בפני תביעה כספית על סך כ- 187,000 ₪.

רקע וטענות הצדדים:

1. התובע הגיש תביעה כספית, לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. על פי כתב התביעה, התובע נפגע בתאונה ביום 15.7.19. הוא אושפז בבית חולים, שם אובחן כסובל משבר מרוסק במשטח המפרקי הטיביאלי בברך שמאל. התובע נותח ובוצע שחזור עמדת השברים, תפירה של רצועה צולבת קדמית וקיבוע בעזרת פלטות וברגים. לאחר שחרורו מבית החולים, החל התובע לקבל טיפולי פיזיותרפיה.
2. מומחה מטעם בית המשפט, ד"ר ד' אנג'ל, בדק את התובע וקבע כי נותרה הגבלה קלה בתנועת כיפוף הברך. בנוסף, צילום רנטגן הדגים תחילת התפתחות שינויים ניווניים. לדעת המומחה, לתובע נותרה נכות צמיתה (אורתופדית) בשיעור 20%.
3. המומחה נשאל, במסגרת שאלות הבהרה, האם להערכתו חומרת ואופי הפגיעה בברכו של התובע מצדיקה היעדרות מלימודים (בהתאם לתעודות מחלה שניתנו לו) – מיום התאונה ועד יום 9.11.2019.
4. המומחה השיב כי התשובה לשאלה זו תלויה בתנאים הפיסיים בבית הספר. התובע נותח ביום 25.7.19, ושוחרר מבית החולים בסוף חודש יולי 2019. ההנחיה שלא לדרוך כלל על הרגל/לדרוך עליה חלקית משך שלושה חודשים – היא הנחייה סבירה. בהנחה שההגעה לבית הספר אינה קלה, או שהשהות בבית הספר דורשת תנועה במדרגות, אזי סבירה ההנחיה להימנע מהגעה לבית הספר משך שלושה חודשים ממועד הניתוח (דהיינו עד 25.10.19). ככל שתנאי בית הספר מאפשרים זאת, אזי ניתן היה להגיע ללימודים שלושה שבועות לאחר השחרור מבית החולים.
5. ביום 17.2.22 התקיימה ישיבת קדם משפט, במהלכה התברר כי הצדדים אינם חלוקים על שיעור נכותו הצמיתה של התובע (20%), וכי נכות זו מזכה את התובעת בפיצוי מכוח הפוליסה. עוד הסכימו הצדדים כי הנכות האסתטית שנותרה לתובע (בגין צלקות) אינה מזכה בפיצוי לפי הפוליסה, לאור ההחרגה הקיימת בפוליסה לנכות מסוג זה.
6. המחלוקת בין הצדדים נותרה בעניין זכותו של התובע לפיצוי בגין נכות זמנית. לפי תנאי הפוליסה, התובע זכאי לפיצוי בסך 213 ₪ עבור כל יום בו היה מצוי בתקופה של "נכות זמנית", ולפיצוי בסך 319.5 ₪ עבור כל יום בו היה מאושפז. "נכות זמנית" מוגדרת בסעיף 1 לפוליסה כך:

""תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה היה הנפגע, על פי אישור רופא מומחה או מוסד רפואי מוכר .. רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי..., אשר עקב כך נעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים, ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים – היה נעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים".

1. בהחלטתי מיום 24.2.22, ונוכח הסכמות הצדדים, הוריתי לצדדים להגיש סיכומיהם ביחס לנקודות שנותרו במחלוקת, כי הצדדים רשאים לצרף לסיכומים כל מסמך רלבנטי שימצאו לנכון.
2. בסיכומיו טען התובע כי לאחר התאונה אושפז בבית החולים "זיו" למשך 11 יום [מיום 15.7.19 עד יום 17.7.19, ומיום 24.7.19 עד יום 31.7.19]. בשל הפגיעה הונחה התובע על ידי הצוות הרפואי בבית החולים להיות רתוק למיטתו/לביתו מיום 15.7.19 עד יום 30.11.19, ומכאן שקיים אישור רופא למשך הנכות הזמנית. אשר לתנאי של היעדרות מהמוסד החינוכי ציין ב"כ התובע כי ממועד התאונה עד יום 31.8.19 שהה התובע בחופשת קיץ מלימודים. בהתחדש שנת הלימודים המשיך התובע לשהות בביתו, וחזר בפועל למוסד החינוכי ביום 10.11.19 (התובע צירף לסיכומי אישור היעדרות מלימודים). אשר לתשובות מומחה בית המשפט טען ב"כ התובע, כי מדובר בפוליסת ביטוח קולקטיבית, אשר אמורה לחול באופן שוויוני, ואין להלום מצב בו הזכות לפיצוי תוכרע לפי השאלה אם יכול התובע להגיע ללימודים באמצעות רכב, או אם בבית הספר מצויות מדרגות רבות. מכל מקום, כך נטען, התובע זכאי לתגמולי ביטוח בגין נכות זמנית גם בהתחשב בתשובת המומחה. התובע, כך נטען, מתגורר בקומה שניה, ועליו לרדת 25 מדרגות מפתח ביתו לבית הספר. המרחק בין ביתו של התובע לבין בית הספר הוא כ- 800 מטרים, והיא כרוכה בעליות ובירידות חדות. הוריו של התובע לא יכלו להסיעו לבית הספר ברכב – לאמו אין רישיון נהיגה, ואילו אביו נפגע בתאונת עבודה מספר חודשים לפני התאונה בה נפגע התובע. בנוסף, ובהיותו תלמיד בכיתה יב', היה אמור התובע לעבור בין קבוצות לימוד שונות, ומכאן שהיה עליו להתנייד בתוך בית הספר.
3. לטענת התובע, הרופאים המטפלים בתובע הנחו אותו להיוותר במנוחה עד יום 30.11.19. המדובר ברופאים אשר בדקו את מצבו של התובע "בזמן אמת", ולא בחלוף כשנתיים וחצי. מכאן שיש להעדיף את קביעתם על פני הערכת המומחה מטעם בית המשפט.
4. משכך עתר התובע לפצותו בסכומים הבאים:

נכות זמנית – 118 ימי היעדרות X 213 = 25,134 ₪

50% תוספת בגין אשפוז X 11 X 213 = 1,171 ₪

נכות קבועה - 20% X 402,000 = 80,400

לסכומים אלו יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית מיום התאונה ועד התשלום המלא בפועל.

עוד עתר התובע לפצות אותו בגין הוצאות בסך 1,500 ₪ בגין שכר המומחה, וכן בשכ"ט עו"ד ומע"מ כחוק.

1. מנגד, נטען על ידי הנתבעת כי גם לפי פרשנות מרחיבה של תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, הרי שתקופת ההיעדרות המקסימלית המוצדקת (רפואית) היא עד יום 25.10.92 (דהיינו, 102 ימי היעדרות מהמוסד החינוכי). לא עלה בידי התובע להוכיח כי התקשה להגיע למוסד החינוכי, ועל מנת לנסות ולשכנע את בית המשפט, טען התובע טענות החוטאות להסכמה הדיונית אליה הגיעו הצדדים. התובע לא הראה כי השהות בבית הספר דורשת תנועה מרובה במדרגות. אף לא הייתה מניעה כי התובע יעשה את דרכו ברגל לבית הספר, שכן אין המדובר ב"הליכה מרובה" (הנתבעת מסכימה, כמפורט בסעיף 18 לסיכומיה, כי התובע לא יכול היה להגיע ברכב לבית הספר, מהטעמים שפורטו בסיכוי התובע).
2. לטעמה של הנתבעת, לא הייתה כל מניעה כי התובע יחזור לבית הספר לאחר שלושה שבועות ממועד שחרורו מבית החולים. מכאן, שתקופת היעדרות בת שלושה שבועות אינה מזכה את התובע בתגמולים כלשהם מכוח הפוליסה בגין נכות זמנית (נוכח הוראת סעיף 4 לפוליסה). לחילופין, נטען כי התובע זכאי לתגמולים בגין 102 ימי היעדרות (עד 25.10.19), ולתוספת של 50 בגין 9 ימי אשפוז (ולא 11, כטענת התובע).
3. אשר להוצאות משפט, נטען על ידי התובעת כי הפוליסה מושא כתב התביעה מחריגה הוצאות שהוצאו על ידי הנפגע לשם עריכת חוות דעת, והתובע אינו זכאי להחזר העלות בה נשא של חוות הדעת מומחה מטעמו.

דיון והכרעה:

1. כאמור, אין מחלוקת בין הצדדים בנוגע לזכאות התובע לתגמולי ביטוח עבור הנכות האורטופדית, אשר מומחה מטעם בית המשפט העריך אותה ב- 20%. נכות זו מזכה, לפי הפוליסה, בתגמולי ביטוח בסך 80,400 ₪.
2. לעניין הנכות הזמנית – התובע הציג תעודות מחלה והנחיות מאת הצוות הרפואי שטיפל בו וניתוח אותו. על פי הנחיות הצוות הרפואי

ר' למשל סיכום אשפוז ממרכז רפואי "זיו" מיום 17.7.19 – חופש מחלה לחודש ימים.

סיכום ביקור ממרכז רפואי זיו מיום 14.8.10 – חופש מחלה "עד 30.9.19 בינתיים".

סיכום ביקור ממרכז רפואי "זיו" מיום 18.9.19 – חופש מחלה "עד 30.11.19 בינתיים".

בנוסף הציג התובע אישור מאת המוסד החינוכי בו למד, כי נעדר מלימודים בבית הספר מיום 1.9.19 עד יום 9.11.19.

