01 יולי 2021

לפני:

כב' השופט דניאל גולדברג

החלטה

1. בית הדין מורה בזאת לד"ר ארז אבישר, המומחה הרפואי לבית הדין בהליך זה, להשיב לשאלות הבהרה בקשר לחוות דעתו הרפואית מיום 15.10.20, כמפורט להלן.
2. הפרעה בתחושה וחולשה מדיאנית דיסטלית משמאל.
   1. האם נכון כי על פי סיכום ד"ר פרוידנברג (רופאת משפחה) מתאריך 2.11.14: שנתיים סובל מהרדמות כפות הידיים ומפנה לבדיקת מוליכות עצבית בשאלה של תסמונת תעלה קרפלית דו"צ?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי כבר בבדיקת מוליכות עצבית מתאריך 4.11.14 קיימת עדות לתסמונת תעלה קרפלית מימין ומשמאל?

ככל שתשובתך שלילית נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 18.8.15 מציין ד"ר מנילוב (רופא תעסוקתי) כי: "מתלונן על כאבים, תחושת נימול והירדמות, חולשה והפרעה בתפקוד בכפות הידיים ואצבעות המתאימה לתסמונת תעלה קרפלית ואצבעות הדק" דו"צ. מצוין כי עבודתו דורשת פעילות ידנית מאומצת של שתי כפות הידיים. בהתייחס למחלת המקצוע, הוא לא מציין את יד ימין באופן ספציפי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בביקורת ד"ר לוריא מתאריך 7.6.18 מצוין: "הפרעה תחושתית משמאל וחולשה מדיאנית מימין ושמאל גם לאחר ניתוח לשחרור תעלה קרפלית מימין"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.8.18 מציינת רופאת המשפחה (ד"ר פרוינברגר) באבחנות כי סובל מתסמונת תעלה קרפלית דו"צ, באופן ספציפי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון ברישומים חוזרים היא מתארת כאבים ב-2 ידיים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בבדיקת מוליכות עצבית מתאריך 14.1.18 מצוינת תסמונת תעלה קרפלית משמאל?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.10.18 מציין ד"ר מיכאלביץ (כיר' כף יד) כי סובל מתסמונת תעלה קרפלית דו"צ. לאור תלונותיו על הפרעה בתחושה משמאל (7.6.18, 22.11.18, 11.8.19), המלצתי על שחרור ניתוחי של העצב המדיאני בתעלה הקרפלית משמאל מספר פעמים. על פי סיכום ד"ר לנגרמן ממרפאת כאב מתאריך 8.11.18, ממשיך להתלונן על הפרעה בתחושה בכפות ידיים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. הנך מציין, כי בדיקה נוירולוגית מקיפה שנעשתה לתובע (בבירור נוירולוגי שעבר) לא הדגימה קיפוח נוירולוגי.
     1. האם נכון בהערכת הנוירולוג (פרופ' לקר) מתאריך 11.3.18, אותה הנך מציין, קיימת התייחסות לאירוע סינקופה ("התעלפות") וכלל אין ציון לבעיות בגפיים (פרט ל-"כאבים בשתי האמות") או ממצאים בגפיים, דהיינו, היא לא התמקדה בנושא הידיים כלל?

ככל שתשובתך שלילית, נא פרט.

• • 1. האם נכון שבבדיקה זו אין תיעוד לקיפוח נוירולוגי, אך האם נכון כי לא נדרשת ירידה בתחושה, חולשה או אטרופיה של השרירים ביד לעשות אבחנה של תסמונת תעלה קרפלית, כי הרי המטרה היא לטפל בבעיה זו לפני הופעת קיפוח נוירולוגי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. בהתבסס על כל תשובותיך לעיל, נבקש התייחסותך בשנית לשאלה של פגיעות אלה של הפרעה בתחושה וחולשה מדיאנית דיסטלית משמאל.

1. טריגרינג של כל האצבעות אחרי מאמץ ונוקשות בוקר ללא שיפור גם אחרי הניתוח לשחרור אצבע הדק 4 ימין (ולא רק באצבע הדק בכף יד ימין).
   1. האם נכון כי הפגיעה באצבע הדק 4 ימין כבר הוכרה ע"י המל"ל בקשר סיבתי לעבודתו של התובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי "אצבעות הדק" או "תפס" של אצבעות- היא אבחנה קלינית ולא נדרשת הדמיה או בדיקה אחרת?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי הביטוי של התלונה באצבע 4 ימים (ד"ר רוסו מתאריך 23.2.14 ושחרור ניתוחי של אצבע הדק בתאריך 5.4.15) ואגודל ימין (ד"ר מיכאלביץ מתאריך 17.8.15) תתכן גם באצבעות אחרות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.8.18 מציינת ד"ר לכצייר תלונות ב-2 ידיים, "קליקים באצבעות" "ככל הנראה עקב שימוש יתר ביד שמאל, כי מתקשה לעבוד עם יד ימין"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי מחלה ניוונית של הגידים המכופפים יכולה להיות מופשטת ולכלול מספר אצבעות, בדרגות חומרה שונות וכי כאמור, האבחנה היא קלינית בלבד?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי נוקשות של האצבעות בבוקר יכולה להיות משנית לבעיה זו, לתסמונת תעלה קרפלית ולאטריטיס של מפרקי אצבעות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקויים אלה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. בהינתן תשובותיך לכל השאלות הנ"ל, כמו גם לעובדה כי המל"ל כבר הכיר באצבע הדק 4 כקשורה בעבודתו של התובע- מדוע לשלול הדבר ליתר האצבעות?

