09 ינואר 2022

האם יש להכיר בפגיעה בכפות ידיו של התובע כפגיעה בעבודה? בשאלה זו נדרש בית הדין להכריע בהליך דנן.

עיקר העובדות הצריכות לענין הן כדלקמן:

1. ביום 24.1.21, לאחר שהסתיימה שמיעת ההוכחות בתיק, והצדדים הגיעו ביניהם להסכמות כי עלה בידי התובע להניח תשתית עובדתית לצורך מינוי מומחה רפואי לפי תורת המיקרוטראומה, מונה ד"ר יעקב פעילן על מנת לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי שבין הפגימה בכפות ידיו של התובע לבין עבודתו.
2. התשתית העובדתית כפי שהועברה למומחה היתה כדלקמן:

א. התובע, יליד 21.03.57, עובד כאיש תחזוקה ובניין במפעלי נשר, החל משנת 86' ועד היום.

ב. התובע עובד חמישה ימים בשבוע, 8-10 שעות ביום.

ג. במסגרת עבודתו נדרש התובע לבצע הריסת קירות, הריסת קירות גבס, בניית קירות גבס, בניית תקרות אקוסטיות, עבודות קרמיקה וכן עבודות תחזוקה ושיפוצים.

ד. התובע עושה שימוש בכלים הבאים: פטישון, מקדחות, פטישי אוויר, מסורים ומסורי בנזין ומברגות וזאת במשך 2-3 שעות ביום עבודה בממוצע.

ה. בנוסף, פעמיים בשבוע עושה התובע שימוש בקונגו וזאת במשך כשעה בכל פעם.

ו. מצבו הרפואי של התובע, כמפורט בחומר הרפואי.

1. המומחה ביקש לקבל לעיונו בדיקת EMG עדכנית, וביום 17/2/21 ניתנה חוות דעתו לפיה תנאי עבודתו של התובע החמירו את הלקות בכפות הידיים של התובע (לקות אשר נגרמה מחמת מחלה אדיופטית) וכן מצא כי תנאי העבודה לא השפיעו על הלקוי במרפקיו של התובע. בחוות הדעת ציין המומחה כך:

"אצל מר כהן אובחנה פולינוירופתיה, סנדורית-מוטורית, על רקע מחלת הסכרת, הכוללת בתוכה את תסמונת התעלה הקרפלית בשורשי כפות הידיים ותסמונת התעלה הקוביטלית במרפקים.

בפולינוירותפיה פריפרית מדובר בתהליך סיסטמי וסימטרי הפוגע בהדרגה ולאורך שנים בעצבים הפריפרים של 4 הגפיים, מבחינה תחושתית ומוטורית.

מדובר בתהליך סיסטמי, אימפלמטורי-דגרטיבי הדרגתי של הנוירון (התא והאקסון).

לרוב הסימפטומים מתחילים בקצות אצבעות הידיים ו/או הרגליים ובהמשך בהדרגה מופיעים סימפטומים באיזורים המקורבים יותר לע"ש (כפי שאובחן גם אצל מר כהן).

בנוסף לסימפטומים התחושתיים והמוטורים, ההחזרים הגידיים מוחלשים בהדרגה ובהמשך חסרים. אצל מר כהן ידוע על מחלת הסכרת שנים רבות – הגורם הסיסטמי השכיח ביותר להופעת הפולינוירופתיה.

ברור שאין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו להופעת הפולינוירופתיה הסיסטמית.

השאלה הנשאלת היא האם תנאי עבודתו של מר כהן השפיעו במידה כלשהיא על הופעת תסמונת התעלה הקרפלית בשורשי כפות הידיים ו/או תסמונת התעלה הקוביטלית במרפקים.

תסמונת התעלה הקרפלית (CTS) בשורשי כפות הידיים מאופיינת בלחץ על העצב המדיאני, כתוצאה מעיבוי הדרגתי ואיטי במשך שנים של הליגמנט הכפי, המהווה את "גג" התעלה, הלוחץ בהדרגה על העצב המדיאני. כתוצאה נפגעת אספקת הדם לעצב ונגרמת הפרעה בתחושה הכפית של 3.5 אצבעות ובעצבוב של שרירי כרית כף היד.

אצל מר כהן ידוע על מחלת הסכרת – הגורם הסיסטמי השכיח ביותר לגרימת התסמונת.

