18 אפריל 2022

לפני:

כב' השופט דניאל גולדברג

החלטה

1. התובע, מר שמעון קדוש, ספר במקצועו, הגיש תביעה זו כנגד החלטת פקידת התביעות מיום 26.11.18, על פיה נדחתה תביעתו להכיר בפגימות CTS משמאל, אצבע הדק 1,2,3,5 בכף יד ימין ואצבעות 1-5 משמאל, ירידה בעצבים האולנרים דו צדדי, מרפק טניס מימין ושחיקת מפרקים בבסיס האגודלים כ"פגיעה בעבודה" לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
2. מכתב הדחייה פירט נימוקים רפואיים בעיקרם – היעדר קשר סיבתי בין ליקויים אלה לבין תנאי עבודתו וייחוסם למחלת סקרואידוזיס שאובחן אצל התובע בשנת 2010.
3. בהליך קודם שהגיש התובע, הוכרו כ"פגיעה בעבודה" אצבע הדק 4 מימיו וכ-CTS מימין.
4. במסגרת דיון מקדמי בהליך זה נקבעה פלוגתה "האם תנאי עבודתו של התובע מקימים תשתית עובדתית לפי תורת המיקרוטראומה באשר לליקוייו בידיו שלא הוכרו.
5. לאחר שקוים הליך הוכחות, הגיעו הצדדים להסכמה למינוי מומחה רפואי על פי התשתית העובדתית כמפורט להלן:
6. התובע יליד דצמבר 1969. ספר בעיסוקו. התובע עבד בעמידה כאשר הלקוח היה ישוב על כסא מתכוונן שלרוב היה עד גובה החזה של התובע. עבודת התובע היתה כזו שמרפקיו היו באוויר.
7. הנתבע הכיר בcts ואצבע הדק (אצבע מספר 4) ביד ימין.
8. בעיסוקו כספר עבד בתחום של תוספות שיער, הדמיית שיער ואיפור קבוע, החלקות שיער, תספורות, גוונים, מריחת צבע, עיצוב שיער באמצעות פן. פירוט הפעולות של כל אחד מהתחומים יפורט להלן-

תוספות שיער-

1. הורדת תוספת שיער מראש הלקוח- בכ- 70% מהפעמים ההורדה בוצעה באמצעות מכונת תספורת כאשר התובע הצמיד את מכונת התספורת לחיבור של התוספת ובאמצעות מעבר עם המכונה היה משחרר את התוספת מהקרקפת ובכ- 30% מהפעמים היה מורח או מצמיד גזה מרוחה שמן למקום החיבור ומושך את תוספת השיער. פעולה זו ארכה מספר דקות.
2. מריחת צבע ללקוח- צורת המריחה היתה כזו שהתובע פתח שביל אמצעי בשיער באמצעות מסרק שפיץ, מורח ס"מ בחומר צבע ואז פותח עוד שביל באורך ס"מ וכך עד שצובע את כל השיער. פעולה זה אורכת בין 5-15 דקות.
3. הסרת הדבק מתוספת השיער- בדרך כלל התובע אחז בתוספת ביד שמאל וביד ימין היה מקלף את המדבקה תוך אחיזת המדבקה באמצעות האגודל והאצבע (אצבע מספר 2) של יד ימין. התובע היה מניח את התוספת בהשריה של בנזין לכ- 3 דקות, לאחר הסרת המדבקות. עם סיום פעולת ההשריה, התובע היה מנקה שאריות של דבק באמצעות פעולת הברשה של מברשת שיער.
4. חפיפת תוספת השיער- עם השלמת הפעולה הקודמת, התובע חופף את התוספת. את פעולת החפיפה והפעולות המרכיבות אותה ניתן למצוא בסרטון הווידאו שמסתיים ב 1115.
5. ייבוש התוספת באמצעות מגבת וסירוק התוספת כפי שמופיע בסרטון ווידאו שמסתיים ב- 1116.
6. ייבוש התוספת באמצעות מייבש שיער- התובע מניח את התוספת על ראש הבובה, מחזק באמצעות נעצים, מייבש באמצעות מייבש שיער ,מדביק מדבקות חדשות. מפנים לווידאו שמסתיים ב- 1117 ולפעולות שמפורטות שם.
7. התובע היה חופף את ראש הלקוח מצבע השיער ולאחר מכן מנקה באמצעות גזה עם שמן את שאריות הדבק וחופף בשנית.
8. התובע מניח ומייצב את התוספת על ראש הלקוח, ובסופו של הליך מעצב את התספורת. מפנים לווידאו שמסתיים ב- 1118 ולפעולות המפורטות בו.

העבודה שקשורה בתוספות שיער ארכה בין שעה לשעה וחצי עבור כל לקוח. כחמש לקוחות בממוצע ביום.

החלקות –

1. התובע חופף ללקוחה את השיער (כ- 5 דקות).
2. התובע מייבש את השיער עם מייבש שיער ולאחר מכן מחליק את השיער היטב עם מייבש השיער.
3. מריחת חומר החלקה- באופן דומה לאופן של מריחת צבע (ראו סעיף ב לעבודה עם תוספות שיער). פעולה הנמשכת כ- 40 דקות. עיטוף הראש בניילון. הלקוח נשאר עם החומר על ראשו למשך שעה ורבע לערך ולאחר מכן התובע חופף את ראשו. בזמן ההמתנה של הלקוחה עם החומר התובע עוסק בפעולות נוספות עם לקוחות אחרים.
4. לאחר החפיפה, התובע עוטף את השיער של הלקוח עם מגבת, מייבש ומחליק את השיער עם מייבש שיער.
5. התובע היה פותח שבילים בשיער באורך ס"מ ובאמצעות מחליק חשמלי בחום של 230 מעלות היה עובר כ- 10 פעמים על כל קצוות שיער בגודל של ס"מ רוחב ו-5 ס"מ אורך. פעולת השימוש במחליק בין 40 דק' לשעתיים בממוצע. השימוש במחליק חשמלי נעשה כך שהתובע אוחז במכשיר ביד ימין, וביד שמאל מחזיק את השיער עם כפפה נגד חום ואוחז בשיער תוך פעולה של משיכה עם אצבעות הקמיצה והזרת פנימה בתנועה של הושטת האצבעות והאמה קדימה כשהאגודל מורם.

