16 ינואר 2021

לפני:

כב' השופטת רחל בר"ג-הירשברג

החלטה

1. בעניינה של התובעת מונה ד"ר יובל קריגר, מומחה לכירורגיה של היד, כיועץ רפואי מטעם בית הדין. ד"ר קריגר התבקש לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת כמתרגמת, לבין הליקויים עמם היא מתמודדת בידיה.

2. בחוות דעתו המומחה קבע כי התובעת מתמודדת עם תסמונת תעלה קרפלית דו צדדית בדרגה קלה וכאבים במרפקים שייתכן שנובעים מאפיקונדליטיס לטראלית ("מרפק טניס") בדרגה קלה "ו/או מחלת הפיברומיאלגיה במידה ומתקיימת בתובעת". בסוגיית הקשר הסיבתי המומחה קבע כי יותר סביר לקבוע שתנאי עבודתה של התובעת השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו, וכי ליקוי זה נגרם בדרך של מיקרוטראומה. בשאלת מאזן ההשפעות המומחה התייחס לרישום בתיקה הרפואי של התובעת ושלפיו ייתכן שהתובעת מתמודדת עם פיברומיאלגיה. וקבע שאם התובעת אכן מתמודדת עם פיברומיאלגיה הגורמת לכאבים עזים במפרקים שונים, ייתכן שמכאובי התובעת מושפעים בעיקר ממחלה זו ולא מתנאי עבודתה. המומחה הוסיף שאם הכאבים במרפק של התובעת נובעים ממרפק טניס פריט ליקוי זה נכלל בגדר פריט 26 לרשימת מחלות המקצוע בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, ולא ניתן לשלול בסבירות של מעל 50% שתנאי עבודתה של התובעת השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקויים או החמרתם. עם זאת המומחה קבע שאם הכאב במרפק קשור למחלת הפיברומיאלגיה הוא אינו נכלל בפריט 26.

3. התובעת הגישה סיכומים בכתב וטענה שיש לקבל את התביעה על יסוד חוות דעת המומחה. הנתבע (להלן: המוסד) מצדו עתר להארכת מועד להגשת בקשה להפנות למומחה שאלות הבהרה בקשר לחוות דעתו. וזאת לנוכח אתגרי השעה. התובעת מתנגדת לרוב חלקי הבקשה.

אביא אפוא את נוסח השאלות שמבקש המוסד להפנות אל המומחה. אדון בטענות הצדדים לגביהן ובסמוך לכך תובא גם הכרעתי.

4. שאלה א: אנא הסבר כיצד הגעת למסקנה שסביר יותר שתנאי העבודה של התובעת גרמו או החמירו את המצב בידיים שלה לעומת המצב שלא השפיעו, בהתייחס לתקופת העבודה הקצרה.

התובעת מסכימה להפנות את השאלה למומחה והיא תופנה אליו.

5. שאלה ב: אתה מופנה לעבודות סקירה שפורסמו בשנים האחרונות לפיהן לא נמצא קשר סיבתי רפואי ישיר בין עבודות הקלדה/עכבר לבין תסמונת התעלה הקרפלית: Carpal Tunnel Syndrome – the role of occupational factors KT Palmer best practice & Rheumatol FEB2011; Carpal Tunnel Syndrome and work, Ms Lisa Neiwington at al. Best practice res clim rheumatol 2015 June 29(3) 440-453; Carpal Tunnel Syndrome – the role of occupational factors Pr Keith Palmer et al best practice ras clinic rheumatol 2011 Feb 25(1) 15-29; Carpal Tunnel Syndrome as an occupational disease, Klaus Glerspen at al Dtsch Arztebi Int 2011 108(14) 238-42. האם יש במאמרים אלה כדי לשנות את המסקנה שאליה הגעת בחוות דעתך? באם לא נא נמק.

6. שאלה ג: האם אתה מסכים כי שכיחות תסמונת התעלה הקרפלית באוכלוסייה הכללית היא בין 5-2 אחוז וכי התסמונת נפוצה יותר בקרב נשים? האם יש בכך כדי לשנות את האמור בחוות דעתך? אם לא נא נמק.

7. התובעת מתנגדת להפניית שאלות ב-ג למומחה. לטענתה הן משקפות אסכולה רפואית מחמירה משום שיש גם עמדה מנוגדת בסקירות ובמאמרים אחרים. כן מתנגדת התובעת לנתונים בשאלה ג' מכיוון שאין להסיק ששכיחות תסמונת התעלה הקרפלית בקרב נשים שוללת קשר סיבתי לעבודה. התובעת מציינת כי אין לה ילדים, ובדרך כלל התסמונת שכיחה אצל נשים לאחר לידה. מנגד המוסד עומד על הפניית השאלות למומחה. לטענתו אין לקבל את עמדת התובעת שאין להפנות את המומחה לספרות רפואית שאינה מיטיבה עמה, כמו גם את הטענה שהאסכולה הרפואית העדכנית מיטיבה עם התובעת. לשיטת המוסד אין לצנזר שאלות רק משום שהן עלולות לפגוע בקביעת הקשר הסיבתי שנקבע.

