התובעת עתרה לבית הדין בתביעה להכיר בפגיעה בידיה כ"פגיעה בעבודה" בעילת המיקרוטראומה

כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995.

רקע עובדתי

1. עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מיום 30.4.12 ועל פיהן -

א. התובעת ילידת 31.10.71.

ב. התובעת עבדה במפעל גוטקס בתקופה שבין 6/99 ועד 1/02.

ג. התובעת עבדה בימים א'-ה' בין השעות 07:00-16:00 (לעיתים נשארה לעבוד עד לשעה 18:00). ביום ו' עבדה התובעת עד לשעה 14:00.

ד. התובעת עבדה כתופרת.

ה. התובעת ישבה מול מכונת תפירה ועבודתה התבצעה כמפורט להלן -

1. התובעת לקחה את הבד מצד ימין, הניחה בד על בד והזינה את הבד אל המכונה, בשתי הידיים. את הבד המוכן היא מניחה בצד שמאל.

לעיתים אחזה התובעת ביד אחת במכונה, ביד השניה הזינה את הבד. היו מקרים שהתובעת החזיקה מספריים על פי הצורך.

2. התובעת לא תפרה בגד ים שלם, אלא עבדה כחלק מסדרת מכונות אשר בכל מכונה בוצעה עבודה אחרת. בסך הכל במהלך המשמרת נתפרו למעלה ממאה בגדי ים.

3. התובעת עבדה כך כשנה ולאחר מכן החלה לעבוד בעבודה נוספת אשר נקראת ניקוי חוטים. בעבודה זו לקחה התובעת בגד ים מוכן ומתחה אותו חזק לכל הכיוונים על מנת לבדוק שהתפר חזק. את החוטים שיצאו מבגד הים לאחר המתיחה היה על התובעת להוציא באמצעות אצבעותיה.

ו. היד הדומיננטית של התובעת הינה יד ימין.

ז. התובעת החזיקה במשך כל היום מספריים באחת מידיה, ביד ימין או ביד שמאל לסירוגין כאשר פעולת הגזירה בפועל נעשתה בערך אחת ל-2 דקות בממוצע.

ח. מצבה הרפואי של התובעת הינו כעולה מחומר הרפואי.

2. תביעת התובעת להכיר בפגיעה בידיה כ"פגיעה בעבודה", נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה, כי "עפ"י המסמכים שבידינו לא קיים אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך/עיסוקך במשלח ידך, ואשר הביאו להתפתחות CTS בשתי הידיים. מבחינה רפואית לא הוכח קיום קשר סיבתי בין מחלתך לבין האירוע הנטען, מדובר במצב תחלואתי טבעי".

3. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי וד"ר יפה דוד, מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין המצב הקיים בידיה.

4. ד"ר יפה דוד קובע בחוות דעתו כי -

"ש. מה המחלה ממנה סובלת התובעת בידיה?

ת. תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי.

ש. האם קיים קשר סיבתי רפואי בין מחלתה הנ"ל לבין עבודתה של התובעת כתופרת במפעל גוטקס?

ת. על פי הספרות הרפואית כולל הספרים Green's Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית). Medicolegal Reporting in Orthopaedic Trauma (מהדורה שלישית). עבודת הסקירה Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסםUlster Medical Journal על ידי Somaiah Aroori ו- Roy Aj Spence, עבודת הסקירה

Clinical Evaluation and Management of Work Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם ב-American Journal of industrial Medicine על ידי Robin Hebert. Fredric Gerr ו-Jonathan Dropkin וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תיסמונת התעלה הקרפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משוייכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפרסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אולם יש המשייכים העבודה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודת הקלדנות. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת התסמונת התעלה הקרפלית הינם בין היתר: השמנת יתר (Obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, עישון. ניתן להתרשם מהשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמרקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסויימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית.

על פי תיאור עבודתה של גב' סודוקוב, עבודתה אינה דורשת שימוש במכשירים רוטטים וכן אינה כרוכה בלחץ ממושך על העצב. עבודה כרוכה בפעילות החוזרת על עצמה אולם בתדירות נמוכה משמעותית מ-30 שניות (בפרק זמן של כ-10 שעות נתפרו כ-100 בגדי ים) והפעילות אינה מבוצעת כשמנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. על פי נתונים אלה לא ניתן למצוא קשר סיבתי רפואי בין מחלתה הנ"ל לבין עבודתה של התובעת כתופרת במפעל גוטקס

ש. האם היתה כאן פגיעה INJURY?