1. ירידה קשה בתפקוד אולנרי- הפרעה בתחושה עם חולשה אולנרית דו"צ (נתמכת ב-EMG חיובי)
   1. האם נכון כי בבדיקה מתאריך 29.10.15 ושוב ב-7.6.18 קיימת ירידה בתחושה בפיזור אולנרי דו"צ (עוד לפני תאונת הדרכים אז החמירו הכאבים בצוואר- 5.8.16)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר.

• 1. האם נכון כי בבדיקות מוליכות עצבית מתאריך 11.4.15 מצוינת הפרעה ניכרת בתפקוד אולנרי דו"צ- conduction velocity של 39 מימין ושל 33 משמאל (בדיקה תקינה היא מעל 50 מטר לשנייה)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקויים אלה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי בעיות אולנריות הן שכיחות בדרגת חומרה משתנה, וכי איכות הבדיקות אותן עבר התובע (בדיקות מוליכות עצבית) משתנה, אך לא סביר שבעיה בדרגה זו חלפה כיום?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי תתכן בעיה משולבת- לחץ על העצב בעמ"ש צווארי ושל העצב האולנרי במרפק, וכי האחד אינו שולל את השני?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

1. שחיקה של מפרקים בבסיסי האגודלים הגורמת להפרעה תפקודית קשה
   1. האם נכון כי בתאריך 19.10.15 מצוינת רגישות בבסיס האגודל- מעל הרצועה המייצבת הראשונה (אצבע הדק של אגודל ימין) ומעל מפרק CMC ראשון, ממצא מתאים לשחיקה של מפרק זה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.6.18 מציינת ד"ר פרוידנברגר כי "אינו עובד עקב כאבים בכפות ידיים, אגודלים, צוואר ומפרקים" ומציינת "רגישות באזור מטקרפל ראשון"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 16.7.18 מציינת כי "ממשיכים הכאבים, אינו מסוגל לישון בלי הפרקוסט. גם לא יכול לעבוד"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בתאריך 11.8.19 מצויינת רגישות מעל מפרקי CMC ראשון דו"צ כולל סמן grinding חיובי משמאל (ולא רק רגישות מקומית), ממצא המתאים לשחיקה משמעותית של המפרקים בבסיס האגודל?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקוי זה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. בכל הנוגע לעמדתך כי עבודתו של התובע אינה כוללת "לחצים מוגברים על בסיסי האגודל- האם נכון כי בתשתית העובדתית שהועברה לך ובסרטונים שצורפו- קיים תיעוד של עומס על האגודלים בזמן פעילות עם היד?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי על פי עבודתו הקלאסית של Cooney שפורסמה בעיתון JBJS האמריקאי ב-1977, עומס צביטה פשוטה של ק"ג אחד יגרום לעומס של 12 ק"ג במפרק בבסיס האגודל (מפרק CMC ראשון)(1)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בעבודה שפורסמה ב-2020 על פני נתוני אלפי עובדים בשבדיה (2), מודגם הקשר בין עומס העבודה על הידיים לבין שחיקה של המפרק בבסיס האגודל. המקצועות מוינו על פי המכון לסטטיסטיקה של הממשל בשבדיה (3). מקצוע הספרות (hairdressing) מופיע באופן ספציפי בנספח 2 המציין עבודות רפטטיביות. ספרות מוגדרת כעבודה קלה-בינונית. על פי עבודה זו, עבודה רפטטיבית בגברים מעלה את הסיכוי לאבחנה של שחיקה של המפרק בבסיס האגודל פי 1.47. עבודה קשה מעלה את הסיכוי לחלות פי 2.3 לעומת קבוצת הביקורת ופי 1.31 בעבודה קלה- בינונית. ממצאים אלה חמורים יותר בגברים לעומת נשים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

1. אפיקונדיליטיס לתראלי במרפק יד ימין
   1. האם נכון, כי גם אבחנה זו היא קלינית. בטיפול בבעיה זו לא מחפשים בד"כ פגימה אורגנית למרות שהדבר נראה לעיתים קרובות בבדיקות MRI או בניתוח?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי התובע מתלונן על כך מזה שנים- לפחות החל מבדיקת ד"ר ברנשטיין וייל ב-6.2.12?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי התובע טופל מספר פעמים בזריקות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקוי זה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי קיימת ספרות מגוונת לגבי הקשר בין בעיה זו לבין תעסוקה? וכי רבים יחלימו מבעיה זו אך לא כולם?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי במקרה בו הפעילות אשר מגרה את מוצא השריר תתמיד, כך גם התלונות ימשיכו?