8. מקובלת עליי עמדת המוסד שיש להפנות את השאלות למומחה, שכן מטרתן היא ללבן את סוגיית הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לתסמונת התעלה הקרפלית ואין להימנע מהפניית מקורות מדעיים רלוונטיים. עם זאת יש לדייק את שאלה ב' ולהבהיר שהיא מתייחסת למסקנת המומחה בנוגע לתסמונת התעלה הקרפלית. תשומת לב התובעת כי בתשתית העובדתית שהופנתה למומחה צוין שלתובעת אין ילדים והוא יוכל להתייחס למידע זה ככל שהוא רלוונטי.

תשומת לב המוסד כי המאמרים המצוינים בשאלה זו (כמו גם בשאלה ד) לא הוגשו ועליו להגישם בטרם תישלח ההחלטה למומחה. בכלל זה יבחן האם מחמת טעות אוזכר מאמר מחודש פברואר, 2011 פעמיים. לא אמנע מלהוסיף כי מדובר בהתנהלות חוזרת ומכבידה. על כן ככל שתחזור על עצמה אשקול לפסוק לחובת המוסד הוצאות לדוגמא. אין מקום שבית הדין ישמש למוסד שירות תזכורת בהקשר זה, על כל הכרוך בבזבוז זמן שיפוטי וציבורי יקר.

9. שאלה ד: אתה מופנה לעבודות מחקר בעניין גורמים תעסוקתיים למרפק טניס: Lateral and medial [ epicondylitis, role of occupational […] Rheumatol 25(2011) 43-57; Occupational and Epicondylitis: a population based study, Karen Walker-Bone at al Rhemotology (Oxford) 2012 February 51(2) 305-310; Lateral Epicondylitis and Pysical Exposure at work? A review of prospective studies and metaanalysis assexis descatha et al Arthritic Care &Research Vol 68 No 11 November 2016 1681-1687. האם אתה מסכים כי באותן עבודות לא נמצא קשר סיבתי מובהק בין מרפק טניס לבין עבודה עם מקלדת? האם יש במחקרים אלה כדי לשנות את האמור בחוות דעתך? אם לא נא נמק (תשומת הלב כי חלק מהמקורות בשאלה נכתבו בכתב לא קריא ולכן מופיעים ב[...]).

10. שאלה ה: האם לאור הספרות העדכנית יש מקום לבחון המסקנה שלך בחוות הדעת זו מחדש? אם לא נא נמק.

11. שאלה ו: האם אתה מסכים כי לאור הספרות הרפואית העדכנית ייתכן שאין קשר בין תנאי העבודה לבין הליקויים בידיים גם במידה שהתובעת אינה סובלת מפיברומיאלגיה? אם לא נא נמק.

12. התובעת מתנגדת גם להפנייתן של שאלות ד-ו משום שהן משקפות אסכולה רפואית מחמירה. גם כאן המוסד חוזר על הטענה שיש להפנות למומחה את השאלות גם אם הן עלולות להוביל למסקנה שאין קשר סיבתי בין הליקויים של התובעת לתנאי עבודתה.

עמדתי החוזרת היא שיש להפנות את השאלות שיסייעו בליבון סוגיית הקשר הסיבתי תוך התייחסות לספרות העדכנית, כך בנוגע לשאלות ד' ו-ו'. אשר לשאלה ה' אומר כי היא חוזרת על שאלה ד'. על כן אין מקום להפנות אותה למומחה. כך מהנוסח של שאלה ו' יש להשמיט את הביטוי 'יתכן ש...' כדי שהמענה עליה יהיה חד משמעי.

השאלה שתופנה למומחה תהא אפוא זו: האם אתה מסכים כי לאור הספרות הרפואית העדכנית אין קשר בין תנאי העבודה לבין הליקויים בידיים של התובעת, וזאת גם במידה שהתובעת אינה סובלת מפיברומיאלגיה? אם לא אנא נמק.

13. שאלה ז: בחוות דעתך אתה מציין כי אצל התובעת ליקויים מסוג CTS וכאבים במרפקים שייתכן שמקורם בפיברומיאלגיה. ככל שיתברר כי התובעת סובלת מפיברומיאלגיה אנא הבהר האם דעתך היא שה-CTS וכאבי המרפקים הופיעו על רקע מחלת פבירומיאלגיה ולא עקב תנאי עבודתה?

