13 נובמבר 2022

מבוא והשתלשלות ההליך המשפטי

1. לפניי תביעת התובע להכרה בליקוי בכתפיים כפגיעה בעבודה.
2. התביעה שהגיש התובע לנתבע, להכרה בליקוי בכתפיים כנובע מתאונת עבודה מיום 14.5.17, נדחתה בנימוק שלא הוכח כי נגרם אירוע תאונתי תוך כדי ועקב העבודה. על החלטה זו מיום 16.6.19 נסובה התביעה שבפניי.
3. לאחר דיוני ההוכחות, שהתקיימו במועדים 29.12.20 ו 8.5.21, הגיעו הצדדים להסכמה לפיה ימונה מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בין הליקוי של התובע בכתפיים לבין עבודתו, וזאת על יסוד התשתית העובדתית שלהלן:
   1. התובע יליד 19.04.1953, מהנדס בקרה והבטחת איכות.
   2. ביום 14.05.2017, עת ערך התובע סיור בגשר בכביש 38, רגלו נתפסה ברשת ברזל והוא נפל קדימה כשהוא בלם את הנפילה עם שתי ידיו (להלן – התאונה).
   3. התובע פנה לקבלת טיפול רפואי רק ביום 08.11.2017, במסגרתו הלין על כאבים בכתף ימין.
   4. מצבו הרפואי כעולה מהרשומות הרפואיות.
4. בהתאם להסכמת הצדדים מונה ד"ר עידו ציון לשמש מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה).
5. ביום 14.9.21 נתן המומחה את חוות דעתו. ביחס למהות הליקוי של התובע בכתפיים קבע המומחה, כדלקמן^[1]:

"כאב כתפיים, ימין קרע חלקי גיד סופראספינטוס ובורסיטיס, שמאל הסתיידויות זעירות שרוול מסובב.

פענוח US כתף ימין, מאר 15.3.2019 – קיים קושי טכני בבדיקה עקב הגבלה בתנועות היד. עד כמה שניתן לראות ACJ שינויים ניווניים. ROTATOR CUFF אינפרא – ספינטוס בעובי ומרקם תקינים. אין עדות לנוזל תוך מפרקי. סופראספינטוס בעובי תקין עם מרקם היפו – אקוגני לא הומוגני. הודגם קרע חלקי לאורך כ 1.7 ס"מ, עם נוזל בתוכו. סבסקפולאריס בעובי ומרקם תקינים, אין עדות לקרע, בורסה SASD נוזל לא צלול בתוכה. גיד ביצפס בעובי ומרקם תקינים. מבנה גרמי אי סדירות בשטח GT. בסיכום טנדיניטיס עם קרע חלקי בגיד סופראספינטוס, סימנים של בורסיטיס.

פענוח US כתפיים טרם 22.11.2017 –

כתף ימין: לא הודגם נוזל מסביב לגיד הביספס. הודגם מעט נוזל בתוך בורסה תת דלתואיד. הודגמה אי סדירות ב – RC הודגמו הסתיידויות קטנות בגיד הסופרא – ספינטוס הודגם קרע חלקי ברוחב עד כ – 8 מ"מ במצב IR לא הודגמה צביטה באבדוקציה.

כתף שמאל: לא הודגם נוזל מסביב לגיד הביספס. לא הודגם נוזל בתוך בורסה תת דלתואיד. הודגמה אי סדירות קלה ב RC, הודגמו הסתיידויות זעירות. לא הודגם קרע או נוזל פתולוגי ב – RC. לא הודגמה צביטה באבדוקציה".

1. המומחה נשאל האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך ההחמרה, בין הליקוי של התובע בכתפיים לבין האירוע בעבודה מיום 14.5.17 והשיב באופן הבא:

"על פי התיעוד הרפואי (החל מ 2010 בהיות התובע בין 57 שנה), לתובע אין מחלות רקע רלוונטיות לליקוי בכתף כגון סוכרת למעט עודף משקל עם BMI 30. בתיעוד הקיים החל משנת 2010 אין עדות לאירועי תאונה קודמים.