ת. לא.

ש. האם הפגיעה גרמה לנזק?

ת. לא היתה כאן פגיעה

ש. האם תנאי העבודה גרמו לתובעת לפגיעה שניתן לייחס אותה לזמן מסוים ו/או לפגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה ושניתן לייחס אותה לזמן מסויים?

ת. לא.

ש. האם ניתן לומר כי מחלתה הינה "פגיעת עבודה" בגין "מיקרוטראומה" ו/או "מחלת מקצוע"?

ת. לא.

ש. אם לא - האם יש לראות במצב הקיים תוצאה של תהליך תחלואתי רגיל או תוצאה של מחלה טבעית?

ת. כן.

5. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. בהחלטתי מיום 30.4.12 אושרה בקשתו, הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן -

"ש. האם יש מקום לומר כי לאור תשובתך לשאלה ב', על פיה "הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת" וגם "בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תיסמונת אסימפטומטית ... באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התיסמונת". לעולם. לשיטתך, מי שיש בו גורם אישי כלשהו, לא תמצא קשר סיבתי בין המחלה לעבודה?

ת. במידה וישנם גורמי סיכון אישיים לעולם אמצא קשר בין גורמי הסיכון לתסמונת התעלה הקרפלית אולם במידה ותנאי העבודה מהווים גורם לתסמונת לדוגמת עבודה עם מכשירים רוטטים אז יהיה עלי לשייך באופן חלקי בין התסמונת לעבודה ובאופן חלקי בין התסמונת וגורמי הסיכון האישיים. באותו משקל העדר גורמי סיכון אישיים אינם מחייבים כי אדם הסובל מתסמונת התעלה הקרפלית, התסמונת לעולם נגרמת בשל תנאי העבודה.

ש. מהם גורמי הסיכון הרלוונטיים שיש למחלה זו לתובעת, אם בכלל?

ת. מלבד העובדה כי מדובר באישה, ותסמונת התעלה הקרפלית שכיחה יותר בנשים לא מצויין בתיק הרפואי גורמי סיכון אישיים נוספים.

ש. האם לשיטתך בנוסף לאמור בשאלה הקודמת (או אפילו ללא קשר), רק במי שעובד בויברציות, או לחילופין בביצוע פעילות שבה נדרש כוח מעל 4 ק"ג או "יש הסוברים" עבודה מול מחשב אבל לשיטתך לא קלדניות, יש להכיר בקשר הסיבתי?

ת. כמצויין בחוות הדעת מטעמי מתאריך 21.8.2011 הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ותעסוקה הינה שנויה במחלוקת ויש המחמירים ואומרים כי לא ניתן לשייך בין התפתחות התסמונת ופעילות מסויימת. לאור המחלוקת והעובדה כי ניתן למצוא ספרות התומכת בקישור בין תעסוקה ותסמונת התעלה הקרפלית על התובע לעמוד בדרישות כשם שהוגדרו בספרות הרפואית ובחוזר לנפגעי עבודה בנושא תסמונת התעלה הקרפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה בתאריך 3.2.2005. לא מספיקה עבודה מאומצת, עבודה המוגדרת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג, אלא עבודה מאומצת בשילוב עם עבודה רפיטאטיבית כאשר הפעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים.

ש. האם בהתאם לעובדה הנוספת (בסעיף 1ז' לעיל) - תשתנה תשובותך לשאלות א'-יא' להחלטה מיום 28.6.11 אשר לשם הנוחיות מצ"ב. נא התייחסותך המפורטת לכל אחת מהשאלות המופיעות במצורף.

ת. כמצוין בסעיף 2 ז' פעולת הגזירה נעשתה אחת ל-2 דקות בממוצע תדירות הנמוכה משמעותית מ-30 שניות והפעולה אינה מבוצעת במנח כיפוף או ישור מוגזמים של שורש היד ולפיכך אין מקום לשינוי תשובתי בחוות הדעת מתאריך 21.8.2011.

ש. הינך מופנה לכך כי מומחים אחרים קבעו, כי עבודת קלדנית רצופה מעל 6 שעות יכולה לגרום לתסמונת התעלה הקרפאלית. האין עבודה עם מספריים, כמתואר עתה, דומה לעבודה כזו, ואילו אף מעבר לכך מבחינת הפרמטרים?

