לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם התובע להפניית שאלות הבהרה לד"ר ארז אבישר, אשר מונה כמומחה מטעם בית הדין.

2. ענייננו בתביעה אשר הגיש התובע כנגד החלטת הנתבע שלא להכיר בליקוי ממנו סובל ביד שמאל כפגיעה בעבודה הקשורה לתנאי עבודתו.

3. הצדדים הגיעו לידי הסכמה דיונית, לפיה ימונה מומחה רפואי מטעם בית הדין, לבחינת קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע ביד שמאל לבין תנאי עבודתו.

4. בהתאם להסכמת הצדדים האמורה לעיל, מונה ד"ר אבישר ארז, לשמש מומחה יועץ רפואי בתחום האורתופדי (להלן: המומחה).

5. העובדות שהונחו בפני המומחה הינן כדלקמן:

א. התובע עבד כעובד ייצור במפעל (מתקין ידיות לארגזי כלים), וזאת החל מחודש אוקטובר 2016 עד ליום 7.6.18, 5-6 ימים בשבוע, 8-12 שעות בכל יום עבודה.

ב. התובע טיפל במאות ארגזים בכל יום עבודה, ולכל ארגז היה מתקין 2 ידיות.

ג. התובע היה מחזיק את הארגז ביד ימין, לוחץ על הידית ביד שמאל, וזאת כדי להשחילה (להרכיבה במקומה הנכון), מזיז את הידית למעלה ולמטה מספר פעמים תוך ביצוע תנועות כיפוף קדמי ואחורי של שורש יד שמאל (להלן – פעולות התקנת הידית).

ד. התובע חזר על פעולות התקנת הידית מאות פעמים בכל יום עבודה.

ה. לא היו לתובע הפסקות במהלך יום העבודה, וזאת למעט הפסקת אוכל אחת של חצי שעה.

ו. התובע התחיל להרגיש כאבים בשורש כף יד שמאל, וזאת כחצי שנה לאחר שהתחיל לעבוד במפעל, אך המשיך לעבוד עד להפסקת עבודתו ביוני 2018.

6. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

א. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע ביד שמאל?

ב. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי כלשהו בין עבודת התובע המתוארת בסעיף 4 לעיל לליקוי?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?

(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

7. בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו שנתקבלה בבית הדין ביום 22.12.20 כדלקמן:

"מהרשומה הרפואית שהוצגה בפני עולה כי התובע מר מורשד ח'טיב סובל ממחלת קיינבוקס בשורש יד שמאל.

מחלת קיינבוקס או oseonecrosis of lunate- היא מחלה של עצם הלונייד אחת מעצמות הקטנות של שורש היד (ראה איור מטה).

המחלה שכיחה בגברים בגילאים 20-40.

המקור למחלה ומהלך הטבעי של המחלה אינו ברור דיו. מייחסים את המחלה למצבים של פגיעה באספקת הדם לעצם הלונייט, פגיעה ליגמנטרית, שברים בעצם הלונייט.

מחלת קיינבוקס נמצאת באסוציאציה למספר בעיות רפואיות כגון סקלרודרמה, אנמיה, חרמשית, זאבת ושימוש בסטרואידים. ככה"נ הסיבה למחלת קיינבוס הינה מולטיפקטוריאלית (רבת משתנים). קיימת מחלוקת לגבי הקשר בין גובה עצם האולנה למחלת קיינבוקס, מבנה הלונייט ומבנה עצם הרדיוס.

מחלת קיינבוקס קיימת גם בילדים אם כי בשכיחות נמוכה.

הקשר בין משלח יד למחלת קינבוקס אינו מבוסס בספרות המקצועית.

בעבודתו של stahl שפורסמה ב-BMJ אשר סקרה את הקשר בין משלח יד בכלל וויברציה בפרט למחלת קינבוקס על סמך 152 עבודות, מסקנת החוקרים היתה כי אין קשר סיבתי בין משלח יד למחלת קיינבוקס וכי אין לכלול את מחלת קיינבוקס כמחלת מקצוע ב- international Labour Organization.