התובע עסק בהחלקות משנת 2011 כאשר היו לו כשתי לקוחות בממוצע, בנושא זה.

הדמיות שיער ואיפור קבוע-

1. התובע היה עובד עם מכשיר רוטט שמוצמדת לו מחט והיה מדמה שיער באמצעות הזרקת צבע מתוך המחט לתוך העור כאשר היה עושה זאת בקרקפת חלקה, בהדמיית גבות ובאיפור קבוע שכלל הצללת גבות ושיטת השערה. התובע אוחז במכשיר ביד ימין ואת האזור עליו מבצע את ההדמיה מחזיק ביד שמאל. מהירות הרטט היא 50 במכשיר הרטט עדין מאוד אבל מהיר.
2. פעולת הדמית השיער מתוארת בסרטונים שמסתיימים בספרות 1120,1121,1122.
3. זמן העבודה בהדמיית השיער היה משתנה תלוי סוג ההדמיה הנדרשת: כשעה עד שעה וחצי להדמיית שיער בקרקפת; כ- 10 דקות הדמית אייליינר כל עין; כ- 30 דקות הדמית גבות, תלוי בשיטה (שיטת השערה או הצללה).
4. לטענת התובע אחרי כל רבע שעה לא הרגיש את היד ולכן היה מנער את הידיים ועושה הפסקה 5 דקות.
5. לתובע היו בין 1-2 הדמיות שיער בשבוע ועסק בעבודה זו בין שנת 2012-2017.

שונות- התובע עסק באופן קבוע בעבודות ספרות רגילות כמפורט בתחילת הסעיף בתדירות ובמגוון משתנה בזמנים הנותרים.

1. התובע עבד כספר שכיר משנת 1994 ועד פברואר 2011. התובע עבד 5 ימים בשבוע, 9 שעות ביום ועסק בפעולות של תוספות שיער.
2. התובע עבד כספר עצמאי מפברואר 2011, שעות עבודתו ועיסוקיו כמפורט להלן-

• מתחילת עבודתו כעצמאי ועד שנת 2014 כ- 8 שעות ביום ופעם בשבוע היה עושה שעתיים נוספות וכן מספר שעות בימי שישי.
• משנת 2014 עד שנת 2018 התובע עבד כ- 5-6 שעות ביום (לטענתו עבד פחות שעות בשל כאבים).
• משנת 2018 היקף המשרה שלו הוא 7-8 שעות ביום.
• לאורך כל שנותיו כספר עצמאי התובע ביצע את כל הפעולות כמפורט בסעיף 3, למעט הדמית שיער בה עסק משנת 2012 ועד 2017 בלבד. התובע עסק בהדמיית איפור קבוע החל משנת 2012 ואילך.

1. בית הדין מינה מומחה, ולאחר הגשת חוות דעתו התבקש בית הדין על ידי הנתבע למנות מומחה אחר, בשל כך שהתובע טופל בעבר על ידי אותו מומחה. התובע לא התנגד לבקשת הנתבע, ובית הדין מינה את ד"ר ארז אבישר, שבחוות דעתו קבע, לאחר עיון בעובדות ובסרטונים שצורפו לכתב המינוי, כלהלן:

על פי הרשומה הרפואית שהוצגה בפני עולה כי התובע סבל מתסמונת תעלה כפית ביד ימין משנת 2009, ותפס אצבע רביעית יד ימין.

כמו כן סבל התובע, בין השאר, מהבעיות הרפואיות הבאות –

כאבי צוואר מקרינים לידיים לאחר תאונת דרכים, כאבי ידיים ונימולים ידיים 7.8.2016

התמכרות לתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים

סכרת, משקל גוף עוד, עישון.

סרקואידוזיס – מחלה אשר יש לה ביטוי במערכת השלד. נמצאה עדות מוגברת לתסמנות תעלה כפית בקרב חולים אלו.

חבלה לכף יד ימין ושבר אצבע רביעית יד ימין בקטטה – 11.1.2010.

תיעוד תלונות היכולות להתאים לאפיקונדילטיס לטרלי בתאריכים – 6.2.2012, 5.9.2016, 28.6.2088.

אתייחס בנפרד לכל ליקוי אשר נתבקשתי להתייחס אליו בכתב המניוי בעניינו של מר קדוש:

ההפרעה בתחשוה וחולשה מדיאנית דיסטלית מימין – קשורה לתסמונת תעלה כפית ביד ימין אשר הוכרה בתביעת עבר כקשורה למשלח ידו של התובע. יש לציין כי ברשומה הרפואית קיים מרכיב נוסף תורם שהוא כאב מקרין ליד ימין ממקור עמוד שדרה צווארי.

לא מצאתי ברשומה הרפואית עדות לליקוי עצבי ביד שמאל של התובע, למעט תיעוד תלונות של התובע שאינן מגובות בבדיקה גופנית. בדיקה נוירולוגית מקיפה שנעשתה לתובע (בברור נוירולוגי שעבר), לא הדגימה קיפוח נורולוגי כלשהוא ביד שמאל ואף לא בבדיקתו של ד"ר לוריא מתאריך 7.6.2018.

