01 מאי 2018

1. התובעת, גב' חנה לוי, הגישה תובענה זו נגד החלטת פקידת התביעות מיום 21.7.13, על פיה נדחתה תביעתה להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית בה לקתה כפגיעה בעבודה.
2. בהודעה מיום 2.2.15 הצדדים הסכימו על התשתית העובדתית הבאה:
   1. התובעת, ילידת 1960, ימנית, עובדת בתפקיד כספרית (טלרית) בבנק הבינלאומי משנת 1979 מזה 35 שנה. התובעת עבדה 5 ימים בשבוע, כ-8 שעות ביום עם הפסקה קצרה.
   2. התובעת עברה ניתוח בשל ליקוי בתעלה הקרפלית ביד שמאל במאי 2011, ונעדרה מעבודה במשך שלושה חודשים. התובעת שבה לעבודה בחצי משרה דבר הנמשך עד היום הזה.
   3. התובעת קיבלה הפניה לניתוח גם בידה הימנית, מהות הניתוח: שחרור בתעלה קרפלית מימין".
   4. עיקר עבודתה של התובעת הוא בהקלדה של כל הפעולות הנדרשת מכספרית כגון: משיכת מזומן, הפקדת מזומן ביצוע תשלומים במזומן, תשלומים בחיוב חשבון הפקדת צ'קים במזומן ודחויים, העברות בין חשבונות, אישורים מסניפים אחרים, מסירת מידע ללקוחות הזמנה ומסירה של פנקסי צ'קים".
3. בהסכמת הצדדים בית הדין מינה מומחה יועץ רפואי – את ד"ר דיוויד יפה – אשר התבקש להשיב לשאלות אלה:
   1. מהם הליקויים מהם סובלת התובעת בשתי ידיה?
   2. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקויים מהם היא סובלת בידיה, ולו בדרך של החמרה?
   3. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת היא בחיוב – האם בעיקרו של דבר ניתן לומר כי הליקויים של התובעת עקב עבודתה נגרמו על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו גרמו גם כן לליקויים?
   4. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת היא בחיוב – האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על הליקויים של התובעת בידיה (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה)?
4. בחוות דעתו מיום 23.8.15 חיווה ד"ר יפה את דעתו כדלהלן:

תשובה א': לוי חנה אובחנה כסובלת מתסמונת התעלה הקרפלית ושינויים ניוונייים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון בידיים דו-צדדי.

תשובה ב: על פי הספרות הרפואית ....וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תיסמונת התעלה הקרפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משוייכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תיסמנות אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התיסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תיסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפירסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אולם יש המשייכים העבודה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודה הקלדנות. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תיסמונת התעלה הקרפלית הינם בין היתר: השמנת יתר (Obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, תת פעילות בלוטת התריס, עישון. ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תיסמונת התעלה קרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תיסמונת התעלה הקפרלית.

האטיולוגיה והפתוגניזה של התפתחות שינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון נותרה לא ברורה. בספרות הרפואית הוצעו הרבה גורמי סיכון כולל גורמים נרכשים וסביבתיים אולם מצויין מפורשות כי הגורם התעסוקתי נותרה כשאלה פתוחה ולא פתורה ויש צורך במחקר נוסף לשם הגדרת השיוך למרכיב התעסוקתי.

פרסום העוסק בשינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון מציין מפורשות כי לא ניתן לשייך בין תעסוקה ושינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון וקיימת עדות אנקדוטלית ביכולת לגרום להחמרת מצב.

First carpo-metacarpal osteoarthritis and its association with occupation (with an emphasis on clerical workers) By WorkSafe BC Evidence-Based Practice Group Dr. Craig W Martin. Senior Medical Asvisor Noverber 2010

Ostio arthritis of the Thumb Caropmetacarpal Joint in Women and Occupational Risk Factor: A Case-Control Study אשר פורסם ב- Journal of Hand Surgery/ No. 32A No. 4 April 2007, והעוסק בשינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטרקפלי הראשון בנשים וגורמי סיכון תעסוקתיים, מצוין כי לאחר ביצוע תיקון עבור גורמים לא תעסוקתיים, לא נמצא קשר משמעותי בין שינויים ניווניים וגורמים תעסוקתיים.