במועד האירוע התובע בן 64 ש'. אין כל אזכור לאירוע או תלונות בכתפיים אצל רופא המשפחה. טרם האירוע קיים תיעוד לכאב בכתף שמאל 5.2014 שטופל בהזרקה ופיזיותרפיה כאשר מצוטט אצל ד"ר שויחטמן קרע חלקי SSP. אין לאחר האירוע 14.5.17 כל תלונה/ממצא בכתף שמאל.

התיעוד הראשון להפרעה בכתף ימין הינו חצי שנה לאחר האירוע ב – 8.11.17 ד"ר נוגזר עם תלונה על כאבים כתף ימין 4 חודשים, ללא כל תלונה / אזכור לאירוע הבלתי חריג. ממצא ההדמיה כחצי שנה לאחר האירוע 22.11.2017 הדגים תהליך דלקתי פעיל כמתבטא בנוזל בבורסה וקרע 7 מ"מ בגיד (כאשר בבדיקה כשנה וחצי מאוחר יותר 3.19 הקרע גדל עד 17 מ"מ.).

על פי העובדות המוסכמות בעת האירוע התובע נפל עם שתי ידיים פשוטות לבלימת הנפילה. אין בעובדות הבדל בין ימין/ שמאל ולא נמצא סיבה לחבלה שונה בין הצדדים.

בעת הופעת התלונות בכתף ימין התובע בן 64.6 ש', גיל בו קיימת שכיחות טבעית גבוהה לליקוי בכתף (הן קרע חלקי בגידים והן בורסיטיס). בנוסף, תיעוד ראשון לתלונות כחצי שנה לאחר האירוע, וללא כל אזכור אצל רופא המשפחה בתקופה זו 5-11.2017 למרות ביקורים מתועדים, מביא לניתוק קשר (גרימה או החמרה) בין האירוע לליקוי בכתף ימין. אירוע הבלתי חריף עקב נפילה כמתואר עד כדי גרימת קרע חלקי סביר שהיה מביא לפנייה לרופא ראשוני ' יועץ תוך שבועות בודדים. יש לסכם כי אין קשר סיבתי לרבות החמרה בין האירוע 14.5.2017 לליקוי בכתפיים."

1. למומחה הועברו שאלות הבהרה. להלן תפורטנה כסדרן השאלות והתשובות.
2. המומחה נשאל:

"1.האם נכון שעפ"י התיעוד הרפואי שהונח לפנייך, התובע לא סבל מבעיות כלשהן, תלונות, סימפטומים או ממצאים בכתף ימין עובר לתאונה?"

והשיב:

"כך אכן פורט והודגש בתשובות המקור יחד עם הדגשה כי התיעוד הראשון להפרעה בכתף ימין הינו חצי שנה לאחר האירוע ב 8.11.2017."

1. המומחה נשאל:

"2. עפ"י האמור בחוות דעתך, בהתאם לתיעוד הרפואי בשנת 2014 בדיקת US לכתף שמאל הדגימה קרע חלקי ב- SSP בכתף שמאל.

א. האם ראית פענוח של הבדיקה עצמה מהמכון בו נערכה או רק רישום של הפענוח בתוך התיק הרפואי?

ב. האם נכון שבשתי בדיקות ה- US שעבר התובע לאחר התאונה (22.11.17 ו- 15.3.19) לא נצפה כל קרע בכתף שמאל?

ג. כיצד הממצאים הנטענים משנת 2014 מסתדרים עם הממצאים בבדיקות מיום 22.11.17 ומיום 15.3.19? האם הקרע שנצפה בשנת 2014 נעלם? הבריא? או האם ייתכן שיש טעות בפענוח או בשנת 2014 או בבדיקות לאחר התאונה? ( והאם לא יהיה נכון לקבל את הדיסקים של הבדיקות עצמן ולאבחן את הממצאים בעצמך?).

והשיב:

"2א)רק פענוח הבדיקות; כאן להזכיר להדגיש כי בדיקות US מבוצעות על ידי טכנאי או רופא אשר אמור בזמן אמת לתאר הממצאים בהיות הבדיקה בתנועה (וידאו) ולא סטטית כמו בצילומי רנטגן. במצב זה הצילומים הינם מייצגים בלבד לבדיקה התלויה לחלוטין בבודק.