לא מצאתי ברשומה הרפואית עדות לתפס כלל אצבעות למעט תיעוד תלונות של התובע שאינן מגובות בבדיקות גופנית והדמיה מתאימה כמתואר בביקורת ד"ר לוריא מתאריך 7.6.2018.

לא מצאתי ברשומה הרפואית ירידה קשה בתפקוד אולנרי דו"צ הנתמכת במבחני הולכה, למעט תיעוד תלונות כלליות של התובע שאינן מגובות בבדיקה גופנית והדמיה מתאימה, כמתואר בביקורת ד"ר לוריא מתאריך 7.6.2018.

בדיקת ההולכה מתאריך 14.1.2018 שללה תסמונת תעלה קוביטלית ביד ימין. לא מצאתי ברשומה הרפואית תלונות מכוונות לקיומה של תסמונת תעלה קובייטלית. לא נמצאה בדיקה גופנית מתאימה המאששת את קיומה של תסמונת תעלה קוביטלית בידיו של התובע. לתובע קיימת מחלה ניוונית בעמוד שדרה צווארי היכולה לתתת תמונה קלינית זהה לתסמונת תעלה קוביטלית.

בבדיקה נוירולוגוית מקיפה שנערכה לתובע עקב חשד לאירוע מוחי בתאריך 22.9.2016 הבדיקה הנוירולוגית סוכמה בתקינה. קיים איזכור של הפרעה תחשותית באצבע 3. יד ימין. להפרעה תחושתית זו אין קשר אנטומי לתסמונת תעלה קוביטלית.

אין עדות ברשומה הרפואית עדות למחלה שחיקתית של מפרקי בסיס האגודל למעט הפקת כאב על פני המפרק, באותה בדיקה המפורטת לעיל של ד"ר לוריא מתאריך 7.6.2018, אין כל הדמיה התומכת באבחנה זו.

לגבי שינויים שחיקתיים במפרקי האגודלים בידיו של התובע, ככל שיטען כי קיימים:

תאור אופי עבודתו של מר קדוש אינו מעיד על קיומם של לחצים מוגברים על בסיסי האגודל היכולים להוות גורם סיכון כלשהוא להתפתחות שינויים שחיקתיים. במפרקי בסיס האגודל. גורמי סיכון נוספים להתפתחות שיוניים שחיקתייים במפרקי בסיס האגודל הם – מין נשי, גמישות יתר, שברים, השמנת יתר, יישור יתר של מסרק MCPJ באגודל, מאמר סקירה בנושא שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל הנשען על רפואיה מבוססת עובדות - Evidence based medicine - שולל את קשר תעסוקתי להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל (רפרנס 4, 5).

התרשמותי מהרשומה הרפואית, תאור עבודתו של התובע והפרטים שצורפו, כי אין פעילות מכוונת למפרקי בסיס האגודל היוצרת לחץ ישיר על המפרק, אין הפעלה ביתר של מפרק בסיס האגודל, אין שימוש בכח אחיזה עם כלים כבדים בידיים העלולים לתרום לקיומה של מחלה ניוונית במפרק בסיס האגודלים.

לסיכום – מחלה שחיקתית במפרק בסיס האגודלים, ככל שיטען כי קיימת אצל התובע, אין לייחס אותה למחלת מקצוע.

לעניין אפיקונדיליטיס לטרלי ביד ימין – התובע התלונן פעמים בודדות לאורך השנים על כאבים בעלה חיצוני של המפרק, תעוד תלונות היכולות להתאים לאפיקונדיליטיס לטרלי היון בתאריכים 6.2.2012, 5.9.2016, 28.6.2018 ובבדיקת של ד"ר לוריא מאתריך 7.6.2018. באחת הפגישות אף עבר טיפול בהזרקה של סטרואידים לעלה לטלרי.

כאבים על פני עלה חיצוני של המפרק הינה תלונה שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית המבוגרת. ידוע כי גם ללא כל טיפול תומך, בחלוף שנה ומעבר לה, הרוב המכריע מהסובלים מאפקידיליטיס יחלימו. ידוע כי באוכלוסיה מעל גיל 70 המחלה לא קיימת – משמע קיימת רולוציה טבעית של המחלה עם השנים (רפרנס 3).

הרשומה הרפואית של התובע מדברת בעד עצמה ואינה תומכת בקיומה של פגימה בגידים על פני עלה לטרלי של המרפק כליקוי long lasting המעיד על פתולוגיה אורגנית. אין כל הדמיה אשר תומכת בקימו של אפיקונדיליטיס לטרלי בתיקו הרפואי של התובע. במרפק טניס/ אפיקונדליטיס לטרלי- הכאב ממוקד לאזור האחז של הגידים המיישרים את שורש היד - במיוחד גיד ECRB – הגיד הקצר ליישור שורש היד. במחקר מקיף על גורמי הסיכון להתפתחות אפיקונדיליטיס והסיקו כי קיימת אסוציאציה מובהקת רק בשילוב של פקטורים – עבודה עם הפעלת כח, ויברציה, פעלות חוזניות של המרפק, כאשר כל אחד מהפרמטרים הנבדקים עמד בפני עצמו (הפעלת כח, ויברציה, פעולות חוזרניות של המרפק) לא נמצא קשר בין התפתחות אפינקונדיליטיס לחשיפה לפרמטר הנבדק (רפרנס 1). בעבודות חזקות יותר מבחינה סטטיסטית מטה אנליזות גדולות מאוד ובעיתונות מובילה, נקבעה חשיפה של מעל שעתיים ביממה לעבודה פיזית מאומצת וחוזרניות של הידיים והמפרק תוך אחיזה בכלים במשק מעל 1 ק"ג כגורם סיכום לאפיקונדיליטיס. אין עדות לכך כי ויברציה דרך הידיים חושפת להתפתחות אפינקנדיליטיס במפרק המרפק (רפרנסה 3).