ת. לא מצאתי בספרות הרפואית תימוכין כי עבודה עם מספריים מהווה גורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית, אינני יכול לעשות השוואה בין קלדנות ועובדת גזירה ועלי להתבסס על ספרות רפואית בלבד.

ש. האם ניתן לומר כי פגיעת התובעת הינה תהליך שקורה ב"מוצא השרירים המיישרים מזיס האפיקונדייל החיצוני". וכן "קרעים קטנים מקרוסקופיים ולתהליך הדלקתי שבעקבותיו?

א. הנך מופנה לתוספת השנייה בדבר "מחלות מקצוע". תוספת שנייה (תקנה 44-46) לתקנות הביטוח הלאומי, שם צוין בסעיף 26 כמחלת מקצוע - "דלקת של הגידים ותיקיהם או דלקת במקומות חיבור השרירים" כאשר העבודה כוללת "תנועות חד גוניות של האצבעות, כף היד או מפרק לפי העניין החוזרות ונשנות ברציפות".

ב. האם לאור זאת ולאור העובדות לרבות העובדה הנוספת, וכאשר מדובר ב"דלקת של הגידים ותיקיהם או דלקת במקומות חיבור השרירים", מדובר במחלת מקצוע? (שימת ליבך כי לא נדרש דבר פרט לתנועות חד גוניות חוזרות ונישנות).

ת. גב' סודקוב סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית בשורשי הידיים, תהליך מערב את עצב המדיאנוס, ואינה סובלת מתהליך דלקתי במוצא השרירים המיישרים מזיז האפיקונדלי הלטרלי, תהליך שמיקומי האנטומי הינו במפרק. כשם שאינני יכול לעשות השוואה בין קלדנות ועבודת גזירה כך אינני יכול לעשות השוואה בין תהליך המערב העצב ותהליך המערב שרירים"

6. ביום 14.11.12 מונה כמומחה רפואי נוסף ד"ר שרצר ובחוות דעתו הוא ציין כי –

"ש. מהי המחלה ממנה סובלת התובעת בידיה?

ת. התובעת סבלה ממחלת CTS דו"ץ מחלה זו נגרמת בגלל עליית לחץ תעלת העצב המדיאני בשורשי הידיים. עליית לחץ זו נגרמת בדר"כ בגלל התעבות של המעטפת של העצב (Transverse Ligament).

ש. האם קיים קשר סיבתי-רפואי בין מחלתה הנ"ל לבין עבודתה של התובעת כתופרת במפעל גוטקס?

ת. הסיבות למחלת CTS הינן בדר"כ סיבות לא ידועות. באותם מקרים שניתן לשייך מחלה או פגיעה כלשהי אשר תגרום להיווצרות המחלה לא נמצא תנאי עבודה כפי שעבדה בהם התובעת. מקובל לחשוב כי STRESS ממושך בעבודה יכול לגרום להיוצרות מחלת CTS. אולם מאמרים רבים מסייגים נושא זה וקובעים כי רק עבודה עם מכשירים הגורמים רטט כגון מכשיר קונגו או מקדחות כבדות יכול לגרום להיווצרות מחלת CTS ולא סתם עבודה.

ש. האם היתה כאן פגיעה INJURY? האם הפגיעה גרמה נזק? האם גרמה פגיעה זו להופעת המחלה ממנה סובלת התובעת?

ת. ללא ספק לא מדובר בשום פגיעה INJURY של כפות הידיים ולכן ברור שלא נגרם נזק בעקבות פציעה שלא הייתה.

ש. האם תנאי העבודה גרמו לתובעת לפגיעה שניתן לייחס אותה לזמן מסוים ו/או לפגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה ושניתן לייחס אותה לזמן מסוים? האם גרמו הפגיעות הזעירות החוזרות במצטבר להופעת המחלה שממנה סובלת התובעת?

במקרה שהתשובה היא חיובית - האם היתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך -IRREVERSIBLE כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות, נוצר המצב הקיים?