ככל שתשובך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי התובע מתלונן ומטופל בבעיה זו במשך שנים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי בעבודה זו התובע מחזיק את שורשי כפות הידיים ביישור ובאוויר, ללא תמיכה, במשך כל זמן העבודה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי לא נמצא שמר קדוש עושה פעילות אחרת באופן אינטנסיבי כזה אשר יגרום לכאב, פרט לעבודתו?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי במקורות אותן ציינת (מספר 2 ו-3 בחוות דעתך) מצוין באופן ברור כי קיימת קורלציה בין בעיה זו לתעסוקה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי מקור מספר 2 (Descatha et al) סקר את הספרות העדכנית באנגלית ונמצא קשר חזק בספרות בין עומס ביומכני בגפה העליונה לבין אפיקונדיליטיס לתראלית במרפק?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי הם מציינים שלא נמצא מחקר שלא קשר בין חשיפה לעומס לבין תלונות אלה במרפק. בדיון בסקירה מצוין כי נמצאה קורלציה בין שימוש במכשירים או עבודה רפטטיבית מעל שעתיים ומעל 1 ק"ג-

"Van Rijn et al (11) found a significant association with handing tools and/or loads, and repetitive movements> 2 hours per day and> kg for handling tools (OR 2.1-4.7)".

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נתונים אלה לא מתאימים לתובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי הספרות כוללת עדויות שונות לגבי הקשר בין עבודה למחלות שונות בצוואר וגפיים עליונות וכי קיים קושי להדגים באופן סטטיסטי קשר זה לאור מגוון גדול של פתולוגיות ומגוון גדול של סוגי תעסוקה, וכי גם בתוך תחומי תעסוקה שונים קיימים הבדלים רבים בצורת הפעילות ואופייה המדויק?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי מגבלה זו של הספרות אינה שוללת לעיתים בעיות אשר נצפות במרפאות אורתופדיה וכירורגיה של היד באופן יומיומי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי התובע עסק בעבודה תובענית, רפטטיבית, בחלקה אף עם מכשור רוטט, עבודה ייחודית מבחינת השירות שנותן (פתרונות שיער) עם לקוחות רבים התלוייי ברישום הרפואי (כולל של רופאים תעסוקתיים שונים) קיים תיעוד חוזר של המלצות לעשות מודיפיקציה של הפעילות אותה עושה או פתרונות תעסוקה אחרים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

1. תפס אגודל יד ימין
   1. אכן מדובר בבעיה שכיחה וחמורה לעיתים יותר בחולי סכרת, אך האם נכון כי אין הדבר שולל קשר הדוק לפעילות אותה עושה התובע כפי שכבר העריך המל"ל בעבר (באצבע הדק אצבע 4 יד ימין?), וכפי שאף הערכת אתה בתשובותיך?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם יש סבירות של לפחות 50% כי הבעיה מקורה בעבודתו של התובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

1. מקורות

(1) W P Cooney 3^rd, E Y Chao, Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. J Bone Joint Surg Am, 1977 Jan; 59(1): 27-36.

(2) J Moriatis Wolf, A Turkiewicz, I Atroshi, M Englund, Occupational load as a risk factor for clinically relevant base of thumb osteoarthitis. Occup Environ Med, 2020 Mar;77(3): 168-171.

1. לצורך מענה על שאלות ההבהרה מועברים למומחה הרפואי תיקיו הרפואיים של התובע בקופת חולים כללית, קופת חולים מאוחדת, בית חולים הדסה עין כרם שנסרקו לתקליטור המצ"ב. כמו כן, מצורף התקליטור ת/1 (המתאר את עבודת התובע) והחומר הרפואי ת/5 שצורפו לתצהיר התובע.
2. המזכירות תבטיח את המצאת 2 התקליטורים המפורטים בסעיף 9 להחלטה זו וכן את החומר הרפואי שצורף לתצהיר התובע –נספח ת/5 (בלבד) ותתעד בתיק.
3. המומחה הרפואי מתבקש להשיב לשאלות ההבהרה בתוך 30 יום מיום שהחלטה זו, בצירוף החומר הרפואי המפורט בה יומצאו אליו.

ניתנה היום, כ"א תמוז תשפ"א, (01 יולי 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.