חשיפה לעבודה עם ידיים מעל גובה כתיים וחפשיפה לויברציות דרך הידיים - hand transmitted vibration – לא נמצאו כגורם סיכון התפתחות אפיקונדיליטיס (רפרנס 2).

לסיכום אין קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לאפיקטנדילטיס לטלרי במרפק ימין.

לעניין תפס אגודל יד ימין –

התובע אובחן כסובל מתפס אגודל ביד ימין.

אני סבור כי קיים קשר סיבתי בין עבודתו של התובע כספר, עבודה הכוללת אחיזת כלים ומספריים עם לחץ מקומי על פוליי A 1 של האגודל לתפס האגודל.

לאור שכיחות גבוהה של תפס אצבעות באוכלוסייה הכללית ובקרב חולי סכרת בפרט ולאור העובדה כי קיימת אסוציאצי של תפס אצבעות עם תסמונת תעלה כפית, אני סבור כי תרומת העבדהלליקוי של תפס אגודל ימין של מר קדוש הינה על דרך ההחמרה בשיעור 50 אחוזים".

1. למומחה הועברו שאלות הבהרה, להן השיב כמצוין להלן:

הפרעה בתחושה וחולשה מדיאנית דיסטלית משמאל.

• 1. האם נכון כי על פי סיכום ד"ר פרוידנברג (רופאת משפחה) מתאריך 2.11.14: שנתיים סובל מהרדמות כפות הידיים ומפנה לבדיקת מוליכות עצבית בשאלה של תסמונת תעלה קרפלית דו"צ?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה – כן.

• 1. האם נכון כי כבר בבדיקת מוליכות עצבית מתאריך 4.11.14 קיימת עדות לתסמונת תעלה קרפלית מימין ומשמאל?

ככל שתשובתך שלילית נא הסבר ופרט. תשובה – לעניין תסמונת תעלה קרפלית מבחני הולכה אינם כלי אבחנתי. ללא תלונות מכוונות, בדיקה גופנית מתאימה ומבחני תגר חיוביים אין לקבוע אחבנה גם אם מבחני ההולכה פתולוגיים.

• 1. האם נכון כי בתאריך 18.8.15 מציין ד"ר מנילוב (רופא תעסוקתי) כי: "מתלונן על כאבים, תחושת נימול והירדמות, חולשה והפרעה בתפקוד בכפות הידיים ואצבעות המתאימה לתסמונת תעלה קרפלית ואצבעות הדק" דו"צ. מצוין כי עבודתו דורשת פעילות ידנית מאומצת של שתי כפות הידיים. בהתייחס למחלת המקצוע, הוא לא מציין את יד ימין באופן ספציפי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה – נכון.

• 1. האם נכון כי בביקורת ד"ר לוריא מתאריך 7.6.18 מצוין: "הפרעה תחושתית משמאל וחולשה מדיאנית מימין ושמאל גם לאחר ניתוח לשחרור תעלה קרפלית מימין"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה – נכון.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.8.18 מציינת רופאת המשפחה (ד"ר פרוינברגר) באבחנות כי סובל מתסמונת תעלה קרפלית דו"צ, באופן ספציפי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה – נכון. אחבנה בלבד ותו לא.

• 1. האם נכון ברישומים חוזרים היא מתארת כאבים ב-2 ידיים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: כאבים בשתי הידיים מצויינים ברשומה הרפואית. כאבים בידיים הינן תלונות לא ספציפיות, לא מווכנות, יכולות לנבוע ממקורות שונים ביד ומחוצה לאזור האנטומי. כאבים ביד אינם חלק מתסמיני תעלה כפית או קוביטלית.

• 1. האם נכון כי בבדיקת מוליכות עצבית מתאריך 14.1.18 מצוינת תסמונת תעלה קרפלית משמאל?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מצוין. כמו כן, הערכים המצויינים בבדיקה – בגדר הנורמה.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.10.18 מציין ד"ר מיכאלביץ (כיר' כף יד) כי סובל מתסמונת תעלה קרפלית דו"צ. לאור תלונותיו על הפרעה בתחושה משמאל (7.6.18, 22.11.18, 11.8.19), המלצתי על שחרור ניתוחי של העצב המדיאני בתעלה הקרפלית משמאל מספר פעמים. על פי סיכום ד"ר לנגרמן ממרפאת כאב מתאריך 8.11.18, ממשיך להתלונן על הפרעה בתחושה בכפות ידיים? ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: על פי מכתב ביקור מתאריך 20.7.2015 ניתן להבין כי ד"ר מכיאלביץ, הינו רופא כללי או טראומה ולא מומחה בכירורגיה של היד. מצויין תסמונת תעלה כפית מימין. בבדיקתו של ד"ר מכיאליץ מבחני התגר לתסמונת תעלה כפית שליליים.
  2. הנך מציין, כי בדיקה נוירולוגית מקיפה שנעשתה לתובע (בבירור נוירולוגי שעבר) לא הדגימה קיפוח נוירולוגי.
     1. האם נכון בהערכת הנוירולוג (פרופ' לקר) מתאריך 11.3.18, אותה הנך מציין, קיימת התייחסות לאירוע סינקופה ("התעלפות") וכלל אין ציון לבעיות בגפיים (פרט ל-"כאבים בשתי האמות") או ממצאים בגפיים, דהיינו, היא לא התמקדה בנושא הידיים כלל?

ככל שתשובתך שלילית, נא פרט. תשובה – לא נכון. בדיקה נוירולוגית מתייחסת לכלל ממערכת העצבית.

• • 1. האם נכון שבבדיקה זו אין תיעוד לקיפוח נוירולוגי, אך האם נכון כי לא נדרשת ירידה בתחושה, חולשה או אטרופיה של השרירים ביד לעשות אבחנה של תסמונת תעלה קרפלית, כי הרי המטרה היא לטפל בבעיה זו לפני הופעת קיפוח נוירולוגי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מסכים.