14. שאלה ח: אילו בדיקות או ממצאים נחוצים לך כדי לקבוע אם התובעת סובלת מפיברומיאלגיה?

התובעת מתנגדת לשאלות ז-ח משום שהן מתייחסות להשערה של המומחה שלא אומתה. מה גם ששאלה ז היא שאלה תיאורטית. מנגד המוסד טוען שהשאלות נובעות מהאמור בחוות הדעת, שהאמור בה מבוסס על הרשומה הרפואית של התובעת והמומחה סבור שהיא רלוונטית לסוגיה.

אשר לעמדתי. השאלה אם התובעת מתמודדת עם פיברומיאלגיה היא שאלה רפואית ולא ניתן להסתפק בהצהרת התובעת בעניין זה. מעיון בחוות הדעת עולה כי המומחה מייחס חשיבות רבה לשאלה אם התובעת מתמודדת עם פיברומיאלגיה, ולכן חשוב לברר אם היא אכן מתמודדת עם מחלה זו אם לאו. בשלב זה מקובלת עליי עמדת התובעת ששאלה ז' היא שאלה תיאורטית ולכן אין להפנות אותה למומחה עד שיתברר אם התובעת אכן מתמודדת עם פיברומיאלגיה או לא.

15. שאלה ט: בתשובה ד' לחוות דעתך הסברת שאתה מתקשה לקבוע את מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הליקויים לעומת גורמים אחרים ומפנה להמלצה של רופא תעסוקתי להגביל את היקף הפעילות. האם אתה מסכים שמצב רפואי יכול להגביל אדם בעבודתו ובנוסף ולחלופין כי ביצוע עבודה יכול לגרום לו כאב או סבל, גם כאשר תנאי העבודה לא היוו גורם למצב רפואי זה? אם לא, האם אתה מסכים כי עצם ההמלצה אינה מצביעה על השפעה של תנאי העבודה על הליקוי? אם לא נא נמק.

התובעת מתנגדת לנוסח השאלה, אולם מסכימה להפנות למומחה את השאלה: האם אתה מסכים כי המלצת הרופא התעסוקתי להגביל את היקף הפעילות של התובעת יש בה כדי להוכיח כי תנאי העבודה השפיעו על הליקוי ולחלופין תנאי העבודה עלולים לגרום להחמרה נוספת במצבה של התובעת? התובעת לא הסבירה את פשר התנגדותה לשאלה, ולאחר עיון בה עמדתי היא כי השאלה נחוצה להבהרת עניין בחוות הדעת ולכן יש להפנות אותה למומחה.

16. שאלה י: לאור התשובות שלך בסעיף ה' לחוות דעתך לפיהן מרפק טניס נכלל בפריט 26 אך CTS לא. האם בתשובה שלך בסעיף ו' כוונתך היא שרק לגבי מרפק טניס לא ניתן לשלול בסבירות של מעל 50% שתנאי העבודה השפיעו על הליקוי?

התובעת לא הבינה את השאלה ולכן משאירה לשיקול דעת בית הדין אם להפנות אותה למומחה. השאלה נועדה לדייק את קביעת המומחה בסעיף ו' לחוות הדעת ממנו עולה כי הליקויים של התובעת הם בגדר מחלת מקצוע. על כן יש מקום להעביר את השאלה להתייחסות המומחה.

17. שאלה יא: האם אתה מסכים כי במידה שהתובעת סובלת מפיברומיאלגיה ניתן לשלול בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו על המצב הרפואי בידיים ובמרפקים?

התובעת מתנגדת לשאלה משום שהיא מטעה את המומחה. לא מצאתי את השאלה כשאלה מטעה. עם זאת כרגע כלל לא ברור אם התובעת מתמודדת עם פיברומיאלגיה ולכן השאלה תיאורטית ואין להפנות אותה למומחה בשלב זה.

18. סוף דבר – הבקשה מתקבלת בחלקה וכמפורט לעיל. על המוסד להגיש עד ליום 21.1.2021 את כל המאמרים הרפואיים שאליהם הפנה בשאלות ב ו-ד. כל המאמרים הנזכרים בשאלה ב' יסומנו ב-1 וכל המאמרים הנזכרים בשאלה ד' יסומנו ב-2. המוסד יוודא כי כל עותקי המאמרים שיגיש לתיק יהיו קריאים. לא יוגשו המאמרים במועד תישלח ההחלטה למומחה ללא השאלות המפנות למאמרים, ואשקול לפסוק לחובת המוסד הוצאות לטובת אוצר המדינה בגין הארכת ההליך שלא לצורך.

19. לעיון – 24.1.2020.

ניתנה היום, ג' שבט תשפ"א, (16 ינואר 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.