על פי התיאור העובדתי והתיק הרפואי התובעת עבדה כספרית בבנק הבינלאומי, כאשר התיאור העובדתי מתאר עבודה בעלת אופי מגוון. בהתבסס על התיאור העובדתי וגורמי הסיכון האישיים (השמנת יתר) לא לקבוע על קיום קשר סיבתי בין עבודה התובעת לליקויים מהם סובלת בידיה דו צדדי וזאת בסבירות של מעל 50%".

1. ביום 8.6.16 התקבלה בקשת התובעת למינוי מומחה רפואי נוסף, ובית הדין מינה את פרופ' גרשון וולפין והפנה לו את התשתית העובדתית ואת השאלה דלעיל, וביום 25.7.16, לאחר שסקר את תולדות מחלת התובעת והעובדות הרפואיות, חיווה פרופ' וולפין את דעתו כלדהלן:

"לשאלות כבוד בית המשפט:

שאלה 3א': התובעת סובלת מתסמונת המנהרה הקרפלית (CTS) בשורש יד שמאל ועברה במאי 2011 ניתוח לשחרור התעלה הקרפלית, הנועד להורדת לחץ מהעצב המדיאני. כמו כן אובחנה אצלה תסמונת מנהרה קרפלית CTS בצד ימין והומלץ על טיפול ניתוחי. בנוסף אובחנו אצלה רגישות בתנועות שורשי הידיים ובאולטרה סאונד תהליך דלקתי של גיד המכופף הרדיאלי של שורשי הידיים וכן שינויים ניווניים בבסיסי מסרק האגודלים בשני שורשי הידיים.

שאלה 3ב': התפתחות של CTS תוארה במקרים של עליה בתוך לחץ התעלה הקרפלית, לרוב מצבים אחרי טראומה מקומית כמו שבר או נקע, בחולי סכרת, בחולים עם הפרעה בפעילות בלוטת התריס ובעבודות כפיים עם שימו שממושך בכלי רטט או מקדחות וכן אצל עובדי כפיים ופועל ייצור, עובדי נקיון ועבודות בתפירה. התופעה תוארה גם אצל נשים בעקיר בהריון ובגיל המעבר עקב צבירת נוזלים והקטנת נפח התעלה הקרפלית, וכן כפגיעה על רקע גנטי/משפחתי עקב נטיה גנטית להתפתחות בתעלה קרפלית צרה מהרגיל.

CTS לא תוארה כמחלה מקצועית אצל עובדי בנק, עובדי מחשב וכדומה. גם התפתחות של המחלקה הניוונית בבסיסי האגודלים הינה מחלה של תחלואה טבעית סטרוקטורלית ואין לה שום קשר לפעילות כספרית בבנק.

לכן אין פה קיום של קשר סיבתי בי עבודת התובעת לליקויים בידיים בדרך של גרימה או בדרך של החמרה, בסבירות של מעל 50%.

שאלה 3ג': אין פה התפתחות ליקוי עקב מיקרוטרואמה כלומר עקב נזקים מזעריים הצטברותם גרמה בהמשך לליקויים אלה.

שאלה 3ד': אין לעבודת התובעת השפעה משמעותית על הליקיים שבידיה".

1. לבקשת הצדדים הופנו לפרופ' וולפין (ביום 22.6.17) שאלות ההבהרה הבאות, להן השיב המומחה כמפורט לאחר כל שאלה:

שאלות מטעם התובעת:

• 1. האם יש לך התמחות בכירורגית כף היד: תשובה: אין לי התמחות בכירורגית כף יד אולם מאז התמחותי באורטופדיה החל מ-1975 לא היתה אז בכלל התמחות נפרדת בכירורגית ידיים – בוצעו על ידי ניתוחים רבים בתחום כירורגית כף יד, כולל תפירת גידים באצבעות, קיבוע שברים, העברות גידים, ניתוחי תסמונת הנהרה קרפלית, ניתוחי "אצבע הדק", גידולים, זיהומים וכו'. בביה"ח בו היית מנהל מחלקה אורתופדית שנים רבות, עד לפני 3.5 שנים כלל לא הייתה יחידה לכירורגית כף יד. בשנים אלה אף התפרסמו על ידי מספר עבודות בספרות מקצועית בכירורגית ידיים.
  2. לא הפנית בחוות דעתך למחקרים התומכים בקביעת לפיה "CTS לא תוארה כמחלה מקצועית אצל עובדי בנק, עובדי מחשב וכדומה". האם ביכולתך להפנות למחקרים התומכים בכך? תשובה: בסקר ספרותי שערכתי לא מצאתי מאמרים התומכים בכך ש-CTS היא מחלה מקצועית אצל עובדי בנק, עובדי מחשב וכדומה ולכן אין ביכולתי להציג מאמרים התומכים בכך.
  3. המומחה מתבקש להבהיר כיצד חוות הדעת מתיישבת עם האמור בשלושה מאמרים רפואיים המצ"ב.
     1. תסמונת התעלה הקפרלית – ד"ר יצחק בכר, תחת הכותרת" מה גרם לעלייה בשכיחות תסמונת התעלה הקרפלית?" סעיף 2: הפיכת המחשב לכלי עבודה עיקרי". תחת הכורת "גורמי סיכון להתפתחות התסמונת". כותרת משנה : "גורמים מקצועיים": "תנועות חוזרניות (מקלדת...). תשובה: לשאלות ההבהרה לא צורפו מאמרים של ד"ר יצחק או ד"ר דיין אולם באינטרנט קיימים אתרים שונים בהם מפורטים המצבים הגורמים להתפתחות CTS, וזאת בצורה זהה לנרשם בתשובתי לשאלה 3ב) בחות הדעת. באינטרנט יש אתר אישי של ד"ר יצחק בכר שדן בתסמונת המנהרה הקרפלית, ובו נרשם שאחת הסיבות האפשריות לעלית התחלואה ב-CTS הינה הפיכת המחשב לכלי עבודה עיקרי, אולם כאמור אין בספרות המקצועית המתפרסמת בעיתונים רפואיים או ספרים שום ציטוט על כך והתומכים בנכתב באתר הפרטי הזה באינטרנט. בדף הבית כתוב שד"ר יצחק בכר הוא כירופרקט מהמרכז לכירופרקטיקה, פציעות ספורט ושיקום בתל-אביב ולהבנתי הוא אינו כירורג אורטופד, אינו כירורג כף יד ואינה רופא תעסוקתי.
     2. מהי בדיוק התעלה הקרפלית – ד"ר דיין. בכותרת משנה: מהם הגורמים להתפתחותה של תסמונת התעלה הקרפלית?: "עם זאת מחקרים בתחום מצאו שבדומה לתופעה המכונה "אצבע הדק", שכיחותה גבוהה יותר באוכלוסיה אשר מרבה להפעיל באופן רוטיני את שורש כף היד כמו אנשי הייטק, עובדי מחשב וקלדנים". תשובה: קראתי באינטרנט גם את האתר הפרטי של ד"ר יוסף דיין ונתברר לי שהוא רופא מומחה ברפואה פנימית, וכלומר אינו אורטופד, אינו כירורג כף יד ואינו רופא תעסוקתי. באתר זה נרשמו גורמי סיכון להתפתחות של תסמונת התעלה הקרפלית והודגשו בפירוש המצבים הקשורים בתסמונת זאת המפורטים גם בתשובתי בחוות דעתי לשאלה 3ב'. וכן באנשים שעבודתם כרוכה בביצוע תנועות רוטינית של שורש היד לרבות קלדנים, גרפיקאים, אנשי הייטק ועובדי מחשב – כל זאת ללא תמיכה מהספרות המקצועית או עיתונות רפואית או ספרים העוסקים בשטח זה. אין גם שום קשר או רלבנטיות בין הפגיעה מסוג "אצבע הדק" ל-CTS לתביעה הנדונה.
     3. מאמר ב"הרפואה" כך 143 חוברת י' – אוקטובר 2004. בתקציר ובמאמר גופו, מדובר בלחץ על העצב המדיאני, לחץ חיצוני תחת הכותרת במאמר, "הטיפול השמרני": "הימנעות ממצבים תעסוקתיים ושאינם תעסוקתיים הגורמים ללחץ מוגבר על מנהרות כף יד כגון הקלדה במקלדת מחשב" וגומר. מאמר זה הופץ לכל רפואי המוסד לביטוח לאומי במסגרת "תדריך לרופא נפגעי עבודה". תשובה: במאמר של פריטש וחב' (הרפואה כרך 143, אוקטובר 2004) מופיעות הסיבות להתפתחות של לחץ מוגבר בתעלה הקרפלית וכתוצאה להתפתחות CTS, כולם מרוכזים בטבלה מס. 1 ואין בהם שום רמז כלשהו לעבודות הקלדה במחשב – לא בפירוט הסיבות הפנימיות, לא בחיצוניות ולא בהפעלת יתר – אלא מוזכרות סיבות אחרות כולל אלה שמופיעות בחות דעתי....כלומר המאמרים עליהם בא כוח התובעת שואל לא נכתבו על ידי רופא אורתפוד או כירורג כף יד או רופא תעסוקה, שהם אלה המוסמכים בתחומים אלה.