2ב) בבדיקה ב 11.2017 לא נמצא בכתף שמאל קרע אלא סימני דלקת כרונית המתבטאת בהסתיידויות. בבדיקה 3.2019 לא בוצעה כלל בדיקה לכתף שמאל להשוואה.

2ג) לגבי בדיקת כתף שמאל 5.2014 קיים רק ציטוט מד"ר שויחטמן על קיום קרע חלקי ללא פירוט או גודל או ממצאים אחרים. קרע קטן בהחלט יכול היה להחלים עם השארת סימני צלקת המתבטאת בהסתיידות. מעבר לכך, לא ידוע היכן ומי ביצע בדיקת 2014 וכמפורט בתשובת הבהרה 2 א' בדיקות US הינן סובייקטיביות ותלויות לחלוטין באיכות הבודק.

בדיקת US כתפיים נדרשת לפענוח על ידי מומחה ברדיולוגיה ובכל מקרה מדובר בבדיקות חסרות לצורך השוואת צדדים כי ב 2014 ו – 2019 בוצע רק צד יחיד ללא השוואה."

1. המומחה נשאל:

"3. האם נכון כי אין הכרח כי בבלימת נפילה עם שתי הידיים הכוחות שיפעלו על 2 הידיים יהיו זהים ו/או תהיה פגיעה / ייגרם נזק אחיד וזהה בשתי הכתפיים?"

והשיב:

"אין כל הכרח שמידת האנרגיה והנזק תגיע לשתי הידיים באופן שווה. הבסיס לדחייה הינו קודם כל משך הזמן החריג בין האירוע לתלונות המהווה ניתוק קשר".

1. המומחה נשאל:

"4. האם נכון שעפ"י התיעוד הרפואי, כפי שפירטת בחוות דעתך, בין מועד האירוע (14.5.17) ועד תחילת התלונות על כאבים בכתף ימין (8.11.17) ישנו רק ביקור אחד בקופ"ח (10.8.17) אצל רופא משפחה, לקבלת מרשמים כרוניים והפנייה לבדיקות מעבדה?

אם כן: מדוע כתבת בחוות דעתך (עמ' 4 שורה 5) "למרות ביקורים מתועדים" אם מדובר בביקור אחד?

והשיב:

"אצל רופא המשפחה קיימים שני ביקורים ובכל מקרה למרות קשר מול רופא זה אין תלונות 10.8.2017 ד"ר קבקטון – קבלת מרשמים כרוניים. הפנייה לבדיקות מעבדה (אין תלונות כתפיים או אירוע התאונה; ע.צ.). 8.11.2017 ד"ר קבקטון ביקורת בדיקות מעבדה."

1. המומחה נשאל:

"5. האם נכון שהשכיחות של קרע בגיד SSP תוצאת גיל, בגיל 60 נעה סביב 20%-30% - ראה מאמרים

והשיב:

"המאמרים מציגים את הידוע כי קרע א – סימפטומטי בשרוול המסובב נמצא בשכיחות גבוה, שכיחות העולה עם הגיל, כאשר בגיל התובע בעת הופעת התלונות (65 ש') מדובר בשכיחות כ – 20% ויותר..."

1. המומחה נשאל:

6. האם נכון כי עפ"י המאמר המצ"ב, שמנסה לעשות הבדלה בין סוגי קרעים ב- SSP ומבדיל בין קרע ניווני תוצאת גיל (CHRONIC TEAR) לבין קרע טראומתי (ACURE TEAR), הממצאים בבדיקות ה- US של התובע מתאימים דווקא לקרע טראומתי? אם לא, נא הסבר ופרט.

והשיב:

"ראשית לציין כי המאמר המצוטט דן בקרעים בעובי מלא, מצב שאינו רלוונטי לתובע בו נמצא קרע חלקי בלבד.

...