• 1. בהתבסס על כל תשובותיך לעיל, נבקש התייחסותך בשנית לשאלה של פגיעות אלה של הפרעה בתחושה וחולשה מדיאנית דיסטלית משמאל.

טריגרינג של כל האצבעות אחרי מאמץ ונוקשות בוקר ללא שיפור גם אחרי הניתוח לשחרור אצבע הדק 4 ימין (ולא רק באצבע הדק בכף יד ימין). תשובה: אינו מוצא מקום לשנות את קביעותי בחוות דעתי בעניין תסמונת תעלה כפית משמאל.

• 1. האם נכון כי הפגיעה באצבע הדק 4 ימין כבר הוכרה ע"י המל"ל בקשר סיבתי לעבודתו של התובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: לא יודע.

• 1. האם נכון כי "אצבעות הדק" או "תפס" של אצבעות- היא אבחנה קלינית ולא נדרשת הדמיה או בדיקה אחרת? ניתן לקבוע אחבנה ללא בדיקות עזר.

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מסכים.

• 1. האם נכון כי הביטוי של התלונה באצבע 4 ימין (ד"ר רוסו מתאריך 23.2.14 ושחרור ניתוחי של אצבע הדק בתאריך 5.4.15) ואגודל ימין (ד"ר מיכאלביץ מתאריך 17.8.15) תתכן גם באצבעות אחרות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: לא ברורה לי השאלה.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.8.18 מציינת ד"ר לכצייר תלונות ב-2 ידיים, "קליקים באצבעות" "ככל הנראה עקב שימוש יתר ביד שמאל, כי מתקשה לעבוד עם יד ימין"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: אכן שימוש מושגים לא מקצועיים אשר לא ניתן לפרשם כפתולוגיה מכוונת, לא כל שכן אינם מגובים בבדיקה גופנית מתאימה או בדיקת עזר תומכת אבחנה.

האם נכון כי מחלה ניוונית של הגידים המכופפים יכולה להיות מפושטת ולכלול מספר אצבעות, בדרגות חומרה שונות וכי כאמור, האבחנה היא קלינית בלבד? ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

תשובה: איני מכיר פתולוגיה הקרויה – מחלה ניוונית של הגידים המכופיים. ככל שכוונת השואל לגבי תפס אצבעות – כן, יתכן ותפס אצבעות יופיע במספר אמצבעות בידים.

• 1. האם נכון כי נוקשות של האצבעות בבוקר יכולה להיות משנית לבעיה זו, לתסמונת תעלה קרפלית ולאטריטיס של מפרקי אצבעות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: לא. נוקשות אצבעות מוכוונת לפתולוגיה מפרקית, בעיקר בהקשר למחלות ראומטיות.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקויים אלה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: ד"ר לוריא אינו קובע אבחנה אלא מתאר את תלונותיו של המטופל. תלונותיו של המטופל אינן מגובורת בבדיקה גופנית המאששת קיומן של תפס אצבעות.

• 1. בהינתן תשובותיך לכל השאלות הנ"ל, כמו גם לעובדה כי המל"ל כבר הכיר באצבע הדק 4 כקשורה בעבודתו של התובע- מדוע לשלול הדבר ליתר האצבעות? תשובה – איני מוצא מקום לשנות את קביעותי בחוות דעתי בעניין תפס אצבעות. ההסברים מופיעים בצורה מפורטת בחוות הדעת.

ירידה קשה בתפקוד אולנרי- הפרעה בתחושה עם חולשה אולנרית דו"צ (נתמכת ב-EMG חיובי)

• 1. האם נכון כי בבדיקה מתאריך 29.10.15 ושוב ב-7.6.18 קיימת ירידה בתחושה בפיזור אולנרי דו"צ (עוד לפני תאונת הדרכים אז החמירו הכאבים בצוואר- 5.8.16)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר.

האם נכון כי בבדיקות מוליכות עצבית מתאריך 11.4.15 מצוינת הפרעה ניכרת בתפקוד אולנרי דו"צ- conduction velocity של 39 מימין ושל 33 משמאל (בדיקה תקינה היא מעל 50 מטר לשנייה)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: במידה ובית הדין מוצא לנכון שאתייחס לשאלה – נא להעביר אלי העתק של בדיקות ההולכה.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקויים אלה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא? ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מסכים.

האם נכון, כי בעיות אולנריות הן שכיחות בדרגת חומרה משתנה, וכי איכות הבדיקות אותן עבר התובע (בדיקות מוליכות עצבית) משתנה, אך לא סביר שבעיה בדרגה זו חלפה כיום? . ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: בדחק, מסכים. מצויינים הליקויים ללא תלונות ובדיקה גופנית מכוונת. תוצאות פתולוגיות אלו יכולות לנבוע ממחלת עצבים פריפריים ולאו דווקא מפגיעה הולכתית בגובה המרפק דו צדדית שהינה מצב לא שכיח. ד"ר לורא לא קבע כי קיימת עדות לתסמונת תעלה קוביטלית. ד"ר לוריא לא הציע כל טיפול מכוון לפתולוגיה – ואידך זיל גמור. תסמונת לכידה עצבית אינה מחלה חשוכת מרפא. תסמונת לכידה עצבית יכולה לחלוף גם כאשר בדיקות ההולכה עדיין פתולוגיות.

• 1. האם נכון כי תתכן בעיה משולבת- לחץ על העצב בעמ"ש צווארי ושל העצב האולנרי במרפק, וכי האחד אינו שולל את השני?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מסכים. התופעה מכונה double crush syndrome.