ת. תנאי עבודה של התובעת אינם שונים באופן מהותי מתנאים דומים כגון עבודת מטבח, עבודות פיזיות קלות כגון חריטה וכו'. לא ניתן לייחס לתנאי עבודתה מצב דמוי עבודה עם מכשירי רטט. יש גם לזכור כי בדר"כ גם אם יש קשר לאופי העבודה ולהופעת המחלה, זה מופיע אחרי שנות עבודה רבות. במקרה שלפניו תלונותיה החלו אחרי שנתיים (או פחות) ולא ניתן ליחס זאת לתנאי עבודתה ולו רק משום כך.

ש. האם ניתן לומר כי מחלתה הינה "פגיעת עבודה" בגין "מיקרוטראומה" ו/או "מחלת מקצוע".

ת. ברור לאור כך כי לא ניתן לראות בתנאי עבודתה מצב בו נגרמת מיקרוטראומה האחראית להתפרצות המחלה.

ש. אם לא - האם יש לראות במצב הקיים תוצאה של תהליך תחלואתי רגיל או תוצאה של מחלה טבעית?

ת. סבירות גבוהה מאוד כי מחלתה נובעת מתחלואה טבעית המאפיינת נשים יותר מגברים.

ש. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעה כאמור, האם ניתן לומר, כי השפעת תנאי העבודה על הליקוי הינה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים (כגון: מצב בריאות בסיסי, גיל וכו'). במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגלל פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם ניתן לקבוע, כי תנאי עבודתה של התובעת החמירו מחלתה ולפיכך מדובר בפגיעת עבודה בגין החמרת מצב רפואי?

ת. לא ניתן לקשר את תנאי עבודתה להתפרצות המחלה. לדעתי אין השפעה של עבודתה על מצבה.

בספר מקיף מאד על Bone & Disorber של המחבר Reznik מצויה טבלה המפרטת את הסיבות להופעת המחלה.

מעיון מדוקדק בטבלה זו לא מוזכרת אף סיבה מתאימה לעבודתה. גם המונח Repetitive & Prolonged מתייחס כפי שהסברתי לעבודה מנואלית עם מכשירי רטט והדגש הוא בעיקר על Prolonget. החמרת מצבה יכולה לנבוע מההריון בהתאם לאמור בטבלה של רזניק.

סיכום

תלונה על מחלת CTS שהחלה כשנתיים אחרי התחלת עבודתה במתפרה של גוטקס, החמירה בהתאם לתיעוד אחרי הריונה.

אין שום אירוע חבלתי חד פעמי בעבודתה שניתן לקבוע בגינו תאונה שיכלה לגרום למצבה.

מאפיין עבודתה אינו כזה השונה מעבודתם של רבים כגון מוזיקאים, עובדי כפיים למיניהם, טבחים ועוד ועוד. ואין בעבודה של כל אלו וגם שלה שום מאפיין היכול לגרום לעליה של הלחץ בתעלה הקרפלית.

לא מצאתי בעבודתה שום תיעוד על הפעלת מכשירים רוטטים, ולא על עבודה במכונה גורמת לרטט.

לו גם הייתה עבודתה כזו היכולה לגרום להופעת מחלת CTS אזי משך הזמן בו עסקה בעבודתה זו הינו קצר מדי בכדי לקבוע כי מדובר בעבודה ממושכת היכולה לגרום למחלת CTS.

לפיכך מבחינת הידע שלנו כיום ומבחינת הסבירות לא ניתן לקשור את עבודתה כגורם להופעת מחלת CTS. מחלתה נובעת מתחלואה מוכרת ושכיחה ביותר אצל נשים בגילאים אלו ושכיחה פחות אצל גברים".

 7. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. בהחלטתי מיום 17.4.13 אושרה בקשתו, הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן -

"ש. בחוות דעתך הינך מייחס חשיבות רבה למשך הזמן (6/99 עד 1/02 שנתיים וחצי) אך אינך מתייחס לאינטנסיביות העבודה 9 שעות ביום. נא ציין האם אין בזה לשנות מחוות דעתך אם באשר לגרימה ואם באשר להחמרה?

ת. 9 שעות עבודה ליום אינה עבודה מאד אינטנסיבית, רוב האנשים שאני מכיר עובדים שעות רבות יותר. אין בכך לשנות את דעתי בנדון.