שאלות הנתבע

• 1. האם יש מדריך מקובל לגבי קביעת קשר סיבתי לעבודה, בהתאם לסוגי המחלות? תשובה: כאמור בתשובה א-3 יש רשימת "מחלת מקצועות" המאושרת ע"י המוסד לביטוח לאומי בישראל.
  2. האם ניתן לראות במדריך שהוציא האיגוד האירופי ב-2009 כמדריך המקובל היום בעולם הרפואה? תשובה: אין בידי את המדריך מ-2009.
  3. האם עמדתך לגבי העדר קשר סיבתי בין עבודת התובעת כטלרית בבנק לבין מחלתה בתסמונת התעלה הקפרלית עולה בקנה אחד עם האמור במאמרים הבאים:....תשובה: שני המאמרים הראשונים המוזכרים על ידיך מוכרים לי היטב ונעזרת בו לחות דעתי. אין בידי את המאמרים 3, 4. שני העיתונים הראשונים מוכרים וידועים בעולם הרפואי ומצוטטים ב-PUB MED (אתר הספריה הלאומית בוושינגטון, ארה"ב). השניים האחרים הם: א) סיכום של הועדה האירופאית לתעסוקה ויחסים סוצאלים. ב) סיכום של המועצה למחלות תעסוקתיות – שניהם נראים כמייצגים גופים מאוד חשובים בתחום זה אולם אין בידי את מסקנותיהם. לסיכום: לאור כל האמור לעיל הייתי והנני בדעה שאין שום קשר סיבתי בין עבודת התובע ל-CTS, אין פה התפתחות של ליקוי מסוג מיקרוטראומה ואין לעבודתה של התובע השפעה משמעותית על הליקויים האלה בשתי ידייה".

1. התובעת ביקשה, גם לאחר קבלת תשובות פרופ' וולפין לשאלות ההבהרה, כי ימונה מומחה נוסף - שלישי, אך בקשתה נדחתה.

טענות התובעת

1. התובעת טוענת כי בקשתה הראשונה למינוי מומחה נוסף התקבלה על יסוד הנימוק שמחוות דעתו של ד"ר יפה עולה פקפוק משמעותי בקשר שבין תסמונת התעלה הקרפלית לבין עבודת ההקלדה – נימוק שבהליך אחר – עב"ל 25967-04-12 – שימש את בית הדין הארצי לעבודה להציע כי ימונה מומחה נוסף - וכי נימוק זה כוחו יפה באותה מידה ביחס לחוות דעתו של פרופ' וולפין, ואף ביתר שאת, שכן פרופ' וולפין שולל לחלוטין את הקשר האמור, כעולה מדבריו לפיה "CTS לא תוארה כמחלה מקצועית אצל עובד בנק, עובדי מחשב וכדומה".
2. מוסיפה התובעת וטוענת כי פרופ' וולפין התחפר בעמדתו תוך אי דיוקים בתשובותיו לשאלות ההבהרה.
3. התובעת טוענת כי על פי הפסיקה בית הדין אינו מחויב לאמץ כ"כזה ראה וקדש" את חוות דעתו של מומחה רפואי שמינה, והקביעה הסופית, גם בעניינים שברפואה, היא של בית הדין. אמנם בית הדין לא יסטה, ככלל, מחוות דעת של מומחה רפואי שמינה, אך אין בית הדין פטור מלבחון באופן ביקורתי את חוות הדעת, שאינה אלא ראיה אחת מתוך מכלול ראייתי.
4. התובעת טוענת כי בעניינה קיימים טעמים המצדיקים סטייה מחוות הדעת של המומחים, שכן שני המומחים דוגלים באסכולה מחמירה.
5. התובעת מסתמכת על בל 1726-11-10 אוחנא – המוסד (מיום 3.6.13), במסגרתו חיווה ד"ר יפה דעתו כי העובדה דהתם סבלה מתסמונת התעלה הקרפאלית דו צדדי הייתה מרכיב חשוב בחוות דעתו כי לעבודתה השפעה פחותה מהשפעת הגורמים האישיים ביחס של 70/30, ובכל זאת בית הדין קיבל את התביעה באותו עניין.
6. התובעת טוענת כי פרופ' וולפין אינו מומחה בכירורגיית כף יד ודי בכך כדי שלא להתסמך עליה. התובעת מפקפקת באמירת פרופ' וולפין כי עד לפני שלוש וחצי שנים לא הייתה יחידה לכירורגיית כף יד, על יסוד מסמך רפואי של ד"ר צ'רנובסקי מבית חולים הדסה מחלקת "כירורגיית כף יד" מיום 3.5.11. בהתאם לכך, לא ניתן לסמוך על קביעות פרופ' וולפין לגבי הספרות הרפואית שאותה תיאר.
7. מכל מקום, המומחים התעלמו מרישום רפואי של ד"ר גודקין, מומחה ברפאיה תעסוקתית, שקבע שסביר להניח שקיים קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתה במקצועה כפקידה במשך 31 שנים בבנק בהקלדה ממושכת.
8. התובעת טוענת כי לאחר בחינת הראיות, ככל שנותר ספק, עליו לפעול לטובת התובעת.

