ניתנה ביום 13 מרץ 2022

סגן הנשיאה אילן איטח

1. לפניי בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי חיפה (השופט נוהאד חסן; ב"ל 59463-06-21) אשר דחה ערעור המבקשת על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) (להלן – הוועדה). בהחלטת הוועדה מיום 27.5.2021 נקבע כי למבקשת נכות נוירולוגית בשיעור של 2.5% מיום 4.2.2014 (מחצית מפריט ליקוי 32(4)(א) מותאם).
2. בקשת רשות הערעור מתמקדת בהחלטת הוועדה לזקוף רק ממחצית הנכות הנוירולוגית (להבדיל משיעורה) לפגיעה בעבודה וכן להעדר קביעת נכות זמנית לתקופות המאוחרות לניתוח שעברה המבקשת בגבה בשנת 2014. משכך במסגרת בקשת רשות הערעור אתמקד במה שרלוונטי לטענות אלה ולא אתייחס לטענות המבקשת בבית הדין האזורי בנוגע להעדר נכות אורתופדית, לשיעור הנכות הנוירולוגית ולהעדר נכות בגין צלקות.

הרקע לבקשה

1. המבקשת, ילידת 1969, רופאת שיניים עצמאית במקצועה. המשיב הכיר בכאבי הגב מהם סבלה כפגיעה בעבודה לפי תורת המיקרוטראומה.
2. ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה למבקשת, בהחלטתה מיום 12.7.2020, דרגת נכות יציבה בשיעור 2.5% מיום 4.2.2014. על החלטה זו עררה המבקשת בפני הוועדה.
3. הוועדה התכנסה ביום 25.3.2021, בדקה את המבקשת ופירטה את ממצאיה:

"בדיקה נוירולוגית – ללא דלדול שרירים ברגליים. כוח גס פרוקסימלי ודיסטלי שמור 5/5 למעט חולשה 4+/5 של EHL מימין. החזרי פיקה הופקו סימטריים ותקינים. אכילס תקין משמאל, מוחלש מימין. מתארת שינוי בתחושה מתחת לברך ימין עד לכף רגל בפיזור שאינו ברור. הליכה תקינה. מסוגלת לעמוד יפה על עקבים ובהונות.

בדיקה אורטופדית – מצב לאחר ניתוח גב ב- 2014 ללא ספאזם שרירי הגב. כיפוף עמוד שדרה המותני היה 7 ס"מ לפי שאובר, כאשר התקין 6+-1. אין הגבלה בתנועות סיבוביות או בהטיה לטרלית. ב- CT מ- 16.2.14 לפי הפלנר עמדה לורדוטית תקינה. ב- 1S 5L בלט גרמי ובלט דיסק לאחור יותר לימין עם לחץ על השק ומוצא השורשים.

בדיקת הצלקת – ...

ב- CT מ- 4.2.19 של עמוד שדרה מותני – לורדוזיס מותנית בעמדת החוליות בגדר הנורמה. שינויים ניווניים בעיקר ב- 1S 5L עם דיסק שחור ואפקט ואקום ואוסטיאופיטים. היצרות בינונית של תעלות השורש בשני הצדדים".

1. הוועדה התכנסה בשנית ביום 27.5.2021, לאחר קבלת צילום עמוד שדרה עדכני, וקבעה כך:

"הוועדה עיינה בצילום עמוד שדרה מותני מ- 8.4.21. הלורדוזיס המותנית שמורה. קיימת היצרות בגובה 1S 5L.

הוועדה עיינה בחוות דעתו של ד"ר אבו פול מתאריך 2.7.2020 [מומחה אורתופדי מטעם המבקשת – א.א.] המתאר את ההיסטוריה והשתלשלות האירועים כולל בדיקות דימות ותיאור הניתוח ב- 2014. הוועדה בדקה את הנ"ל ב- 2021, כ-7 שנים לאחר הניתוח. הבדיקה הקלינית של תנועות עמוד השדרה המותני היו תקינות. ראה פרוטוקול הוועדה. גם צילומי הרנטגן מעידים על לורדוזיס שמורה. ממצאים ניווניים ב- 1S 5L. הוועדה אינה מקבלת את קביעותיו של ד"ר אבו פול לגבי הגבלה בינונית עד קשה של תנועות עמוד שדרה מותני, מאחר שלא נמצאו בעת בדיקתה. לאור זאת דוחה הוועדה את הערר בתחום האורטופדי.

הוועדה מתייחסת גם לנושא המיקרוטראומה אשר פועלת במקביל ממחלה אחרת, דהיינו התפתחות הדרגתית של שינויים בעמוד השדרה המותני, ללא קשר לעבודה אלא תלוית גיל ואשר גורמת אף היא לאותו ליקוי, ולכן הוועדה רשאית לקבוע השפעה חלקית ולייחס אותה באחוזים לחלק שאינו קשור לעבודה (יונס-מילברג).

יש לציין עוד כי במקרה של הכרה במחלת המקצוע, אין הוועדה משתמשת בהלכת מרגוליס ואינה מתייחסת למצב קודם. יש לציין כי במאמר ב-NEJM מיולי 1994 נעשו בדיקות MRI לאנשים אסימפטומטיים ובאחוז גבוה, 52% נמצאו בלטי דיסק. יש לציין כי גם נשים בגיל הפוריות לא סימפטומטיות בבדיקות MRI נמצאו כ- 54% בלטי דיסק או הרנציות בגבהים 1S 5L.