1. הנה כי כן, שני התנאים המקימים זכאות לפי פוליסת הביטוח – אישור מאת מוסד רפואי מוכר בו טופל הנפגע, בדבר אי כושר פיזי, והיעדרות ממוסד חינוכי עקב אי הכושר – התקיימו בעניינו של התובע, ביחס לתקופת היעדרותו בפועל [מיום התאונה, 15.7.19, ועד יום חזרתו ללימודים, 9.11.19].
2. ככל שמבקשת הנתבעת לטעון כי על אף התקיימותם לכאורה של שני תנאים אלו, המזכים בתגמולים לפי הפוליסה, יכול וצריך היה התובע לחזור ללימודים במועד מוקדם יותר – עליה הנטל להוכיח זאת.
3. הנתבעת לא הביאה כל ראיה לסתור. טענות הנתבעת נשענות על תשובות המומחה, ד"ר אנג'ל, לשאלות הבהרה מאת התובע. לפי תשובות אלו – השאלה אם בפועל יכול היה התובע לחזור ללימודים בשלב מוקדם יותר – תלוית נסיבות, ותלויה בין היתר בתנאים הפיסיים והמאמץ הנדרש על מנת להגיע למוסד החינוכי.
4. כאמור, בעניין זה לא הראתה הנתבעת דבר. התובע, לעומת זאת, צירף לסיכומיו תמונות של המדרגות בבית מגוריו, וכן תמונות ממסלול ההליכה מביתו למוסד החינוכי (מסלול הליכה של קרוב לקילומטר). למראה התמונות אני סבור, כי טענות הנתבעת לעניין הנכות הזמנית – מוטב היה שלא היו מועלות כלל. כי הטענה לפיה מי שסובל משבר מרוסק בברך, אשר שוחזר בהתערבות ניתוחית, ומתנייד באמצעות קביים – אמור לכתת רגליים מדי יום אל המוסד החינוכי בו הוא לומד – תוך שהוא עולה ויורד במדרגות, ומדדה בדרך לא ישרה (אשר חלקה לא סלולה), מהלך של כמעט קילומטר לכל כיוון – היא טענה מופרכת בעליל, ואין בידי לקבלה.

ודוק: התובע אכן הקדים את חזרתו ללימודים, עוד טרם סיום "ימי המחלה" שאושרו לו על ידי המוסד הרפואי בו טופל. על אף שניתנה לו תעודת מחלה עד יום 30.11.19, הקדים התובע וחזר ללימודים כבר ביום 9.11.19. אף בנתון זה יש כדי לחזק את המסקנה כי התובע לא פעל להגדלת נזקיו, ולא נותר בביתו שלא לצורך.

1. אני דוחה לפיכך את טענות הנתבעת, וקובע כי התובע זכאי לתגמולים לפי הפוליסה, בגין היעדרות מיום 15.7.19 עד יום 9.11.19 לפי החישוב הבא: 118 ימי היעדרות X 213 ₪, ובתוספת של 50% ל- 11 ימים בהם היה התובע מאושפז (15-17.7.19; 24-31.7.19), ובסך הכל: 26,305 ₪.
2. אשר למחלוקת בין הצדדים בבר החזר עלות עריכת חוות דעת רפואית, אני סבור כי דין התביעה להתקבל. בהקשר זה לא אוכל שלא לתמוה על טענות הנתבעת. אזכיר כי מלכתחילה נפתח ההליך כתביעה בסדר דין מקוצר (התובע עתר תחילה לפיצוי אך בגין הנכות הזמנית). במסגרת בקשת הנתבעת למתן רשות להתגונן הוגש תצהיר מאת מנהלת צוות תאונות אישיות (אגף בריאות) אצל הנתבעת. בסעיפים 28-32 לתצהירה טענה נציגת הנתבעת, כי ככל שמבקש התובע להוכיח כי נעדר מהמוסד החינוכי בשל מצבו הרפואי – עליו לצרף חוות דעת רפואית של מומחה.
3. נוכח טענות אלו של הנתבעת – הוגש כתב תביעה מתוקן, אליו צורפה בין היתר חוות דעת רפואית של מומחה מטעם התובע, ד"ר מלכה (נספח 6 לכתב התביעה). אלא שאת שטענה הנתבעת בתחילת ההליך – שכחה הנתבעת בסופו, וכעת טוענת הנתבעת כי התובע אינו זכאי להחזר בגין עלות חוות הדעת של המומחה מטעמו.

אדגיש, למען הסר ספק – בצדק ציינה הנתבעת כי היה על התובע לצרף לכתב התביעה חוות דעת של מומחה בתחום הרפואה. ואולם ככל שתביעת התובע מתקבלת, כמו במקרה שבפני, הרי שיש לפסוק לו גם הוצאות שהוציא עבור הוכחת תביעתו. החזר שכ"ט המומחה – לא נעשה מכוח הפוליסה, אלא מכוח הדין הכללי, כבכל הליך בו נפסקות הוצאות משפט לטובת הצד הזוכה.

סיכום:

1. דין התביעה להתקבל, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים:

בגין נכות קבועה: סך של 80,400 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום התאונה ועד התשלום המלא בפועל.

בגין נכות זמנית: סך של 26,305 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום התאונה ועד התשלום המלא בפועל.

הוצאות: סך של 2,000 ₪.

שכ"ט עו"ד ומע"מ: סכום כולל של 18,000 ₪

הסכומים האמורים ישולמו לתובע, באמצעות בא כוחו, תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית עד התשלום המלא בפועל.

זכות ערעור כחוק.

המזכירות תעביר את העתק פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ג' ניסן תשפ"ב, 04 אפריל 2022, בהעדר הצדדים.