דיון והכרעה

1. בית הדין סבור שלאחר ששני מומחים רפואיים הביעו את עמדתם החד משמעית כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת - כפי שאלה פורטו לפניהם על פי הסמכת הצדדים - לבין תסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיה – ובשים לב להלכה שככלל בית הדין לא יסטה מחוות דעת רפואית ללא טעם משפטי מבורר – דין התביעה להידחות בהיעדר טעם כזה, כמפורט להלן.
2. אין לכחד כי יש דמיון מסוים בין תנאי עבודתה של התובע לבין תנאי עבודתה של גב' איפרגן שעניינה נדון בבל 10619/09, שעל החלטה שניתנה במסגרתו הוגש הערעור בעבל 25967-04-12 הנ"ל. עם זאת, הפירוט העובדתי שהוצג למומחים בעניינה של גב' איפרגן היה מפורט יותר מן העובדות שעליהן הסכימו הצדדים וכלל התייחסות לכך שגב' איפרגן עשתה שימוש רציף בשתי ידיה – ביד אחת הקלידה מספרים ובשניה – אותיות. בעניינה של התובעת לא נקבעה עובדה כזו. אדרבא, צוין בעובדות המוסכמות כי התובעת ימנית. יש לכך חשיבות בשים לב לקביעת המומחה, ד"ר יפה, כי ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תיסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי.
3. כמו כן, עיון בפסק הדין הסופי בעניין גב' איפרגן מיום 1.12.15 מעלה שגם המומחה מן "האסכולה המקלה" באותו עניין – פרופ' צינמן – שעל יסוד חוות דעתו התקבלה התביעה – כי מחלת CTS היא מחלה שכיחה אצל נשים ללא קשר לעבודתן.
4. פרופ' וולפין היה חד משמעי בקביעתו כי הספרות הרפואית שמקובל להסתמך עליה, אינה מתארת את מחלת CTS "כמחלה מקצועית אצל עובד בנק, עובדי מחש וכדומה", וניסיונות התובעת לעמת אותו עם מקורות רפואיים קיבלו תשובות משכנעות בדבר היותם של אותם מקורות כאלה שלא מקובל להסתמך עליהם, מן הטעמים שפירט פרופ' וולפין לגבי כל מקור כזה.
5. באשר לעניין אוחנא אליו הפנתה התובעת – לא ברור מהן העובדות שביסודו ולפי הציטוט של דברי ד"ר יפה בסיכומי התובע, היה מקום לקבלת התביעה שכן חוות ד"ר יפה באותו עניין הייתה שתנאי עבודתה של גב' אוחנא השפיעו במידה שאותה העריך כ-30% על התפתחות תסמונת CTS.
6. בהיעדר נימוק שלא לאמץ את חוות דעתם של המומחים,– בית הדין מחליט לדחות את התביעה.

סוף דבר

1. התביעה נדחית ללא צו להוצאות.
2. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים.

ניתן היום, ט"ז אייר תשע"ח, (01 מאי 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

"ההחלטה נחתמה בידי נציגי הציבור ועותק נמצא בתיק בבית הדין. לצדדים מופץ עותק בחתימה אלקטרונית של השופט לבדו".

פ