מעיון בצילומי רנטגן שורש יד ימין (היד הבריאה כביכול), נמצא כי מבנה עצם הלונייד שלו מתאימה לעצם מסוג 1 (קיימים שני סוגי עצם לונייט). מבנה עצם זה נמצא בקורלציה למחלת קיינבוקס מתקדמת. (רפרנס 4) ואילו עצם סוג 2 מהווה גורם מגן.

לסיכום-

לאור הידע הרפואי בתחום הגורמים למחלת קינבוקס, הניסיון הקליני שלי ותיאור אופי עבודתו של התובע, אני סבור כי אין קשר סיבתי/החמרה בין מחלת קיינבוקס למשלח ידו".

8. חוות הדעת הועברה לצדדים. מטעם הנתבע הוגשה הודעה לפיה יש לאמץ את חוות דעת המומחה ולדחות את התביעה. מטעם התובע הוגשה כאמור בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה, כדלקמן:

"1. האם ניתן לומר כי קיימת "אסכולה רפואית" אשר מכירה בקיומו של קשר סיבתי (גרימה או החמרה) בין עבודה עם עומס יתר על כפות ושורשי כפות הידיים לבין התפתחות מחלת קינבוק? בהקשר זה הנך מופנה לפסק הדין בעניין "רמבם בעזוב" המצ"ב לפיו הוכרה מחלת קינבוק עקב פגיעות זעירות ונשנות.

2. ככל שקיימת אסכולה רפואית המכירה בקשר סיבתי בהתאם לפירוט לעיל- האם ניתן לקבוע כי החשיפה התעסוקתית הייתה בעלת השפעה של 20% ומעלה על התפתחות המחלה (או החמרתה או החשתה)?

3. ככל שהתשובה לשאלות 1 או 2 הינה שלילית, אנא תשובותיך לשאלות הבאות:

3.1. האם זה נכון שכל הבעיות הרפואיות שהזכרת בעמוד 2 לחוות דעתך לא קיימות אצל התובע?

3.2 בעמוד השלישי לחוות דעתך הזכרת שלפי צילום רנטגן של שורש יד ימין, נמצא כי מבנה העצם מתאים לעצם מסוג 1 שהינו בקורלציה למחלת קינבוק מתקדמת. נא להציג את המסמך המצביע על קביעה זו! האם מסיקים מזה בהכרח שהעצם ביד שמאל היא גם מסוג 1?

3.3 האם ניתן לומר שתנאי העבודה החישו התפתחות המחלה ביד שמאל וההשפעה שלהם הייתה יותר מ-20%, בשים לב שהמחלה לא הופיעה בכלל עד היום הזה ביד ימין שלא הופעל עליה מאמץ חריג?

3.4 האם נכון לומר שתנאי העבודה החישו התקדמות המחלה והשפעתם הייתה יותר מאשר השפעת המבנה האנטומי של העצם?

3.5 הזכרת בחוות דעתך עבודה של stahl. האם נכון שעבודה זו לא מתייחסת להפעלת עומס יתר באופן ממושך על שורש כף היד (פגיעות זעירות ונשנות החוזרות על עצמן)?

3.6 לפי העובדות המוסכמות, התובע החזיק ארגז אחרי ארגז ביד ימין ופעולות התקנת הידיות נעשו ביד שמאל, מאות פעולות ביום תוך כדי הפעלת לחץ ועומס יתר על כף ושורש יד שמאל. האם נכון לומר שמדובר בפגיעות זעירות ונשנות בשורש כף יד שמאל שגרמו או החמירו בסופו של דבר את המחלה?

3.7 האם העובדה כי התובע המשיך לעבוד ולאמץ יד שמאל, במשך יותר משנה, לאחר שהתחילו כאבים בשורש כף היד - האם עובדה זו החישה או החמירה את התפתחות המחלה?