שחיקה של מפרקים בבסיסי האגודלים הגורמת להפרעה תפקודית קשה

• 1. האם נכון כי בתאריך 19.10.15 מצוינת רגישות בבסיס האגודל- מעל הרצועה המייצבת הראשונה (אצבע הדק של אגודל ימין) ומעל מפרק CMC ראשון, ממצא מתאים לשחיקה של מפרק זה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: אכן. מצויינת רגישות. רגישות הינה ממצא לא ספציפי. לא תוארו תלונות מכוונות לקיומה של מחלה שחיקתית במפרק בסיסי האגודל, אין בדיקה גופנית מכוונת המאששת את האבחנה ולא קורצלציה הדמייתית בהלימה לתלונות.

• 1. האם נכון כי בתאריך 28.6.18 מציינת ד"ר פרוידנברגר כי "אינו עובד עקב כאבים בכפות ידיים, אגודלים, צוואר ומפרקים" ומציינת "רגישות באזור מטקרפל ראשון"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: רגישות באזור מטהקרפל ראשון הינה קביעה לא מקצועית. רגישות זו אינה רלוונטית למחלה של מפרק בסיס האגודל.

• 1. האם נכון כי בתאריך 16.7.18 מציינת כי "ממשיכים הכאבים, אינו מסוגל לישון בלי הפרקוסט. גם לא יכול לעבוד"?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מצויין.

• 1. האם נכון כי בתאריך 11.8.19 מצויינת רגישות מעל מפרקי CMC ראשון דו"צ כולל סמן grinding חיובי משמאל (ולא רק רגישות מקומית), ממצא המתאים לשחיקה משמעותית של המפרקים בבסיס האגודל?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מסמך זה לא נמצא ברשומות שצורפו לשאלות ההבהרה.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקוי זה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: במכתבו של ד"ר לוריא – מבחן טחינה חיובי משמאל.

• 1. בכל הנוגע לעמדתך כי עבודתו של התובע אינה כוללת "לחצים מוגברים על בסיסי האגודל- האם נכון כי בתשתית העובדתית שהועברה לך ובסרטונים שצורפו- קיים תיעוד של עומס על האגודלים בזמן פעילות עם היד?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: איני מסכים. התייחסותי לעניין זה מופיעה בחוות הדעת.

• 1. האם נכון, כי על פי עבודתו הקלאסית של Cooney שפורסמה בעיתון JBJS האמריקאי ב-1977, עומס צביטה פשוטה של ק"ג אחד יגרום לעומס של 12 ק"ג במפרק בבסיס האגודל (מפרק CMC ראשון)(1)?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

האם נכון כי בעבודה שפורסמה ב-2020 על פני נתוני אלפי עובדים בשבדיה (2), מודגם הקשר בין עומס העבודה על הידיים לבין שחיקה של המפרק בבסיס האגודל. המקצועות מוינו על פי המכון לסטטיסטיקה של הממשל בשבדיה (3). מקצוע הספרות (hairdressing) מופיע באופן ספציפי בנספח 2 המציין עבודות רפטטיביות. ספרות מוגדרת כעבודה קלה-בינונית. על פי עבודה זו, עבודה רפטטיבית בגברים מעלה את הסיכוי לאבחנה של שחיקה של המפרק בבסיס האגודל פי 1.47. עבודה קשה מעלה את הסיכוי לחלות פי 2.3 לעומת קבוצת הביקורת ופי 1.31 בעבודה קלה- בינונית. ממצאים אלה חמורים יותר בגברים לעומת נשים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובות לשתי השאלות: התייחסותי לנושא זה קיימת בחוות הדעת. הספורות המקצועית בנושא זה מוכרת לי היטב. לאחר ששקלתי בכובד ראש את החלטותי המקצועיות בתיק זה (על מגוון ליקוייו שבתחום התמחותי) ומתוך הכרותי רבת שנים עם הפתולוגיה והספרות הקמצועית – איני מוצא מקום לשנות את קביעותי".

אפיקונדיליטיס לתראלי במרפק יד ימין

• 1. האם נכון, כי גם אבחנה זו היא קלינית. בטיפול בבעיה זו לא מחפשים בד"כ פגימה אורגנית למרות שהדבר נראה לעיתים קרובות בבדיקות MRI או בניתוח?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: אפיקונדיליטיס לטרלי מאובחן על ידי תלונות מכוונות בידקת עזר מתאימה ושוללת פתולוגויות אחרות היכולות לחקות את הליקוי נשוא התביעה ובדיקות עזר הכוללות צילום, בדיקת אולטאאוסאוד ובדיקת MRI של מפרק המרפק.

• 1. האם נכון כי התובע מתלונן על כך מזה שנים- לפחות החל מבדיקת ד"ר ברנשטיין וייל ב-6.2.12?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: התייחסתי לעניין משך התלונות של מר קדוש בחוות הדעת.

• 1. האם נכון כי התובע טופל מספר פעמים בזריקות?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: יתכן כי טופל מספר פעמים בזריקות, זה אכן טיפול מועיל בחלק לא מבוטל של המקרים.

• 1. האם נכון כי תמיכה בליקוי זה קיימת גם במסמך רפואי מיום 7.6.18 ממומחה כף יד- ד"ר שי לוריא?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: מופיעה בסעיף 5 למכתבו של ד"ר לוריא.

• 1. האם נכון, כי קיימת ספרות מגוונת לגבי הקשר בין בעיה זו לבין תעסוקה? וכי רבים יחלימו מבעיה זו אך לא כולם?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: התייחסתי לשאלה זו בחוות הדעת.

• 1. האם נכון כי במקרה בו הפעילות אשר מגרה את מוצא השריר תתמיד, כך גם התלונות ימשיכו?

ככל שתשובך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: לא נכון.

• 1. האם נכון כי התובע מתלונן ומטופל בבעיה זו במשך שנים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: התייחסתי בחוות הדעת.