הקריטריונים להכרה של CTS כמיקרוטראומה (CUMMULATIVE STRESS DISORDER), בהתאם ל-EBM (EVIDENCE BASE MEDICINE), יש צורך ב:

1. כח רב (HIGH FORCE) כגון אחיזה ושימוש במברג עם הפעלת כח רב, הלוחץ על הליגמנט הכפי).
2. תנועות רבות חוזרות ונשנות של שורש כף היד המשפיעות על הליגמנט הכפי (HIGHLY REPETITVE) (כגון שימוש במכשירים רוטטים עם הפעלת כח המשפיע על הליגמנט הכפי).
3. מנח ממושך של יישור מקסימלי (EXTRTEME) או כיפוף מקסימלי (EXTRTEME) של שורש כף היד (המיצר את התעלה ובהדרגה גורם לעיבוי הליגמנט).

תנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – סביר שהשפיעו במידה כלשהיא על הופעת התסמונת – אך ודאי לא גרמו לתסמונת.

לאור זאת יש מקום לקבל את תביעתו בגין תסמונת התעלה הקרפלית כהחמרת מצב.

תסמונת התעלה הקוביטלית במרפקים מאופיינת בלחץ על העצב האולנרי בתעלה הקוביטלית, המצאת בהיבט הפנימי של המרפק. הלחץ נגרם כתוצאה מעיבוי הדרגתי ואיטי במשך שנים של הליגמנט המהווה את "גג" התעלה, הלוחץ בהדרגה על העצב האולנרי, בד"כ באיזור האפיקונדיל. כתוצאה נפגעת אספקת הדם לעצב ונגרמת הפרעה בתחושה הכפית והגבית של 1.5 אצבעות ובעצבוב של רוב השרירים האינטרינסים בכף היד.

אצל מר כהן ידוע על מחלת הסכרת – הגורם הסיסטמי השכיח ביותר לגרימת התסמונת.

CUMMULATIVE STRESS DISORDER (מיקרוטראומה) יכול לגרום ללחץ על העצב במצבים בהם נגרם לחץ/כח/עומס/רטט ממקום על ההיבט הפנימי של המרפק, חוזר ונשנה וזהה במהותו, במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות (כגון מלטשי יהלומים ה"נשענים" באופן קבוע על ההיבט הפנימי של המרפק/ים שנים רבות על איזור התעלה הקוביטלית במרפקים. בהדרגה נגרם עיבוי של "גג" התעלה, המיצר את התעלה ולוחץ על העצב האולנרי).

בתנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – תנאים אילו אינם קיימים. אין גרימת עומס/לחץ/רטט/כח ממקום על התעלה הקוביטלית בהיבט הפנימי של המרפקים.

לאור זאת איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין תסמונת התעלה הקוביטלית במרפקים, לא כגרימה ולא כהחמרה."

1. שני הצדדים ביקשו להעביר למומחה שאלות הבהרה, וביום 14/3/21 התקבלו לתיק תשובות המומחה לשאלות ההבהרה מטעם הצדדים. למען הנוחות יובאו להלן השאלות והתשובות לסירוגין כאשר התשובות מסומנות בפונט מודגש
2. תשובות המומחה לשאלות מטעם התובע

1. בחוות הדעת מטעמך ציינת כי: "תנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – סביר שהשפיעו במידה כלשהיא על הופעת התסמונת – אך בוודאי שלא גרמו לתסמונת".

נכון.

2. האם אדוני יכול להעריך מהי מידת השפעת אופי עבודתו על הופעת התסמונת? והאם נכון להעריך כי בהתאם לאופי עבודתו, שנות עבודתו והשעות בכל יום בהן נדרש לעבוד בחשיפה לכלים והפעלת כוח על הידיים, ניתן יהא לקבוע כי מידת ההשפעה הינה מעל 50%?

לא.

בחוות דעתי כתבתי במפורש "קיים קשר סיבתי של החמרת מצב, להערכתי בשיעור של מתחת ל-50%.

בשאלה יש התעלמות מהפולינוירופתיה הסיסטמית, אשר להערכתי השפיעה יותר מתנאי עבודתו.

3. בחוות דעתך ציינת כי התובע סובל מסכרת, שהינה הגורם השכיח ביותר לגרימת התסמונת (CTS) מרשי אכן סובל מסוכרת אולם הנה מאוזנת והוא אינו נוטל כדור כלשהו או אינסולין לאיזון הסכרת.