ממצאי בדיקת ה US כתף ימין 22.11.2017 –

הודגם מעט נוזל בתוך בורסה תת דלתואיד. הודגמה אי סדירות ב RC הודגמו הסתיידויות קטנות בגיד הסופרא – ספינטוס הודגם קרע חלקי ברוחב עד כ – 8 מ"מ במצב IR, לא הודגמה צביטה באבדוקציה.

מסקנת המאמר ביחס לקרע בעובי מלא הינה... אבל עיון מלא במאמר מציג מה ההגדרות למחקר שבוצע על ידי נבדקים בשנים 1995-98 הרבה לפני הכנסה לשגרה של בדיקות MRI...

...

במקרה כאן מדובר בקרע חלקי ולא מלא, לא מפורט באיזה אזור הקרע אלא רק קיום נוזל. לא ניתן להקיש מהמאמר ביחס למועד בו נגרם קרע חלקי או גיל הקרע. בדיקת ה US ימין 11.2017מציגה בגיד מעבר לקרע גם הסתיידויות קטנות, מצב המדגיש כי מדובר ברקע של מצב כרוני.

במאמר אין אבחנה בין למשך תלונות טרם האבחנה או משך הזמן בין מועד האירוע ועד הופעת תלונות. הפרט היחיד שצוין הינו שהגיל הממוצע בקרע חריף היה 59 ש' ובקרע כרוני 64 ש'.

לסיכום, המאמר אינו תורם לדיון על הקשר במצב קרע חלקי בשרוול המסובב ומשך קיומו."

1. המומחה נשאל:

"7. האם נכון שעפ"י המאמר הנ"ל הנבדקים שסווגו כסובלים מקרע טראומתי הינם אלה שהתברר כי בחצי שנה לפני בדיקת ה- US חוו טראומה בכתף (גם בהעדר תלונות קודמות או רישומים)?

והשיב:

"לא. זו מסקנה מוטעית. המאמר בחר לקבוע שני קריטריונים לפיהם סווגו האנשים למקרה חריף או כרוני. ראה תשובת הבהרה 6 – קריטריונים אלו הינם לא לפי ממצאי US אלא לפי שילוב בין ממצאי ניתוח (כל הנבדקים נותחו) יחד עם מציאת היסטוריה (בדיעבד) כי היה אירוע חבלתי 6 חודשים לאחור.

אין בכך להגיע למסקנה הנטענת בשאלה כאילו ממצא ב US של קרע מלא באזור אמצע הגיד יחד עם נוזל מעיד באופן ודאי על קיום קרע טראומטי במהלך חצי שנה לאחור".

1. המומחה נשאל:

"8 האם נכון לומר בשקלול כל הנתונים הנ"ל כי הסבירות שהתובע נפגע בתאונה בכתף ימין ו/או שהקרע בכתף ימין נגרם בתאונה עולה על 51% (דהיינו יותר סביר שכן מאשר שלא)? אם לדעתך התשובה שלילית נא נמק ופרט בעיקר לאור התיק הרפואי והמאמרים."

והשיב:

"אין כל שינוי בנתונים.

התובע בן 65 ש' בעת הופעת התלונות, גיל בו קיימת שכיחות גבוהה 20%-30% לממצא קרע א- סימפטומטי בשרוול המסובב. חלפה חצי שנה בין מועד האירוע ועד תלונה ראשונה, בבדיקת הדמיה יש הסתיידויות בשתי הכתפיים. במצב זה יש לקבוע כי אין קשר בין האירוע לליקוי שהינו ממצא ניווני תואם גיל."

1. הצדדים הגישו סיכומים כתובים.