3.8 האם ניתן להתייחס למבנה האנטומי של העצם כגורם סיכון בלבד להתפתחות מחלת קינבוק?".

9. מטעם הנתבע הוגשה תגובה שבה הביע התנגדות להפניית כלל השאלות, כדלקמן:

אשר לשאלה מספר 1, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "התובע לא הפנה לספרות מקצועית מסוימת ממנה ניתן ללמוד על קיומה של אסכולה רפואית אלא לפסק דין לפיו מדובר בתשתית עובדתית שונה בתכלית מזו בענייננו. הנתבע מתנגד להפניית פסק דין בתיק מסוים שאינו קשור לענייננו.

יודגש עוד כי בעניינו של התובע לא נקבע כי מדובר בעבודה עם עומס יתר על כפות ושורשי כפות הידיים".

אשר לשאלה מספר 2, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "כאמור הנתבע מתנגד להפניית שאלה מספר 1 ומשכך מתנגד גם להפניית שאלה מספר 2. גם ככל שבית הדין יפנה את השאלה ויתברר כי קיימת אסכולה רפואית הרי שהמומחה בתיק זה אינו נמנה עליה ובכל מקרה ניסוח השאלה אינו עולה בקנה אחד עם החלטת המינוי והפסיקה. המומחה נדרש תחילה לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי (בסבירות של מעל 50%) ורק ככל שהתשובה חיובית עליו לחוות דעתו גם באשר למידת השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמים אחרים (בשיעור של 20% ) ומעלה".

אשר לשאלה מספר 3.1, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "למיטב הבנת הנתבע התובע התכוון כפי הנראה לעמוד 3 לחוות הדעת.

המומחה הסביר בחוות הדעת כי "המקור למחלה ומהלך הטבעי של המחלה אינו ברור דיו" וכי "הסיבה למחלת קיינבוקס הינה מולטיפקטוריאלית (רבת משתנים)". לכן אין הצדקה להפניית השאלה המבוקשת".

אשר לשאלה מספר 3.2, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "בקשתו של התובע אינה ברורה. למומחה הרפואי הומצאו תיקיו הרפואיים של התובע באמצעות בית הדין והוא אינו נדרש להפנות ולהציג כל מסמך ובדיקה אליהם הוא מתייחס בחוות דעתו. התובע רשאי לעיין במסמכים שנסרקו לתיק בית הדין.

לא ברור עוד כיצג יש בשאלה הנוספת בסעיף זה כדי לקדם בירור התביעה. כפי שנקבע בעובדות המוסכמות התובע החזיק את הארגז ביד ימין וביצע את הפעולות עם הידית ביד שמאל. המומחה ציין כי גם מבנה העצם בשורש כף יד ימין נמצא בקורלציה למחלת קיינבוקס מתקדמת, דהיינו הגדם שהפעולות עם הידיות בוצעו עם יד שמאל קיים מצב רפואי ביד ימין ומכך יש ללמוד כי לא קיים קשר סיבתי לתנאי העבודה".

אשר לשאלה מספר 3.3, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "השאלה אינה ברורה. המומחה נדרש לחוות דעתו לגבי יד שמאל וכך עשה. במסגרת חוות הדעת ציין כי מבנה העצם בשורש כף יד ימין נמצא בקורלציה למחלת קיינבוקס מתקדמת. הנתבע ישוב על האמור בהקשר זה בסעיף 4 לעיל.

הנתבע ישוב עוד ויטען כי המומחה נדרש לחוות דעתו תחילה בשאלת הקשר הסיבתי ורק ככל שיקבע כי קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% עליו לחוות שעתו גם בשאלת מידת ההשפעה".

אשר לשאלה מספר 3.4, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "המומחה התייחס לכך ואין בשאלה המבוקשת כדי להבהיר את חוות הדעת".