• 1. האם נכון כי בעבודה זו התובע מחזיק את שורשי כפות הידיים ביישור ובאוויר, ללא תמיכה, במשך כל זמן העבודה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: ייתכן. זוהי תנועה אשר אינה תורמת לקיומו של הליקוי המדובר.

• 1. האם נכון כי לא נמצא שמר קדוש עושה פעילות אחרת באופן אינטנסיבי כזה אשר יגרום לכאב, פרט לעבודתו?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: לא מצאתי.

• 1. האם נכון כי במקורות אותן ציינת (מספר 2 ו-3 בחוות דעתך) מצוין באופן ברור כי קיימת קורלציה בין בעיה זו לתעסוקה?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: בהחלט ישנן עבודות המתארות תרומה של משלח יד לאפיקונדליטיס לטרלי.

• 1. האם נכון כי מקור מספר 2 (Descatha et al) סקר את הספרות העדכנית באנגלית ונמצא קשר חזק בספרות בין עומס ביומכני בגפה העליונה לבין אפיקונדיליטיס לתראלית במרפק?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט. תשובה: Occupation and Epicondylitis: A Population Base Studa – Rheumataology (Oxford), 2012 February; 51(2): 305-310 מציין קשר בין תנועות חוזרניות – כפיפה ויישר של מפרק המרפק לאפיקונדיליסטי לטרלי.

• 1. האם נכון, כי הם מציינים שלא נמצא מחקר שלא קשר בין חשיפה לעומס לבין תלונות אלה במרפק. בדיון בסקירה מצוין כי נמצאה קורלציה בין שימוש במכשירים או עבודה רפטטיבית מעל שעתיים ומעל 1 ק"ג-

"Van Rijn et al (11) found a significant association with handing tools and/or loads, and repetitive movements> 2 hours per day and> kg for handling tools (OR 2.1-4.7)".

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נתונים אלה לא מתאימים לתובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון, כי הספרות כוללת עדויות שונות לגבי הקשר בין עבודה למחלות שונות בצוואר וגפיים עליונות וכי קיים קושי להדגים באופן סטטיסטי קשר זה לאור מגוון גדול של פתולוגיות ומגוון גדול של סוגי תעסוקה, וכי גם בתוך תחומי תעסוקה שונים קיימים הבדלים רבים בצורת הפעילות ואופייה המדויק?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי מגבלה זו של הספרות אינה שוללת לעיתים בעיות אשר נצפות במרפאות אורתופדיה וכירורגיה של היד באופן יומיומי?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם נכון כי התובע עסק בעבודה תובענית, רפטטיבית, בחלקה אף עם מכשור רוטט, עבודה ייחודית מבחינת השירות שנותן (פתרונות שיער) עם לקוחות רבים התלוייי ברישום הרפואי (כולל של רופאים תעסוקתיים שונים) קיים תיעוד חוזר של המלצות לעשות מודיפיקציה של הפעילות אותה עושה או פתרונות תעסוקה אחרים?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

תשובות: הספרות המקצועית בתחום מוכרת לי היטב. התייחסותי לשאלות הבהרה אלו נמצאת בחוות דעתי. איני מוצא מקום לשנות קביעותי כפי שהועלו על הכתב בחוות הדעת בעניינו של מר קדוש.

תפס אגודל יד ימין

• 1. אכן מדובר בבעיה שכיחה וחמורה לעיתים יותר בחולי סכרת, אך האם נכון כי אין הדבר שולל קשר הדוק לפעילות אותה עושה התובע כפי שכבר העריך המל"ל בעבר (באצבע הדק אצבע 4 יד ימין?), וכפי שאף הערכת אתה בתשובותיך?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

• 1. האם יש סבירות של לפחות 50% כי הבעיה מקורה בעבודתו של התובע?

ככל שתשובתך שלילית, נא הסבר ופרט.

תשובה: לעניין תפס אגודל – בתייחסותי בחוות הדעת מפורטת ומנומקת ועונה לשאלות ההבהרה בעניין זה. איני מוצא מקום לשנות קביעתוי בעניין תפס אגודל כפי שהועלו על הכתב בחוות הדעת בעניינו של מר קדוש.

1. בהיעדר בקשות נוספות ניתן צו לסיכומים, והצדדים הגישו סיכומיהם, מהם עולה כי הנתבע מסכים להכיר, על יסוד חוות דעתו של ד"ר אבישר, בתפס אגודל יד ימין כ"פגיעה בעבודה" על דרך ההחמרה, ומבקש כי בכפוף לכך, תביעת התובע תידחה לגבי שאר הליקויים שבמחלוקת.
2. התובע טוען בסיכומיו שלמעשה יש מקום, אף על פי חוות דעתו של ד"ר אבישר, להכיר ב"הפרעה בתחושה וחולשה מדיאנית דיסטלית מימין" כפגיעה בעבודה. התובע עותר בסיכומיו לקבלת התביעה לגבי כלל הליקויים שבמחלוקת, ולחילופין, למינוי מומחה אחר במקומו של ד"ר אבישר.
3. בסיכומיו מפרט התובע את נימוקיו לבקשה למינוי מומחה אחר, שעיקרם הם כי ד"ר אבישר "ננעל" על גישה מחמירה, שמתבטאת בדחיית קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין כל יתר פגימותיו. התובע טוען שתשובותיו של ד"ר אבישר לשאלות ההבהרה התאפיינו בהתחמקות, אי היצמדות לתשתית העובדתית, חוסר עקביות ומגמתיות, תוך יחס מבטל למקצועיות של רישומים של רופאים שטיפלו בתובע. התובע מפנה לכך שד"ר אבישר "מתמודד" עם רישומים של המומחה המקורי שמונה, שהינו מומחה לכירורגית כף היד, בקביעה שאין מדובר בכירורג מומחה לכף היד, וכי המומחה "אינו יודע" עובדה רפואית רלוונטית, שהיא מן המוסכמות ופורטה בתשתית העובדתית, קרי: כי הליקוי אצבע הדק 4 מימין הוכר על ידי הנתבע כ"פגיעה בעבודה".
4. הנתבע משיב לטענות אלו כי אין לדון בבקשה לפסילת המומחה שהועלתה לראשונה בסיכומים, ומבלי שהתובע הלך בדרך המלך ומיצה את ההליך של הגשת בקשה להפניית שאלות הבהרה נוספות למומחה, ועימותו עם טענותיו.
5. מחלוקת נוספת שעולה מסיכומי הצדדים הינה ההתיייחסות המתחייבת לחוות דעתו של המומחה הראשון. לטענת התובע מדובר בחוות דעת שיש לקחת בחשבון בהערכת חוות דעתו של ד"ר אבישר ואילו הנתבע טוען כי ד"ר אבישר מונה כמומחה אחר, ולא כמומחה נוסף, וכי משמעות הדבר היא שחוות הדעת הראשונה נפסלה.