עיקר טענות הצדדים

תמצית טענות התובע

1. לטענת התובע יש לדחות את מסקנת המומחה אודות שלילת קשר סיבתי בין התאונה לבין הליקוי בכתפיים. להלן תפורטנה בתמצית טענות התובע בהקשר זה:
   1. אין לקבל את שלילת הקשר הסיבתי מהנימוק לפיו התובע נפל עם שתי ידיים פשוטות לפנים ואין סיבה כביכול לחבלה השונה בין הצדדים. העובדה שהמומחה אישר כי אין הכרח בבלימת נפילה שמידת האנרגיה תגיע לשתי הידיים באופן שווה שומטת את הקרקע תחת הנימוק האמור.
   2. אין לקבל את הנימוקים הנוספים לשלילת הקשר הסיבתי הנעוצים בכך שהתלונה הראשונה על כאבים היא חצי שנה לאחר התאונה, ללא אזכור התאונה, וזאת למרות ביקורים מתועדים אצל רופא. נטען כי בין התאונה לבין המועד הראשון שבו תועדה תלונה על כאב בכתף יש רק ביקור אחד אצל רופא משפחה לצורך קבלת מרשמים כרוניים והפניות לבדיקות מעבדה בלבד ומשכך אין להסתפק בטעם האמור כדי לשלול קשר סיבתי. בהקשר זה טוען התובע כי אינו נוטה להתלונן וללכת לרופאים ואין לזקוף בהקשר זה לחובתו את אופיו.
   3. גם הנימוק הנוסף אותו ציין המומחה שעניינו גילו של התובע אשר בעת הופעת הכאב המתועד היה בן למעלה מ 64 שנים, גיל לכאורה שכיח לקיומו של ליקוי ניווני בכתף, אינו יכול להוות הצדק לשלילת הקשר הסיבתי, משהמומחה אישר כי השכיחות לקיומו של קרע ניווני לאדם בגילו של התובע הינו 20% בלבד. התובע מציין בהקשר זה כי המומחה אישר שאין לו כל עבר רפואי בכתף ימין.
2. עוד טוען התובע כי המומחה לא התמודד כדבעי עם המאמרים אליהם הופנה בשאלות ההבהרה, ובין השאר, לא נתן דעתו לכך שבדיקת US מדגימה נוזל וקרע ב SSP - ממצאים שעל פי המאמר מתאימים לקרע טראומטי, להבדיל מקרע ניווני.
3. לטענת התובע ככל שמתעורר ספק יש לפרשו לטובת המבוטח משצועדים אנו בשדה הביטחון הסוציאלי.
4. בשולי טענותיו וכל שלא תתקבל התביעה עותר התובע, לחילופין, למינוי מומחה נוסף.

תמצית טענות הנתבע

1. לטענת הנתבע יש לדחות את התביעה על יסוד חוות דעת המומחה. קביעותיו של המומחה ברורות וחד משמעיות ואין כל סיבה לסטות ממסקנתו משלא נפל כל פגם בחוות הדעת.
2. אשר לבקשתו בחלופית של התובע למינוי מומחה נוסף, הרי שדינה להידחות מהטעם שהבקשה הוגשה באיחור ניכר ועיתוי הגשתה מלמד על קלישותה. בנוסף, יש לדחות את הבקשה לגופה, משלא הועלה כל נימוק המצדיק מינוי מומחה נוסף.