ש. הינך מציין כי עבודה זו לא שונה "ממוזיקאים, עובדי כפיים למיניהם, טבחים ועוד ועוד". האין תיאור העבודה משך כל שעות ההעסקה עם המספריים. שונה מאותם עובדים שאתה מציין, בכל הקשור לתסמונת הנדונה? אם לא, נמק הכיצד! אם כן, הכיצד זה משפיע על חוות דעתך?

ת. איני מקבל טענה זו שהתעסקות במספריים מהווה עבודה בעלת מאפיין היכול לגרום למחלת CTS. עבודה עם מספריים זו בעיקר עבודת האצבעות והרבה פחות שורש היד. גם ספרים עוסקים בעבודה עם מספריים שעות רבות ואין בעבודת ספרים שכיחות גבוהה יותר של מחלת CTS. ולמען האמת גם אנחנו הרופאים המנתחים עובדים עם הידיים ועם שורשי הידיים שעות רבות ביום ואין אצלנו שכיחות גבוהה של מחלת CTS.

ש. האם לעמדתך רק עבודה במכשירים רוטטים, יכולה לגרום לתסמונת? אם כן - האם הינך ער לכך כי קיימת אסכולה אחרת הגורסת כי גם במקרים של עבודה מאומצת בתנועות חוזרות ונשנות שלא עם מכשירים רוטטים, כגון עבודת קלדנות רציפה, יש מקום להכיר בתסמונת כנובעת מ"פגיעה בעבודה" הן על דרך עילת המיקרוטראומה הן על דרך "מחלת מקצוע"?

ת. יש מעטים הטוענים כי עבודת קלדנות גורמת לשכיחות יתר של מחלת CTS. הטוענים כך מתעלמים מהעובדה כי כיום השתנה העבודה של רוב העובדים במשרדים וכיום מעטים הנעזרים בכתבניות ורובם מקלידים בעצמם במחשב. האם אנו רואים אצל אלו שכיחות גבוה יותר של מחלת CTS? לא ולא. איך נתייחס לרופאים אורטופדים כיום שאחרי חדר ניתוח עם תנועות מכשירים כל הזמן, חלקם מכשירים רוטטים כמו משור ואחרים, חוזרים למחלקה ועובדים בהקלדה של מכתבי שחרור וקבלת חולים. חלקם עוברים למרפאות ושם מקלידים כל הזמן את הביקור. האם אני רואה בכל אלו שכיחות גבוהה יותר של מחלת CTS - ולא ולא.

ואם כך - מה עמדתך בנוגע לעבודת התובעת?

ש. לחילופין, אם לא בעבודת המספריים הגורם, האם בעבודת התובעת תנועות יד קיצוניות וממושכות הן בכיפוף והן ביישור אשר יכולות לגרום או לזרז את המחלה (משיכת הבד)?

אם אינך מוצא כי תנאי העבודה גרמו למחלת התובעת, האם ייתכן כי אופי העבודה החמיר את מה שהגדרת כ"תחלואה טבעית"? ואם כן - באיזו מידה באחוזים?

ת. תנועות ממושכות וחוזרת על עצמן של שורשי הידיים יתכן ויתרמו תרומה מסויימת להחמרה של מצב קונסטיטוציוני, אבל האם תופרת עוסקת רוב השעות בתנועה של שורשי הידיים? אם כבודך יקבע כי כך היתה עבודתה ניתן ליחס לעבודה זו חלקיות של 20-25% כתוספת למצב קונסטיטוציוני. אני מייחס להיריון שהיה לה בשנת 2003 סיבה הרבה יותר טובה להחמרת המצב.

ש. האם פגיעת התובעת הינה תהליך שקורה ב"מוצא השרירים המיישרים מזיס האפיקונדייל החיצוני" וכן - "קרעים קטנים מיקרוסקופיים ולתהליך הדלקתי שבעקבותיו"?

ת. שאלה אחרונה שנשאלתי ממש לא מובנית לי, בשום מקום בתיעוד לא מצאתי כי מחלתה היא דלקת של מוצא הגידים המישרים במפרק. דלקת זו באפיקונדיל לטרלי במרפק קרויה "מרפק הטניס". אין שום קשר בין מרפק טניס להופעת מחלת CTS".