האם אדוני סבור עדיין כי ממצאי ה-EMG, אשר הוצגו לו ואשר מדגימות פגימת CTS הנם כתוצאה מהסוכרת המאוזנת של התובע? ואם לא, האם עבודתו היא זו אשר יכלה לגרום לפגימה זו?

לצערי, לשאלה לא צורפו ממצאי בדיקות האמג המלאות – כפי שכתבתי בחוות דעתי.

לעיון ביה"ד צורפו בדיקות הולכה עצביות חלקיות בלבד – המפורטות בחוות דעתי.

לכן אין ביכולתי להתייחס לבדיקות האמג, אלא רק לבדיקות ההולכה העצביות שצורפו.

לענין איזון הסכרת – מהתעיוד שצורף לעיון ביה"ד ובדיקות ההולכה העצביות – אצל מר כהן אובחנה פולינורופתיה סכרתית ב-4 הגפיים – אשר כידוע לכבודו מהווה אחד מהסביכוים השכיחים והקשירם של מחלת הסכרת, עם פגיעה ב-4 גפיים.

מכאן ברור שלא נטען לטעון שהסכרת מאוזנת ולהתעלם מהסיבוכים הקיימים אצל מר כהן.

4. בחוות דעתך ציינת כי יש מקום לקבל את תביעתו של התובע בגין התסמונת תעלה קרפלית כהחמרת מצב, האם אמירה זו, ובהתייחס לעובדה כי הסוכרת של התובע מאוזנת, שגויה? בהנחה ותשובתך חיובית, האם יש מקום לקבל את תביעתו של התובע בגין הפגימה בכפות ידיו ללא קשר להחמרה?

לא.

לולא מחלת הסכרת – CTS היה מוכר כמצב של גרימה עקב תנאי עבודתו.

אין בהכרח קשר בין סכרת מאוזנת לסיבוכיה.

לראיה – אצל מר כהן אובחנה סכרת עם סיבוך של פולינוירופתיה סכרתית – מחלה סיסטמית הפוגעת בעצבים הפריפריים של 4 הגפיים.

1. תשובות המומחה לשאלות מטעם הנתבע
   • • 1. בחוות דעתך מיום 16.1.21 סעיף ב. 1 כתבת:  אין קשר סיבתי לתנאי עבודתו. א. קיים קשר סיבתי של החמרת מצב, להערכתי בשיעור של מתחת ל 50%..." הינך מתבקש לפרט כיצד קביעתך (בסבירות מתחת ל 50% אפשרה לך לדון על תנאי של מעל 20% וזאת בהתאם להלכת סיטרוק?

לא ידוע לי על מחקר רפואי/מדעי המאפשר להעריך במדויק את מידת השפעת תנאי עבודתו ומידת השפעת מחלת הסכרת על הופעת CTS.

לשאלה לא צורף מדד רפואי/מדעי המאפשר לקבוע בוודאות את מידת השפעת כל אחד מהגורמים על הופעת התסמונת.

זו הערכתי הרפואית שתנאי עבודתו השפיעו על הופעת CTS בשיעור של פחות מ-50%.

להערכתי תנאי עבודתו השפיעו מעל 20% על הפועת התסמונת.

• • • 1. בחוות דעתך ציינת כי חולה זה סובל מנוירופטיה מפושטת סוכרתית. האם תסכים כי בהתאם למאמר של Bruse A Perkins- Carpal tunel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy אשר פורסם בעיתון DIABETES CARE מספר 25 ממרץ 2002 סוכם כי תחלואה ב CTS לחולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית פריפרית גבוהה פי 15 מאוכלוסיה רגילה?

מאמר זה פתוח ללא תשלום ברשת אינטרנט.

Carpal Tunnel Syndrome in Patients With Diabetic Polyneuropathy

Bruce A. Perkins, FRCPC12, David Olaleye, PHD3 and Vera Bril, MD, FRCPC4

+ Author Affiliations

Diabetes Care 2002 Mar; 25(3): 565-569.

https://doi.org/10.2337/diacare.25.3.565

המאמר לא צורף לשאלה. ניתן לעיין בתקציר ולא במאמר.

• • • 1. בהתאם לעובדות המקרה ופרטים רפואיים של התובע האם סביר יותר לקבוע כי השפעת הסוכרת לתחלואת העצב המדיאני גוברת משמעותית מהשפעת עבודתו של התובע?