דיון והכרעה

1. בהתאם להלכה פסוקה ומושרשת יש לייחס לחוות דעתו של המומחה הממונה על ידי בית הדין משקל רב, שכן מדובר במומחה שמסקנותיו אובייקטיביות וחוות דעתו אינה ניתנת לבקשת מי מהצדדים או במימונם. על כן, ככלל אין מקום לסטות מקביעותיו של המומחה, אלא בהתקיימן של הצדקות עובדתיות או משפטיות יוצאות דופן לעשות כן (עב"ל (ארצי) 22879-08-12 דוד אדרי נגד המוסד לביטוח לאומי (20.8.14), דב"ע (ארצי) 411/97 דחבור בוטרוס נגד המוסד לביטוח לאומי, עב"ל (ארצי) 341/96 מליחי נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377, עב"ל (ארצי) 579/06 צמח נגד המוסד לביטוח לאומי (23.8.2007) ועב"ל (ארצי) 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי (6.6.200)).
2. בענייננו לא מצאתי מקום לסטות מחוות דעתו של המומחה, שכן לא מתקיימת כל הצדקה לעשות כן. קביעותיו של המומחה בדבר העדר קשר סיבתי בין ליקוייו של התובע בכתפיים לבין האירוע בעבודה מיום 14.5.17, הינן קביעות ברורות וחד משמעיות, קביעות רפואיות מנומקות כדבעי, אשר נשענות על אדנים מקצועיים ומשכך אין מקום לשנותן.
3. לא ניתן לקבל את טענת התובע שאינה מייחסת משקל לנימוק אותו הציג המומחה ולפיו התובע פנה בתלונות על כאבים בכתף רק כחצי שנה לאחר האירוע בעבודה, על אף שביקר אצל הרופא בתקופה זו, ללא אזכור האירוע. מדובר במסקנה רפואית מקצועית מובהקת. המומחה הסביר כי אירוע נפילה שהיה גורם לקרע חלקי או מחמיר אותו "סביר שהיה מביא לפניה לרופא תוך שבועות בודדים". מסקנה זו נשענת על ניסיון מקצועי, בין השאר, ביחס למידת הכאבים שמסב נזק מסוג זה. כך גם ציין המומחה כי קיימים שני ביקורים מתועדים אצל הרופא (במועדים 10.8.17 ו 8.11.17), אשר בהם לא נזכר האירוע בעבודה. אין הצדקה לשלול את מסקנת המומחה בהקשר זה.
4. אשר לנימוק של המומחה בנוגע להעדר סיבה לממצאים שונים בין שתי הכתפיים, לאור מנגנון הנפילה, הרי שמדובר בנימוק שמצטרף לנימוקים הנוספים שהעלה. יוזכר בהקשר זה כי המומחה מסביר שבדיקות ה US מלמדות על הסתיידויות וממצא זה הוא ממצא ניווני, להבדיל מממצא שמקורו טראומטי. מדובר במסקנה מקצועית גרידא.
5. כך גם ביחס לנימוק הנעוץ בגילו של התובע – גיל שקיימת בו שכיחות בשיעור 20%-30% לממצא קרע א-סימפטומטי בשרוול המסובב. מדובר בנימוק שמצטרף לשלל הנימוקים האחרים שצירופם הביא את המומחה למסקנה בדבר העדר קשר סיבתי.
6. אינני מקבלת את טענת התובע לפיה המומחה לא התייחס באופן מספק למאמר אליו הופנה. המומחה הבהיר במפורש כי המאמר דן בקרעים בעובי מלא, מצב שאינו רלוונטי לתובע שסובל מקרע חלקי. כך גם ציין כי לא ניתן להקיש מהמאמר ביחס להיווצרות קרע חלקי ומועד היווצרותו. עוד המסביר המומחה בהקשר זה כי בדיקת ה US של התובע מציגה הסתיידויות המלמדות על מצב כרוני ובשולי תשובתו ביחס למאמר אליו הופנה שולל המומחה את הנחת הבסיס אותה מניח התובע ביחס למאמר ומציין כי "אין בכך להגיע למסקנה הנטענת בשאלה כאילו ממצא ב US של קרע מלא באזור אמצע הגיד יחד עם נוזל מעיד באופן ודאי על קיום קרע טראומטי במהלך חצי שנה לאחור". סבורני כי המומחה התייחס למאמר באופן מפורט, מנומק ומקצועי והבהיר בבירור מדוע אין בו כדי לשנות את מסקנתו בדבר העדר קשר סיבתי.
7. כאמור, חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה הן ברורות ומנומקות כראוי. חוות הדעת מציגה מסקנה ברורה וחד משמעתית שאינה מותירה ספק באשר להעדר הקשר הסיבתי ומשכך לא ניתן לקבל את הטענה כי ספק ראוי שיתפרש לטובת התובע. לא עולה כי נפל פגם כלשהו בחוות הדעת, בוודאי לא פגם המצדיק מינוי מומחה נוסף.
8. בנסיבות אלה ועל יסוד האמור בחוות דעת המומחה – התביעה נדחית.
9. בהתחשב בטיב ההליך ומהותו – אין צו להוצאות.

ניתן היום, י"ט חשוון תשפ"ג, (13 נובמבר 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

1. ההדגשה בקו תחתון – במקור. כל יתר ההדגשות בפסק הדין – הוספו. ↑