופעת התסמונת – אך בוודאי שלא גרמו לתסמונת".

2. האם אדוני יכול להעריך מהי מידת השפעת אופי עבודתו על הופעת התסמונת? והאם נכון להעריך כי בהתאם לאופי עבודתו, שנות עבודתו והשעות בכל יום בהן נדרש לעבוד בחשיפה לכלים והפעלת כוח על הידיים, ניתן יהא לקבוע כי מידת ההשפעה הינה מעל 50%?

3. בחוות דעתך ציינת כי התובע סובל מסכרת, שהינה הגורם השכיח ביותר לגרימת התסמונת (CTS) מרשי אכן סובל מסוכרת אולם הנה מאוזנת והוא אינו נוטל כדור כלשהו או אינסולין לאיזון הסכרת.

האם אדוני סבור עדיין כי ממצאי ה-EMG, אשר הוצגו לו ואשר מדגימות פגימת CTS הנם כתוצאה מהסוכרת המאוזנת של התובע? ואם לא, האם עבודתו היא זו אשר יכלה לגרום לפגימה זו?

4. בחוות דעתך ציינת כי יש מקום לקבל את תביעתו של התובע בגין התסמונת תעלה קרפלית כהחמרת מצב, האם אמירה זו, ובהתייחס לעובדה כי הסוכרת של התובע מאוזנת, שגויה? בהנחה ותשובתך חיובית, האם יש מקום לקבל את תביעתו של התובע בגין הפגימה בכפות ידיו ללא קשר להחמרה?

1. המומחה מתבקש להשיב לשאלות הבאות שהציג הנתבע:
   • • 1. בחוות דעתך מיום 16.1.21 סעיף ב. 1 כתבת:  אין קשר סיבתי לתנאי עבודתו. א. קיים קשר סיבתי של החמרת מצב, להערכתי בשיעור של מתחת ל 50%..." הינך מבקש לפרט כיצד קביעתך (בסבירות מתחת ל 50% אפשרה לך לדון על תנאי של מעל 20% וזאת בהתאם להלכת סיטרוק?
       2. בחוות דעתך ציינת כי חולה זה סובל מנוירופטיה מפושטת סוכרתי. האם תסכים כי בהתאם למאמר של Bruse A Perkins- Carpal tunel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy אשר פורסם בעיתון DIABETES CARE מספר 25 ממרץ 2002 סוכם כי תחלואה ב CTS לחולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית פריפרית גבוהה פי 15 מאוכלוסיה רגילה?

מאמר זה פתוח ללא תשלום ברשת אינטרנט.

Carpal Tunnel Syndrome in Patients With Diabetic Polyneuropathy

Bruce A. Perkins, FRCPC12, David Olaleye, PHD3 and Vera Bril, MD, FRCPC4

+ Author Affiliations

Diabetes Care 2002 Mar; 25(3): 565-569.

https://doi.org/10.2337/diacare.25.3.565

• • • 1. בהתאם לעובדות המקרה ופרטים רפואיים של התובע האם סביר יותר לקבוע כי השפעת הסוכרת לתחלואת העצב המדיאני גוברת משמעותית מהשפעת עבודתו של התובע?
      2. האם תסכים כי בהתאם לכללים המקובלים בסטטיסטיקה הרפואית והתייחסות למאמרים מקצועיים לצורך דיון מספרי משתמשים החוקרים בסיכון יחסי (Relative Risk, Risk Ratio, RR) RR   והוא היחס בין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת החשופים לבין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת הלא חשופים שמבטא למעשה את הסיכון בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון בקרב מי שלא חשוף וכמו במקרה הנדון נבדקים שתי אוכלוסיות העובדים: 1 . נדרשים לעבודה עם כלים כבדים ונדרשים לעבודה עם עומס יתר על כפות הידיים בהשוואה לאכלוסיה לא חשופה לעבודות בעומס גבוה על תעלת העצב המדיאני?

1. האם תסכים כי אם +R  הוא סיכון להיארעות המחלה בחשופים / ההסתברות שאירוע מסוים יתרחש בקבוצת החשופים ו- -R הוא סיכון להיארעות המחלה בלא חשופים  / ההסתברות שאירוע מסוים יתרחש בקבוצת הלא חשופים, אז הסיכון היחסי למחלה הוא: RR=R/1-R?
2. האם תסכים  כי אם RR=1, אז אין הבדל בסיכון בין שתי הקבוצות. - אם RR<1, אז פחות סביר שהאירוע יתרחש בקבוצת ה"חשופים" לעומת קבוצת ה"לא-חשופים ואם RR>1, אז יותר סביר שהאירוע יתרחש בקבוצת ה"חשופים" לעומת קבוצת ה"לא-חשופים?.
3. האם תסכים כי כאשר מתייחסים ל OR/RR יש לחשב נכונה את AR (attributable risk ) לכל גורם וכמו במקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, וגורמים נוספים המשפיעים לתחלואה ולרבות גילו של החולה, ומחלת הסוכרת עם נוירופטיה ממנה סובל?
4. האם תסכים כי חישוב AR (attributable risk ) מתבצע לפי נוסחה מתמטית-     Single AR = (RR-1)/RR (RR=relative risk) (גורם 1-עבודה, 2 גיל, 3 מחלות הרקע ולרבות סוכרת עם נוירופטיה)?
5. הינך מתבקש לפרט כי צד חישבת את השפעת עבודתו של החולה לתחלואתו ב CTS  בידיו וזאת בהתאם לכללים אפידמיאולוגים והלכת סיטרוק ולצרף ספרות רפואית רלוונטית.
6. המומחה מתבקש להשיב על שאלות ההבהרה בתוך 30 יום.
7. המזכירות תעביר החלטה זו למומחה הרפואי בצירוף כל המסמכים שבתיק ותקבע את התיק לעיוני ביום 21/4/21.

ניתנה היום, א' ניסן תשפ"א, (14 מרץ 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.