כבודו מופנה לחוות דעתי בה כתבתי במפורש לגבי CTS – "קיים קשר סיבתי של החמרת מצב, להערכתי בשיעור של מתחת ל-50%".

• • • 1. האם תסכים כי בהתאם לכללים המקובלים בסטטיסטיקה הרפואית והתייחסות למאמרים מקצועיים לצורך דיון מספרי משתמשים החוקרים בסיכון יחסי (Relative Risk, Risk Ratio, RR) RR   והוא היחס בין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת החשופים לבין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת הלא חשופים שמבטא למעשה את הסיכון בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון בקרב מי שלא חשוף וכמו במקרה הנדון נבדקים שתי אוכלוסיות העובדים: 1 . נדרשים לעבודה עם כלים כבדים ונדרשים לעבודה עם עומס יתר על כפות הידיים בהשוואה לאכלוסיה לא חשופה לעבודות בעומס גבוה על תעלת העצב המדיאני?

המאמרים לא צורפו לשאלה.

כבודו מופנה לספרות הEBM והקריטריונים המקובלים לגבי CTS.

הקריטריונים פורטו בחוות דעתי.

לא צורף תיעוד השולל קריטריונים אלו.

אין ספק שתנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – השפיעו במידה כלשהיא על הופעת התסמונת.

לכן המלצתי לקבל את תביעתו של מר כהן כהחמרת מצב.

1. האם תסכים כי אם +R  הוא סיכון להיארעות המחלה בחשופים / ההסתברות שאירוע מסוים יתרחש בקבוצת החשופים ו- -R הוא סיכון להיארעות המחלה בלא חשופים  / ההסתברות שאירוע מסוים יתרחש בקבוצת הלא חשופים, אז הסיכון היחסי למחלה הוא: RR=R/1-R?

המאמרים לא צורפו לשאלה.

ראה תשובה 4.6.

1. האם תסכים  כי אם RR=1, אז אין הבדל בסיכון בין שתי הקבוצות. - אם RR<1, אז פחות סביר שהאירוע יתרחש בקבוצת ה"חשופים" לעומת קבוצת ה"לא-חשופים ואם RR>1, אז יותר סביר שהאירוע יתרחש בקבוצת ה"חשופים" לעומת קבוצת ה"לא-חשופים?.

המאמרים לא צורפו לשאלה.

ראה תשובה 4.6.

1. האם תסכים כי כאשר מתייחסים ל OR/RR יש לחשב נכונה את AR (attributable risk ) לכל גורם וכמו במקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, וגורמים נוספים המשפיעים לתחלואה ולרבות גילו של החולה, ומחלת הסוכרת עם נוירופטיה ממנה סובל?

המאמרים לא צורפו לשאלה.

ראה תשובה 4.6.

1. האם תסכים כי חישוב AR (attributable risk ) מתבצע לפי נוסחה מתמטית-     Single AR = (RR-1)/RR (RR=relative risk) (גורם 1-עבודה, 2 גיל, 3 מחלות הרקע ולרבות סוכרת עם נוירופטיה)?

המאמרים לא צורפו לשאלה.

ראה תשובה 4.6.

1. הינך מתבקש לפרט כיצד חישבת את השפעת עבודתו של החולה לתחלואתו ב CTS  בידיו וזאת בהתאם לכללים אפידמיאולוגים והלכת סיטרוק ולצרף ספרות רפואית רלוונטית.

המאמרים לא צורפו לשאלה.

ראה תשובה 6.1.

1. לאחר שהנתבע צירף את המאמר הנזכר בשאלות ההבהרה הודיע המומחה (חוות דעת משלימה שנסרקה ביום 13/5/21) כי אין במאמר מדד רפואי / מדעי המאפשר להעריך במדויק את מידת השפעת תנאי עבודתו ומידת השפעת מחלת הסכרת על הופעת CTS וכי הערכתו הרפואית היא שתנאי עבודתו השפיעו על הופעת CTS בשיעור של פחות מ 50% ומעל 20%.
2. לאחר שהוגשו הסיכומים מטעם התובע הגיש הנתבע בקשה לפסילת חוות דעתו של המומחה מן הטעם שאין היא תואמת את הכללים שנקבעו בהלכת סיטרוק. בקשה זו נדחתה בהחלטת בית הדין מיום 31/8/21.