אשר לשאלה מספר 3.5, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "המומחה ציין במפורש כי עבודה זו סקרה את הקשר בין משלח יד לוויברציה למחלת קיינבוקס. לכן אין בשאלה המבוקשת כדי להבהיר את חוות הדעת. יתרה מכך בענייניו של התובע לא נקבע כי התובע נדרש להפעיל עומס יתר על שורש כף היד".

אשר לשאלה מספר 3.6, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען "כי התשתית העובדתית הינה כמפורט בסעיף 4 להחלטה מיום 3.11.20 וכי לא הוסכם ולא נקבע כי התובע ביצע פעולות תוך כדי הפעלת לחץ ועומס יתר על כף ושורש יד שמאל.

יתרה מכך המומחה השיב לשאלה זו בהתייחס לעובדות שנקבעו. חוות הדעת ברורה ולא נדרשת הבהרה".

אשר לשאלה מספר 3.7, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "בהחלטת המינוי מיום 3.11.20 נרשמו המועדים הרלוונטיים ולכן הדברים עמדו בפני המומחה עת ניתנה חוות דעתו".

אשר לשאלה מספר 3.8, הנתבע התנגד להפניית השאלה ונטען כי "מדובר למעשה באותה שאלה שנשאלה בסעיף 3.4 לטענת הנתבע המומחה התייחס לכך ואין בשאלה המבוקשת כדי להבהיר את חוות הדעת".

דיון והכרעה:

10. לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו" (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

11. לאחר עיון בבקשה ובתגובה לה, מצאתי לנכון לקבל את הבקשה בחלקה, כפי שיוסבר להלן.

אשר לשאלות מספר 1 ו – 2, מדובר בשאלות המעלות סוגיה רלוונטית הנוגעת לאפשרות קיומה של אסכולה רפואית שונה מזו עליה התבסס המומחה, לנוכח קיומה של עמדה רפואית שונה לכאורה בהליך משפטי אחר, בו התברר הקשר בין הליקוי המדובר לבין תנאי עבודה מסויימים הכרוכים ב"עומס יתר על כפות ושורשי כפות הידיים". על כן, יש לברר עניין זה, בשאלות בנוסח שונה מזה המוצע.

אשר לשאלה מספר 3.1, השאלה מיותרת, שכן ברור כי המומחה אינו מייחס לתובע את הבעיות הרפואיות ו/או גרמי הסיכון שהוזכרו בחוות הדעת. מכל מקום, המומחה ציין בחוות הדעת כי "המקור למחלה ומהלך הטבעי של המחלה אינו ברור דיו...הסיבה למחלת קיינבוס הינה מולטיפקטוריאלית (רבת משתנים)".

אשר לשאלה מספר 3.2, מדובר בשאלה בעלת אופי פולמוסי-ווכחני, שממילא קיבלה התייחסות בחוות הדעת שבה המומחה הפנה למסמך הרפואי – צילום רנטגן שורש יד ימין, ובתוך כך ציין "כי מבנה עצם הלונייד שלו מתאימה לעצם מסוג 1 (קיימים שני סוגי עצם לונייט). מבנה עצם זה נמצא בקורלציה למחלת קיינבוקס מתקדמת".

אשר לשאלות מספר 3.3, 3.4, 3.6, 3.7 ו - 3.8, השאלות קיבלו מענה ברור בחוות הדעת שבה התייחס המומחה לסוגיית הקשר הסיבתי, ובתוך כך קבע כי לא קיים קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בכף היד לבין תנאי עבודתו.

אשר לשאלה מספר 3.5, הנוגעת למחקר אשר סקר את הקשר בין משלח יד למחלה, אכן יש מקום לקבל הבהרות בשים לב כי המקרה הנדון מדובר בעבודה הכרוכה בהפעלת לחץ של יד שמאל, תוך תנועות כפיפה של יד שמאל, מאות פעמים ביום.

12. שאלות ההבהרה תועברנה למומחה בהחלטה נפרדת.

1313. למעקב המזכירות.

ניתנה היום א' בניסן תשפ"א (14 במרץ 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.