טענות הצדדים

8. לטענת התובעת, שני המומחים דוגלים באסכולה המצמצמת את ההכרה בקשר שבין תסמונת התעלה הקרפילית לבין תנאי העבודה אלא שלמרות האמור, קובע ד"ר שרצר בתשובותיו לשאלות ההבהרה כי אם יקבע שעבודת התובעת בהפעלת שורשי הידיים רוב שעות היום ניתן לייחס לעבודתה זו השפעה בשיעור של 20-25% כתוספת למצב הקונסטיטוצוני ודי בכך לצורך הכרה בפגיעת התובעת כ"פגיעה בעבודה". לעמדת התובעת, אם כך עולה מעמדת המומחה הדוגל באסכולה המחמירה, קל וחומר שיש להכיר בפגיעתה לאור אסכולה אחרת המכירה בעבודת קלדנית רצופה כגורם אפשרי לתסמונת התעלה הקרפלית. לדבריה, עבודה עם מספריים או בסנגנון המתואר על ידה אינו שונה מעבודת קלדנית רצופה או מעבודת הידוק נייר באמצעות מהדק סיכות אשר הוכרו על ידי בית הדין כגורמים לתסמונת התעלה הקרפלית.

9. לטענת הנתבע, בהתאם לחוות דעתו של ד"ר יפה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, יש לקבוע כי לא קיים קשר סיבתי בין עבודת התובעת לבין התסמונת התעלה הקרפלית שלה היא טוענת. לעמדת הנתבע, ציין המומחה כי על פי הספרות המקצועית וחוזר נפגעי עבודה של הנתבע הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת ומשעבודת התובעת אינה דורשת שימוש במכשירים רוטטים ואינה כרוכה בלחץ ממושך על העצב, לא ניתן למצוא קשר סיבתי רפואי בין מחלתה לבין עבודתה. הנתבע טוען, כי בנוסף למאמרים רפואיים שונים עליהם מסתמך המומחה, עמד בפניו גם חוזר נפגעי עבודה של הגב' לאה מנצורי, מטעם הנתבע. לדבריו, אין הוא יודע כיצד החומר הזה הגיע לידי המומחה והמומחה לא ביסס את עמדתו על חוזר זה. לטענת הנתבע משביסס המומחה את חוות דעתו על מאמרים רפואיים והעובדות בהחלטת בית הדין, יש לאמץ את חוות הדעת ולדחות את התביעה.

עוד טוען הנתבע, כי גם על בסיס חוות דעתו של המומחה הנוסף ד"ר שרצר אין להכיר במחלת התובעת כנובעת מתנאי עבודתה שכן המומחה סבור כי מדובר בתחלואה טבעית המאפיינת נשים יותר מגברים וכי עבודת התובעת עם מספריים מבחינה רפואית היא בעיקר עבודת אצבעות והרבה פחות עבודה של שורש כף היד ואף כי ייתכן כי תנועות חוזרות של שורשי הידיים יתרמו תרומה מסוימת להחמרת המצב הקונסטיטוצוני סבור המומחה שאין בעבודת התופרת תנועה כזו במשך רוב היום. לעמדת הנתבע, מדובר בקביעה רפואית גרידא שבידיעתו של המומחה הרפואי. באשר לתשובת המומחה במסגרת שאלות ההבהרה שלפיה ניתן לייחס השפעה חלקית של העבודה למצבה של התובעת. מדובר בתשובה שניתנה בשל העובדה כי המומחה חש שבמסגרת שאלות ההבהרה "דוחקים אותו לפינה" ומשלא הוכח קשר סיבתי בסבירות העולה על 50%, אין להיזקק לשאלת השפעת העבודה.

לטענת הנתבע משלא הוכח קשר סיבתי, משחוות הדעת מפורטת, נסמכת על חומר עובדתי רפואי ומנומק, אין להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית שבה לקתה התובעת כנובעת מעבודתה.

ההכרעה

10. הלכה פסוקה היא כי -

"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374; ההדגשה שלי - י.א.ש.).

11. אכן, נראה כי שני המומחים אינם מחסידי האסכולה המכירה בעבודת קלדנות כגורם לתסמונת התעלה הקרפלית ואין להתעלם מכך כי עבודת קלדנות הוכרה על ידי בתי הדין כגורם אפשרי להופעת התסמונת והדבר גם עולה מחוזר פנימי של הנתבע. גם מחוות דעתו של ד"ר שרצר עולה במפורש כי תנועות ממושכות וחוזרות על עצמם של שורשי כפות הידיים ייתכן ויתרמו תרומה מסוימת להחמרה של מצב קונסטיטוציוני אלא שהמומחה אינו משוכנע כי עבודת התובעת כללה תנועות כאלה.