טענות הצדדים

1. התובע מבקש לקבל את חוות דעתו של המומחה לפיה תנאי עבודתו החמירו את הליקוי בכפות ידיו (בסיכומיו התובע לא ביקש לחלוק על מסקנת המומחה לפיה הפגימה במרפקים איננה קשורה לתנאי העבודה).
2. הנתבע מצידו מבקש כי בית הדין ידחה את חוות דעתו של המומחה וימנה מומחה נוסף / אחר. בסיכומיו חזר על אותן טענות שהועלו על ידו בבקשה מיום 27/7/21 לפיהן המומחה לא השיב על חלק ניכר משאלות ההבהרה וכי לא חיווה דעתו בהתאם להלכת סיטרוק (לטענת הנתבע לפי האמור בחוות הדעת התובע לא עבר את התנאי הראשון בהלכת סיטרוק).

עוד טוען הנתבע כי חוות הדעת מתעלמת מגורמי סיכון שקיימים אצל התובע וכי איננה מבוססת, וכי לא יתכן שגורל התביעות שקבלתן מביאה לתשלומי מאות אלפי ₪ מהקופה הציבורית יוכרע על בסיס קביעות מסוג זה.

הכרעה

1. קביעת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של תובע למחלה ממנה הוא סובל הנה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. עם זאת, בקביעה זו מייחס בית הדין משקל מיוחד לחוות דעתו של המומחה האובייקטיבי שמונה מטעמו שהוא בבחינת "האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי" (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ'- המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז' 374). זאת, בין היתר, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין מובטחת מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין.
2. על כן, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ועל מסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, ניתן ביום 26.2.97, עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המל"ל (פסק הדין מיום 6/6/05 פורסם בנבו).
3. בניגוד לטענת הנתבע, המומחה ד"ר פעילן לא התעלם ממצבו הקונסטיטוציוני של התובע והוא אף קבע כי מחלתו (מחלת סכרת שגרמה לפולינוירופטיה) היא שגרמה להתפתחות התסמונת (CTS בכפות הידיים).
4. יחד עם זאת המומחה עמד על כך שככלל לשימוש בכלים רוטטים יש השפעה על התפתחות התסמונת ולפיכך קבע כי "סביר להניח שתנאי עבודתו השפיעו במידה כלשהי על הופעת התסמונת – אך בוודאי לא גרמו לתסמונת. לאור זאת יש מקום לקבל את תביעתו בגין תסמונת התעלה הקרפלית כהחמרת מצב".
5. למסקנה שונה הגיע המומחה בכל הנוגע לתסמונת התעלה הקוביטלית במרפקים שלגביה קבע כי אין היא קשורה לעבודה בקשר כלשהו (לא כגרימה ולא כהחמרה).
6. בכל הנוגע ל CTS המומחה שב והבהיר בתשובותיו לשאלות ההבהרה (סעיף 4.6): "אין ספק שתנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת בית הדין – השפיעו במידה כלשהי על הופעת התסמונת". על רקע האמור יש לפרש את הקביעה בדבר השפעה של פחות מ 50% (סעיף 6.1 לתשובות לשאלות ההבהרה) כמתייחסת לתרומה של כל אחד מגורמי הסיכון לחומרת התסמונת, כאשר השפעת העבודה היתה 20%-50% ואילו עיקר הלקות נובעת מהסכרת.
7. אין זה דבר נדיר שבית הדין מבסס מסקנות בדבר קיומו או בדבר העדרו של קשר סיבתי (גרימה / החמרה) על יסוד התרשמותו של המומחה הרפואי, כאשר חוות הדעת מבוססת על נסיונו המקצועי ועל הערכתו האובייקטיבית של האיזון בגין גורמי הסיכון השונים. הטבלאות והמדדים עליהם מבקש הנתבע להסתמך, אף אם היה בהם כדי לסייע ליצירת ודאות וסטנדרטיזציה, מעולם לא אומצו על ידי בית הדין הארצי לעבודה, וממילא לא ניתן להן תוקף מחייב.
8. לנוכח האמור לעיל ניתן בזה תוקף של פסק דין לחוות דעתו של המומחה הרפואי לפיה תנאי עבודתו של התובע החמירו את מחלת ה CTS בה לקה התובע על רקע היותו חולה בסכרת.
9. כמקובל בהליכים מסוג זה אין צו להוצאות.
10. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין. ערעור יש להגיש בתוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, ז' שבט תשפ"ב, (09 ינואר 2022), במעמד הצדדים ויישלח אליהם.