מסקנות

מבחינה נוירולוגית, בבדיקתה הקלינית קיימים סימנים קלים המתאימים לנכות של 5% לפי סעיף 32(4)א מותאם. מזה יש לייחס 50% למיקרוטראומה, ולכן נכותה הנוירולוגית הינה בשיעור 2.5%.

הוועדה לא מקבלת את חוות דעתו של ד"ר מסאלחה [מומחה נוירולוגי מטעם המבקשת – א.א.], כפי שצוין הבדיקה הקלינית מתאימה רק ל- 5% ולא ל- 20% כפי שהמליץ ד"ר מסאלחה, אשר לא התייחס לתרומת המיקרוטראומה לנכות הזאת.

הוועדה החליטה לדחות את הערעור על דרגת נכות, תקנה 15 אין מקום להפעיל תקנה 15 מסוגלת לחזור לעבודתה."

פסק דינו של בית הדין האזורי

1. על החלטה זו הגישה המבקשת ערעור לבית הדין האזורי. בית הדין דחה את הערעור, ובתמצית, קבע כך בהקשר של הסוגיות שלפני:
2. באשר לנכות הנוירולוגית - בפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה על הוועדה לבחון, לצד תנאי העבודה, האם היו גורמים נוספים שפעלו ליצירת הנכות; וכי הוועדה תקבע קשר סיבתי חלקי רק כאשר גורמי סיכון אלו התממשו בפועל לכלל נכות. הוועדה הסבירה כי על פי הממצאים בדיקות הדימות נראה שיש לייחס חלק מהממצאים לשינויים ניווניים בעמוד השדרה. הוועדה הפנתה לספרות התומכת בכך ששינויים אלו יכולים להיגרם כתוצאה מתחלואה טבעית.
3. באשר לנכות הזמנית לאחר הניתוח שבוצע בשנת 2014 - המבקשת לא הציגה תיעוד רפואי המלמד על נכות בתקופת ההחלמה מהניתוח, ולכן לא נפלה טעות בהחלטת הוועדה כשלא התייחסה לנכות הזמנית.

נימוקי הבקשה

1. להלן, בתמצית, טענות המבקשת:
2. ביחס למידת הקשר הסיבתי בנכות הנוירולוגית - החלטת הוועדה להכיר בקשר סיבתי חלקי (50%) של הנכות הנוירולוגית ולזקוף את היתרה (50%) לגורמים שאינם קשורים בעבודה אינה ברורה; הוועדה לא הצביעה על ממצאים המלמדים על גורמים אחרים לנכות זו; העובדה שיש מחקרים המצביעים על נשים בגיל הפוריות א-סימפטומטיות הסובלות מאותם שינויים בעמוד השדרה אינה רלוונטית, שכן נשים אלו הן א-סימפטומטיות דהיינו, אינן סובלות מנכות; על מנת לנכות נכות אין די בהוכחת קיומם של גורמי סיכון, אלא יש להראות כי גורמי הסיכון הללו התממשו לכדי נכות; מעיון בבדיקת דימות לא ניתן ללמוד על שינויים ניווניים השונים מאלה שהם תוצאה של המיקרוטראומה, ולכן החלטת הוועדה לא מבוססת; המבקשת נאלצה לעבור ניתוח בגיל צעיר יחסית, 45, ומכאן כי לתנאי עבודתה הייתה השפעה מכרעת על התפתחות הליקוי.
3. ביחס לנכות הזמנית - הוועדה שגתה כאשר לא דנה בנכות הזמנית שנותרה לה לאחר הניתוח; ברור כי ניתוח מצריך תקופת החלמה, ולכן לא ייתכן שהוועדה לא תדון בנכות הזמנית. למבקשת אין אישורים המלמדים על תקופת החלמה זו מכיוון שהיא עצמאית ולא נדרשה להוציא אישורים כאלו על מנת להציגם למעסיק.

דיון

1. לאחר שעיינתי בבקשה, בנספחיה, בפסק הדין מושא הבקשה ובתיק בית הדין האזורי הגעתי למסקנה כי נדרשת תשובת המשיב (להלן – המוסד) לבקשת רשות הערעור. אך קודם לכן נדרשת הבהרה של המבקשת לגבי תקופות הנכות הזמנית שלדעתה יש לקבוע. לפיכך, אני מורה כדלקמן:
2. עד ליום 20.3.22 תודיע המבקשת מהי תקופת הנכות הזמנית שלדעתה יש לקבוע. כמו כן, מאחר ומתוך מסמכי ההליך לא ברורים הטעמים לעיתוי הדיון בפני הדרג הראשון - האם עשויה להיות משמעות מעשית לנכות זמנית מאוחרת לניתוח מחודש מרץ 2014, ככל שתקבע.
3. המוסד יגיש את תשובתו עד ליום 28.4.22. במסגרת תשובתו יתייחס המוסד גם לשאלה מהם גורמי הסיכון הקונקרטיים שהתממשו במקרה של המבקשת ואשר פורטו בהחלטת הוועדה, להבדיל מגורמי סיכון כלליים.
4. תגובת המבקשת לתשובת המוסד תוך 10 ימים מקבלת התשובה.
5. מטעמי יעילות הדיון ומבלי לקבוע מסמרות, במסגרת עמדותיהם יתייחסו הצדדים לאפשרות כי הדיון בבקשת רשות הערעור יתקיים לפי תקנה 82 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב – 1991.
6. לעיוני ביום 21.3.22.

ניתנה היום, י' אדר ב' תשפ"ב (13 מרץ 2022) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.