12. כפי שפירטה ב"כ הנתבע בסיכומיה על מנת להכיר בתסמונת כנובעת מתנאי העבודה יש להכריע תחילה בשאלה האם יש בביצוע הפעולות בסבירות העולה על 50% כדי לגרום לתסמונת והיה וכן, אז יש לבחון את מידת השפעת פעולות אלה במסגרת העבודה על מצבו הכולל של המבוטח (ראו: ברע 7293-6-13 המוסד - סיטרוק ניתן ביום 29.8.13).

13. עיון בחוות דעת המומחה מעלה כי לעמדתו היה ויסבור בית הדין כי התובעת מבצעת תנועות ממושכות חוזרות על עצמן של שורשי הידיים יש בכך כדי לתרום תרומה מסוימת להחמרת המצב הקונסטיטוציוני אלא שלעמדתו בעבודת תופרת אין תנועות מעין אלה.

ככלל, קביעת העובדות מסורה בידי בית הדין והיא זו המהווה בסיס לקביעת המומחה. על פי העובדות שפורטו בהחלטה מיום 30.4.12 אין מדובר בתופרת שתפרה בגד ים שלם אלא בתופרת שעבדה כחלק מפס ייצור כאשר הפעולה שביצעה הייתה פעולה חוזרת ונשנית במסגרת אותו פס ייצור. עוד עולה מהעובדות כי התובעת החזיקה במשך כל היום מספריים באחת מידיה וביצעה פעולת גזירה אחת ל-2 דקות בממוצע אלא שבכך אין די. כעולה מחוות דעת ד"ר שרצר פעולת הגזירה מתבצעת בעזרת האצבעות מבלי שיש בה משום הפעלת לחץ על שורש כף היד. זאת ועוד, מחוות דעתו של ד"ר יפה עולה, כי הפעולה צריכה לחזור על עצמה בתדירות גבוהה של אחת ל-30 שניות לפחות ששורש כף היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים.

14. אנו סבורים, כי במקרה דנן לא עמדה התובעת בנטל להוכיח את היסוד העובדתי הנדרש להוכחת עבודה מאומצת של שורש כף היד. פעולת הגזירה נעשתה בשתי הידיים ומכאן שבכל יד בוצעה הפעולה רק במחצית מהזמן הנטען כאשר תכיפות הפעולה הינה פחותה פי 4 לפחות מהתכיפות הנדרשת כעולה מחוות הדעת. זאת ועוד, לא הוכח כי מנח שורש כף היד היה כפוף או ישר באופן מוגזם. ומעל הכל, נראה כי אין די בתקופה של שנתיים ימים כדי לגרום להופעת התסמונת. כל זאת בצירוף העובדה שלתובעת גורם סיכון אחר (היריון), מובילים למסקנה כי יש לאמץ את עמדת המומחים ולקבוע כי התובעת לא הרימה את הנטל להוכיח שתנאי עבודתה הביאו להופעת תסמונת התעלה הקרפלית שממנה היא סובלת.

15. בשולי הדברים נציין כי הטענה שלפיה השיב המומחה לשאלות ההבהרה כפי שהשיב משום שחש כי "דוחקים אותו לפינה", אין לה מקום. היה וסבור הנתבע שיש מקום לפסילת חוות הדעת מכל נימוק שהוא, היה עליו לטעון זאת במפורש. הטענה כי המומחה "מכופף" את חוות דעתו יש בה משום פגיעה ביושרתו המקצועית של המומחה וזאת באופן לא ראוי. העובדה כי מומחה מוכן לבחון היבטים שונים של הקשר הסיבתי בהתייחס לשאלות המוצגות בפניו, אינה פוגמת באמינותו אלא להיפך, מעידה על כך כי הוא מוכן לבחון את כל העובדות מבלי להיות נעול בדעתו הראשונה. זו בין היתר הסיבה שלשמה נעזרים בתי הדין במומחים רפואיים.

16. לאור כל האמור, מצאנו כי דין תביעת התובעת - להידחות.

בנסיבות העניין, יישא כל צד בהוצאותיו.

זכות ערעור לשני הצדדים תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, י"ז חשון תשע"ד, 21 אוקטובר 2013, בהעדר הצדדים.