הכרעה

1. במחלוקת לגבי מעמדה של חוות הדעת הראשונה שהוגשה לתיק – עמדת בית הדין היא כעמדת הנתבע. ד"ר אבישר מונה כמומחה אחר ולא כמומחה נוסף.
2. אלא שגם בהתעלם מחוות הדעת הראשונה, בית הדין שוכנע שיש במקרה זה להורות על מינוי מומחה אחר כבקשת התובע, למרות שהבקשה לעשות כן הוצגה בסיכומי התובע, ואף בהיעדר סבב נוסף של שאלות הבהרה. להלן הנימוקים לכך:
3. אף אם בית הדין אינו נותן משקל לחוות דעתו של המומחה הראשון, יש משמעות לכך שאותו מומחה הינו, בניגוד לדברי המומחה ד"ר אבישר, מומחה לכירורגית כף יד, ולכך שבמסגרת הטיפול הרפואי שלו בתובע, רשם אבחנה של תסמונת תעלה קרפלית דו צדדית ואף המליץ על טיפול ניתוחי לשחרור העצב המדיאני בתעלה הקרפלית משמאל מספר פעמים. המומחה הופנה לרישומים של המומחה הראשון מיום מיום 7.6.18, 22.11.18 ו-11.8.19 בהם המומחה המליץ על שחרור ניתוחי של העצב המדיאני בתעלה הקרפאלית משמאל מספר פעמים, אך המומחה לא התייחס אליהם אלא למסמך משנת 2015 בו רשם אותו רופא כי תסמונת התעלה הקרפלית היא מצד ימין.
4. רישום נוסף של אבחנה כזו נעשה על ידי רופא תעסוקתי, והמומחה אינו מתייחס לכך תתשובותיו לשאלות ההבהרה. ד"ר לוריא, מומחה לכירורגיה של כף היד, רשם ביום 7.6.18 "המשך פסטציה והפרעה תפקודית מדיאנית דומה משמאל". ד"ר לוריא אף קבע כי יש מקום לטיפול ניתוחי לשחרור העצב המדיאני משמאל.
5. על רקע זה, קביעת המומחה כי לא נמצא ברשומות הרפואיות עדות לליקוי עצבי ביד שמאל של התובע, אם כן, מוקשית בעיני בית הדין.
6. יתר על כן – המומחה אישר שנרשמו תלונות של רדימות בידיים מזה שנתיים ביום 2.11.14, תוך הפנייה למבחן הוכלה עצבית. קביעת המומחה כי מבחני הולכה עצבית אינם כלי אבחנתי לעניין אבחון תסמונת התעלה הקרפלית, היא כשלעצמה עמדה רפואית, אלא שנראה לבית הדין כי שאלות ההבהרה שהוצגו למומחה הצדיקו, למצער, ריכוך של קביעתו בחוות דעתו כי לא קיימת עדות לליקוי עצבי ביד שמאל של התובע ברשומה הרפואית.
7. אף שהמומחה אישר קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין תפס אגודל ביד ימין על דרך ההחמרה, כאשר המומחה התבקש בשאלות ההבהרה לשקול אפשרות לקבוע קשר סיבתי של גרימה, השיב המומחה ללא כל התייחסות עניינית לשאלה שנשאל, והפנה לחוות דעתו.
8. בית הדין סבור שהמומחה היה ער לכך שהתובע אובחן כסובל מאצבע הדק 4 מימין, גם אם במתן מענה לשאלות ההבהרה, לא חזר ונתן את דעתו לכך שכתב המינוי, דבר ההכרה של הנתבע בפגימה זו כ"פגיעה בעבודה", צוין במסגרת הרקע העובדתי. עם זאת, בית הדין סבור שיש ממש בטענות התובע, לפיה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה בעניין היעדר הצורך בבדיקת עזר לצורך אבחון אצבע הדק, מעוררת תהייה לגבי שלילת האבחנה של ד"ר לוריא מיום 7.6.18 בדבר "טריגרינג" של כל האצבעות אחרי מאמץ ונוקשות בקר ללא שיפור אחרי שחרור אצבע הדק 4 ימין", בחוות דעתו של המומחה.
9. בית הדין סבור שדי בנימוקים אלה כדי להצדיק קבלת בקשת התובע למנות מומחה אחר.
10. החלטה על מינוי מומחה אחר תינתן בנפרד, לאחר שתחלוף התקופה להגשת בקשה לרשות ערעור על החלטה זו, אם ככל שתוגש – כפוף לתוצאותיה.

ניתנה היום, י"ז ניסן תשפ"ב, (18 אפריל 2022), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.